【デキレジ】脳梗塞②梗塞部位を予測する方法

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【デキレジ】脳梗塞②梗塞部位を予測する方法

1. 脳梗塞　梗塞部位を予測する方法 デキレジは“こう動く”

2. 01.Introduction 1

3. 診断はMRI撮れば分かるじゃん 脳梗塞の診断 脳梗塞を見つけることは難しくなく，｢つまらない｣と思われがちです． 入院後は何もすることないよなー 2 ｢つまらない｣と思われがち

4. 3 梗塞巣の予測 梗塞巣を予測する方法を知ると，脳梗塞診断が面白くなります． ？ ココらへんかな？ 結果待つのみ

5. 梗塞巣予測をマスターしよう コツさえ覚えれば，比較的簡単にできるのでオススメです． 4 ①非専門医でも正しい初期診療ができる ②脳梗塞診断が面白くなる

6. CONTENTS 5 Introduction 臨床像から予測 機能局在から予測 ケーススタディ 01 02 03 04

7. 02.臨床像から予測 6

8. 臨床像からの梗塞巣予測 梗塞巣は｢臨床像｣と｢機能局在｣から予測することができます． 7 臨床像 機能局在 ＆

9. 予測は以下の流れです．まずは臨床像を｢発症様式｣と｢皮質症状｣に分解して考えましょう． 8 予測の流れ

10. 臨床像：発症様式 脳梗塞の主な発症機序は，病歴（発症様式）から予測が可能です． 9 血栓性 -細くなって閉塞- 塞栓性 -飛んできて詰まる- or 病歴(発症様式)から予測が可能

11. 発症機序×病歴の特徴 それぞれの違いをまとめると以下のようになります． 10

12. 臨床像：皮質症状 次に皮質症状について，診察から症状の有無を判断します． 11 大脳皮質 大脳白質 主な皮質症状 失語：言葉を適切に話せない 失行：生活動作がうまくできない 失認：対象を正確に認識できない 半側空間無視：片側を認知できない 皮質症状 -大脳皮質が障害された時に出る症状-

13. 皮質症状の有無 皮質症状の有無から，閉塞血管を大まかに予測することができます． 12 主幹動脈 穿通枝 皮質枝 頸部から連続する太い血管 脳深部を栄養する細い血管 大脳皮質を栄養する中〜太血管 皮質症状 あり 皮質症状 なし

14. 臨床病型 ここで，臨床病型についてざっくりと確認しましょう． 13

15. 発症機序が分かると，臨床病型を少し絞り込むことができます． 14 発症機序➜臨床病型 臨床像 臨床病型 梗塞巣 　昨日の起床時から右手が動かしにくい． 　様子を見ていたが今朝から増悪，右足も動かなくなった． 　症状が進行性に増悪，血栓性の脳梗塞が疑わしいな．

16. 皮質症状の有無からも，臨床病型を少し絞り込むことができます． 15 皮質症状➜臨床病型 臨床像 臨床病型 梗塞巣 　物音がして駆けつけたら倒れていた． 　右半身が全く動かず，言葉がうまく出てこない様子． 　突発発症＋皮質症状(失語)あり，心原性orアテロームかな．

17. 臨床病型がわかる(予測できる)と，梗塞巣も絞ることができます． 16 臨床病型➜梗塞巣 臨床像 臨床病型 梗塞巣 塞栓性を疑う病歴で皮質症状あり． 心原性脳塞栓症で主幹動脈閉塞を きたしたのかな？ 血栓性を疑う病歴で皮質症状なし． ラクナで放線冠 or 橋腹側あたりが 梗塞巣かな？

18. 臨床像(発症様式×皮質症状)から予測される臨床病型をもとに，梗塞巣を予測してみましょう． 17 まとめ

19. 03.機能局在から予測 18

20. 機能局在からの梗塞巣予測 つぎに｢機能局在｣から梗塞巣を予測してみましょう． 19 臨床像 機能局在 ＆

21. 機能局在 すべてを網羅することは難しいですが，以下の症状をざっくりと押さえましょう． 20 麻痺 感覚障害 小脳失調 意識障害 皮質症状

22. 麻痺 21 錐体路障害があると，運動症状(麻痺・構音障害など)が出ます． 内包後脚 放線冠 中脳 大脳脚 画像：Dr.増井の神経救急セミナー第2版から引用 大脳皮質 運動野 麻痺がある ➜錐体路のどこかに梗塞巣

