【デキレジ】神経症候③意識障害

意識障害 AIUEO TIPS+α

0 意識障害診療は難しい「AIUEO TIPSは多すぎて全部チェックできない…」「低血糖・脳卒中・感染症、何から手を付ければ良い?」 " - "O " - " " - - ......... - ... - ... ..... - - - - - ....... - ...

A - U E T - P-S 緊急性の高い状況では使いにくい Alcohol (急性アルコール中毒、アルコール離脱、 Wernicke脳症、アルコール性ケトアシドーシス) Insulin(低・高血糖) Uremia(尿毒症) Encephalitis/Encephalopathy (脳炎/脳症)、 Electrolyte (Na/Ca/Mg/P異常) Endocrinopathy (副腎不全、甲状腺クリーゼ、粘液水腫性昏睡、副甲状腺機能亢進症) Overdose (薬物中毒)、O2 (低酸素)>、CO2ナルコーシス、 Opiate (オピオイド中毒) Trauma(頭部外傷)、 Temperature (低・高体温)、Tumor (腫瘍)、Toxin (中毒) Infection (感染症)、 Inflammation (炎症) Psychogenic/Psychiatric (心因性/精神性)、 Porphyria (ポルフィリア) Seizure(発作)、 Shock (ショック)、 Stroke (脳血管障害)、Senile (認知症、せん妄 )

- ... - - - - - - - - ... - - " - - はじめに結論 - - " - 意識障害診療 || 「優先順位をつけたアプローチ」 × 「病変部位と病態分類を意識した推測」 " "O " - BOO - ......... ... - - - - - ... ..... - " ....... - ... -

- - - - - - " ☐ "O - " - - CONTENTS - - - - - - - - " - " - ik 意識障害とは意識=覚醒×意識内容意識障害=量的意識障害×質的意識障害病変部位×病態分類病変部位=脳幹一視床ー大脳皮質病態分類=構造的or非構造的障害実際のアプローチ ABCDアプローチ Dysfunction of CNS DON'T/coma 代表的な疾患脳底動脈先端症候群薬剤性意識障害 Wernicke " " - - " " " - - - - - - - -

- - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - "O - "OOO - 意識とは覚醒意識内容 arousal wakefulness awareness content 2つの要素からなる " - "O " - " " - - - - - ... - - " - -

-- -- - - - ... - - - - - " ... - - - - ... - - - - - - " 覚醒脳幹上行性賦活系 (ARAS) 量的意識障害傾眠混迷 ↓ 昏睡

- ... -- - - - - ... - - - - - - - - - - - - - ... - - - 意識内容 - さまざまな刺激に対する知覚大脳皮質質的意識障害せん妄

意識内容(awareness) 意識障害=量×質明晰夢 REM 傾眠意識清明睡眠軽い深い睡眠睡眠最小意識状態植物状態全身麻酔昏睡覚醒(wakefulness) 両者が複雑に混在参考:Dalhousie University Introduction to Psychology and Neuroscience Team. "What is Consciousness?" (c2020).

- - - - - - " ☐ "O - " - - CONTENTS - - - - - - - - " - " - 25° ik 意識障害とは意識=覚醒×意識内容意識障害=量的意識障害 × 質的意識障害病変部位×病態分類病>変部位=脳幹-視床ー大脳皮質 == 実際のアプローチ ABCDアプローチ Dysfunction of CNS. DON'T/coma 代表的な疾患脳底動脈先端症候群薬剤性意識障害 Wernicke " " - - " " " - - - - ... - - - -

意識障害診療の考え方病変部位病態分類

- ... - - - ☐ ... - - - " - - - - - - - - - " - - " - 病変部位 r 脳幹 (橋・中脳 ) 視床 (ARASの中継核) -> → 大脳皮質 - - - - " ... - - - -

