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外傷処置の基本・疑問 救外やるなら知っておきたいシリーズ Part 1 “YOU MUST KNOW”

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shun@形成外科

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【デキレジ】頭痛×ER - 二次性頭痛のみかた -

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やまて 

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やまて 

1/41

テキスト全文

  • #1.

    頭痛一次性頭痛のみかた デキレジは“こう動く”

  • #2.

    01.Introduction 1

  • #3.

    ER診療×頭痛 救急外来には,さまざまな頭痛患者さんが来院します. 出典:頭痛の診療ガイドライン2021 2 頭痛急患 3.2% 二次性 頭痛 58. 6% 一次性 頭痛 頭痛患者は多い/原因疾患はさまざま

  • #4.

    頭痛診療:二次性頭痛 頭痛診療では,まず二次性頭痛の可能性を考えます. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 3

  • #5.

    二次性頭痛:SNNOOP SNNOOPに1つでも当てはまる場合,二次性頭痛を疑いましょう. 出典:頭痛の診療ガイドライン2021 4

  • #6.

    頭痛診療:一次性頭痛 危険な疾患を順に除外した後に,一次性頭痛を考えます. 5 緊急疾患 細菌性髄膜炎 くも膜下出血 その他の 二次性頭痛 脳動脈解離 脳腫瘍・膿瘍 緑内障 など 一次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛

  • #7.

    一次性頭痛:問診力 一次性頭痛においても,詳細な病歴聴取が重要です. 6  嘔気・嘔吐は伴いますか?  日常動作に支障がある程度の頭痛ですか?  頭痛はどれくらいの時間続きますか?  光を眩しく感じたり,音がうるさいと感じますか?  じっと安静にしている必要がありますか?  眼の奥が傷んで,じっとしていられない程ですか?

  • #8.

    デキレジになるには? 本スライドでは,片頭痛をメインに一次性頭痛のイロハをざっくりまとめました. 7 ①各頭痛の特徴を理解している ②各頭痛を適切に治療・予防できる

  • #9.

    CONTENTS 8 Introduction 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 01 02 03 04

  • #10.

    02.片頭痛 9

  • #11.

    片頭痛:疫学 「有病者数」や「生活への障害度」が大きい片頭痛は,必ず抑えておくべき疾患です. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021/N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 –EPIDEMIOLOGY- ・緊張型頭痛に次いで2番目に多い神経疾患 ・女性:男性=3:1 ・有病率ピークは35-39歳(約75%が≦35歳で発症) ・加齢に伴って軽快 ・家族歴を有することが多い ・発作に誘因を認めることも  (月経,ストレス,チョコレート,チーズなど)

  • #12.

    片頭痛:臨床像 片頭痛の臨床経過には4つの段階があります. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021/N Engl J Med 2020;383:1866-76. 11

  • #13.

    ③視床が活性化  ➜皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) ③’血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)放出  ➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発 ②二次ニューロン(SpV)が活性化  ➜侵害受容伝達が視床に投射 ①何らかの刺激で三叉神経が興奮  ➜侵害受容伝達が脳幹に投射 片頭痛:病態 まだ完全には解明されてませんが,三叉神経の関与が示唆されています. 引用:N Engl J Med 2020;383:1866-76. 12

  • #14.

    片頭痛:診断 二次性頭痛を除外した上で臨床診断します.診断の指標としてPOUND scoreが有名です. 13 4つ以上満たせば片頭痛の可能性が高い

  • #15.

    薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 片頭痛の治療 片頭痛治療は急性期治療と予防治療に分けられ,薬物療法が中心となります. 14

  • #16.

    急性期治療 急性期治療における主役は,NSAIDとトリプタン製剤です. 15 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬 ※妊婦ではアセトアミノフェン イブプロフェン®,ジクロフェナク® ナイキサン®,ロキソニン®    など 効果がなければ早期にトリプタンへ変更 NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる 1/3がnon-responder イミグラン®,マクサルト®,アマージ® レルパックス®,ゾーミック® 禁忌:虚血性心疾患・脳血管障害の既往    片麻痺性/脳幹性片頭痛など Triptan

  • #17.

    急性期治療:トリプタン製剤 各トリプタン製剤にはそれぞれの特徴があります. 16

  • #18.

