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【デキレジ】神経症候①しびれ

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

212,901

819

概要

しびれの鑑別は多くて取っ付き辛いです.

非専門医ができる範囲内でのアプローチや,有名疾患の特徴についてだけでも知っておきましょう.

本スライドの対象者

研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    しびれ非専門医としての対応 まずは“コレだけ”

  • #2.

    Introduction 1

  • #3.

    「しびれ感」を訴える人は多く,日常診療におけるcommonな症状です. 2 しびれのみかた 「しびれの患者」は多い

  • #4.

    しびれのみかた 「しびれ感」と表現されうる病態はさまざまで,鑑別は多岐にわたります. 3  しびれ感があります

  • #5.

    デキレジになるには? 患者の訴える「しびれ感」を正しく捉え,診断できるようになりましょう. 4 ①患者の訴える「しびれ感」の正体を正しく評価できる ②「しびれ感」の鑑別疾患を絞ることができる

  • #6.

    CONTENTS 5 「しびれ感」の評価 しびれの分布 診断の流れ おもな鑑別疾患 01 02 03 04

  • #7.

    01.「しびれ感」の評価 6

  • #8.

    しびれの正体 患者の「しびれ」をそのまま受け取ると,解釈がすれ違うことがあります. 7  しびれ感があります 詳細な病歴聴取・診察で 「しびれ」の正体を突き止める

  • #9.

    しびれの原因 しびれ=感覚障害と分かった後も,鑑別疾患は非常に多いです. 8 どこ(解剖)が原因なのか? なに(病態)が原因なのか?

  • #10.

    分布 しびれの分布パターン 発症様式 VINDICATEなど しびれのアプローチ 鑑別の立て方はいくつかありますが,しびれ診療の基本は「分布」に着目します. 9 ×

  • #11.

    02.しびれの分布 10

  • #12.

    分布のパターン しびれ診療では,分布のパターンをもとに病変の解剖学的部位を推測します. 11

  • #13.

    分布①:顔面を含む半身 12 しびれの分布:顔面を含む半身 解剖学的部位:大脳 鑑別疾患  :脳血管障害,脱髄疾患など  例)pure sensory stroke・手口症候群    多発性硬化症など ※微小梗塞では,麻痺・構音障害をきたさないことも 顔面を含む半身のしびれでは,大脳病変を考えます.

  • #14.

    分布②:交代性 13 顔面・体部が交代性のしびれでは,脳幹病変を考えます. しびれの分布:交代性(顔面・体部) 解剖学的部位:脳幹 鑑別疾患  :脳血管障害,脱髄疾患など  例)ワレンベルグ症候群など  (交代性しびれ+嚥下障害+小脳失調+ホルネル症候群) ※脳幹障害では,他の神経症状を伴うことが多い.

  • #15.

    分布③:障害レベル以下 14 特定の脊髄高位以下のしびれでは,脊髄病変を考えます. しびれの分布:障害レベル以下 解剖学的部位:脊髄 鑑別疾患  :頚椎症,脊髄炎,血管障害,腫瘍など ※適切な高位の脊髄MRIをオーダーできるかが鍵 ※脊髄横断面における病変分布も,鑑別に有効

  • #16.

    分布④:一肢 15 一肢しびれの鑑別の1つに,神経根障害があります. しびれの分布:一肢 解剖学的部位:神経根 鑑別疾患  :神経圧迫疾患  例)頚椎症性神経根症,腰椎ヘルニアなど 分布がデルマトームに沿っている➜神経根障害 脊髄高位の知識・丁寧な診察・画像検査が必須

  • #17.

    分布④:一肢 16 同じ一肢しびれでも,末梢神経障害(単神経障害)の可能性もあります. しびれの分布:一肢 解剖学的部位:単神経(正中/橈骨/尺骨/腓骨神経など) 鑑別疾患  :絞扼性障害  例)手根管症候群,橈骨神経麻痺,肘部管症候群など ※多発単神経障害の初期である可能性もある

  • #18.

    分布⑤:複数肢 17 複数肢(四肢)のしびれでは,多発神経障害を考えます. しびれの分布:複数肢 解剖学的部位:多発神経 鑑別疾患  :代謝性疾患・免疫性疾患・薬剤など  例)糖尿病,ビタミン欠乏,アルコール性,GBSなど ※鑑別が多く,病歴がより重要になる (大酒家;アルコール,先行感冒・急速進行;GBSなど)

  • #19.

