テキスト全文
脳梗塞の診断とMRIの重要性
#1. 脳梗塞 梗塞部位を予測する方法 デキレジは“こう動く”
#3. 診断はMRI撮れば分かるじゃん 脳梗塞の診断 脳梗塞を見つけることは難しくなく，｢つまらない｣と思われがちです． 入院後は何もすることないよなー 2 ｢つまらない｣と思われがち
梗塞巣予測の基本とコツ
#4. 3 梗塞巣の予測 梗塞巣を予測する方法を知ると，脳梗塞診断が面白くなります． ？ ココらへんかな？ 結果待つのみ
#5. 梗塞巣予測をマスターしよう コツさえ覚えれば，比較的簡単にできるのでオススメです． 4 ①非専門医でも正しい初期診療ができる
②脳梗塞診断が面白くなる
#6. CONTENTS 5 Introduction 臨床像から予測 機能局在から予測 ケーススタディ 01 02 03 04
臨床像からの梗塞巣予測の流れ
#8. 臨床像からの梗塞巣予測 梗塞巣は｢臨床像｣と｢機能局在｣から予測することができます． 7 臨床像
機能局在
＆
#9. 予測は以下の流れです．まずは臨床像を｢発症様式｣と｢皮質症状｣に分解して考えましょう． 8 予測の流れ
#10. 臨床像：発症様式 脳梗塞の主な発症機序は，病歴（発症様式）から予測が可能です． 9 血栓性
-細くなって閉塞- 塞栓性
-飛んできて詰まる- or 病歴(発症様式)から予測が可能
#11. 発症機序×病歴の特徴 それぞれの違いをまとめると以下のようになります． 10
#12. 臨床像：皮質症状 次に皮質症状について，診察から症状の有無を判断します． 11 大脳皮質 大脳白質 主な皮質症状
失語：言葉を適切に話せない
失行：生活動作がうまくできない
失認：対象を正確に認識できない
半側空間無視：片側を認知できない 皮質症状
-大脳皮質が障害された時に出る症状-
臨床病型の理解と梗塞巣の絞り込み
#13. 皮質症状の有無 皮質症状の有無から，閉塞血管を大まかに予測することができます． 12 主幹動脈 穿通枝 皮質枝 頸部から連続する太い血管 脳深部を栄養する細い血管 大脳皮質を栄養する中〜太血管 皮質症状
あり 皮質症状
なし
#14. 臨床病型 ここで，臨床病型についてざっくりと確認しましょう． 13
#15. 発症機序が分かると，臨床病型を少し絞り込むことができます． 14 発症機序➜臨床病型 臨床像 臨床病型 梗塞巣 昨日の起床時から右手が動かしにくい．
様子を見ていたが今朝から増悪，右足も動かなくなった． 症状が進行性に増悪，血栓性の脳梗塞が疑わしいな．
#16. 皮質症状の有無からも，臨床病型を少し絞り込むことができます． 15 皮質症状➜臨床病型 臨床像 臨床病型 梗塞巣 物音がして駆けつけたら倒れていた．
右半身が全く動かず，言葉がうまく出てこない様子． 突発発症＋皮質症状(失語)あり，心原性orアテロームかな．
#17. 臨床病型がわかる(予測できる)と，梗塞巣も絞ることができます． 16 臨床病型➜梗塞巣 臨床像 臨床病型 梗塞巣 塞栓性を疑う病歴で皮質症状あり．
心原性脳塞栓症で主幹動脈閉塞を
きたしたのかな？ 血栓性を疑う病歴で皮質症状なし．
ラクナで放線冠 or 橋腹側あたりが
梗塞巣かな？
機能局在からの梗塞巣予測の方法
#18. 臨床像(発症様式×皮質症状)から予測される臨床病型をもとに，梗塞巣を予測してみましょう． 17 まとめ
#20. 機能局在からの梗塞巣予測 つぎに｢機能局在｣から梗塞巣を予測してみましょう． 19 臨床像
機能局在
＆
麻痺と感覚障害に基づく梗塞巣の特定
#21. 機能局在 すべてを網羅することは難しいですが，以下の症状をざっくりと押さえましょう． 20 麻痺 感覚障害 小脳失調 意識障害 皮質症状
#22. 麻痺 21 錐体路障害があると，運動症状(麻痺・構音障害など)が出ます． 内包後脚 放線冠 中脳
大脳脚 画像：Dr.増井の神経救急セミナー第2版から引用 大脳皮質
運動野 麻痺がある