病変部位脳幹~視床大脳皮質意識維持に重要な神経核が集まる覚醒を促すスイッチ ARASから覚醒シグナルが投射意識内容(知覚)を担う脳幹~視床の血管障害・腫瘍橋中心髄鞘崩>壊症中枢神経感染症頭部外傷てんかん重積

- ... - - - - - ☐ ... - - - ....... - - - - - - - " - 構造的病態分類 VS 非構造的 O 脳そのものの器質的障害代謝・中毒などによる機能障害 - - ...... .... - ... - - - -

病態分類脳血管障害構造的意識を担う部位に障害脳内に病変がある中枢神経感染症、脳腫瘍頭部外傷、てんかん重積非構造的大脳全体の機能障害脳以外に病変があることが多い

血糖異常、電解質異常、尿毒症低O2/高CO2、高NH3血症全身感染症、内分泌クリーゼ

意識障害診療の考え方:まとめ病変部位脳幹~視床病態分類大脳皮質脳幹出血/梗塞構造的両側視床梗塞橋中心髄鞘崩壊症中枢神経感染症脳腫瘍、頭部外傷てんかん重積非構造的>血糖異常、電解質異常、尿毒症低O2/高CO2、高NH3血症全身感染症、内分泌クリーゼ

- - - - - - " ☐ "O - " - - CONTENTS - - - - - - - - " - " - SC it 意識障害とは意識=覚醒×意識内容意識障害=量的意識障害×質的意識障害病変部位×病態分類病変部

位=脳幹一視床ー大脳皮質病態分類=構造的or非構造的障害実際のアプローチ ABCDアプローチ Dysfunction of CNS DON'T/coma 代表的な疾患脳底動脈先端症候群薬剤性意識障害 Wernicke " - - - " - - - - - - -

- ... - " " - - - - - - - - " - " - 実際のアプローチ AIUEO TIPSを × 順に調べる - - 優先順位をつけた " アプローチ " - - - - - - -

- - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - 1 "O - "OOO - まずはABCDアプローチ意識障害患者を診療する時は、まずABCDアプローチに基づいて初期評価・対応を進

めます。 SC 2 3 Airway Breathing Circulation Dysfunction of CNS DON'T 4

- - " - -- - - - - - "OOO - - .... Airway 気道 " -- - " - " 意識障害患者では、自発呼吸や咳反射・嚥下反射が低下して誤嚥や気道閉塞の危険 GCS8以下の昏睡患者

では早期の気管挿管による気道確保が推奨される外傷の可能性がある場合は、頸椎を固定しながら気道確保 - - - - TO " - - - - - " - - -

- - " - -- - - "OOO - - .... " -- - " - Breathing 呼吸 " 呼吸数・呼吸パターン、チアノーゼの有無、胸部の動きなどを評価呼吸不全があれば酸素投与を開始高CO2>血症によるCO2ナルコーシスには注意 - - ☐ - - - - - - " - " - - -

- - " - - -- - - "OOO - - .... " -- - " - Circulation 循環 " 循環動態 (血圧・脈拍など) を評価出血があれば止血、ショック状態なら輸液や昇圧薬の投与を開始 - - - " TO - - - - - - " - - -

.... ...I - -- " - - -- .... - - Dysfunction of CNS 中枢神経異常 1 General Examination (一般評価) 自発的な運動、呼吸パターン 2 ABCが保たれていることを確認で>きたら神経学的評価を系統的に実施 Cranial Nerves (髄膜刺激徴候) 3 項部硬直/ケルニッヒ徴候 Level Of Consciousness (意識レベル) JCS/GCS coma exam 参考:Zakaria Z, Abdullah MM, Abdul Halim S, Ghani ARI, Idris Z, Abdullah JM. The neurological exam of a comatose patient: an essential practical guide. Malays J Med Sci. 2020;27(5):108-123, 5 筋トーヌス/腱反射/Babinski徴候 4 Cranial Nerves (脳神経) - - - " 眼位/瞳孔径/対光反射/眼球頭反射 Motor Assessment (運動) - - - - ..... - .... -

