【デキレジ】神経症候①しびれ

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【デキレジ】神経症候①しびれ

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  しびれ非専門医としての対応 まずは“コレだけ”

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  Introduction 1

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  「しびれ感」を訴える人は多く，日常診療におけるcommonな症状です． 2 しびれのみかた 「しびれの患者」は多い

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  しびれのみかた 「しびれ感」と表現されうる病態はさまざまで，鑑別は多岐にわたります． 3 　しびれ感があります

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  デキレジになるには？ 患者の訴える「しびれ感」を正しく捉え，診断できるようになりましょう． 4 ①患者の訴える「しびれ感」の正体を正しく評価できる ②「しびれ感」の鑑別疾患を絞ることができる

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  CONTENTS 5 ｢しびれ感」の評価 しびれの分布 診断の流れ おもな鑑別疾患 01 02 03 04

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  01.｢しびれ感」の評価 6

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  しびれの正体 患者の「しびれ」をそのまま受け取ると，解釈がすれ違うことがあります． 7 　しびれ感があります 詳細な病歴聴取・診察で ｢しびれ｣の正体を突き止める

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  しびれの原因 しびれ＝感覚障害と分かった後も，鑑別疾患は非常に多いです． 8 どこ（解剖）が原因なのか？ なに（病態）が原因なのか？

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  分布 しびれの分布パターン 発症様式 VINDICATEなど しびれのアプローチ 鑑別の立て方はいくつかありますが，しびれ診療の基本は「分布」に着目します． 9 ×

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  02.しびれの分布 10

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  分布のパターン しびれ診療では，分布のパターンをもとに病変の解剖学的部位を推測します． 11

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  分布①：顔面を含む半身 12 しびれの分布：顔面を含む半身 解剖学的部位：大脳 鑑別疾患　　：脳血管障害，脱髄疾患など 　例）pure sensory stroke・手口症候群 　　　多発性硬化症など ※微小梗塞では，麻痺・構音障害をきたさないことも 顔面を含む半身のしびれでは，大脳病変を考えます．

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  分布②：交代性 13 顔面・体部が交代性のしびれでは，脳幹病変を考えます． しびれの分布：交代性（顔面・体部） 解剖学的部位：脳幹 鑑別疾患　　：脳血管障害，脱髄疾患など 　例）ワレンベルグ症候群など 　（交代性しびれ+嚥下障害+小脳失調+ホルネル症候群） ※脳幹障害では，他の神経症状を伴うことが多い．

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  分布③：障害レベル以下 14 特定の脊髄高位以下のしびれでは，脊髄病変を考えます． しびれの分布：障害レベル以下 解剖学的部位：脊髄 鑑別疾患　　：頚椎症，脊髄炎，血管障害，腫瘍など ※適切な高位の脊髄MRIをオーダーできるかが鍵 ※脊髄横断面における病変分布も，鑑別に有効

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  分布④：一肢 15 一肢しびれの鑑別の１つに，神経根障害があります． しびれの分布：一肢 解剖学的部位：神経根 鑑別疾患　　：神経圧迫疾患 　例）頚椎症性神経根症，腰椎ヘルニアなど 分布がデルマトームに沿っている➜神経根障害 脊髄高位の知識・丁寧な診察・画像検査が必須

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  分布④：一肢 16 同じ一肢しびれでも，末梢神経障害（単神経障害）の可能性もあります． しびれの分布：一肢 解剖学的部位：単神経（正中／橈骨／尺骨／腓骨神経など） 鑑別疾患　　：絞扼性障害 　例）手根管症候群，橈骨神経麻痺，肘部管症候群など ※多発単神経障害の初期である可能性もある

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  分布⑤：複数肢 17 複数肢（四肢）のしびれでは，多発神経障害を考えます． しびれの分布：複数肢 解剖学的部位：多発神経 鑑別疾患　　：代謝性疾患・免疫性疾患・薬剤など 　例）糖尿病，ビタミン欠乏，アルコール性，GBSなど ※鑑別が多く，病歴がより重要になる （大酒家；アルコール，先行感冒･急速進行；GBSなど）

