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やまて 

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テキスト全文

  • #1.

    意識障害AIUEOTIPS+α デキレジは“こう動く”

  • #2.

    Introduction 1

  • #3.

    こんな経験ありませんか?① 鑑別疾患が多い意識障害.しかしEmergencyのことを忘れてはいけません. 2  意識障害で救急搬送か.  AIUEOTIPSを順番に鑑別するぞ.アルコール,血糖…  意識障害に加えて高熱と項部硬直がある!  髄膜炎かもしれない!すぐに血培&抗生剤だ! --- 初 期 対 応 後 --- ヤバレジ デキレジ  本当に細菌性髄膜炎だった…(汗)

  • #4.

    こんな経験ありませんか?② AIUEOTIPSと照らし合わせるだけの診療になっていませんか? 3  昏睡患者か.  Alcohol,Insulin,Uremia,Encephalitis,  Encephalopathy,Electrolyte…ああ,鑑別が多い! ヤバレジ  ??  呼吸安定,脳幹病変を示唆する徴候なし.  eye roving movementがある.代謝性の皮質障害かな. デキレジ

  • #5.

    AIUEO TIPS 網羅的ではありますが,覚えて参照するだけでは不十分です. 4

  • #6.

    デキレジになるには? 意識障害に対する理解を深め,診療に活かしましょう. 5 ①意識障害の病巣を考える ②適切な手順で診断を詰められる

  • #7.

    CONTENTS 6 意識障害とは 病変部位 鑑別疾患 診療手順 01 02 03 04   

  • #8.

    01.意識障害とは 7

  • #9.

    意識の構成要素 そもそも意識とは,「覚醒」「認識」に分けて考えることができます. 8 意識 覚醒 認識 × = 清明度 思考内容

  • #10.

    意識:覚醒 覚醒は,おもに上行性賦活系が調節の中心を担っています. 9 橋 中脳 視床・視床下部 上行性 賦活系 大脳皮質 経路のどこかが障害➔覚醒障害(狭義の意識障害)

  • #11.

    意識:認識 認識には,大脳皮質が関与しています. 10 局所の障害 広範な障害 認知 思考 言語 の異常 行動 感情 覚醒の障害 大脳皮質の障害➔認識の障害(意識変容)

  • #12.

    意識障害とは 意識障害は,覚醒・認識を担う部位が様々な程度で障害されることで起こります. 11 意識障害 × = 上行性賦活系の障害 大脳皮質の障害 両者が複雑に混在 覚醒の障害 認識の障害

  • #13.

    意識障害とは 意識障害は,覚醒・認識を担う部位が様々な程度で障害されることで起こります. 引用:Introduction to Psychology & Neuroscience 12 ⬅のように 図示されることも

  • #14.

    02.病変部位 13

  • #15.

    病変部位で考える意識障害 意識障害をきたしうる部位と,その病態について考えましょう. 14 前脳基底部 大脳皮質 脳幹網様体 (中脳・橋) 間脳 (視床・視床下部) 覚醒の障害 認識の障害

  • #16.

    病変部位①:脳幹網様体 脳幹網様体は,血管・構造的に障害される(ヘルニアなど)ことが多いです. 15 脳幹網様体 (中脳・橋) 大脳皮質 間脳 (視床・視床下部) 血管障害 :脳幹出血・梗塞 構造的障害:脳(鈎回)ヘルニア→中脳圧迫 その他  :橋中心髄鞘崩壊症など

  • #17.

    病変部位②:間脳(視床・視床下部) 間脳の障害は,後方循環系の血管障害や腫瘍性疾患で起こります. 16 脳幹網様体 (中脳・橋) 大脳皮質 間脳 (視床・視床下部) 血管障害 :脳底動脈先端症候群,両側視床梗塞 腫瘍性疾患:悪性リンパ腫,膠芽腫,下垂体腫瘍の進展など

  • #18.

    病変部位③:大脳皮質 広範な大脳皮質障害は,様々な病態で起こる可能性があります. 17 脳幹網様体 (中脳・橋) 大脳皮質 間脳 (視床・視床下部) 血管障害 :広範な脳梗塞・出血・浮腫・ヘルニア 感染症  :髄膜炎・脳炎 機能性疾患:てんかん その他  :二次性の脳障害(代謝性の異常全般)

  • #19.

    03.診療手順 18

  • #20.

    病歴のキーワード 患者背景/発症状況などは,原因を推定する手がかりとなります. 19

  • #21.

    意識障害の診療手順 次に,意識障害患者に遭遇したときの診療手順を確認しましょう. 20 A B C D 検査

  • #22.

