不眠のみかた

テキスト全文

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  不眠のみかた

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  　Contents 1 01.投薬の前に 02.投薬治療 03.入院時の不眠診療

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  不眠診療の３要素 2 原因への対処 衛生指導 投薬治療 揃って初めて 不眠診療

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  3 原因 すぐに睡眠薬を処方 まずは原因の検索 不眠症(＝不眠＋日中の生活に支障)と診断

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  注意するべき身体疾患① 4 睡眠時無呼吸症候群(SAS) 閉塞性：気道が狭い (肥満，扁桃肥大，小顎) 中枢性：呼吸中枢障害 (脳梗塞，心不全など) いびき 無呼吸 低酸素 日中の眠気 心血管リスク上昇

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  注意するべき身体疾患② 5 むずむず脚症候群(RLS) 両下肢の異常感覚 「焼け付く」 「虫が這う」 「引っ張られる」 動くと改善 やめると再出現 深夜にピーク 睡眠障害 抑うつ・不安状態 ドパミン輸送関連？ (鉄欠乏，ビタミン欠乏， 妊娠，腎不全，透析， Parkinson病，薬剤性， 家族性　　　　　など) ムズムズ・・・

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  6 原因

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  7 指導 まずは睡眠衛生指導 原因の検索(生活習慣,身体疾患,薬剤性など) すぐに睡眠薬を処方 不眠症(＝不眠＋日中の生活に支障)と診断

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  8 睡眠障害対処12の指針 厚生労働省　精神・神経疾患研究委託費「睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班」H.13研究報告書より

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  9 睡眠障害対処12の指針 厚生労働省　精神・神経疾患研究委託費「睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班」H.13研究報告書より

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  睡眠衛生指導 10 指導

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  　Contents 11 01.投薬の前にに 03.入院時の不眠診療 02.投薬治療

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  12 投薬 原因の検索(生活習慣,身体疾患,薬剤性など) 睡眠衛生指導 不眠症(＝不眠＋日中の生活に支障)と診断 投薬治療

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  睡眠薬治療のキホン 13 睡眠障害の パターンを把握 ベンゾジアゼピンを 避ける なるべく単剤処方

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  不眠症のパターン 14 中途覚醒 入眠困難 早朝覚醒 熟眠障害

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  推奨される睡眠薬 15 スボレキサント (ベルソムラ®) トラゾドン (デジレル®) レンボレキサント (デエビゴ®) ラメルテオン (ロゼレム®)

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  16 ●自然な睡眠を促す ●依存性，筋弛緩作用が少ない ●認知機能低下リスクが少ない ●せん妄予防効果がある ▲持ち越しや過眠に注意 ▲悪夢を見ることがある 　併用禁忌薬が多い (ITRZ,VRCZ,CAMなど) 推奨される睡眠薬① 種類：オレキシン受容体拮抗薬 処方：眠前 15-20mg 適正：中途覚醒，早朝覚醒，高齢者

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  17 ●作用が速く，持ち越しが少ない ●依存性，筋弛緩作用が少ない ●認知機能低下リスクが少ない ●用量調整の幅が広い ▲睡眠効果が弱い ▲悪夢を見ることがある 推奨される睡眠薬② レンボレキサント (デエビゴ®) 種類：オレキシン受容体拮抗薬 処方：眠前 5-10mg 適正：入眠困難，中途覚醒，入院患者 2021.5 処方日数制限解除

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  18 ●睡眠深度を増強する ●依存性，筋弛緩作用が少ない ●認知機能低下リスクが少ない ●用量調整の幅が広い ▲睡眠効果が弱い ▲不眠に対しては適応外処方 推奨される睡眠薬③ トラゾドン (デジレル®) 種類：SSRI 処方：眠前 25-50mg 適正：熟眠困難，高齢者

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  19 ●概日リズムを調整する ●依存性，筋弛緩作用がとても少ない ●認知機能低下リスクがとても少ない ▲睡眠効果がとても弱い ▲効果発言までに期間がかかる 推奨される睡眠薬④ ラメルテオン (ロゼレム®) 種類：メラトニン受容体作動薬 処方：眠前/夕食後 8mg 適正：外来患者，高齢者

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  20 推奨されない睡眠薬ベンゾジアゼピン受容体作動薬 転倒 認知機能低下 せん妄 依存形成 Positive Negative 強力な入眠作用 ？ 持ち越し ？ 健忘

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  推奨されない睡眠薬ベンゾジアゼピン受容体作動薬 21 ベンゾジアゼピン受容体 神経活動の抑制 ベンゾジアゼピン受容体作動薬 細胞膜 GABAA受容体 Cl- Cl-

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  22 ベンゾジアゼピン系 非ベンゾジアゼピン系 ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系 作用部位 構造式 副作用 ベンゾジアゼピン骨格あり ベンゾジアゼピン骨格なし ベンゾジアゼピン受容体 ベンゾジアゼピン受容体 トリアゾラム(ハルシオン®) エチゾラム(デパス®) ブロチゾラム(レンドルミン®) フルニトラゼパム(サイレース®) ゾルピデム(マイスリー®) ゾピクロン(アモバン®) エスゾピクロン(ルネスタ®)※ 依存,せん妄,転倒など ベンゾジアゼピン系と同じ ≒ ※ルネスタ®は他剤よりリスクが少し低い

