【デキレジ】脳梗塞②梗塞部位を予測する方法

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【デキレジ】脳梗塞②梗塞部位を予測する方法

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  脳梗塞　梗塞部位を予測する方法 デキレジは“こう動く”

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  01.Introduction 1

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  診断はMRI撮れば分かるじゃん 脳梗塞の診断 脳梗塞を見つけることは難しくなく，｢つまらない｣と思われがちです． 入院後は何もすることないよなー 2 ｢つまらない｣と思われがち

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  3 梗塞巣の予測 梗塞巣を予測する方法を知ると，脳梗塞診断が面白くなります． ？ ココらへんかな？ 結果待つのみ

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  梗塞巣予測をマスターしよう コツさえ覚えれば，比較的簡単にできるのでオススメです． 4 ①非専門医でも正しい初期診療ができる ②脳梗塞診断が面白くなる

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  CONTENTS 5 Introduction 臨床像から予測 機能局在から予測 ケーススタディ 01 02 03 04

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  02.臨床像から予測 6

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  臨床像からの梗塞巣予測 梗塞巣は｢臨床像｣と｢機能局在｣から予測することができます． 7 臨床像 機能局在 ＆

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  予測は以下の流れです．まずは臨床像を｢発症様式｣と｢皮質症状｣に分解して考えましょう． 8 予測の流れ

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  臨床像：発症様式 脳梗塞の主な発症機序は，病歴（発症様式）から予測が可能です． 9 血栓性 -細くなって閉塞- 塞栓性 -飛んできて詰まる- or 病歴(発症様式)から予測が可能

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  発症機序×病歴の特徴 それぞれの違いをまとめると以下のようになります． 10

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  臨床像：皮質症状 次に皮質症状について，診察から症状の有無を判断します． 11 大脳皮質 大脳白質 主な皮質症状 失語：言葉を適切に話せない 失行：生活動作がうまくできない 失認：対象を正確に認識できない 半側空間無視：片側を認知できない 皮質症状 -大脳皮質が障害された時に出る症状-

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  皮質症状の有無 皮質症状の有無から，閉塞血管を大まかに予測することができます． 12 主幹動脈 穿通枝 皮質枝 頸部から連続する太い血管 脳深部を栄養する細い血管 大脳皮質を栄養する中〜太血管 皮質症状 あり 皮質症状 なし

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  臨床病型 ここで，臨床病型についてざっくりと確認しましょう． 13

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  発症機序が分かると，臨床病型を少し絞り込むことができます． 14 発症機序➜臨床病型 臨床像 臨床病型 梗塞巣 　昨日の起床時から右手が動かしにくい． 　様子を見ていたが今朝から増悪，右足も動かなくなった． 　症状が進行性に増悪，血栓性の脳梗塞が疑わしいな．

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  皮質症状の有無からも，臨床病型を少し絞り込むことができます． 15 皮質症状➜臨床病型 臨床像 臨床病型 梗塞巣 　物音がして駆けつけたら倒れていた． 　右半身が全く動かず，言葉がうまく出てこない様子． 　突発発症＋皮質症状(失語)あり，心原性orアテロームかな．

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  臨床病型がわかる(予測できる)と，梗塞巣も絞ることができます． 16 臨床病型➜梗塞巣 臨床像 臨床病型 梗塞巣 塞栓性を疑う病歴で皮質症状あり． 心原性脳塞栓症で主幹動脈閉塞を きたしたのかな？ 血栓性を疑う病歴で皮質症状なし． ラクナで放線冠 or 橋腹側あたりが 梗塞巣かな？

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  臨床像(発症様式×皮質症状)から予測される臨床病型をもとに，梗塞巣を予測してみましょう． 17 まとめ

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  03.機能局在から予測 18

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  機能局在からの梗塞巣予測 つぎに｢機能局在｣から梗塞巣を予測してみましょう． 19 臨床像 機能局在 ＆

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  機能局在 すべてを網羅することは難しいですが，以下の症状をざっくりと押さえましょう． 20 麻痺 感覚障害 小脳失調 意識障害 皮質症状

