【デキレジ】神経症候④不眠

テキスト全文

• #1.

  不眠理解して投与する睡眠薬 まずは“コレだけ”

• #2.

  Introduction

• #3.

  参考：睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン 2 不眠症はcommon disease 不眠症は頻度の高い代表的な睡眠障害です． 不眠症 に罹患 6-10% 20% 成人 何らかの不眠症状 （入眠困難･中途覚醒･ 　早朝覚醒･熟眠困難など）

• #4.

  --- 翌 日 --- 不眠症対策 とはいえ疎かになりがちな不眠症対策，ちゃんとできていますか？ 　先生の入院患者さん，夜なかなか寝ないんですよ． 　とりあえず不眠時セット（マイスリー®）を入力っと． 誤嚥性肺炎 過鎮静 転倒 3

• #5.

  不眠症診療がデキる！ 診療の要点を押さえて，不眠症状で適切に対応しましょう． 4 ①不眠診療の概観を理解している ②患者ごとに適切な睡眠薬を選択できる

• #6.

  CONTENTS 5 睡眠と覚醒 不眠症診療の方針 睡眠薬 入院時の不眠 01 02 03 04

• #7.

  01.睡眠と覚醒 6

• #8.

  覚醒 睡眠 睡眠と覚醒 まずは，睡眠と覚醒がどのような因子で決定するかを知りましょう． 7 神経伝達物質のバランスにより決定 原動力

• #9.

  覚醒 覚醒状態には，色々な神経伝達物質が関わっています． 8 覚醒 睡眠 オレキシン ヒスタミン アセチルコリン セロトニン ノルエピネフリン ドパミン グルタミン

• #10.

  睡眠 睡眠状態は，主にGABA（抑制性の神経伝達物質）が司っています． 9 覚醒 睡眠 NREM：GABA REMN：アセチルコリン

• #11.

  原動力 シーソーを動かす原動力として，以下のメカニズムがあります． 10 覚醒 睡眠 概日リズム -Process C- ：時間が来たら眠くなる（目が覚める） 　中枢；光刺激でメラトニン分泌を調節　／　末梢；すべての細胞に備わる転写･抑制ループ 恒常性 　　-Process S- ：覚醒時間が長い（短い）と眠くなる（目が覚める） 　覚醒（エネルギー放出）➔　アデノシンが増加して覚醒の神経伝達物質を抑制　➔　眠気

• #12.

  不眠症＝バランスの崩れ 不眠症では，様々な理由からシーソーのどこかがバランスを崩しています． 11 バランスが崩れる➔不眠症 原動力

• #13.

  02.不眠症診療の方針 12

• #14.

  不眠のタイプ 不眠症は急性／慢性不眠に分けられ，アプローチが異なります． 13

• #15.

  不眠症の経過：Spielmanの3Pモデル 不眠症（急性）を発症して慢性不眠へと移行する経過を，３つの因子で考えましょう． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 14

• #16.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 不眠症の要因 不眠症の要因は，シーソーの中心部・周辺部に分けて考えます． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 15 覚醒 睡眠 身体 疾患 精神 疾患

• #17.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 不眠症治療の方針 「不眠症と診断➔睡眠薬」ではなく，まずは周りの要因にアプローチしましょう． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 16 覚醒 睡眠 身体 疾患 精神 疾患

• #18.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 身体疾患・精神疾患 不眠の原因となっている疾患や症状がないか確認します． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 17 覚醒 睡眠 身体 疾患 精神 疾患

• #19.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 睡眠環境・睡眠関連疾患 「睡眠時（前）習慣は適切か」「じつは睡眠関連疾患ではないか」も重要です． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 18 覚醒 睡眠 身体 疾患 精神 疾患

• #20.

  代表的な睡眠関連疾患 睡眠関連疾患の可能性について，必ず一度は考えましょう． 19

• #21.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 概日リズム・恒常性 Process C/Sが適切に働くような生活づくりが欠かせません． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 20 覚醒 睡眠 身体 疾患 精神 疾患

• #22.

  睡眠障害対処１２の指針 患者さん対して，睡眠衛生（スリープヘルス）指導を行うことも重要です． 厚生労働省　精神・神経疾患研究委託費「睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班」H.13研究報告書より 21

• #23.

  睡眠障害対処１２の指針 患者さん対して，睡眠衛生（スリープヘルス）指導を行うことも重要です． 厚生労働省　精神・神経疾患研究委託費「睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班」H.13研究報告書より 22

• #24.

