頭痛2021
2. 1 診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」．
今回は，治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして，
頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました．
3. CONTENTS 2 二次性頭痛 片頭痛 緊張性頭痛 群発頭痛
4. 二次性頭痛 3 頭痛診療ではまず「二次性頭痛かどうか」を考えます．
とくに見逃せない頭痛は血管・感染・腫瘍性疾患です．
各疾患に精通し，診断/除外方法を知る必要があります．
5. 二次性頭痛の分類 ICHD-3では，二次性頭痛を8つのグループ(46のタイプ)に分類しています． 4
6. 二次性頭痛の診断 「コレがあれば二次性」と確実に引っ掛けられる基準・方法はありません． 5 患者背景
≧50歳での発症
頭部外傷歴
悪性腫瘍の既往
免疫不全者
妊娠・産褥期 全身症状
発熱
意識障害
項部硬直
体重減少
乳頭浮腫
皮疹 二次性頭痛を疑うべき情報 頭痛の性状
急性・突発発症
増悪する頭痛
新規に発症した頭痛
既存の頭痛パターンと変化
雷鳴頭痛
神経脱落症状を伴う
姿勢により変化
くしゃみ，咳，運動で誘発
7. 6 薬物乱用頭痛
Medication-Overuse Headache：MOH 片頭痛慢性化の最も一般的な原因
【診断基準】
A：頭痛が≧15日/月存在
B：3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用
C：ほかに最適なICHD-3の診断がない
【治療】
原因薬剤の中止，予防薬投与
8. 片頭痛 7 WHOが行った世界疾病負荷研究(GBD 2016)によると，
片頭痛が与える生活への障害度は第2位とされています．
新薬開発が進む片頭痛を．正しく診断/治療しましょう．
9. 片頭痛の診断基準 ICHD-3では，片頭痛を3つのグループ(＋α)に分類しています． 8
10. ・緊張型頭痛に次いで2番目に多い神経疾患
・女性：男性＝3：1
・有病率のピークは35-39歳，
約75％が35歳以前に発症している.
・子どもにも多く見られる
（学齢期児童の年間有病率は約7％）
・高齢になると軽快する 9 片頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-
11. 引用：N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 片頭痛の病態 まだ完全には解明されていませんが，
三叉神経の関与が示唆されています． 三叉神経血管説 Moskowitzら(1984) 痛みの伝達①
何らかの刺激で三叉神経が興奮
侵害受容伝達が脳幹に投射 痛みの伝達②
二次ニューロン(SpV)が活性化
侵害受容伝達が視床に投射 痛みの伝達③
視床が活性化，
皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) 血管の拡張
血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)が放出
➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発
12. 片頭痛の臨床経過 経過には，4つのphaseがあります． PHASE1 PHASE2 PHASE3 PHASE4 ・数日〜数時間前
・欠伸，疲労感，肩こり ，
過眠，抑うつ気分など
・誘因を訴えること多い
(ストレス，睡眠障害，
特定の食品，欠食など) ・約1/3の患者に出現
・5-60分で緩徐に発症
・閃輝暗点，視野欠損，
知覚・言語障害など
・60分以内に頭痛が続発 ・ 4-72時間持続
中等-重度の頭痛
・多くは片側，拍動性
（両側性も40％）
・日常動作で増悪
・随伴症状は
悪心嘔吐，光・音過敏 ・頭痛軽快後に残る
倦怠感，集中力低下
・最長48時間持続 11 予兆期 前兆期 頭痛期 回復期
13. 片頭痛の治療 治療の中心は初期治療薬と予防薬，補助として非薬物療法を用います． 薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 12
14. 片頭痛の急性期治療 急性期治療における現在の主役は，NSAIDとトリプタン製剤です． 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬
※妊婦ではアセトアミノフェン
効果がなければ早期にトリプタンに変更
イブプロフェン®，ジクロフェナク®
ナイキサン®，ロキソニン® など NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる
日本では5剤が採用されている
1/3がnon-responder
禁忌：虚血性心疾患や脳血管障害の既往．
コントロール不良の高血圧，
片麻痺性片頭痛，
脳幹成前兆を伴う片頭痛 など Triptan 13
15. 片頭痛の急性期治療 各トリプタン製剤には細かな違いがあります． 14
16. 頭痛発作の早期（≦1時間）
※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは？ 3回の発作治療に失敗したら，
別のトリプタン製剤に変更する．
（トリプタンローテーション） 効果判定はいつ行う？ 効果不良なら2時間空けて追加内服可能．
※推奨はされていない． 追加で内服してもいい？ NSAIDとトリプタン製剤の併用は有用．
各製剤で鎮痛不十分な場合に併用する． NSAIDとトリプタンは併用してもいい？ 15
17. 16 病態解明によって開発された
新しい機序(小分子CGRP受容体拮抗薬)の治療薬 Gepant 5-HT1F受容体選択的に作用➜血管収縮作用低い
(従来の禁忌例でも使用可能) Ditan FDAはRimegepant , Ubrogepant , Lasmiditanの3剤を承認
欠点：高額
「NSAIDsやトリプタンが無効，副作用が許容できない／禁忌」
現状は上記の症例に限定して使用 ※日本ではまだ承認されていない 急性期治療の新薬
19. 片頭痛の予防治療 予防治療の目的は発作の頻度・期間・重症度を減らすことにあります．
一般的に2回≧月の頭痛があり，治療しても生活に影響を及ぼす場合に推奨されます． ●プロプラノロール：β遮断薬
(インデラル®)
●ロメリジン ：Ca拮抗薬
(ミグシス®，テラナス®)
▲カンデサルタン ：ARB
(ブロプレス®) 降圧薬 18 抗うつ薬
抗てんかん薬 その他 ●バルプロ酸
