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頭痛2021

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99

2021/12/14
2021/12/15 更新
  やまて

総合病院

診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」.治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして,頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました.


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頭痛2021

  1. 頭痛2021

  2. 1 診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」. 今回は,治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして, 頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました.

  3. CONTENTS 2 二次性頭痛 片頭痛 緊張性頭痛 群発頭痛

  4. 二次性頭痛 3 頭痛診療ではまず「二次性頭痛かどうか」を考えます. とくに見逃せない頭痛は血管・感染・腫瘍性疾患です. 各疾患に精通し,診断/除外方法を知る必要があります.

  5. 二次性頭痛の分類 ICHD-3では,二次性頭痛を8つのグループ(46のタイプ)に分類しています. 4

  6. 二次性頭痛の診断 「コレがあれば二次性」と確実に引っ掛けられる基準・方法はありません. 5 患者背景    ≧50歳での発症    頭部外傷歴    悪性腫瘍の既往    免疫不全者    妊娠・産褥期 全身症状    発熱    意識障害    項部硬直    体重減少    乳頭浮腫    皮疹 二次性頭痛を疑うべき情報 頭痛の性状   急性・突発発症   増悪する頭痛   新規に発症した頭痛   既存の頭痛パターンと変化   雷鳴頭痛   神経脱落症状を伴う   姿勢により変化   くしゃみ,咳,運動で誘発

  7. 6 薬物乱用頭痛 Medication-Overuse Headache:MOH 片頭痛慢性化の最も一般的な原因 【診断基準】  A:頭痛が≧15日/月存在  B:3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用  C:ほかに最適なICHD-3の診断がない 【治療】  原因薬剤の中止,予防薬投与

  8. 片頭痛 7 WHOが行った世界疾病負荷研究(GBD 2016)によると, 片頭痛が与える生活への障害度は第2位とされています. 新薬開発が進む片頭痛を.正しく診断/治療しましょう.

  9. 片頭痛の診断基準 ICHD-3では,片頭痛を3つのグループ(+α)に分類しています. 8

  10. ・緊張型頭痛に次いで2番目に多い神経疾患 ・女性:男性=3:1 ・有病率のピークは35-39歳,  約75%が35歳以前に発症している. ・子どもにも多く見られる (学齢期児童の年間有病率は約7%) ・高齢になると軽快する 9 片頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-

  11. 引用:N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 片頭痛の病態 まだ完全には解明されていませんが, 三叉神経の関与が示唆されています. 三叉神経血管説 Moskowitzら(1984) 痛みの伝達① 何らかの刺激で三叉神経が興奮 侵害受容伝達が脳幹に投射 痛みの伝達② 二次ニューロン(SpV)が活性化 侵害受容伝達が視床に投射 痛みの伝達③ 視床が活性化, 皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) 血管の拡張 血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)が放出 ➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発

  12. 片頭痛の臨床経過 経過には,4つのphaseがあります. PHASE1 PHASE2 PHASE3 PHASE4 ・数日〜数時間前 ・欠伸,疲労感,肩こり ,  過眠,抑うつ気分など ・誘因を訴えること多い (ストレス,睡眠障害,  特定の食品,欠食など) ・約1/3の患者に出現 ・5-60分で緩徐に発症 ・閃輝暗点,視野欠損,  知覚・言語障害など ・60分以内に頭痛が続発 ・ 4-72時間持続  中等-重度の頭痛 ・多くは片側,拍動性 (両側性も40%) ・日常動作で増悪 ・随伴症状は  悪心嘔吐,光・音過敏 ・頭痛軽快後に残る  倦怠感,集中力低下 ・最長48時間持続 11 予兆期 前兆期 頭痛期 回復期

  13. 片頭痛の治療 治療の中心は初期治療薬と予防薬,補助として非薬物療法を用います. 薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 12

  14. 片頭痛の急性期治療 急性期治療における現在の主役は,NSAIDとトリプタン製剤です. 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬 ※妊婦ではアセトアミノフェン 効果がなければ早期にトリプタンに変更 イブプロフェン®,ジクロフェナク® ナイキサン®,ロキソニン®    など NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる 日本では5剤が採用されている 1/3がnon-responder 禁忌:虚血性心疾患や脳血管障害の既往.    コントロール不良の高血圧,    片麻痺性片頭痛,    脳幹成前兆を伴う片頭痛  など Triptan 13

  15. 片頭痛の急性期治療 各トリプタン製剤には細かな違いがあります. 14

  16. 頭痛発作の早期(≦1時間) ※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは? 3回の発作治療に失敗したら, 別のトリプタン製剤に変更する. (トリプタンローテーション) 効果判定はいつ行う? 効果不良なら2時間空けて追加内服可能. ※推奨はされていない. 追加で内服してもいい? NSAIDとトリプタン製剤の併用は有用. 各製剤で鎮痛不十分な場合に併用する. NSAIDとトリプタンは併用してもいい? 15

  17. 16 病態解明によって開発された 新しい機序(小分子CGRP受容体拮抗薬)の治療薬 Gepant 5-HT1F受容体選択的に作用➜血管収縮作用低い (従来の禁忌例でも使用可能) Ditan FDAはRimegepant , Ubrogepant , Lasmiditanの3剤を承認 欠点:高額 「NSAIDsやトリプタンが無効,副作用が許容できない/禁忌」 現状は上記の症例に限定して使用 ※日本ではまだ承認されていない 急性期治療の新薬