- ... - - - - " - - - - - - -- - - - ... ... - - - - - "OOO - Pupillary Assessment 瞳孔評価両側縮瞳 (<2mm): pinpoint pupil オピオイドや有機リンによる中毒橋>出血などの脳幹病変一側散大 (>5mm) かつ対光反射消失同側の動眼神経が圧迫されていることを示唆 (血腫やヘルニアなど) 両側散大 (>8mm) 薬物中毒 (アンフェタミンなど)、脳死状態

- - " - - - ... " - - Doll's eye phenomenon 人形の眼現象診察手技 : 患者の頭部を左右に急速に回旋眼球頭反射(OCR) 陽性:眼球が頭の動きと反対方向に偏位陰性 :眼>球が頭部と同様に動く →中脳や橋の障害を示唆 AP 6 post 1cm 15cm AP 18 post Sc 6 TIR/M SI 15 AP 14 Sc 6 TIR/M SI12 fcm www

- - - - - - -- ....... - - ... " - - " Roving eye movement 眼球彷徨眼球が左右にゆっくり往復 (彷徨う) 意義: 大脳皮質の広範な障害を示唆原因: 代謝性・中毒性な>どの病態で多い (非構造的な原因)

DON'T / comaカクテル神経学的評価と並行して、迅速な治療で改善が見込める可逆的な原因に対する緊急処置 (comaカクテル) を検討昏睡患者で原因が不明な場合、致死的で>ありながら治療可能な要因を見逃さないために “DON'T"で記憶 Dextrose Oxygen 血糖酸素 Nalxon ナロキソン Thiamin チアミンまずは迅速血糖測定 Bの評価で必要なら投与薬物中毒が疑われる場合 (日本ではルーチ

ン投与しない) アルコール多飲や低栄養ブドウ糖投与前に静注 - - " - "

History & Physical 病歴聴取と全身評価 ● 患者背景・既往歴(糖尿病、腎・肝不全、てんかん) ・常用薬(向精神薬、インスリン、免疫抑制薬) 発症時の状況 ● 頭痛やけいれ>んは? Dの評価と同時に、病歴聴取と全身評価病歴・全身状態・神経学的所見を総合評価して病変部位と病態分類を推定 TIPS 片側の神経徴候 (瞳孔、麻痺、病的反射) →頭蓋内の構造的病変を示唆神経所見が左右対称で

局在徴候に乏しい代謝性・中毒性など全身疾患を示唆 . ・徐々に傾眠? 突然倒れた? ● バイタルサイン発熱(中枢神経感染症、甲状腺クリーゼ) 低体温(薬物、敗血症など) ・血圧高値(脳血管障害や頭蓋内圧亢進) ・脈

拍 (心房細動脳梗塞) 全身診察・外傷、皮下出血・発疹、注射痕

Examinatioin 検査血液・尿・血液ガス (低O2、高CO2、アシドーシス) ・電解質(Na/Ca異常など) ・血糖、尿中ケトンホルモン(甲状腺、副腎) ・その他(ビタミンB1、アンモニ

ア、薬物濃度) 画像・頭痛CT/MRI (脳血管障害/脳腫瘍) 髄液細胞数(髄膜炎) 脳波 •てんかん性放電 (NCSE) など

- - " " - - - - - - - - " - " - Ex AIUEO TIPS 順に調べる - - まとめ ABCDアプローチ " - " - - - - - - -

- ... - - - ☐ ... - - " "O - " - - - - - CONTENTS - - - - - " - " - 意識障害とは意識=覚醒×意識内容意識障害=量的意識障害×質的意識障害病変部位×病態分類病変

部位=脳幹一視床ー大脳皮質病態分類=構造的or非構造的障害 S 実際のアプローチ ABCDアプローチ Dysfunction of CNS DON'T/comaカクテル ik 代表的な疾患脳底動脈先端症候群薬剤性意識障害 Wernicke脳症 " - - - .... - - " -

