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Dr. やまて

2021/12/14
(2021/12/15 更新)

Dr. やまて

Non-Med Hospital

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診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」.治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして,頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました.

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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オミクロン(B.1.1.529系統)について

2021年11月から急速に世界中に拡がり、2022年1月初旬から日本でも急速に増加しているオミクロンについて、2022年1月6日時点でわかっていることについてまとめました。日本政府の方針に合わせて、2022年1月10日に1回目の改訂を行い、2022年1月15日に再度改訂しました。このスライドは、作者が個人的に作成したものであり、所属施設の見解を代表したものではありません。

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2022.1.11時点のCOVID治療について

様々な新薬が使用できるようになりCOVID治療の選択肢が増えました。 2022.1.11時点におけるCOVIDの標準治療をまとめました。 参照される際は最新の情報をもとにご活用いただきますようお願い致します。

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内科医のための脳出血とくも膜下出血

内科医が苦手意識があるかもしれない、出血性脳卒中について初療の重要ポイントを、その後の脳神経外科医の仕事にもイメージがわくように、まとめました。「内科医のための」とありますが、内科医ではない先生も、研修医の先生も、ぜひ少しでも御参考頂ければ幸いです。

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在宅医療における看取りの作法

在宅医療の看取りを言語化したときに「一定の作法・型がある」というのが私の臨床経験上の1つの結論です。トータルペイン、看取りのパンフレット、キュブラー・ロスの死の受容5段階モデルの活用など。より具体的にスライド作成していますので、明日の在宅医療現場で意識してもらえたら幸いです。

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救急外来で気軽に使える漢方入門 漢方はじめるならこの症候 3選

本スライドは「現代医学的な視点」で「西洋医学を補完」するための救急漢方の入門編です. ◎対象者 ・救急外来で漢方を役立てたい人 ・漢方に興味があるが, はじめ方がわからない人 ・漢方特有の理論が苦手な人 ◎目次 ・本スライドの対象者 ・救急漢方はどんなときに役立つ? ・救急漢方の特徴は? ・救急漢方はじめるならこの症候 ・めまい ・便秘 ・打撲 ・もっと救急漢方を役立てたい方 ・最後に漢方の代表的な副作用をチェック ・Take home message

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「脊髄損傷」コレだけは 〜基本的な初期対応〜

脊髄損傷の「評価の方法」「手術の是非」「ステロイド大量療法の是非」が学べます。当直などで脊髄損傷が来るとなった時でも焦らずに対応できるよう学んでいきましょう。 ◎目次 ・今回のスライドで学べること ・脊髄損傷でもまずはABCDE ・バイタルが安定したら脊髄損傷の評価 ・高位診断 ・損傷高位と達成可能な予後 ・脊髄損傷の重症度評価 ・脊髄損傷の重症度による予後予測 ・脊髄損傷に対する手術治療の是非 ・ステロイド大量療法の是非 ・脊髄損傷の初期合併症の注意点と対応 ・ステミラック注 ・TAKE HOME MESSAGE