  03.睡眠薬 23

• #25.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 不眠症治療の方針 周辺部へのアプローチを十分にした上で，中心部に介入（睡眠薬）します． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 24 覚醒 睡眠 身体 疾患 精神 疾患

• #26.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 睡眠薬の作用点 睡眠薬を使用するときは，どこに作用しているのかを考えて処方します． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 25 覚醒 睡眠 身体 疾患 精神 疾患 睡眠薬の分類 ・作用点がシーソーの中心部／外側 ・中心部の覚醒を抑制／睡眠を活性化

• #27.

  睡眠の活性化：ベンゾジアゼピン受容体作動薬 ベンゾジアゼピン受容体作動薬は，「睡眠の活性化」により睡眠を促します． 26 覚醒 睡眠 GABA

• #28.

  ベンゾジアゼピン受容体作動薬 | ベンゾジアゼピン受容体 ⬇ 結合 ⬇ Cl-流入 ⬇ 神経活動の抑制 ベンゾジアゼピン受容体作動薬の作用機序 （BZ系・非BZ系ともに） GABAA受容体に働きかけることで，睡眠を活性化しています． 27 ┗ω1受容体；催眠・鎮静作用 ┗ω2受容体；筋弛緩・抗不安・ 　　 　　　　抗てんかん作用 GABAA受容体 Cl- Cl- GABA | GABA受容体 ⬇ 結合 ⬇ Cl-流入 ⬇ 神経活動の抑制 生理的睡眠 BZ受容体作動薬

• #29.

  覚醒の抑制：オレキシン受容体拮抗薬 オレキシン受容体拮抗薬は，「覚醒の抑制」により睡眠を促します． 28 覚醒 睡眠 オレキシン

• #30.

  概日リズム 恒常性 睡眠環境 睡眠関連疾患 概日リズム：メラトニン受容体作動薬 メラトニン受容体作動薬は，シーソーの周辺部に作用する睡眠薬です． 図：睡眠専門医がまじめに考える睡眠薬の本 29 身体 疾患 精神 疾患 覚醒 睡眠

• #31.

  覚醒の抑制：抗ヒスタミン作用 「覚醒抑制」による睡眠作用を期待して，抗ヒスタミン薬を使うことがあります． 30 覚醒 睡眠 ヒスタミン

• #32.

  睡眠薬：まとめ 31

• #33.

  04.入院時の不眠 32

• #34.

  併用薬 相互作用により 副作用・効果減弱 腎・肝不全 代謝・排泄障害により 副作用・効果遷延 年齢 高齢者の睡眠薬は 認知症・転倒リスク↑ 入院時の不眠 睡眠薬を処方する前に，次のことを確認しましょう． 33

• #35.

  薬剤選択の基準 「副作用を最小限に抑えるにはどの薬か」という考えが最も重要です． 34 気をつけるべき副作用は何か？ 高齢者 併存症 （前立腺肥大症，緑内障など） 併用薬

• #36.

  副作用：用量依存性 用量依存性の副作用は，すべての睡眠薬で起こる可能性があります． 35

• #37.

  各睡眠薬の作用時間 できる限り作用時間の短い薬から始めるのが鉄則です． 36 持ち越し リスク高

• #38.

  副作用：薬剤特異性 一部の薬剤では，特定の副作用が発生しやすいことがあります． 37 ？ ？ zzz

• #39.

  ベンゾジアゼピン受容体 　┗ω1受容体；催眠・鎮静作用 　┗ω2受容体；筋弛緩・抗不安・抗てんかん作用 「ベンゾジアゼピン系薬剤」と「非ベンゾジアゼピン系薬剤」 ともにベンゾジアゼピン受容体作動薬ですが，非BZ系の方が多少安全とされています． 38 GABAA受容体 Cl- Cl- ※非BZでも高齢者の転倒リスクは増加 ※ω1選択性は低用量のときのみ ※用量依存性がないわけではない ベンゾジアゼピン受容体作動薬 ┗ BZ系　：ω1,ω2両方に作用 ┗ 非BZ系：ω1選択性あり 　 　BZ　　➔転倒リスクがBZ系より低い　

• #40.

  離脱発作 （けいれんなど） ベンゾジアゼピン受容体作動薬の調整 副作用の多いBZ薬ですが，すでに常用していた場合の急な中止は危険です． 39 急な断薬はしない・量の増減に留めておく BZ薬 常用患者 精神疾患の悪化 長期内服していた 精神疾患の 治療として使っていた 急な断薬 大幅な内容変更

• #41.

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