  18. 急性期治療のアルゴリズム 17

  19. 片頭痛の予防治療 予防治療の目的は発作の頻度・期間・重症度を減らすことにあります. 一般的に2回≧月の頭痛があり,治療しても生活に影響を及ぼす場合に推奨されます.  ●プロプラノロール:β遮断薬   (インデラル®)  ●ロメリジン   :Ca拮抗薬   (ミグシス®,テラナス®)  ▲カンデサルタン :ARB   (ブロプレス®) 降圧薬 18 抗うつ薬 抗てんかん薬 その他  ●バルプロ酸   (セレニカ®,デパケン®)  ■アミノトリプチン:三環系   (トリプタノール®)  ▲トピラマート   (トピナ®)  ▲A型ボツリヌス毒素   (ボトックス®)   呉茱萸湯 ●保険適応 ■保険診療における適応外使用が認められている ▲保険適応外

  20. 19 抗CGRP 抗CGRP受容体 Eptinezumab , Erenumab , Fremanezumab , Galcanezumab 特徴① 効果発現が早く,有害事象も少ない(最多は紅斑や痛みなどの注射部位反応) 特徴② 他の予防薬が無効の患者にも有効   ※ 効果減弱(ウェアリングオフ)があるとの報告もある ガルカネズマブ(エムガルディ®) , エレヌマブ(アイモビーグ®) , フレマネズマブ(アジョビ®) が日本でも承認 予防治療の新薬

  21. 片頭痛の非薬物療法 薬物療法の補助として,非薬物療法を用います. 薬物療法を避けた方がよい患者(妊婦など)では,非薬理学的治療単独で予防することもあります. 20

  22. ニューロモデュレーション:デバイスを用いて神経機能を可逆的に調節する治療 経皮的三叉神経刺激(external trigeminal nerve stimulation:eTNS) 引用:https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激(non-invasive vagal stimulation:nVNS) 引用:https://www.gammacore.com/ 21

  23. 片頭痛治療のまとめ 22 制吐薬  プロプラノロール,ロメリジン, カンデサルタン,バルプロ酸,    アミノトリプチン,トピラマート, A型ボツリヌス毒素,呉茱萸湯 認知行動療法    ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛, 治療しても生活に影響

  24. 緊張型頭痛 23 日本における年間有病率は約22.4%といわれており, 一次性頭痛のなかで最もありふれている疾患です. 予後は良好ですが,MOHに注意した管理が必要です.

  25. 緊張型頭痛の診断基準 ICHD-3では,緊張型頭痛を3つのグループ(+α)に分類しています. 24

  26. ・一次性頭痛のなかで最も多い頭痛 ・一般的に女性のほうが有病率が高いが,  片頭痛ほどの差はない. ・危険因子や誘因で確立されたものはない. (肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も) ・高齢においても有病率は高い. 25 緊張型頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-

  27. 26 緊張型頭痛の病態 末梢・中枢性感作異常が考えられていますが, 病態・発症機序に関しては,いまだ不明です.

  28. 緊張型頭痛の治療 27 NSAID(とアセトアミノフェン) による対症療法が,治療の主体. 片頭痛で使うトリプタン製剤は ガイドライン推奨されていない. NSAID チザニジン(テルネリン®)は, エビデンス不十分で推奨はない. しかし日本では頻用されており, 適応外使用も認められている. 筋弛緩薬 頻発反復性,慢性型に適応あり. アミノトリプチンが第一選択薬. 非薬物療法の選択肢に行動療法 (筋電図バイオフィードバック)がある. 予防薬

  29. 群発頭痛 28 群発頭痛はICHD-3において三叉神経・自律神経性頭痛 の1タイプとして分類されています.抗CGRP抗体や ニューロモデュレーションの導入も注目されています.

  30. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準 ① ICHD-3では,三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(+α)に分類しています. 29

  31. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準② ICHD-3では,三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(+α)に分類しています. 30

  32. ・56-401人/10万人と少ない ・男性が女性の3-7倍 ・発症年齢は20-40歳台 ・大酒家,ヘビースモーカーが多い ・誘発/増悪因子として  アルコール,ニトログリセリン,ヒスタミン 31 群発頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-

  33. 32 群発頭痛の病態 視床下部/ニューロペプチド/内頚動脈/三叉神経過剰興奮など複数の説があります.

  34. 群発頭痛の治療 33 急性期はスマトリプタン3mg皮下注 +酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分) に関するエビデンスが確立されている. 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル(ワソラン®)の 適応外使用が認められているものの, maxは240mg/日(効果立証は360mg/日). 米国ではガルカネズマブが承認された. 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除 が予防として行われることがある. 最近は低侵襲な翼口蓋神経節刺激法 などが注目されている. 非薬物療法

  35. 34 発作性片側頭痛 Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACsに分類されているが, インドメタシン反応性頭痛の1つでもある. (スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし)   【群発頭痛との鑑別点】  発作が短く,日に5回以上,女性に多い 【治療】インドメタシンが著効,予防可能     ※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)

  36. 35 二次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 まず最初に考えるべき頭痛. 特定の除外法はないものの, 想起すべき追加情報に注意. 片側・拍動性とは限らない. 治療アルゴリズムを把握し, 新薬の動向にも注目しよう. 誰にでも起こる最多の頭痛. 対症療法のみだが,MOHを防ぐため適切な管理が重要. 多くはないが,症状は激烈. 疾患の特徴を正しく把握し, 発作性片側頭痛と区別する. 頭痛診療のまとめ

  37. END

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