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  23 強い 弱い 危険 安全 BZ系 非BZ系 ルネスタ ロゼレム トラゾドン デエビゴ ベルソムラ

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  24 投薬 入眠困難：デエビゴ®　 早朝覚醒：ベルソムラ® ロゼレム® デジレル® ルネスタ® 高齢者 認知症患者 時間がある 副作用回避 不安が強い 熟眠障害 増量・他剤変更しても不十分 睡眠薬治療のキホン

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  　Contents 25 01.投薬の前に 02.投薬治療 03.入院時の不眠診療

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  入院時の不眠診療 26 原因への対処 衛生指導 投薬治療 入院中も キホンは同じ

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  入院時はせん妄対策も重要 27 日中の過眠 リスク因子

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  入院時のせん妄対策 28 準備因子 直接因子 促進因子 高齢,認知症,せん妄既往 アルコール多飲 不眠,疼痛,便秘 不安,環境変化 身体疾患,薬剤 手術,アルコール

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  入院時のせん妄対策 29 準備因子 直接因子 促進因子 不眠対策につながる リスク評価 排泄/睡眠/疼痛の 薬剤コントロール, 病室環境調整 ハイリスク薬の 減量/中止/使用回避, 原疾患治療

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  推奨される抗精神病薬 30 チアプリド (グラマリール®) リスペリドン (リスパダール®) クエチアピン (セロクエル®) ハロペリドール (セレネース®)

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  31 ●唯一，保険適応がある ●過鎮静／持ち越しリスクが少ない ▲強いせん妄では効果が不十分 推奨される抗精神病薬① チアプリド (グラマリール®) 種類：ドパミンD2受容体遮断薬 処方：夕食後50mg1T 適正：ハイリスク(高齢者,認知症)

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  32 ●持ち越しリスクが少ない ●鎮静効果が強い ●錐体路症状が出にくい ●用量調整に幅がある(max150mg) ▲起立性低血圧が多い 　糖尿病では禁忌 推奨される抗精神病薬② クエチアピン (セロクエル®) 種類：非定型精神病(MARTA) 処方：夕食後25mg1T 適正：興奮が強い

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  33 ●速効性がある ●幻覚・妄想に強い ●内容液の選択肢もある ▲過鎮静／持ち越しリスク ▲誤嚥性肺炎リスク ▲鎮静効果は弱い 推奨される抗精神病薬③ リスペリドン (リスパダール®) 種類：非定型精神病(SDA) 処方：夕食後0.5mg1T 適正：幻覚・妄想が強い

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  34 ●絶食／拒薬にも投与可能 ●筋注の選択肢もある ▲過鎮静／持ち越しリスク ▲誤嚥性肺炎リスク 　Parkinson病では禁忌 推奨される抗精神病薬④ ハロペリドール (セレネース®) 種類：ドパミンD2受容体遮断薬 処方：5mg＋生食100ml 15-30分 適正：内服ができない

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  35 ▲せん妄ハイリスク薬 ▲過眠／持ち越しリスク ▲認知機能低下リスク トリアゾラム(ハルシオン®) エチゾラム(デパス®) ブロチゾラム(レンドルミン®) フルニトラゼパム(サイレース®) ゾルピデム(マイスリー®) ゾピクロン(アモバン®) エスゾピクロン(ルネスタ®) 入院時内服なし➜使用を回避 入院時内服あり➜漸減・中止 ※半年以上の内服歴がある場合， 　離脱症状(不眠,精神症状)に注意 推奨されない薬ベンゾジアゼピン受容体作動薬

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  指示簿〜不眠時〜 36 ・不眠➜せん妄とならないように， 　早めの投薬治療で先手を打つ ・デエビゴ/ベルソムラが無効の場合, 　リスクが少し低いルネスタで対応 方針 不眠時 デエビゴ®5.0mg/ベルソムラ®15mg 不眠時 ルネスタ1mg これまでの内容を踏まえた指示簿の作成

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  指示簿〜不穏時〜 これまでの内容を踏まえた指示簿の作成 37 方針 不穏時(糖尿病なし) セロクエル®25mg　2時間あけて　3回まで 不穏時(糖尿病あり) リスパダール®0.5ml　 2時間あけて　3回まで 不穏時(内服不可/拒薬) セレネース®5mg＋生食100ml　30分かけて 2時間あけて　3回まで 不穏時(ハイリスク＆せん妄は軽度) グラマリール®50mg　2時間あけて　3回まで　 ・セロクエルを第一選択薬としつつ， 　糖尿病や転倒リスクをもとに変更 ・せん妄となった翌日は， 　前日要した量を夕食後に内服

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  入院時の不眠／せん妄診療 38 原因への対処 準備因子 衛生指導 投薬治療 直接因子 促進因子

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