【デキレジ】神経症候③意識障害

テキスト全文

• #1.

  意識障害ＡＩＵＥＯＴＩＰＳ＋α デキレジは“こう動く”

• #2.

  Introduction 1

• #3.

  こんな経験ありませんか？① 鑑別疾患が多い意識障害．しかしEmergencyのことを忘れてはいけません． 2 　意識障害で救急搬送か． 　AIUEOTIPSを順番に鑑別するぞ．アルコール，血糖… 　意識障害に加えて高熱と項部硬直がある！ 　髄膜炎かもしれない！すぐに血培＆抗生剤だ！ --- 初 期 対 応 後 --- ヤバレジ デキレジ 　本当に細菌性髄膜炎だった…(汗)

• #4.

  こんな経験ありませんか？② AIUEOTIPSと照らし合わせるだけの診療になっていませんか？ 3 　昏睡患者か． 　Alcohol，Insulin，Uremia，Encephalitis， 　Encephalopathy，Electrolyte…ああ，鑑別が多い！ ヤバレジ 　？？ 　呼吸安定，脳幹病変を示唆する徴候なし． 　eye roving movementがある．代謝性の皮質障害かな． デキレジ

• #5.

  AIUEO TIPS 網羅的ではありますが，覚えて参照するだけでは不十分です． 4

• #6.

  デキレジになるには？ 意識障害に対する理解を深め，診療に活かしましょう． 5 ①意識障害の病巣を考える ②適切な手順で診断を詰められる

• #7.

  CONTENTS 6 意識障害とは 病変部位 鑑別疾患 診療手順 01 02 03 04 　　

• #8.

  01.意識障害とは 7

• #9.

  意識の構成要素 そもそも意識とは，「覚醒」「認識」に分けて考えることができます． 8 意識 覚醒 認識 × ＝ 清明度 思考内容

• #10.

  意識：覚醒 覚醒は，おもに上行性賦活系が調節の中心を担っています． 9 橋 中脳 視床・視床下部 上行性 賦活系 大脳皮質 経路のどこかが障害➔覚醒障害（狭義の意識障害）

• #11.

  意識：認識 認識には，大脳皮質が関与しています． 10 局所の障害 広範な障害 認知 思考 言語　の異常 行動 感情 覚醒の障害 大脳皮質の障害➔認識の障害（意識変容）

• #12.

  意識障害とは 意識障害は，覚醒・認識を担う部位が様々な程度で障害されることで起こります． 11 意識障害 × ＝ 上行性賦活系の障害 大脳皮質の障害 両者が複雑に混在 覚醒の障害 認識の障害

• #13.

  意識障害とは 意識障害は，覚醒・認識を担う部位が様々な程度で障害されることで起こります． 引用：Introduction to Psychology & Neuroscience 12 ⬅のように 図示されることも

• #14.

  02.病変部位 13

• #15.

  病変部位で考える意識障害 意識障害をきたしうる部位と，その病態について考えましょう． 14 前脳基底部 大脳皮質 脳幹網様体 （中脳・橋） 間脳 （視床・視床下部） 覚醒の障害 認識の障害

• #16.

  病変部位①：脳幹網様体 脳幹網様体は，血管・構造的に障害される（ヘルニアなど）ことが多いです． 15 脳幹網様体 （中脳・橋） 大脳皮質 間脳 （視床・視床下部） 血管障害　：脳幹出血・梗塞 構造的障害：脳（鈎回）ヘルニア→中脳圧迫 その他　　：橋中心髄鞘崩壊症など

• #17.

  病変部位②：間脳（視床・視床下部） 間脳の障害は，後方循環系の血管障害や腫瘍性疾患で起こります． 16 脳幹網様体 （中脳・橋） 大脳皮質 間脳 （視床・視床下部） 血管障害　：脳底動脈先端症候群，両側視床梗塞 腫瘍性疾患：悪性リンパ腫，膠芽腫，下垂体腫瘍の進展など

• #18.

  病変部位③：大脳皮質 広範な大脳皮質障害は，様々な病態で起こる可能性があります． 17 脳幹網様体 （中脳・橋） 大脳皮質 間脳 （視床・視床下部） 血管障害　：広範な脳梗塞・出血・浮腫・ヘルニア 感染症　　：髄膜炎・脳炎 機能性疾患：てんかん その他　　：二次性の脳障害（代謝性の異常全般）

• #19.

  03.診療手順 18

• #20.

  病歴のキーワード 患者背景／発症状況などは，原因を推定する手がかりとなります． 19

• #21.