(セレニカ®，デパケン®)
■アミノトリプチン：三環系
(トリプタノール®)
▲トピラマート
(トピナ®) ▲A型ボツリヌス毒素
(ボトックス®)
呉茱萸湯 ●保険適応 ■保険診療における適応外使用が認められている ▲保険適応外
20. 19 抗CGRP 抗CGRP受容体 Eptinezumab , Erenumab , Fremanezumab , Galcanezumab
特徴① 効果発現が早く，有害事象も少ない（最多は紅斑や痛みなどの注射部位反応）
特徴② 他の予防薬が無効の患者にも有効
※ 効果減弱（ウェアリングオフ）があるとの報告もある
ガルカネズマブ(エムガルディ®) , エレヌマブ(アイモビーグ®) , フレマネズマブ(アジョビ®)
が日本でも承認
予防治療の新薬
21. 片頭痛の非薬物療法 薬物療法の補助として，非薬物療法を用います．
薬物療法を避けた方がよい患者（妊婦など）では，非薬理学的治療単独で予防することもあります． 20
22. ニューロモデュレーション：デバイスを用いて神経機能を可逆的に調節する治療 経皮的三叉神経刺激(external trigeminal nerve stimulation：eTNS)
引用：https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激(non-invasive vagal stimulation：nVNS)
引用：https://www.gammacore.com/ 21
23. 片頭痛治療のまとめ 22 制吐薬 プロプラノロール,ロメリジン,
カンデサルタン,バルプロ酸,
アミノトリプチン,トピラマート,
A型ボツリヌス毒素,呉茱萸湯 認知行動療法
ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛，
治療しても生活に影響
24. 緊張型頭痛 23 日本における年間有病率は約22.4%といわれており，
一次性頭痛のなかで最もありふれている疾患です．
予後は良好ですが，MOHに注意した管理が必要です．
25. 緊張型頭痛の診断基準 ICHD-3では，緊張型頭痛を3つのグループ(＋α)に分類しています． 24
26. ・一次性頭痛のなかで最も多い頭痛
・一般的に女性のほうが有病率が高いが，
片頭痛ほどの差はない．
・危険因子や誘因で確立されたものはない．
（肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も）
・高齢においても有病率は高い． 25 緊張型頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-
27. 26 緊張型頭痛の病態 末梢・中枢性感作異常が考えられていますが，
病態・発症機序に関しては，いまだ不明です．
28. 緊張型頭痛の治療 27 NSAID（とアセトアミノフェン）
による対症療法が，治療の主体．
片頭痛で使うトリプタン製剤は
ガイドライン推奨されていない． NSAID チザニジン（テルネリン®）は，
エビデンス不十分で推奨はない．
しかし日本では頻用されており，
適応外使用も認められている． 筋弛緩薬 頻発反復性，慢性型に適応あり．
アミノトリプチンが第一選択薬．
非薬物療法の選択肢に行動療法
(筋電図バイオフィードバック)がある． 予防薬
29. 群発頭痛 28 群発頭痛はICHD-3において三叉神経・自律神経性頭痛
の１タイプとして分類されています．抗CGRP抗体や
ニューロモデュレーションの導入も注目されています．
30. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準 ① ICHD-3では，三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(＋α)に分類しています． 29
31. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準② ICHD-3では，三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(＋α)に分類しています． 30
32. ・56-401人/10万人と少ない
・男性が女性の3-7倍
・発症年齢は20-40歳台
・大酒家，ヘビースモーカーが多い
・誘発/増悪因子として
アルコール，ニトログリセリン，ヒスタミン 31 群発頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-
33. 32 群発頭痛の病態 視床下部／ニューロペプチド／内頚動脈／三叉神経過剰興奮など複数の説があります．
34. 群発頭痛の治療 33 急性期はスマトリプタン3mg皮下注
＋酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分)
に関するエビデンスが確立されている． 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル（ワソラン®）の
適応外使用が認められているものの，
maxは240mg/日(効果立証は360mg/日)．
米国ではガルカネズマブが承認された． 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除
が予防として行われることがある．
最近は低侵襲な翼口蓋神経節刺激法
などが注目されている． 非薬物療法
35. 34 発作性片側頭痛
Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACｓに分類されているが，
インドメタシン反応性頭痛の１つでもある．
(スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし)
【群発頭痛との鑑別点】
発作が短く，日に5回以上，女性に多い
【治療】インドメタシンが著効，予防可能
※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)
36. 35 二次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 まず最初に考えるべき頭痛．
特定の除外法はないものの，
想起すべき追加情報に注意． 片側・拍動性とは限らない．
治療アルゴリズムを把握し，
新薬の動向にも注目しよう． 誰にでも起こる最多の頭痛．
対症療法のみだが，MOHを防ぐため適切な管理が重要． 多くはないが，症状は激烈．
疾患の特徴を正しく把握し，
発作性片側頭痛と区別する． 頭痛診療のまとめ