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頭痛2021

1. 頭痛2021
2. 1 診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」. 今回は,治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして, 頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました.
3. CONTENTS 2 二次性頭痛 片頭痛 緊張性頭痛 群発頭痛
4. 二次性頭痛 3 頭痛診療ではまず「二次性頭痛かどうか」を考えます. とくに見逃せない頭痛は血管・感染・腫瘍性疾患です. 各疾患に精通し,診断/除外方法を知る必要があります.
5. 二次性頭痛の分類 ICHD-3では,二次性頭痛を8つのグループ(46のタイプ)に分類しています. 4
6. 二次性頭痛の診断 「コレがあれば二次性」と確実に引っ掛けられる基準・方法はありません. 5 患者背景    ≧50歳での発症    頭部外傷歴    悪性腫瘍の既往    免疫不全者    妊娠・産褥期 全身症状    発熱    意識障害    項部硬直    体重減少    乳頭浮腫    皮疹 二次性頭痛を疑うべき情報 頭痛の性状   急性・突発発症   増悪する頭痛   新規に発症した頭痛   既存の頭痛パターンと変化   雷鳴頭痛   神経脱落症状を伴う   姿勢により変化   くしゃみ,咳,運動で誘発
7. 6 薬物乱用頭痛 Medication-Overuse Headache:MOH 片頭痛慢性化の最も一般的な原因 【診断基準】  A:頭痛が≧15日/月存在  B:3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用  C:ほかに最適なICHD-3の診断がない 【治療】  原因薬剤の中止,予防薬投与
8. 片頭痛 7 WHOが行った世界疾病負荷研究(GBD 2016)によると, 片頭痛が与える生活への障害度は第2位とされています. 新薬開発が進む片頭痛を.正しく診断/治療しましょう.
9. 片頭痛の診断基準 ICHD-3では,片頭痛を3つのグループ(+α)に分類しています. 8
10. ・緊張型頭痛に次いで2番目に多い神経疾患 ・女性:男性=3:1 ・有病率のピークは35-39歳,  約75%が35歳以前に発症している. ・子どもにも多く見られる (学齢期児童の年間有病率は約7%) ・高齢になると軽快する 9 片頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-
11. 引用:N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 片頭痛の病態 まだ完全には解明されていませんが, 三叉神経の関与が示唆されています. 三叉神経血管説 Moskowitzら(1984) 痛みの伝達① 何らかの刺激で三叉神経が興奮 侵害受容伝達が脳幹に投射 痛みの伝達② 二次ニューロン(SpV)が活性化 侵害受容伝達が視床に投射 痛みの伝達③ 視床が活性化, 皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) 血管の拡張 血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)が放出 ➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発
12. 片頭痛の臨床経過 経過には,4つのphaseがあります. PHASE1 PHASE2 PHASE3 PHASE4 ・数日〜数時間前 ・欠伸,疲労感,肩こり ,  過眠,抑うつ気分など ・誘因を訴えること多い (ストレス,睡眠障害,  特定の食品,欠食など) ・約1/3の患者に出現 ・5-60分で緩徐に発症 ・閃輝暗点,視野欠損,  知覚・言語障害など ・60分以内に頭痛が続発 ・ 4-72時間持続  中等-重度の頭痛 ・多くは片側,拍動性 (両側性も40%) ・日常動作で増悪 ・随伴症状は  悪心嘔吐,光・音過敏 ・頭痛軽快後に残る  倦怠感,集中力低下 ・最長48時間持続 11 予兆期 前兆期 頭痛期 回復期
13. 片頭痛の治療 治療の中心は初期治療薬と予防薬,補助として非薬物療法を用います. 薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 12
14. 片頭痛の急性期治療 急性期治療における現在の主役は,NSAIDとトリプタン製剤です. 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬 ※妊婦ではアセトアミノフェン 効果がなければ早期にトリプタンに変更 イブプロフェン®,ジクロフェナク® ナイキサン®,ロキソニン®    など NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる 日本では5剤が採用されている 1/3がnon-responder 禁忌:虚血性心疾患や脳血管障害の既往.    コントロール不良の高血圧,    片麻痺性片頭痛,    脳幹成前兆を伴う片頭痛  など Triptan 13
15. 片頭痛の急性期治療 各トリプタン製剤には細かな違いがあります. 14
16. 頭痛発作の早期(≦1時間) ※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは? 3回の発作治療に失敗したら, 別のトリプタン製剤に変更する. (トリプタンローテーション) 効果判定はいつ行う? 効果不良なら2時間空けて追加内服可能. ※推奨はされていない. 追加で内服してもいい? NSAIDとトリプタン製剤の併用は有用. 各製剤で鎮痛不十分な場合に併用する. NSAIDとトリプタンは併用してもいい? 15
17. 16 病態解明によって開発された 新しい機序(小分子CGRP受容体拮抗薬)の治療薬 Gepant 5-HT1F受容体選択的に作用➜血管収縮作用低い (従来の禁忌例でも使用可能) Ditan FDAはRimegepant , Ubrogepant , Lasmiditanの3剤を承認 欠点:高額 「NSAIDsやトリプタンが無効,副作用が許容できない/禁忌」 現状は上記の症例に限定して使用 ※日本ではまだ承認されていない 急性期治療の新薬
18. 急性期治療のアルゴリズム 17