➜錐体路のどこかに梗塞巣
#23. 麻痺 錐体路障害があると，運動症状(麻痺・構音障害など)が出ます． 22 大脳皮質
運動野 放線冠 内包後脚 橋腹側
#24. 感覚障害 しびれ症状メインの脳梗塞(疑い)の場合，視床･脳幹･大脳皮質感覚野の梗塞を疑います． 23 大脳皮質
感覚野 視床 脳幹
#25. 皮質症状 皮質症状にも，おおまかな棲み分けがあります． ※各症状は，上記部位以外でも生じうる 24 運動性 感覚性 失語 同名半盲
視覚性失認 失行 左半側空間無視 おもな皮質症状
#26. その他 その他の症状として，意識障害と小脳失調(めまい･ふらつき)は覚えておきましょう． 25 視床内側
脳幹
広範な皮質障害 小脳失調 小脳半球
小脳虫部 意識障害
ケーススタディによる実践的予測
#27. 脳機能局在の知識をもとに，梗塞巣を予測してみましょう． 26 まとめ
具体的な症例から学ぶ脳梗塞の診断
#29. 臨床像×機能局在 ２つのヒントを元にして，実際に梗塞巣を予測してみましょう． 28 臨床像
機能局在
＆
#30. case① 29 昨日起床時に左手の動かしにくさを自覚した．
しばらく様子をみていたら症状は改善．
しかし昨夕〜本日に再増悪し，左足も動かなくなってきた
Barre・Mingazzini testは左で下垂．他の症状はなし． 安静時に発症し，その後変動＆進行性増悪か．
血栓性の機序，ラクナorアテロームが疑われるな．
皮質症状がないし，穿通枝領域の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右内包後脚）
#31. case② 30 外出中に突然崩れ落ち，右半身が動かなくなった．
周囲からの問いかけに反応はあるが，意思疎通はできない．
病着時，右上下肢は弛緩性麻痺．
軽度の左共同偏視があり，運動性失語も認められる． 突発完成型の病歴で，結構重症そう．
塞栓性梗塞で，ある程度太い血管が詰まっていそうだ．
運動性失語症状があるし，左MCA閉塞・前頭葉梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：心原性脳塞栓症（左M1閉塞）
#32. case③ 31 入浴後・安静中に右手のしびれ感を自覚．
様子をみていたが改善しないため受診．
とくに手足の動かしづらさは感じず，他の随伴症状もなし．
追加聴取すると，右口唇付近にも軽度のしびれ感を認める． 安静時に発症，しびれ感のみで比較的軽症だな．
脳梗塞だとしたら血栓性梗塞で，穿通枝領域が疑わしい．
症状の分布からは，頻度的に視床梗塞の可能性が高いかな？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（左視床）
#33. case④ 32 起床時からめまい症状を発症．過去にめまいはない．
臥位安静でもあまり改善せず，嘔吐を続けており救急搬送．
粗大な麻痺はないが，軽度の構音障害あり．
指鼻指試験は右で陽性，注視方向性眼振あり． 頭位に関係しない，初発の強いめまい症状か．
中枢性めまいが十分に考えられる状況だな．
右優位の四肢失調所見があるし，右小脳半球の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：アテローム血栓性脳梗塞（右小脳半球）
#34. case⑤ 33 物音がして様子を見に行くと部屋で倒れていた．
呼びかけに対して返事をするが，呂律が回っていなかった．
はじめのうちは傾眠程度だったが，徐々に意識レベルが悪化．
病着時はJCSⅢ200にまで悪化，四肢に不全麻痺を認める． 急性発症の意識障害・左右差のはっきりしない不全麻痺．
病歴からは，発症機序はどちらとも言えないな．
片麻痺を伴わない重度の意識障害から，脳幹の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：脳底動脈閉塞
まとめと今後の展望
