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しびれのみかた

  • 脳神経内科

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  • プライマリ・ケア
  • しびれ
  • 振戦
  • 末梢神経
  • 痺れ
  • 神経根障害
  • 脊髄症

72,485

183

2021/12/2
2021/12/4 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医

内容

しびれの鑑別は多くて取っ付き辛いです.非専門医ができる範囲内でのアプローチや,有名疾患の特徴についてだけでも知っておきましょう.

 やまて

総合病院


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しびれのみかた

  1. しびれ のみかた

  2. 1 −診療のプロセス− 総論 OUTLINE

  3. 2 1.本当に“しびれ”か 2.しびれの分布 3.診察・検査

  4. 前提 3 “しびれ” の訴え しびれ 他の症候 本当に“しびれ”なのか

  5. 前提 “しびれ”と訴えられ得る症状 4 けいれん 振戦 不随意運動 脱力 その他 (関節痛など)

  6. 5 1.本当に“しびれ”か 2.しびれの分布 3.診察・検査

  7. しびれの原因は多い 6 分布

  8. 分布 7 分布から考える

  9. 分布 8 しびれ 脳 脊髄 末梢神経 大脳 脳幹 脊髄症 神経根症 多発単 単 多発 分布から考える

  10. 分布 1.脳 9 大脳 脳幹

  11. 分布 大脳のしびれ 10 顔面を含む半身のしびれでは,頭蓋内病変を考える. 鑑別疾患:脳血管障害,脱髄疾患など   麻痺・構音障害ない脳血管障害 (純粋感覚障害型脳卒中;pure sensory stroke)に注意.   とくに視床の小さな病巣では, 口唇,手のみのしびれをきたすことがある(手口症候群).

  12. 分布 脳幹のしびれ 11 顔面・体部が交代性のしびれでは,脳幹病変を考える. 鑑別疾患:脳血管障害,脱髄疾患など   脳幹障害では,他の神経症状を伴うことが多い.   延髄外側の障害では, 交代性しびれ+病側の嚥下障害,小脳失調,Horner症候群を呈することがある(Wallenberg症候群).

  13. 分布 12 脊髄症 神経根症 2.脊髄

  14. 分布 脊髄症のしびれ 13 障害レベル以下のしびれでは,脊髄病変を考える. 鑑別疾患:頚椎症,脊髄炎,血管障害,腫瘍など.   診断には画像検査が必須.   適切な高位の脊髄MRIをオーダーできるかが鍵.

  15. 分布 神経根症のしびれ 14 デルマトームに沿ったしびれでは,神経根障害を考える. 鑑別疾患:頚椎症,腰部脊柱管疾患など   神経診察と画像検査により診断.   デルマトームを知っているかどうかがすべて.

  16. 分布 15 単 多 多発単 3.末梢神経

  17. 分布 単神経障害パターン 16 単神経障害パターンでは,絞扼性障害を考える. 鑑別疾患:手根管/肘部管症候群など   主要な絞扼性障害における,特徴的な症状分布を覚えよう.   ※多発単神経障害の初期の可能性もある.  

  18. 分布 多発単神経障害パターン 17 多発単神経障害パターンでは,血管炎を考える. 鑑別疾患:ANCA関連血管炎,膠原病/感染に伴う二次性血管炎 出現時期のずれにより初期は単神経障害と見誤ることもある. 進行すると多発神経障害パターンと区別できなくなる.   確定診断は末梢伝導速度検査や組織診断. 専門医へのコンサルトが必要となる.

  19. 分布 多発神経障害パターン 18 多発神経障害パターンでは,代謝性/免疫性疾患を考える. 鑑別疾患:糖尿病,自己免疫,電解質,栄養,薬剤など   一般的採血で,ある程度スクリーニングが可能.   鑑別が多いため,病歴・経過がより重要になる. (例;大酒家・慢性➜アルコール性,先行感冒・急性➜GBS)

  20. 分布 19 脳 脊髄 末梢神経 大脳 pure sensory stroke 手口症候群 など   脳幹 Wallenberg症候群 など 脊髄症 頚椎症,腰部脊柱管疾患 脊髄炎,血管障害 など   神経根症 頚椎症,椎間板ヘルニアなど 単:絞扼性障害 手根管/肘部管症候群 大腿外側皮神経痛 など 多発単:血管炎 ANCA関連血管炎 など 多発:代謝/免疫性 DM,電解質,内分泌など この順に考えよう