  意識障害の診療手順 次に，意識障害患者に遭遇したときの診療手順を確認しましょう． 20 A B C D 検査

• #22.

  診療手順：ＡＢＣ まずは呼吸・循環動態の確認が優先です． 21 ABC D 検査 A B C D アプローチ Airway　　（気道）：窒息 Breathing （呼吸）：CO2ナルコーシスなど Circulation（循環）：敗血症など

• #23.

  診療手順：Ｄ 次にDの診察．意識障害におけるDは「Don’tのD」でもあります． 22 ABC D 検査 Don’t／Dysfunction of CNS Dextrose（血糖）　　：低血糖 Oxygen（酸素）　　 ：低酸素脳症 Nalxon（ナロキソン）：麻薬中毒 Thiamin（チアミン） ：ビタミンB1欠乏

• #24.

  診療手順：Ｄ 意識障害患者の神経診察では「局所病巣があるか（あるならどこか）」を調べます． 23 D ABC 検査 Don’t／Dysfunction of CNS

• #25.

  診療手順：検査 診察所見を踏まえて，必要な検査を実施します． 24 ABC D 検査 血液：血液ガス（CO2ナルコーシス），電解質（Na,Ca,Mg異常）， 　　　ビタミンB1（Wernicke脳症），アンモニア（肝性脳症）， 　　　甲状腺機能（粘液水腫性昏睡），血漿浸透圧（HHS）， 　　　腎機能（尿毒症） 尿　：ケトン（DKA），トライエージ（薬物中毒） 画像：頭部CT/MRI（血管障害，腫瘍など） 髄液：髄液検査・細胞診（髄膜炎；細菌,ウイルス,真菌,結核,癌） 脳波：発作波（NCSE），三相波（代謝性脳症），正常（心因性）

• #26.

  04.鑑別疾患 25

• #27.

  代表的な疾患 ここでは，意識障害をきたす疾患をいくつか説明します． 26

• #28.

  鑑別疾患①：脳底動脈先端症候群 後方循環系は，意識を司る部位を栄養しています． 27 脳底動脈先端部の閉塞 ⬇ 脳幹・両側視床・後頭葉の梗塞 ⬇ 意識障害・健忘・認知機能障害 (Top of the basilar syndrome) 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床

• #29.

  鑑別疾患①：脳底動脈先端症候群 後方循環系は，意識を司る部位を栄養しています． 28 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床

• #30.

  Percheron動脈 傍正中視床動脈のanomalyで，１本の血管が両側視床を栄養している場合があります． 29 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床 percheron動脈の閉塞 ⬇ 両側視床内側の梗塞 （穿通枝梗塞にも関わらず） ⬇ 意識障害・垂直性眼球運動障害 ・記憶障害など

• #31.

  鑑別疾患②：薬剤性意識障害 薬剤の投与により，脳の代謝異常が起こることがあります． 30

• #32.

  鑑別疾患②：薬剤性意識障害 市販薬や頻用薬でも，脳の覚醒に影響を及ぼすことがあります． 31 意識障害（覚醒度の低下）の原因になりうる

• #33.

  覚醒に関わる神経伝達物質 上行性賦活系は，脳幹部から投射される神経伝達物質により覚醒を調節しています． 画像：睡眠の科学・改定新板　なぜ眠るのか　なぜ目覚めるのか 32 障害されると覚醒度に影響

• #34.

  ビタミンB1枯渇 原因 鑑別疾患③：Wernicke脳症 重要な補酵素であるビタミンB１の欠乏でも意識障害をきたします． 33 脚気（beriberi） 低栄養 アルコール多飲 長期嘔吐（妊娠悪阻） 吸収不良（消化管術後） 糖代謝障害 （TCA回路） 高拍出性心不全 （Wet beriberi） ウェルニッケ脳症 （Dry beriberi）

• #35.

  ①眼球運動障害 （両側外直筋麻痺） ②小脳失調 ③意識変容／障害 低栄養 アルコール多飲 長期嘔吐（妊娠悪阻） 吸収不良（消化管術後） 鑑別疾患③：Wernicke脳症 ウェルニッケ脳症は，アルコール多飲者だけに起こるわけではありません． 34 ウェルニッケ脳症 （Dry beriberi） ビタミンB1欠乏 ※３徴候が揃う可能性は低い ※vB1は2-3週間で枯渇しうる

• #36.

  鑑別疾患③：Wernicke脳症 MRIでは特徴的な所見（中脳水道・第３脳室・視床内側の高新号）を認めます． 画像：M Kobayashi, et al. Intern Med 50:2245-2246,2011. 35 異常を認めないことも➔疑ったら補充

• #37.

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