    診療手順:ABC まずは呼吸・循環動態の確認が優先です. 21 ABC D 検査 A B C D アプローチ Airway  (気道):窒息 Breathing (呼吸):CO2ナルコーシスなど Circulation(循環):敗血症など

  • #23.

    診療手順:D 次にDの診察.意識障害におけるDは「Don’tのD」でもあります. 22 ABC D 検査 Don’t/Dysfunction of CNS Dextrose(血糖)  :低血糖 Oxygen(酸素)   :低酸素脳症 Nalxon(ナロキソン):麻薬中毒 Thiamin(チアミン) :ビタミンB1欠乏

  • #24.

    診療手順:D 意識障害患者の神経診察では「局所病巣があるか(あるならどこか)」を調べます. 23 D ABC 検査 Don’t/Dysfunction of CNS

  • #25.

    診療手順:検査 診察所見を踏まえて,必要な検査を実施します. 24 ABC D 検査 血液:血液ガス(CO2ナルコーシス),電解質(Na,Ca,Mg異常),    ビタミンB1(Wernicke脳症),アンモニア(肝性脳症),    甲状腺機能(粘液水腫性昏睡),血漿浸透圧(HHS),    腎機能(尿毒症) 尿 :ケトン(DKA),トライエージ(薬物中毒) 画像:頭部CT/MRI(血管障害,腫瘍など) 髄液:髄液検査・細胞診(髄膜炎;細菌,ウイルス,真菌,結核,癌) 脳波:発作波(NCSE),三相波(代謝性脳症),正常(心因性)

  • #26.

    04.鑑別疾患 25

  • #27.

    代表的な疾患 ここでは,意識障害をきたす疾患をいくつか説明します. 26

  • #28.

    鑑別疾患①:脳底動脈先端症候群 後方循環系は,意識を司る部位を栄養しています. 27 脳底動脈先端部の閉塞 ⬇ 脳幹・両側視床・後頭葉の梗塞 ⬇ 意識障害・健忘・認知機能障害 (Top of the basilar syndrome) 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床

  • #29.

    鑑別疾患①:脳底動脈先端症候群 後方循環系は,意識を司る部位を栄養しています. 28 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床

  • #30.

    Percheron動脈 傍正中視床動脈のanomalyで,1本の血管が両側視床を栄養している場合があります. 29 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床 percheron動脈の閉塞 ⬇ 両側視床内側の梗塞 (穿通枝梗塞にも関わらず) ⬇ 意識障害・垂直性眼球運動障害 ・記憶障害など

  • #31.

    鑑別疾患②:薬剤性意識障害 薬剤の投与により,脳の代謝異常が起こることがあります. 30

  • #32.

    鑑別疾患②:薬剤性意識障害 市販薬や頻用薬でも,脳の覚醒に影響を及ぼすことがあります. 31 意識障害(覚醒度の低下)の原因になりうる

  • #33.

    覚醒に関わる神経伝達物質 上行性賦活系は,脳幹部から投射される神経伝達物質により覚醒を調節しています. 画像:睡眠の科学・改定新板 なぜ眠るのか なぜ目覚めるのか 32 障害されると覚醒度に影響

  • #34.

    ビタミンB1枯渇 原因 鑑別疾患③:Wernicke脳症 重要な補酵素であるビタミンB1の欠乏でも意識障害をきたします. 33 脚気(beriberi) 低栄養 アルコール多飲 長期嘔吐(妊娠悪阻) 吸収不良(消化管術後) 糖代謝障害 (TCA回路) 高拍出性心不全 (Wet beriberi) ウェルニッケ脳症 (Dry beriberi)

  • #35.

    ①眼球運動障害 (両側外直筋麻痺) ②小脳失調 ③意識変容/障害 低栄養 アルコール多飲 長期嘔吐(妊娠悪阻) 吸収不良(消化管術後) 鑑別疾患③:Wernicke脳症 ウェルニッケ脳症は,アルコール多飲者だけに起こるわけではありません. 34 ウェルニッケ脳症 (Dry beriberi) ビタミンB1欠乏 ※3徴候が揃う可能性は低い ※vB1は2-3週間で枯渇しうる

  • #36.

    鑑別疾患③:Wernicke脳症 MRIでは特徴的な所見(中脳水道・第3脳室・視床内側の高新号)を認めます. 画像:M Kobayashi, et al. Intern Med 50:2245-2246,2011. 35 異常を認めないことも➔疑ったら補充

【デキレジ】神経症候③意識障害

  • 脳神経内科

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やまて 

総合病院

概要

救急外来で遭遇することも多い意識障害.