    17 頭痛発作の早期(≦1時間) ※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは? 3回の発作治療に失敗したら, 別のトリプタン製剤に変更 (トリプタンローテーション) 効果判定はいつ行う? 効果不良なら2時間空けて追加内服可 ※推奨はされていない 追加で内服してもいい? NSAIDとトリプタンの併用は有用 各製剤で鎮痛不十分な場合に併用 NSAIDとトリプタンは併用できる?

  • #19.

    急性期治療:新薬 近年は,新しいクラスの片頭痛治療薬が注目されています. CGRP:カルシトニン遺伝子関連ペプチド 18 Gepant Ditan

  • #20.

    片頭痛:急性期治療まとめ 19

  • #21.

    薬物乱用頭痛(Medication-Overuse Headache;MOH) 片頭痛慢性化の最も一般的な原因は,薬剤の使用過多といわれています. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 20 【診断基準】  頭痛が≧15日/月存在  3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用 (トリプタン;≧10日/月,NSAID;≧15日/月) 【治療】  原因薬剤の中止,予防薬投与 【疫学】  年間有病率1-2%(海外)  中年層に多い  女性が≧7割  喫煙習慣・運動不足がリスク?

  • #22.

    予防治療 急性期治療だけでは不十分な場合は,予防治療を併用します. 21 2回≧月の頭痛があり 生活に影響を及ぼす場合 頻度/期間/重症度を減らすことが目的 (最低2ヶ月は使用して効果判定) 薬物療法・急性期 薬物療法・予防

  • #23.

    予防治療 予防治療に使用される主な薬剤は以下になります. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 22  ●プロプラノロール:β遮断   (インデラル®)   ※リザトリプタンと併用禁忌  ●ロメリジン   :Ca拮抗   (ミグシス®,テラナス®)  ▲カンデサルタン :ARB   (ブロプレス®) 降圧薬 抗うつ薬 抗てんかん薬 その他  ●バルプロ酸   (セレニカ®,デパケン®)    ■アミノトリプチン:三環系   (トリプタノール®)  ▲トピラマート   (トピナ®)  ▲A型ボツリヌス毒素   (ボトックス®)   呉茱萸湯 ●保険適応 ■保険診療における適応外使用が認められている ▲保険適応外

  • #24.

    予防治療:新薬 近年は,新しいクラスの片頭痛予防薬が注目されています. CGRP:カルシトニン遺伝子関連ペプチド 23 GGRP関連薬剤

  • #25.

    非薬物療法 薬物療法の補助として,非薬物療法を用いることもあります. 24 妊婦などは非薬理学的治療単独で予防することも

  • #26.

    非薬物療法:ニューロモデュレーション 非侵襲的なニューロモデュレーションが,近年注目を集めています. 25 経皮的三叉神経刺激 (external trigeminal nerve stimulation:eTNS) 画像左:https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激 (non-invasive vagal stimulation:nVNS) 画像右:https://www.gammacore.com/ 神経を電気/磁気で刺激

  • #27.

    片頭痛治療:まとめ 26 制吐薬  プロプラノロール/ロメリジン カンデサルタン/バルプロ酸    アミノトリプチン/トピラマート A型ボツリヌス毒素/呉茱萸湯 認知行動療法    ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛 治療しても生活に影響 抗CGRP抗体/抗CGRP受容体抗体

  • #28.

    03.緊張型頭痛 27

  • #29.

    緊張型頭痛:疫学 日本における年間有病率は約22.4%と言われており,最多の一次性頭痛です. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 28 –EPIDEMIOLOGY- ・一次性頭痛のなかで最多 ・女性に多い(片頭痛ほどの男女差はない) ・確率された誘因・危険因子はない  (肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も) ・高齢でも高い有病率

  • #30.

    緊張型頭痛:診断 緊張型頭痛と診断されている患者の中には,片頭痛患者が紛れている可能性があります. 29

  • #31.

    参考:頭痛の診療ガイドライン2021 30 緊張型頭痛:治療 NSAID(とアセトアミノフェン) による対症療法が,治療の主体. 片頭痛で使うトリプタン製剤は ガイドライン推奨されていない. NSAID チザニジン(テルネリン®)は, エビデンス不十分で推奨はない. しかし日本では頻用されており, 適応外使用も認められている. 筋弛緩薬 頻発反復性,慢性型に適応あり. アミノトリプチンが第一選択薬. 非薬物療法の選択肢に行動療法 (筋電図バイオフィードバック)がある. 予防薬

  • #32.

