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不眠のみかた

  • 脳神経内科

  • 精神科

  • 睡眠薬
  • 神経内科
  • せん妄
  • 精神科
  • 不穏
  • 不眠
  • 抗精神病薬
  • 睡眠時無呼吸症候群
  • むずむず脚症候群
  • ベルソムラ

147,939

351

2021/10/28
2021/11/25 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医

内容

中心となる選択薬が入れ替わったことで知られる不眠診療.

いま一度,外来・病棟における治療ストラテジーを確認しましょう.

 やまて

総合病院


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不眠のみかた

  1. 不眠のみかた

  2.  Contents 1 01.投薬の前に 02.投薬治療 03.入院時の不眠診療

  3. 不眠診療の3要素 2 原因への対処 衛生指導 投薬治療 揃って初めて 不眠診療

  4. 3 原因 すぐに睡眠薬を処方 まずは原因の検索 不眠症(=不眠+日中の生活に支障)と診断

  5. 注意するべき身体疾患① 4 睡眠時無呼吸症候群(SAS) 閉塞性:気道が狭い (肥満,扁桃肥大,小顎) 中枢性:呼吸中枢障害 (脳梗塞,心不全など) いびき 無呼吸 低酸素 日中の眠気 心血管リスク上昇

  6. 注意するべき身体疾患② 5 むずむず脚症候群(RLS) 両下肢の異常感覚 「焼け付く」 「虫が這う」 「引っ張られる」 動くと改善 やめると再出現 深夜にピーク 睡眠障害 抑うつ・不安状態 ドパミン輸送関連? (鉄欠乏,ビタミン欠乏, 妊娠,腎不全,透析, Parkinson病,薬剤性, 家族性     など) ムズムズ・・・

  7. 6 原因

  8. 7 指導 まずは睡眠衛生指導 原因の検索(生活習慣,身体疾患,薬剤性など) すぐに睡眠薬を処方 不眠症(=不眠+日中の生活に支障)と診断

  9. 8 睡眠障害対処12の指針 厚生労働省 精神・神経疾患研究委託費「睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班」H.13研究報告書より

  10. 9 睡眠障害対処12の指針 厚生労働省 精神・神経疾患研究委託費「睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班」H.13研究報告書より

  11. 睡眠衛生指導 10 指導

  12.  Contents 11 01.投薬の前にに 03.入院時の不眠診療 02.投薬治療

  13. 12 投薬 原因の検索(生活習慣,身体疾患,薬剤性など) 睡眠衛生指導 不眠症(=不眠+日中の生活に支障)と診断 投薬治療

  14. 睡眠薬治療のキホン 13 睡眠障害の パターンを把握 ベンゾジアゼピンを 避ける なるべく単剤処方

  15. 不眠症のパターン 14 中途覚醒 入眠困難 早朝覚醒 熟眠障害

  16. 推奨される睡眠薬 15 スボレキサント (ベルソムラ®) トラゾドン (デジレル®) レンボレキサント (デエビゴ®) ラメルテオン (ロゼレム®)

  17. 16 ●自然な睡眠を促す ●依存性,筋弛緩作用が少ない ●認知機能低下リスクが少ない ●せん妄予防効果がある ▲持ち越しや過眠に注意 ▲悪夢を見ることがある  併用禁忌薬が多い (ITRZ,VRCZ,CAMなど) 推奨される睡眠薬① 種類:オレキシン受容体拮抗薬 処方:眠前 15-20mg 適正:中途覚醒,早朝覚醒,高齢者

  18. 17 ●作用が速く,持ち越しが少ない ●依存性,筋弛緩作用が少ない ●認知機能低下リスクが少ない ●用量調整の幅が広い ▲睡眠効果が弱い ▲悪夢を見ることがある 推奨される睡眠薬② レンボレキサント (デエビゴ®) 種類:オレキシン受容体拮抗薬 処方:眠前 5-10mg 適正:入眠困難,中途覚醒,入院患者 2021.5 処方日数制限解除

  19. 18 ●睡眠深度を増強する ●依存性,筋弛緩作用が少ない ●認知機能低下リスクが少ない ●用量調整の幅が広い ▲睡眠効果が弱い ▲不眠に対しては適応外処方 推奨される睡眠薬③ トラゾドン (デジレル®) 種類:SSRI 処方:眠前 25-50mg 適正:熟眠困難,高齢者

  20. 19 ●概日リズムを調整する ●依存性,筋弛緩作用がとても少ない ●認知機能低下リスクがとても少ない ▲睡眠効果がとても弱い ▲効果発言までに期間がかかる 推奨される睡眠薬④ ラメルテオン (ロゼレム®) 種類:メラトニン受容体作動薬 処方:眠前/夕食後 8mg 適正:外来患者,高齢者

  21. 20 推奨されない睡眠薬ベンゾジアゼピン受容体作動薬 転倒 認知機能低下 せん妄 依存形成 Positive Negative 強力な入眠作用 ? 持ち越し ? 健忘

  22. 推奨されない睡眠薬ベンゾジアゼピン受容体作動薬 21 ベンゾジアゼピン受容体 神経活動の抑制 ベンゾジアゼピン受容体作動薬 細胞膜 GABAA受容体 Cl- Cl-