    分布⑤:複数肢 18 四肢でもなく,頭蓋内・脊髄で説明がつかない複数肢しびれでは,多発単神経障害を考えます. しびれの分布:複数肢(頭蓋内や脊髄疾患で説明がつかない) 解剖学的部位:多発単神経 鑑別疾患  :血管炎  例)ANCA関連血管炎,二次性血管炎(膠原病/感染) ※出現時期のズレで,初期は単神経障害と見誤ることも ※進行すると,多発神経障害と区別できなくなる

  • #20.

    しびれの分布:まとめ① しびれの分布から,病変の解剖学的部位を推測しましょう. 19

  • #21.

    しびれの分布:まとめ② 解剖学的部位ごとにみたしびれの分布は,以下のようになります. 20 しびれ 脳 脊髄 末梢神経 大脳 脳幹 脊髄症 神経根症 多発 単 多発単

  • #22.

    03.診断の流れ 21

  • #23.

    診断の流れ 診察・検査(血液・画像・神経伝導速度)を駆使して,原因を検索します. 22 しびれの精査

  • #24.

    診断の流れ:診察 分布の詳細な評価に加えて,反射などの確認も病巣検索に役立ちます. 23 診察

  • #25.

    診断の流れ:血液検査 血液検査は,おもに末梢神経障害・神経系以外の原因検索に有用です. 24 血液 臨床像やしびれの分布などをもとに必要な検査を実施

  • #26.

    診断の流れ:画像検査 頭蓋内・脊髄疾患診断のゴールドスタンダードは画像検査です. 25 画像

  • #27.

    診断の流れ:神経伝導検査 専門医診療の範疇ですが,神経伝導検査についても簡単に把握しておきましょう. 26 NCS

  • #28.

    診断の流れ:まとめ 27

  • #29.

    04.おもな鑑別疾患 28

  • #30.

    おもな鑑別疾患 最後に,数ある鑑別の中から主な疾患を紹介します. 29

  • #31.

    おもな鑑別疾患①:手口症候群 感覚情報の中継地である視床は,感覚障害の好発部位です. 図:視床のホムンクルス 30 視床の小梗塞 ⬇ 手先・口唇に限局したしびれ 感覚情報 感覚情報 ※橋などでも起こる

  • #32.

    おもな鑑別疾患②:ワレンベルグ症候群(延髄外側症候群) 交代性の感覚障害(しびれ)で代表的なものとして,延髄外側症候群が挙げられます. 31 病側の顔面感覚障害:三叉神経 対側の体幹感覚障害:外側視床脊髄路 球麻痺症状    :舌咽・迷走神経 失調       :小脳 ホルネル症候群  :交感神経 延髄(脳幹)は多くの神経路が密集 ➜複数の神経障害が起こりやすい 小脳脚 交感神経幹 三叉神経脊髄路 外側視床脊髄路 内側毛帯 錐体路 舌咽(迷走)神経 舌下神経

  • #33.

    おもな鑑別疾患③:頚椎症 頚椎症は「上肢しびれ」の原因となる代表格です. 32 椎体 頚椎症性神経根症 (神経根の機械的圧迫) しびれの部位をもとに 病変の高位を予測

  • #34.

    おもな鑑別疾患③:頚椎症 高位診断はもちろん,脊髄症/神経根症の鑑別が非常に重要です. 33

  • #35.

    おもな鑑別疾患④:手根管症候群/肘部管症候群 「上肢(手)しびれ」では,末梢の絞扼性疾患も鑑別に挙げる必要があります. 34 手根管症候群:正中神経 肘部管症候群:尺骨神経 好発絞扼部位 ハンマーで叩打(Tinel徴候) 手関節〜前腕は通常≦6cm >6cmならC8神経根症考慮 ring-finger splitting ⇔神経根症

  • #36.

    おもな鑑別疾患⑤:腰椎症 下肢しびれでは,腰部脊柱管疾患の可能性を考えましょう. 35 しびれ・筋力低下部位や反射をもとに 病変の高位を予測

  • #37.

    おもな鑑別疾患⑤:腰椎症 円錐上部/円錐部/馬尾症候群を理解できると,「下肢しびれ」に強くなります. 36 円錐部 円錐上部 馬尾 腰椎神経根

  • #38.

    おもな鑑別疾患⑥:アルコール性/ビタミンB欠乏性ニューロパチー ポリニューロパチーの1つ,代謝性神経障害(アルコール/ビタミン)について概説します. 37

  • #39.

    +α:しびれの対症療法 原疾患の治療が大前提ですが,対症療法は神経障害性疼痛に準じて行います. 38

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