    04.群発頭痛 31

  • #33.

    群発頭痛:疫学 片頭痛/緊張型頭痛ほど多くはありませんが,群発頭痛の要点も押さえておきましょう. 32 –EPIDEMIOLOGY- ・他の一次性頭痛ほど多くない(56-401人/10万人) ・男性が女性の3-7倍 ・発症年齢は20-40歳代 ・大酒家,ヘビースモーカーが多い ・誘発/増悪因子として  アルコール,ニトログリセリン,ヒスタミン

  • #34.

    群発頭痛:病態 視床下部/ニューロペプチド/内頚動脈/三叉神経過剰興奮など複数の説があります. 33

  • #35.

    群発頭痛:診断 群発頭痛×片頭痛の鑑別は,緊張型頭痛×片頭痛ほど難しくありません. 34

  • #36.

    群発頭痛:治療 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 35 急性期はスマトリプタン3mg皮下注 +酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分) に関するエビデンスが確立されている. 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル(ワソラン®)の 適応外使用が認められているものの, maxは240mg/日(効果立証x360mg/日). 米国ではガルカネズマブが承認された. 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除 が予防として行われることがある. 最近は,ニューロモデュレーション などの導入が注目されてきている. 非薬物療法

  • #37.

    三叉神経・自律神経性頭痛(TACs) 群発頭痛はTACsに分類されており,治療薬が異なる類似疾患との鑑別が必要です. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 36

  • #38.

    参考:頭痛の診療ガイドライン2021 37 発作性片側頭痛 Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACsに分類されているが, インドメタシン反応性頭痛の1つでもある. (スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし)   【群発頭痛との鑑別点】  発作が短く,日に5回以上,女性に多い 【治療】インドメタシンが著効,予防可能     ※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)

  • #39.

    一次性頭痛:まとめ 38

【デキレジ】頭痛 - 一次性頭痛のみかた -

  • 脳神経内科

  • 救急科

  • 初期研修医

  • 救急外来
  • ER
  • 神経内科
  • 研修医
  • プライマリ・ケア
  • 片頭痛
  • 脳神経内科
  • 頭痛
  • 初期研修医
  • 緊張型頭痛
  • 群発頭痛

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やまて 

総合病院

概要

診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」.

治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして,頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました.

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

テキスト全文

  • #1.

    頭痛一次性頭痛のみかた デキレジは“こう動く”

  • #2.

    01.Introduction 1

  • #3.

    ER診療×頭痛 救急外来には,さまざまな頭痛患者さんが来院します. 出典:頭痛の診療ガイドライン2021 2 頭痛急患 3.2% 二次性 頭痛 58. 6% 一次性 頭痛 頭痛患者は多い/原因疾患はさまざま

  • #4.

    頭痛診療:二次性頭痛 頭痛診療では,まず二次性頭痛の可能性を考えます. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 3

  • #5.

    二次性頭痛:SNNOOP SNNOOPに1つでも当てはまる場合,二次性頭痛を疑いましょう. 出典:頭痛の診療ガイドライン2021 4

  • #6.

    頭痛診療:一次性頭痛 危険な疾患を順に除外した後に,一次性頭痛を考えます. 5 緊急疾患 細菌性髄膜炎 くも膜下出血 その他の 二次性頭痛 脳動脈解離 脳腫瘍・膿瘍 緑内障 など 一次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛

  • #7.

    一次性頭痛:問診力 一次性頭痛においても,詳細な病歴聴取が重要です. 6  嘔気・嘔吐は伴いますか?  日常動作に支障がある程度の頭痛ですか?  頭痛はどれくらいの時間続きますか?  光を眩しく感じたり,音がうるさいと感じますか?  じっと安静にしている必要がありますか?  眼の奥が傷んで,じっとしていられない程ですか?

  • #8.

    デキレジになるには? 本スライドでは,片頭痛をメインに一次性頭痛のイロハをざっくりまとめました. 7 ①各頭痛の特徴を理解している ②各頭痛を適切に治療・予防できる

  • #9.

    CONTENTS 8 Introduction 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 01 02 03 04

  • #10.