  23. 22 ベンゾジアゼピン系 非ベンゾジアゼピン系 ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系 作用部位 構造式 副作用 ベンゾジアゼピン骨格あり ベンゾジアゼピン骨格なし ベンゾジアゼピン受容体 ベンゾジアゼピン受容体 トリアゾラム(ハルシオン®) エチゾラム(デパス®) ブロチゾラム(レンドルミン®) フルニトラゼパム(サイレース®) ゾルピデム(マイスリー®) ゾピクロン(アモバン®) エスゾピクロン(ルネスタ®)※ 依存,せん妄,転倒など ベンゾジアゼピン系と同じ ≒ ※ルネスタ®は他剤よりリスクが少し低い

  24. 23 強い 弱い 危険 安全 BZ系 非BZ系 ルネスタ ロゼレム トラゾドン デエビゴ ベルソムラ

  25. 24 投薬 入眠困難:デエビゴ®  早朝覚醒:ベルソムラ® ロゼレム® デジレル® ルネスタ® 高齢者 認知症患者 時間がある 副作用回避 不安が強い 熟眠障害 増量・他剤変更しても不十分 睡眠薬治療のキホン

  26.  Contents 25 01.投薬の前に 02.投薬治療 03.入院時の不眠診療

  27. 入院時の不眠診療 26 原因への対処 衛生指導 投薬治療 入院中も キホンは同じ

  28. 入院時はせん妄対策も重要 27 日中の過眠 リスク因子

  29. 入院時のせん妄対策 28 準備因子 直接因子 促進因子 高齢,認知症,せん妄既往 アルコール多飲 不眠,疼痛,便秘 不安,環境変化 身体疾患,薬剤 手術,アルコール

  30. 入院時のせん妄対策 29 準備因子 直接因子 促進因子 不眠対策につながる リスク評価 排泄/睡眠/疼痛の 薬剤コントロール, 病室環境調整 ハイリスク薬の 減量/中止/使用回避, 原疾患治療

  31. 推奨される抗精神病薬 30 チアプリド (グラマリール®) リスペリドン (リスパダール®) クエチアピン (セロクエル®) ハロペリドール (セレネース®)

  32. 31 ●唯一,保険適応がある ●過鎮静/持ち越しリスクが少ない ▲強いせん妄では効果が不十分 推奨される抗精神病薬① チアプリド (グラマリール®) 種類:ドパミンD2受容体遮断薬 処方:夕食後50mg1T 適正:ハイリスク(高齢者,認知症)

  33. 32 ●持ち越しリスクが少ない ●鎮静効果が強い ●錐体路症状が出にくい ●用量調整に幅がある(max150mg) ▲起立性低血圧が多い  糖尿病では禁忌 推奨される抗精神病薬② クエチアピン (セロクエル®) 種類:非定型精神病(MARTA) 処方:夕食後25mg1T 適正:興奮が強い

  34. 33 ●速効性がある ●幻覚・妄想に強い ●内容液の選択肢もある ▲過鎮静/持ち越しリスク ▲誤嚥性肺炎リスク ▲鎮静効果は弱い 推奨される抗精神病薬③ リスペリドン (リスパダール®) 種類:非定型精神病(SDA) 処方:夕食後0.5mg1T 適正:幻覚・妄想が強い

  35. 34 ●絶食/拒薬にも投与可能 ●筋注の選択肢もある ▲過鎮静/持ち越しリスク ▲誤嚥性肺炎リスク  Parkinson病では禁忌 推奨される抗精神病薬④ ハロペリドール (セレネース®) 種類:ドパミンD2受容体遮断薬 処方:5mg+生食100ml 15-30分 適正:内服ができない

  36. 35 ▲せん妄ハイリスク薬 ▲過眠/持ち越しリスク ▲認知機能低下リスク トリアゾラム(ハルシオン®) エチゾラム(デパス®) ブロチゾラム(レンドルミン®) フルニトラゼパム(サイレース®) ゾルピデム(マイスリー®) ゾピクロン(アモバン®) エスゾピクロン(ルネスタ®) 入院時内服なし➜使用を回避 入院時内服あり➜漸減・中止 ※半年以上の内服歴がある場合,  離脱症状(不眠,精神症状)に注意 推奨されない薬ベンゾジアゼピン受容体作動薬

  37. 指示簿〜不眠時〜 36 ・不眠➜せん妄とならないように,  早めの投薬治療で先手を打つ ・デエビゴ/ベルソムラが無効の場合,  リスクが少し低いルネスタで対応 方針 不眠時 デエビゴ®5.0mg/ベルソムラ®15mg 不眠時 ルネスタ1mg これまでの内容を踏まえた指示簿の作成

  38. 指示簿〜不穏時〜 これまでの内容を踏まえた指示簿の作成 37 方針 不穏時(糖尿病なし) セロクエル®25mg 2時間あけて 3回まで 不穏時(糖尿病あり) リスパダール®0.5ml  2時間あけて 3回まで 不穏時(内服不可/拒薬) セレネース®5mg+生食100ml 30分かけて 2時間あけて 3回まで 不穏時(ハイリスク&せん妄は軽度) グラマリール®50mg 2時間あけて 3回まで  ・セロクエルを第一選択薬としつつ,  糖尿病や転倒リスクをもとに変更 ・せん妄となった翌日は,  前日要した量を夕食後に内服

  39. 入院時の不眠/せん妄診療 38 原因への対処 準備因子 衛生指導 投薬治療 直接因子 促進因子

  40. END

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