AIUEO TIPSを覚えることも重要ですが,適切な診療手順を踏んで病巣を予測できるようになりましょう.

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

テキスト全文

  • #1.

    意識障害AIUEOTIPS+α デキレジは“こう動く”

  • #2.

    Introduction 1

  • #3.

    こんな経験ありませんか?① 鑑別疾患が多い意識障害.しかしEmergencyのことを忘れてはいけません. 2  意識障害で救急搬送か.  AIUEOTIPSを順番に鑑別するぞ.アルコール,血糖…  意識障害に加えて高熱と項部硬直がある!  髄膜炎かもしれない!すぐに血培&抗生剤だ! --- 初 期 対 応 後 --- ヤバレジ デキレジ  本当に細菌性髄膜炎だった…(汗)

  • #4.

    こんな経験ありませんか?② AIUEOTIPSと照らし合わせるだけの診療になっていませんか? 3  昏睡患者か.  Alcohol,Insulin,Uremia,Encephalitis,  Encephalopathy,Electrolyte…ああ,鑑別が多い! ヤバレジ  ??  呼吸安定,脳幹病変を示唆する徴候なし.  eye roving movementがある.代謝性の皮質障害かな. デキレジ

  • #5.

    AIUEO TIPS 網羅的ではありますが,覚えて参照するだけでは不十分です. 4

  • #6.

    デキレジになるには? 意識障害に対する理解を深め,診療に活かしましょう. 5 ①意識障害の病巣を考える ②適切な手順で診断を詰められる

  • #7.

    CONTENTS 6 意識障害とは 病変部位 鑑別疾患 診療手順 01 02 03 04   

  • #8.

    01.意識障害とは 7

  • #9.

    意識の構成要素 そもそも意識とは,「覚醒」「認識」に分けて考えることができます. 8 意識 覚醒 認識 × = 清明度 思考内容

  • #10.

    意識:覚醒 覚醒は,おもに上行性賦活系が調節の中心を担っています. 9 橋 中脳 視床・視床下部 上行性 賦活系 大脳皮質 経路のどこかが障害➔覚醒障害(狭義の意識障害)

  • #11.

    意識:認識 認識には,大脳皮質が関与しています. 10 局所の障害 広範な障害 認知 思考 言語 の異常 行動 感情 覚醒の障害 大脳皮質の障害➔認識の障害(意識変容)

  • #12.

    意識障害とは 意識障害は,覚醒・認識を担う部位が様々な程度で障害されることで起こります. 11 意識障害 × = 上行性賦活系の障害 大脳皮質の障害 両者が複雑に混在 覚醒の障害 認識の障害

  • #13.

    意識障害とは 意識障害は,覚醒・認識を担う部位が様々な程度で障害されることで起こります. 引用:Introduction to Psychology & Neuroscience 12 ⬅のように 図示されることも

  • #14.

    02.病変部位 13

  • #15.

    病変部位で考える意識障害 意識障害をきたしうる部位と,その病態について考えましょう. 14 前脳基底部 大脳皮質 脳幹網様体 (中脳・橋) 間脳 (視床・視床下部) 覚醒の障害 認識の障害

  • #16.

    病変部位①:脳幹網様体 脳幹網様体は,血管・構造的に障害される(ヘルニアなど)ことが多いです. 15 脳幹網様体 (中脳・橋) 大脳皮質 間脳 (視床・視床下部) 血管障害 :脳幹出血・梗塞 構造的障害:脳(鈎回)ヘルニア→中脳圧迫 その他  :橋中心髄鞘崩壊症など

  • #17.

    病変部位②:間脳(視床・視床下部) 間脳の障害は,後方循環系の血管障害や腫瘍性疾患で起こります. 16 脳幹網様体 (中脳・橋) 大脳皮質 間脳 (視床・視床下部) 血管障害 :脳底動脈先端症候群,両側視床梗塞 腫瘍性疾患:悪性リンパ腫,膠芽腫,下垂体腫瘍の進展など

  • #18.

    病変部位③:大脳皮質 広範な大脳皮質障害は,様々な病態で起こる可能性があります. 17 脳幹網様体 (中脳・橋) 大脳皮質 間脳 (視床・視床下部) 血管障害 :広範な脳梗塞・出血・浮腫・ヘルニア 感染症  :髄膜炎・脳炎 機能性疾患:てんかん その他  :二次性の脳障害(代謝性の異常全般)

  • #19.

    03.診療手順 18

  • #20.

    病歴のキーワード 患者背景/発症状況などは,原因を推定する手がかりとなります. 19

  • #21.