    02.片頭痛 9

  • #11.

    片頭痛:疫学 「有病者数」や「生活への障害度」が大きい片頭痛は,必ず抑えておくべき疾患です. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021/N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 –EPIDEMIOLOGY- ・緊張型頭痛に次いで2番目に多い神経疾患 ・女性:男性=3:1 ・有病率ピークは35-39歳(約75%が≦35歳で発症) ・加齢に伴って軽快 ・家族歴を有することが多い ・発作に誘因を認めることも  (月経,ストレス,チョコレート,チーズなど)

  • #12.

    片頭痛:臨床像 片頭痛の臨床経過には4つの段階があります. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021/N Engl J Med 2020;383:1866-76. 11

  • #13.

    ③視床が活性化  ➜皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) ③’血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)放出  ➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発 ②二次ニューロン(SpV)が活性化  ➜侵害受容伝達が視床に投射 ①何らかの刺激で三叉神経が興奮  ➜侵害受容伝達が脳幹に投射 片頭痛:病態 まだ完全には解明されてませんが,三叉神経の関与が示唆されています. 引用:N Engl J Med 2020;383:1866-76. 12

  • #14.

    片頭痛:診断 二次性頭痛を除外した上で臨床診断します.診断の指標としてPOUND scoreが有名です. 13 4つ以上満たせば片頭痛の可能性が高い

  • #15.

    薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 片頭痛の治療 片頭痛治療は急性期治療と予防治療に分けられ,薬物療法が中心となります. 14

  • #16.

    急性期治療 急性期治療における主役は,NSAIDとトリプタン製剤です. 15 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬 ※妊婦ではアセトアミノフェン イブプロフェン®,ジクロフェナク® ナイキサン®,ロキソニン®    など 効果がなければ早期にトリプタンへ変更 NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる 1/3がnon-responder イミグラン®,マクサルト®,アマージ® レルパックス®,ゾーミック® 禁忌:虚血性心疾患・脳血管障害の既往    片麻痺性/脳幹性片頭痛など Triptan

  • #17.

    急性期治療:トリプタン製剤 各トリプタン製剤にはそれぞれの特徴があります. 16

  • #18.

    17 頭痛発作の早期(≦1時間) ※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは? 3回の発作治療に失敗したら, 別のトリプタン製剤に変更 (トリプタンローテーション) 効果判定はいつ行う? 効果不良なら2時間空けて追加内服可 ※推奨はされていない 追加で内服してもいい? NSAIDとトリプタンの併用は有用 各製剤で鎮痛不十分な場合に併用 NSAIDとトリプタンは併用できる?

  • #19.

    急性期治療:新薬 近年は,新しいクラスの片頭痛治療薬が注目されています. CGRP:カルシトニン遺伝子関連ペプチド 18 Gepant Ditan

  • #20.

    片頭痛:急性期治療まとめ 19

  • #21.

    薬物乱用頭痛(Medication-Overuse Headache;MOH) 片頭痛慢性化の最も一般的な原因は,薬剤の使用過多といわれています. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 20 【診断基準】  頭痛が≧15日/月存在  3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用 (トリプタン;≧10日/月,NSAID;≧15日/月) 【治療】  原因薬剤の中止,予防薬投与 【疫学】  年間有病率1-2%(海外)  中年層に多い  女性が≧7割  喫煙習慣・運動不足がリスク?

  • #22.

    予防治療 急性期治療だけでは不十分な場合は,予防治療を併用します. 21 2回≧月の頭痛があり 生活に影響を及ぼす場合 頻度/期間/重症度を減らすことが目的 (最低2ヶ月は使用して効果判定) 薬物療法・急性期 薬物療法・予防

  • #23.

    予防治療 予防治療に使用される主な薬剤は以下になります. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 22  ●プロプラノロール:β遮断   (インデラル®)   ※リザトリプタンと併用禁忌  ●ロメリジン   :Ca拮抗   (ミグシス®,テラナス®)  ▲カンデサルタン :ARB   (ブロプレス®) 降圧薬 抗うつ薬 抗てんかん薬 その他  ●バルプロ酸   (セレニカ®,デパケン®)    ■アミノトリプチン:三環系   (トリプタノール®)  ▲トピラマート   (トピナ®)  ▲A型ボツリヌス毒素   (ボトックス®)   呉茱萸湯 ●保険適応 ■保険診療における適応外使用が認められている ▲保険適応外

  • #24.