19. 片頭痛の予防治療 予防治療の目的は発作の頻度・期間・重症度を減らすことにあります. 一般的に2回≧月の頭痛があり,治療しても生活に影響を及ぼす場合に推奨されます.  ●プロプラノロール:β遮断薬   (インデラル®)  ●ロメリジン   :Ca拮抗薬   (ミグシス®,テラナス®)  ▲カンデサルタン :ARB   (ブロプレス®) 降圧薬 18 抗うつ薬 抗てんかん薬 その他  ●バルプロ酸   (セレニカ®,デパケン®)  ■アミノトリプチン:三環系   (トリプタノール®)  ▲トピラマート   (トピナ®)  ▲A型ボツリヌス毒素   (ボトックス®)   呉茱萸湯 ●保険適応 ■保険診療における適応外使用が認められている ▲保険適応外
20. 19 抗CGRP 抗CGRP受容体 Eptinezumab , Erenumab , Fremanezumab , Galcanezumab 特徴① 効果発現が早く,有害事象も少ない(最多は紅斑や痛みなどの注射部位反応) 特徴② 他の予防薬が無効の患者にも有効   ※ 効果減弱(ウェアリングオフ)があるとの報告もある ガルカネズマブ(エムガルディ®) , エレヌマブ(アイモビーグ®) , フレマネズマブ(アジョビ®) が日本でも承認 予防治療の新薬
21. 片頭痛の非薬物療法 薬物療法の補助として,非薬物療法を用います. 薬物療法を避けた方がよい患者(妊婦など)では,非薬理学的治療単独で予防することもあります. 20
22. ニューロモデュレーション:デバイスを用いて神経機能を可逆的に調節する治療 経皮的三叉神経刺激(external trigeminal nerve stimulation:eTNS) 引用:https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激(non-invasive vagal stimulation:nVNS) 引用:https://www.gammacore.com/ 21
23. 片頭痛治療のまとめ 22 制吐薬  プロプラノロール,ロメリジン, カンデサルタン,バルプロ酸,    アミノトリプチン,トピラマート, A型ボツリヌス毒素,呉茱萸湯 認知行動療法    ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛, 治療しても生活に影響
24. 緊張型頭痛 23 日本における年間有病率は約22.4%といわれており, 一次性頭痛のなかで最もありふれている疾患です. 予後は良好ですが,MOHに注意した管理が必要です.
25. 緊張型頭痛の診断基準 ICHD-3では,緊張型頭痛を3つのグループ(+α)に分類しています. 24
26. ・一次性頭痛のなかで最も多い頭痛 ・一般的に女性のほうが有病率が高いが,  片頭痛ほどの差はない. ・危険因子や誘因で確立されたものはない. (肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も) ・高齢においても有病率は高い. 25 緊張型頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-
27. 26 緊張型頭痛の病態 末梢・中枢性感作異常が考えられていますが, 病態・発症機序に関しては,いまだ不明です.
28. 緊張型頭痛の治療 27 NSAID(とアセトアミノフェン) による対症療法が,治療の主体. 片頭痛で使うトリプタン製剤は ガイドライン推奨されていない. NSAID チザニジン(テルネリン®)は, エビデンス不十分で推奨はない. しかし日本では頻用されており, 適応外使用も認められている. 筋弛緩薬 頻発反復性,慢性型に適応あり. アミノトリプチンが第一選択薬. 非薬物療法の選択肢に行動療法 (筋電図バイオフィードバック)がある. 予防薬
29. 群発頭痛 28 群発頭痛はICHD-3において三叉神経・自律神経性頭痛 の1タイプとして分類されています.抗CGRP抗体や ニューロモデュレーションの導入も注目されています.
30. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準 ① ICHD-3では,三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(+α)に分類しています. 29
31. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準② ICHD-3では,三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(+α)に分類しています. 30
32. ・56-401人/10万人と少ない ・男性が女性の3-7倍 ・発症年齢は20-40歳台 ・大酒家,ヘビースモーカーが多い ・誘発/増悪因子として  アルコール,ニトログリセリン,ヒスタミン 31 群発頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-
33. 32 群発頭痛の病態 視床下部/ニューロペプチド/内頚動脈/三叉神経過剰興奮など複数の説があります.
34. 群発頭痛の治療 33 急性期はスマトリプタン3mg皮下注 +酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分) に関するエビデンスが確立されている. 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル(ワソラン®)の 適応外使用が認められているものの, maxは240mg/日(効果立証は360mg/日). 米国ではガルカネズマブが承認された. 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除 が予防として行われることがある. 最近は低侵襲な翼口蓋神経節刺激法 などが注目されている. 非薬物療法
35. 34 発作性片側頭痛 Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACsに分類されているが, インドメタシン反応性頭痛の1つでもある. (スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし)   【群発頭痛との鑑別点】  発作が短く,日に5回以上,女性に多い 【治療】インドメタシンが著効,予防可能     ※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)
36. 35 二次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 まず最初に考えるべき頭痛. 特定の除外法はないものの, 想起すべき追加情報に注意. 片側・拍動性とは限らない. 治療アルゴリズムを把握し, 新薬の動向にも注目しよう. 誰にでも起こる最多の頭痛. 対症療法のみだが,MOHを防ぐため適切な管理が重要. 多くはないが,症状は激烈. 疾患の特徴を正しく把握し, 発作性片側頭痛と区別する. 頭痛診療のまとめ
37. END