  21. 20 1.本当に“しびれ”か 2.しびれの分布 3.診察・検査

  22. 自社調査 鑑別疾患に合わせて実施 21 しびれの精査

  23. 診察・検査 22 診察 身体所見をとる際のポイント 感覚障害以外を検索:虚血,皮膚・軟部・関節の炎症 一般的身体診察  :全身性疾患の検索 神経学的診察   :病巣の検索          (しびれの分布と合わせて判断)

  24. 診察・検査 23 採血 神経系以外のスクリーニングに有用 血液ガス:過換気 血糖値 :糖尿病性神経障害 電解質 :電解質異常(低K,低Ca,低Mg,低P) ホルモン:甲状腺機能低下症,更年期障害 栄 養 :vB1/B12欠乏,銅欠乏,アルコール性 各種抗体:SLE,シェーグレン,ANCA関連血管炎      ギラン・バレー症候群 感 染 :HIV,HCV

  25. 診察・検査 24 画像 頭蓋内・脊髄病変の検索 頭部CT :脳出血 頭部MRI:脳梗塞,脱髄(MS/NMO),脳腫瘍 脊髄MRI:脊柱管病変(頚椎症,椎間板ヘルニアなど)      血管障害(脊髄出血/梗塞)      脊髄腫瘍,脊髄炎

  26. 診察・検査 25 NCS 末梢神経障害の部位・程度を評価 正中/尺骨/脛骨/腓腹神経/F波など 症状分布に合わせて実施 脱髄疾患は鑑別が限られる

  27. 26 −代表的な疾患− 各論 DETAIL

  28. 各論 代表的な疾患 27 手口症候群 Wallenberg症候群 脳 脊髄 末梢神経 絞扼性障害 末梢神経 ポリニューロパチー 頚椎症 腰部脊柱管疾患 手根管症候群 肘部管症候群 Small Fiber Neuropathy

  29. 各論 28 脳 手口症候群:口(口唇)・手の感覚障害 視床(感覚情報を大脳皮質に送る中継地) の血管障害で好発する ※視床以外(橋など)でも起こる 図:視床のホムンクルス 対応:Antaa Slide 「脳梗塞のみかた」参照

  30. 各論 29 脳 Wallenberg症候群:麻痺のない脳梗塞 延髄(脳幹)は多くの神経路(核)が密集➜複数の障害が起こりやすい 病側顔面感覚障害(三叉神経) 対側体幹感覚障害(視床脊髄路) 球麻痺症状(舌咽,迷走神経) 失調(小脳) Horner症候群(交感神経) 三叉神経脊髄路(核) 交感神経幹 舌咽(迷走) 外側視床脊髄路 錐体路 内側毛帯 下小脳脚 舌下 対応:Antaa Slide 「脳梗塞のみかた」参照

  31. 各論 30 脊髄 頚椎症:脊髄症と神経根症 脊髄 椎体 治療:保存療法(リリカ®,サインバルタ®など) or 手術

  32. 各論 31 脊髄 頚椎症:高位診断 椎体 or 脊髄 or 神経根 何について話しているのかを区別する 治療:保存療法(リリカ®,サインバルタ®など) or 手術

  33. 各論 32 脊髄 腰部脊柱管疾患:神経根症/馬尾/円錐上部/円錐症候群 主な原因

  34. 各論 33 脊髄 治療:保存療法(リリカ®,サインバルタ®など) or 手術

  35. 各論 34 末梢神経 絞扼性障害:手根管症候群(CTS)/肘部管症候群(CubTS) 好発絞扼部位 ハンマーで叩打=Tinel徴候 しびれの領域 絞扼神経 CTS  =正中神経      CubTS=尺骨神経 しびれの領域 通常≦6cm >6cmはC8神経根症 ここで絞扼される ➜Guyon管症候群 ring-finger splitting ※神経根症ではみられない

  36. 各論 35 末梢神経 ポリニューロパチー: Small Fiber Neuropathy(SFN) 確定診断:皮膚生検,定量的感覚検査など ⬅できるのは一部の施設だけ

  37. 各論 36 末梢神経 ポリニューロパチー: Small Fiber Neuropathy(SFN) 診断の実際:採血(原因検索)+神経診察・NCS(大径線維障害がない)+α(皮膚生検) 治療   :原疾患治療+対症療法(リリカ®,サインバルタ®など)

  38. 各論 代表的な疾患 37 手口症候群 Wallenberg症候群 脳 脊髄 末梢神経 絞扼性障害 末梢神経 ポリニューロパチー 頚椎症 腰部脊柱管疾患 手根管症候群 肘部管症候群 Small Fiber Neuropathy ➜特徴的な  脳血管障害を把握 ➜脊髄/神経根症の違い  高位診断を身につける ➜頻度の高い  絞扼性障害を覚える ➜特有の症状を把握  原因のスクリーニング

  39. END

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