    予防治療:新薬 近年は,新しいクラスの片頭痛予防薬が注目されています. CGRP:カルシトニン遺伝子関連ペプチド 23 GGRP関連薬剤

  • #25.

    非薬物療法 薬物療法の補助として,非薬物療法を用いることもあります. 24 妊婦などは非薬理学的治療単独で予防することも

  • #26.

    非薬物療法:ニューロモデュレーション 非侵襲的なニューロモデュレーションが,近年注目を集めています. 25 経皮的三叉神経刺激 (external trigeminal nerve stimulation:eTNS) 画像左:https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激 (non-invasive vagal stimulation:nVNS) 画像右:https://www.gammacore.com/ 神経を電気/磁気で刺激

  • #27.

    片頭痛治療:まとめ 26 制吐薬  プロプラノロール/ロメリジン カンデサルタン/バルプロ酸    アミノトリプチン/トピラマート A型ボツリヌス毒素/呉茱萸湯 認知行動療法    ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛 治療しても生活に影響 抗CGRP抗体/抗CGRP受容体抗体

  • #28.

    03.緊張型頭痛 27

  • #29.

    緊張型頭痛:疫学 日本における年間有病率は約22.4%と言われており,最多の一次性頭痛です. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 28 –EPIDEMIOLOGY- ・一次性頭痛のなかで最多 ・女性に多い(片頭痛ほどの男女差はない) ・確率された誘因・危険因子はない  (肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も) ・高齢でも高い有病率

  • #30.

    緊張型頭痛:診断 緊張型頭痛と診断されている患者の中には,片頭痛患者が紛れている可能性があります. 29

  • #31.

    参考:頭痛の診療ガイドライン2021 30 緊張型頭痛:治療 NSAID(とアセトアミノフェン) による対症療法が,治療の主体. 片頭痛で使うトリプタン製剤は ガイドライン推奨されていない. NSAID チザニジン(テルネリン®)は, エビデンス不十分で推奨はない. しかし日本では頻用されており, 適応外使用も認められている. 筋弛緩薬 頻発反復性,慢性型に適応あり. アミノトリプチンが第一選択薬. 非薬物療法の選択肢に行動療法 (筋電図バイオフィードバック)がある. 予防薬

  • #32.

    04.群発頭痛 31

  • #33.

    群発頭痛:疫学 片頭痛/緊張型頭痛ほど多くはありませんが,群発頭痛の要点も押さえておきましょう. 32 –EPIDEMIOLOGY- ・他の一次性頭痛ほど多くない(56-401人/10万人) ・男性が女性の3-7倍 ・発症年齢は20-40歳代 ・大酒家,ヘビースモーカーが多い ・誘発/増悪因子として  アルコール,ニトログリセリン,ヒスタミン

  • #34.

    群発頭痛:病態 視床下部/ニューロペプチド/内頚動脈/三叉神経過剰興奮など複数の説があります. 33

  • #35.

    群発頭痛:診断 群発頭痛×片頭痛の鑑別は,緊張型頭痛×片頭痛ほど難しくありません. 34

  • #36.

    群発頭痛:治療 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 35 急性期はスマトリプタン3mg皮下注 +酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分) に関するエビデンスが確立されている. 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル(ワソラン®)の 適応外使用が認められているものの, maxは240mg/日(効果立証x360mg/日). 米国ではガルカネズマブが承認された. 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除 が予防として行われることがある. 最近は,ニューロモデュレーション などの導入が注目されてきている. 非薬物療法

  • #37.

    三叉神経・自律神経性頭痛(TACs) 群発頭痛はTACsに分類されており,治療薬が異なる類似疾患との鑑別が必要です. 参考:頭痛の診療ガイドライン2021 36

  • #38.

    参考:頭痛の診療ガイドライン2021 37 発作性片側頭痛 Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACsに分類されているが, インドメタシン反応性頭痛の1つでもある. (スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし)   【群発頭痛との鑑別点】  発作が短く,日に5回以上,女性に多い 【治療】インドメタシンが著効,予防可能     ※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)

  • #39.

    一次性頭痛:まとめ 38

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