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【デキレジ】頭痛 - 一次性頭痛のみかた -
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概要
診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」．
治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして，頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました．
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
一次性頭痛の概要と重要性
#1.
頭痛一次性頭痛のみかた デキレジは“こう動く”
#2.
01.Introduction 1
#3.
ER診療×頭痛 救急外来には，さまざまな頭痛患者さんが来院します． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 2 頭痛急患 3.2% 二次性 頭痛 58. 6% 一次性 頭痛 頭痛患者は多い／原因疾患はさまざま
二次性頭痛の診断と考慮
#4.
頭痛診療：二次性頭痛 頭痛診療では，まず二次性頭痛の可能性を考えます． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 3
#5.
二次性頭痛：SNNOOP SNNOOPに１つでも当てはまる場合，二次性頭痛を疑いましょう． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 4
#6.
頭痛診療：一次性頭痛 危険な疾患を順に除外した後に，一次性頭痛を考えます． 5 緊急疾患 細菌性髄膜炎 くも膜下出血 その他の 二次性頭痛 脳動脈解離 脳腫瘍・膿瘍 緑内障 など 一次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛
一次性頭痛の問診と特徴
#7.
一次性頭痛：問診力 一次性頭痛においても，詳細な病歴聴取が重要です． 6 嘔気・嘔吐は伴いますか？ 日常動作に支障がある程度の頭痛ですか？ 頭痛はどれくらいの時間続きますか？ 光を眩しく感じたり，音がうるさいと感じますか？ じっと安静にしている必要がありますか？ 眼の奥が傷んで，じっとしていられない程ですか？
#8.
デキレジになるには？ 本スライドでは，片頭痛をメインに一次性頭痛のイロハをざっくりまとめました． 7 ①各頭痛の特徴を理解している ②各頭痛を適切に治療・予防できる
片頭痛の基本情報と定義
#9.
CONTENTS 8 Introduction 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 01 02 03 04
#10.
02.片頭痛 9
片頭痛の疫学と病態生理
#11.
片頭痛：疫学 「有病者数」や「生活への障害度」が大きい片頭痛は，必ず抑えておくべき疾患です． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021／N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 –EPIDEMIOLOGY- ・緊張型頭痛に次いで２番目に多い神経疾患 ・女性：男性＝３：１ ・有病率ピークは35-39歳（約75％が≦35歳で発症） ・加齢に伴って軽快 ・家族歴を有することが多い ・発作に誘因を認めることも （月経，ストレス，チョコレート，チーズなど）
#12.
片頭痛：臨床像 片頭痛の臨床経過には4つの段階があります． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021／N Engl J Med 2020;383:1866-76. 11
#13.
③視床が活性化 ➜皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) ③’血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)放出 ➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発 ②二次ニューロン(SpV)が活性化 ➜侵害受容伝達が視床に投射 ①何らかの刺激で三叉神経が興奮 ➜侵害受容伝達が脳幹に投射 片頭痛：病態 まだ完全には解明されてませんが，三叉神経の関与が示唆されています． 引用：N Engl J Med 2020;383:1866-76. 12
#14.
片頭痛：診断 二次性頭痛を除外した上で臨床診断します．診断の指標としてPOUND scoreが有名です． 13 ４つ以上満たせば片頭痛の可能性が高い
片頭痛の急性期治療と薬物
#15.
薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 片頭痛の治療 片頭痛治療は急性期治療と予防治療に分けられ，薬物療法が中心となります． 14
#16.
急性期治療 急性期治療における主役は，NSAIDとトリプタン製剤です． 15 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬 ※妊婦ではアセトアミノフェン イブプロフェン®，ジクロフェナク® ナイキサン®，ロキソニン® など 効果がなければ早期にトリプタンへ変更 NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる 1/3がnon-responder イミグラン®，マクサルト®，アマージ® レルパックス®，ゾーミック® 禁忌：虚血性心疾患・脳血管障害の既往 片麻痺性／脳幹性片頭痛など Triptan
#17.
急性期治療：トリプタン製剤 各トリプタン製剤にはそれぞれの特徴があります． 16
#18.
17 頭痛発作の早期（≦1時間） ※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは？ 3回の発作治療に失敗したら， 別のトリプタン製剤に変更 （トリプタンローテーション） 効果判定はいつ行う？ 効果不良なら2時間空けて追加内服可 ※推奨はされていない 追加で内服してもいい？ NSAIDとトリプタンの併用は有用 各製剤で鎮痛不十分な場合に併用 NSAIDとトリプタンは併用できる？
#19.
急性期治療：新薬 近年は，新しいクラスの片頭痛治療薬が注目されています． CGRP：カルシトニン遺伝子関連ペプチド 18 Gepant Ditan
#20.
片頭痛：急性期治療まとめ 19
薬物乱用頭痛と予防治療
#21.
薬物乱用頭痛（Medication-Overuse Headache；MOH） 片頭痛慢性化の最も一般的な原因は，薬剤の使用過多といわれています． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 20 【診断基準】 頭痛が≧15日/月存在 3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用 （トリプタン；≧10日/月，NSAID；≧15日/月） 【治療】 原因薬剤の中止，予防薬投与 【疫学】 年間有病率1-2%（海外） 中年層に多い 女性が≧7割 喫煙習慣・運動不足がリスク？
#22.