23. 麻痺 錐体路障害があると，運動症状(麻痺・構音障害など)が出ます． 22 大脳皮質 運動野 放線冠 内包後脚 橋腹側

24. 感覚障害 しびれ症状メインの脳梗塞(疑い)の場合，視床･脳幹･大脳皮質感覚野の梗塞を疑います． 23 大脳皮質 感覚野 視床 脳幹

25. 皮質症状 皮質症状にも，おおまかな棲み分けがあります． ※各症状は，上記部位以外でも生じうる 24 運動性 感覚性 失語 同名半盲 視覚性失認 失行 左半側空間無視 おもな皮質症状

26. その他 その他の症状として，意識障害と小脳失調(めまい･ふらつき)は覚えておきましょう． 25 視床内側 脳幹 広範な皮質障害 小脳失調 小脳半球 小脳虫部 意識障害

27. 脳機能局在の知識をもとに，梗塞巣を予測してみましょう． 26 まとめ

28. 04.ケーススタディ 27

29. 臨床像×機能局在 ２つのヒントを元にして，実際に梗塞巣を予測してみましょう． 28 臨床像 機能局在 ＆

30. case① 29 　昨日起床時に左手の動かしにくさを自覚した． 　しばらく様子をみていたら症状は改善． 　しかし昨夕〜本日に再増悪し，左足も動かなくなってきた 　Barre・Mingazzini testは左で下垂．他の症状はなし． 　安静時に発症し，その後変動＆進行性増悪か． 　血栓性の機序，ラクナorアテロームが疑われるな． 　皮質症状がないし，穿通枝領域の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右内包後脚）

31. case② 30 　外出中に突然崩れ落ち，右半身が動かなくなった． 　周囲からの問いかけに反応はあるが，意思疎通はできない． 　病着時，右上下肢は弛緩性麻痺． 　軽度の左共同偏視があり，運動性失語も認められる． 　突発完成型の病歴で，結構重症そう． 　塞栓性梗塞で，ある程度太い血管が詰まっていそうだ． 　運動性失語症状があるし，左MCA閉塞・前頭葉梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：心原性脳塞栓症（左M1閉塞）

32. case③ 31 　入浴後・安静中に右手のしびれ感を自覚． 　様子をみていたが改善しないため受診． 　とくに手足の動かしづらさは感じず，他の随伴症状もなし． 　追加聴取すると，右口唇付近にも軽度のしびれ感を認める． 　安静時に発症，しびれ感のみで比較的軽症だな． 　脳梗塞だとしたら血栓性梗塞で，穿通枝領域が疑わしい． 　症状の分布からは，頻度的に視床梗塞の可能性が高いかな？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（左視床）

33. case④ 32 　起床時からめまい症状を発症．過去にめまいはない． 　臥位安静でもあまり改善せず，嘔吐を続けており救急搬送． 　粗大な麻痺はないが，軽度の構音障害あり． 　指鼻指試験は右で陽性，注視方向性眼振あり． 　頭位に関係しない，初発の強いめまい症状か． 　中枢性めまいが十分に考えられる状況だな． 　右優位の四肢失調所見があるし，右小脳半球の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：アテローム血栓性脳梗塞（右小脳半球）

34. case⑤ 33 　物音がして様子を見に行くと部屋で倒れていた． 　呼びかけに対して返事をするが，呂律が回っていなかった． 　はじめのうちは傾眠程度だったが，徐々に意識レベルが悪化． 　病着時はJCSⅢ200にまで悪化，四肢に不全麻痺を認める． 　急性発症の意識障害・左右差のはっきりしない不全麻痺． 　病歴からは，発症機序はどちらとも言えないな． 　片麻痺を伴わない重度の意識障害から，脳幹の梗塞かな？ 患者 デキレジ 診断：脳底動脈閉塞

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