    意識障害の診療手順 次に,意識障害患者に遭遇したときの診療手順を確認しましょう. 20 A B C D 検査

  • #22.

    診療手順:ABC まずは呼吸・循環動態の確認が優先です. 21 ABC D 検査 A B C D アプローチ Airway  (気道):窒息 Breathing (呼吸):CO2ナルコーシスなど Circulation(循環):敗血症など

  • #23.

    診療手順:D 次にDの診察.意識障害におけるDは「Don’tのD」でもあります. 22 ABC D 検査 Don’t/Dysfunction of CNS Dextrose(血糖)  :低血糖 Oxygen(酸素)   :低酸素脳症 Nalxon(ナロキソン):麻薬中毒 Thiamin(チアミン) :ビタミンB1欠乏

  • #24.

    診療手順:D 意識障害患者の神経診察では「局所病巣があるか(あるならどこか)」を調べます. 23 D ABC 検査 Don’t/Dysfunction of CNS

  • #25.

    診療手順:検査 診察所見を踏まえて,必要な検査を実施します. 24 ABC D 検査 血液:血液ガス(CO2ナルコーシス),電解質(Na,Ca,Mg異常),    ビタミンB1(Wernicke脳症),アンモニア(肝性脳症),    甲状腺機能(粘液水腫性昏睡),血漿浸透圧(HHS),    腎機能(尿毒症) 尿 :ケトン(DKA),トライエージ(薬物中毒) 画像:頭部CT/MRI(血管障害,腫瘍など) 髄液:髄液検査・細胞診(髄膜炎;細菌,ウイルス,真菌,結核,癌) 脳波:発作波(NCSE),三相波(代謝性脳症),正常(心因性)

  • #26.

    04.鑑別疾患 25

  • #27.

    代表的な疾患 ここでは,意識障害をきたす疾患をいくつか説明します. 26

  • #28.

    鑑別疾患①:脳底動脈先端症候群 後方循環系は,意識を司る部位を栄養しています. 27 脳底動脈先端部の閉塞 ⬇ 脳幹・両側視床・後頭葉の梗塞 ⬇ 意識障害・健忘・認知機能障害 (Top of the basilar syndrome) 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床

  • #29.

    鑑別疾患①:脳底動脈先端症候群 後方循環系は,意識を司る部位を栄養しています. 28 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床

  • #30.

    Percheron動脈 傍正中視床動脈のanomalyで,1本の血管が両側視床を栄養している場合があります. 29 脳底動脈 椎骨動脈 後大脳動脈 視床 視床 percheron動脈の閉塞 ⬇ 両側視床内側の梗塞 (穿通枝梗塞にも関わらず) ⬇ 意識障害・垂直性眼球運動障害 ・記憶障害など

  • #31.

    鑑別疾患②:薬剤性意識障害 薬剤の投与により,脳の代謝異常が起こることがあります. 30

  • #32.

    鑑別疾患②:薬剤性意識障害 市販薬や頻用薬でも,脳の覚醒に影響を及ぼすことがあります. 31 意識障害(覚醒度の低下)の原因になりうる

  • #33.

    覚醒に関わる神経伝達物質 上行性賦活系は,脳幹部から投射される神経伝達物質により覚醒を調節しています. 画像:睡眠の科学・改定新板 なぜ眠るのか なぜ目覚めるのか 32 障害されると覚醒度に影響

  • #34.

    ビタミンB1枯渇 原因 鑑別疾患③:Wernicke脳症 重要な補酵素であるビタミンB1の欠乏でも意識障害をきたします. 33 脚気(beriberi) 低栄養 アルコール多飲 長期嘔吐(妊娠悪阻) 吸収不良(消化管術後) 糖代謝障害 (TCA回路) 高拍出性心不全 (Wet beriberi) ウェルニッケ脳症 (Dry beriberi)

  • #35.

    ①眼球運動障害 (両側外直筋麻痺) ②小脳失調 ③意識変容/障害 低栄養 アルコール多飲 長期嘔吐(妊娠悪阻) 吸収不良(消化管術後) 鑑別疾患③:Wernicke脳症 ウェルニッケ脳症は,アルコール多飲者だけに起こるわけではありません. 34 ウェルニッケ脳症 (Dry beriberi) ビタミンB1欠乏 ※3徴候が揃う可能性は低い ※vB1は2-3週間で枯渇しうる

  • #36.

    鑑別疾患③:Wernicke脳症 MRIでは特徴的な所見(中脳水道・第3脳室・視床内側の高新号)を認めます. 画像:M Kobayashi, et al. Intern Med 50:2245-2246,2011. 35 異常を認めないことも➔疑ったら補充

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