予防治療 急性期治療だけでは不十分な場合は，予防治療を併用します． 21 2回≧月の頭痛があり 生活に影響を及ぼす場合 頻度／期間／重症度を減らすことが目的 （最低２ヶ月は使用して効果判定） 薬物療法・急性期 薬物療法・予防
#23.
予防治療 予防治療に使用される主な薬剤は以下になります． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 22 ●プロプラノロール：β遮断 (インデラル®) ※リザトリプタンと併用禁忌 ●ロメリジン ：Ca拮抗 (ミグシス®，テラナス®) ▲カンデサルタン ：ARB (ブロプレス®) 降圧薬 抗うつ薬 抗てんかん薬 その他 ●バルプロ酸 (セレニカ®，デパケン®) ■アミノトリプチン：三環系 (トリプタノール®) ▲トピラマート (トピナ®) ▲A型ボツリヌス毒素 (ボトックス®) 呉茱萸湯 ●保険適応 ■保険診療における適応外使用が認められている ▲保険適応外
非薬物療法とその効果
#24.
予防治療：新薬 近年は，新しいクラスの片頭痛予防薬が注目されています． CGRP：カルシトニン遺伝子関連ペプチド 23 GGRP関連薬剤
#25.
非薬物療法 薬物療法の補助として，非薬物療法を用いることもあります． 24 妊婦などは非薬理学的治療単独で予防することも
#26.
非薬物療法：ニューロモデュレーション 非侵襲的なニューロモデュレーションが，近年注目を集めています． 25 経皮的三叉神経刺激 (external trigeminal nerve stimulation：eTNS) 画像左：https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激 (non-invasive vagal stimulation：nVNS) 画像右：https://www.gammacore.com/ 神経を電気／磁気で刺激
#27.
片頭痛治療：まとめ 26 制吐薬 プロプラノロール／ロメリジン カンデサルタン／バルプロ酸 アミノトリプチン／トピラマート A型ボツリヌス毒素／呉茱萸湯 認知行動療法 ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛 治療しても生活に影響 抗CGRP抗体／抗CGRP受容体抗体
緊張型頭痛の特徴と治療
#28.
03.緊張型頭痛 27
#29.
緊張型頭痛：疫学 日本における年間有病率は約22.4%と言われており，最多の一次性頭痛です． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 28 –EPIDEMIOLOGY- ・一次性頭痛のなかで最多 ・女性に多い（片頭痛ほどの男女差はない） ・確率された誘因・危険因子はない （肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も） ・高齢でも高い有病率
#30.
緊張型頭痛：診断 緊張型頭痛と診断されている患者の中には，片頭痛患者が紛れている可能性があります． 29
群発頭痛の疫学と治療法
#31.
参考：頭痛の診療ガイドライン2021 30 緊張型頭痛：治療 NSAID（とアセトアミノフェン） による対症療法が，治療の主体． 片頭痛で使うトリプタン製剤は ガイドライン推奨されていない． NSAID チザニジン（テルネリン®）は， エビデンス不十分で推奨はない． しかし日本では頻用されており， 適応外使用も認められている． 筋弛緩薬 頻発反復性，慢性型に適応あり． アミノトリプチンが第一選択薬． 非薬物療法の選択肢に行動療法 (筋電図バイオフィードバック)がある． 予防薬
#32.
04.群発頭痛 31
#33.
群発頭痛：疫学 片頭痛／緊張型頭痛ほど多くはありませんが，群発頭痛の要点も押さえておきましょう． 32 –EPIDEMIOLOGY- ・他の一次性頭痛ほど多くない（56-401人/10万人） ・男性が女性の3-7倍 ・発症年齢は20-40歳代 ・大酒家，ヘビースモーカーが多い ・誘発／増悪因子として アルコール，ニトログリセリン，ヒスタミン
#34.
群発頭痛：病態 視床下部／ニューロペプチド／内頚動脈／三叉神経過剰興奮など複数の説があります． 33
#35.
群発頭痛：診断 群発頭痛×片頭痛の鑑別は，緊張型頭痛×片頭痛ほど難しくありません． 34
#36.
群発頭痛：治療 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 35 急性期はスマトリプタン3mg皮下注 ＋酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分) に関するエビデンスが確立されている． 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル（ワソラン®）の 適応外使用が認められているものの， maxは240mg/日(効果立証x360mg/日)． 米国ではガルカネズマブが承認された． 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除 が予防として行われることがある． 最近は，ニューロモデュレーション などの導入が注目されてきている． 非薬物療法
#37.
三叉神経・自律神経性頭痛(TACs) 群発頭痛はTACsに分類されており，治療薬が異なる類似疾患との鑑別が必要です． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 36
#38.
参考：頭痛の診療ガイドライン2021 37 発作性片側頭痛 Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACｓに分類されているが， インドメタシン反応性頭痛の１つでもある． (スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし) 【群発頭痛との鑑別点】 発作が短く，日に5回以上，女性に多い 【治療】インドメタシンが著効，予防可能 ※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)
一次性頭痛の総括と今後の展望
#39.
一次性頭痛：まとめ 38
#40.