意識障害をきたす主な疾患最後に、救急外来診療の中で遭遇する意識障害をきたす疾患例を3つ紹介します脳底動脈薬剤性 Wernicke 先端症候群意識障害脳症 - " - " • - - - ............ - -

- ... - -- - .. - - - - - - - - " - 脳底動脈先端症候群 top of the basilar syndrome 視床視床脳底動脈先端部の閉塞 →脳幹・両側視床・後頭葉の梗塞 →意識障害・眼球

運動障害・視野障害など脳底動脈 " 椎骨動脈 - - - .... ........ - - - - -

- ... - -- - .. - - - - - - - - " - 脳底動脈先端症候群 top of the basilar syndrome 脳底動脈先端部の閉塞 →脳幹・両側視床・後頭葉の梗塞 →意識障害・眼球運動障害

・視野障害など - ...

- ... -- - " - - - - - - - - - - - - - - - - - - " - Percheron 動脈 "O - 傍正中視床動脈のanomalyで、 1本の血管が両側視床を栄養している場合があります。 percheron 動脈の閉塞 →(穿通枝梗塞にも関わらず) 両側視床内側の梗塞 →意識障害・垂直性眼球運動障害・記憶障害など .... - ...... 視床視床 ........ " - - - - - -

- ... - -- - - - - - - - - - " - 薬剤性意識障害普段から用いる薬剤でも、脳の代謝異常が起こることがあります。薬剤性脳症の原因薬剤抗ウイルス薬抗菌薬メトロニダゾ

ール、セフェピム (セフェピム脳症)、 βラクタム、キノロンアシクロビル (アシクロビル脳症) 抗てんかん薬バルプロ酸、カルバマゼピン、フェニトインなど抗うつ薬抗がん剤 SSRI、SNRI、三環系など (セロトニン症

候群) フルオロウラシル、カルモフールなど免疫抑制薬メトトレキサート、シクロスポリン、タクロリムスなどその他メトクロプラミド (悪性症候群)、リチウム、ワクチン、IVIgなど - - - - -

- ... - - -- - - - - - - - - - " - 薬剤性意識障害市販薬や頻用薬に含まれている成分でも、脳の覚醒に影響を及ぼすことがあります。市販薬総合感冒薬・抗アレルギー薬

・鎮咳薬など) 抗ヒスタミンクロルフェニラミンマレイン、ジフェンヒドラミンコデインリン酸コデインデキストロメトルファン、その他ブロムワレリル尿素、アリルイソプロピルアセチル尿素常用量の処方薬トラマド

ール、ベンゾジアゼピン系、睡眠薬抗てんかん薬、解熱鎮痛配合薬 (SG顆粒) 抗ヒスタミン(抗アレ、鎮静、胃薬、三環系抗うつ薬)、コデイン -- - - - - - -

- ... " - - - - - - - - - - - - - " - Wernicke脳症ビタミンB1欠乏でも意識障害をきたします。ビタミンB1は、2-3週間で枯渇します。眼球運動障害(両側外直筋麻痺) 原

因低栄養アルコール多飲長期嘔吐(妊娠悪阻) 吸収不良 (消化管術後) (TCA回路) 小脳失調意識変容/障害 ※3徴候が揃うことは少ないビタミンB1枯渇脚気(beriberi) - 糖代謝異常高拍出性心不全 (Wet beriberi) Wernicke脳症 (Dry beriberi) " - - - - - - - -

- - - - _ - - - - - - - - - - - - " - Wernicke Kobayashi M, Kaneko A, Matsunaga T. MRI findings in nonalcoholic Wernicke's encephalopathy. Intern Med. 2011;50(19):2245-6.. MRIでの中脳水道・第3脳室・視床内側の信号変化は特徴的ですが認めないこともあります。 ... - - - -

Take Home Message 意識は「覚醒」と「意識内容」に分けて捉える意識障害は「病変部位」と「病態分類」を考える ABCDアプローチで優先順位をつけて診療