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  麻痺 21 錐体路障害があると，運動症状(麻痺・構音障害など)が出ます． 内包後脚 放線冠 中脳 大脳脚 画像：Dr.増井の神経救急セミナー第2版から引用 大脳皮質 運動野 麻痺がある ➜錐体路のどこかに梗塞巣

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  麻痺 錐体路障害があると，運動症状(麻痺・構音障害など)が出ます． 22 大脳皮質 運動野 放線冠 内包後脚 橋腹側

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  感覚障害 しびれ症状メインの脳梗塞(疑い)の場合，視床･脳幹･大脳皮質感覚野の梗塞を疑います． 23 大脳皮質 感覚野 視床 脳幹

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  皮質症状 皮質症状にも，おおまかな棲み分けがあります． ※各症状は，上記部位以外でも生じうる 24 運動性 感覚性 失語 同名半盲 視覚性失認 失行 左半側空間無視 おもな皮質症状

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  その他 その他の症状として，意識障害と小脳失調(めまい･ふらつき)は覚えておきましょう． 25 視床内側 脳幹 広範な皮質障害 小脳失調 小脳半球 小脳虫部 意識障害

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  脳機能局在の知識をもとに，梗塞巣を予測してみましょう． 26 まとめ

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  04.ケーススタディ 27

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  臨床像×機能局在 ２つのヒントを元にして，実際に梗塞巣を予測してみましょう． 28 臨床像 機能局在 ＆

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  case① 29 　昨日起床時に左手の動かしにくさを自覚した． 　しばらく様子をみていたら症状は改善． 　しかし昨夕〜本日に再増悪し，左足も動かなくなってきた 　Barre・Mingazzini testは左で下垂．他の症状はなし． 　安静時に発症し，その後変動＆進行性増悪か． 　血栓性の機序，ラクナorアテロームが疑われるな． 　皮質症状がないし，穿通枝領域の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右内包後脚）

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  case② 30 　外出中に突然崩れ落ち，右半身が動かなくなった． 　周囲からの問いかけに反応はあるが，意思疎通はできない． 　病着時，右上下肢は弛緩性麻痺． 　軽度の左共同偏視があり，運動性失語も認められる． 　突発完成型の病歴で，結構重症そう． 　塞栓性梗塞で，ある程度太い血管が詰まっていそうだ． 　運動性失語症状があるし，左MCA閉塞・前頭葉梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：心原性脳塞栓症（左M1閉塞）

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  case③ 31 　入浴後・安静中に右手のしびれ感を自覚． 　様子をみていたが改善しないため受診． 　とくに手足の動かしづらさは感じず，他の随伴症状もなし． 　追加聴取すると，右口唇付近にも軽度のしびれ感を認める． 　安静時に発症，しびれ感のみで比較的軽症だな． 　脳梗塞だとしたら血栓性梗塞で，穿通枝領域が疑わしい． 　症状の分布からは，頻度的に視床梗塞の可能性が高いかな？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（左視床）

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  case④ 32 　起床時からめまい症状を発症．過去にめまいはない． 　臥位安静でもあまり改善せず，嘔吐を続けており救急搬送． 　粗大な麻痺はないが，軽度の構音障害あり． 　指鼻指試験は右で陽性，注視方向性眼振あり． 　頭位に関係しない，初発の強いめまい症状か． 　中枢性めまいが十分に考えられる状況だな． 　右優位の四肢失調所見があるし，右小脳半球の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：アテローム血栓性脳梗塞（右小脳半球）

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  case⑤ 33 　物音がして様子を見に行くと部屋で倒れていた． 　呼びかけに対して返事をするが，呂律が回っていなかった． 　はじめのうちは傾眠程度だったが，徐々に意識レベルが悪化． 　病着時はJCSⅢ200にまで悪化，四肢に不全麻痺を認める． 　急性発症の意識障害・左右差のはっきりしない不全麻痺． 　病歴からは，発症機序はどちらとも言えないな． 　片麻痺を伴わない重度の意識障害から，脳幹の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：脳底動脈閉塞

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