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  分布⑤：複数肢 18 四肢でもなく，頭蓋内・脊髄で説明がつかない複数肢しびれでは，多発単神経障害を考えます． しびれの分布：複数肢（頭蓋内や脊髄疾患で説明がつかない） 解剖学的部位：多発単神経 鑑別疾患　　：血管炎 　例）ANCA関連血管炎，二次性血管炎（膠原病／感染） ※出現時期のズレで，初期は単神経障害と見誤ることも ※進行すると，多発神経障害と区別できなくなる

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  しびれの分布：まとめ① しびれの分布から，病変の解剖学的部位を推測しましょう． 19

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  しびれの分布：まとめ② 解剖学的部位ごとにみたしびれの分布は，以下のようになります． 20 しびれ 脳 脊髄 末梢神経 大脳 脳幹 脊髄症 神経根症 多発 単 多発単

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  03.診断の流れ 21

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  診断の流れ 診察・検査（血液・画像・神経伝導速度）を駆使して，原因を検索します． 22 しびれの精査

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  診断の流れ：診察 分布の詳細な評価に加えて，反射などの確認も病巣検索に役立ちます． 23 診察

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  診断の流れ：血液検査 血液検査は，おもに末梢神経障害・神経系以外の原因検索に有用です． 24 血液 臨床像やしびれの分布などをもとに必要な検査を実施

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  診断の流れ：画像検査 頭蓋内・脊髄疾患診断のゴールドスタンダードは画像検査です． 25 画像

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  診断の流れ：神経伝導検査 専門医診療の範疇ですが，神経伝導検査についても簡単に把握しておきましょう． 26 NCS

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  診断の流れ：まとめ 27

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  04.おもな鑑別疾患 28

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  おもな鑑別疾患 最後に，数ある鑑別の中から主な疾患を紹介します． 29

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  おもな鑑別疾患①：手口症候群 感覚情報の中継地である視床は，感覚障害の好発部位です． 図：視床のホムンクルス 30 視床の小梗塞 ⬇ 手先･口唇に限局したしびれ 感覚情報 感覚情報 ※橋などでも起こる

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  おもな鑑別疾患②：ワレンベルグ症候群（延髄外側症候群） 交代性の感覚障害（しびれ）で代表的なものとして，延髄外側症候群が挙げられます． 31 病側の顔面感覚障害：三叉神経 対側の体幹感覚障害：外側視床脊髄路 球麻痺症状　　　　：舌咽・迷走神経 失調　　　　　　　：小脳 ホルネル症候群　　：交感神経 延髄（脳幹）は多くの神経路が密集 ➜複数の神経障害が起こりやすい 小脳脚 交感神経幹 三叉神経脊髄路 外側視床脊髄路 内側毛帯 錐体路 舌咽（迷走）神経 舌下神経

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  おもな鑑別疾患③：頚椎症 頚椎症は「上肢しびれ」の原因となる代表格です． 32 椎体 頚椎症性神経根症 （神経根の機械的圧迫） しびれの部位をもとに 病変の高位を予測

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  おもな鑑別疾患③：頚椎症 高位診断はもちろん，脊髄症／神経根症の鑑別が非常に重要です． 33

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  おもな鑑別疾患④：手根管症候群／肘部管症候群 「上肢（手）しびれ」では，末梢の絞扼性疾患も鑑別に挙げる必要があります． 34 手根管症候群：正中神経 肘部管症候群：尺骨神経 好発絞扼部位 ハンマーで叩打（Tinel徴候） 手関節〜前腕は通常≦6cm ＞6cmならC8神経根症考慮 ring-finger splitting ⇔神経根症

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  おもな鑑別疾患⑤：腰椎症 下肢しびれでは，腰部脊柱管疾患の可能性を考えましょう． 35 しびれ・筋力低下部位や反射をもとに 病変の高位を予測

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  おもな鑑別疾患⑤：腰椎症 円錐上部／円錐部／馬尾症候群を理解できると，「下肢しびれ」に強くなります． 36 円錐部 円錐上部 馬尾 腰椎神経根

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  おもな鑑別疾患⑥：アルコール性／ビタミンB欠乏性ニューロパチー ポリニューロパチーの１つ，代謝性神経障害（アルコール／ビタミン）について概説します． 37

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  ＋α：しびれの対症療法 原疾患の治療が大前提ですが，対症療法は神経障害性疼痛に準じて行います． 38

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