【デキレジ】頭痛 - 一次性頭痛のみかた -

テキスト全文

• #1.

  頭痛一次性頭痛のみかた デキレジは“こう動く”

• #2.

  01.Introduction 1

• #3.

  ER診療×頭痛 救急外来には，さまざまな頭痛患者さんが来院します． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 2 頭痛急患 3.2% 二次性 頭痛 58. 6% 一次性 頭痛 頭痛患者は多い／原因疾患はさまざま

• #4.

  頭痛診療：二次性頭痛 頭痛診療では，まず二次性頭痛の可能性を考えます． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 3

• #5.

  二次性頭痛：SNNOOP SNNOOPに１つでも当てはまる場合，二次性頭痛を疑いましょう． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 4

• #6.

  頭痛診療：一次性頭痛 危険な疾患を順に除外した後に，一次性頭痛を考えます． 5 緊急疾患 細菌性髄膜炎 くも膜下出血 その他の 二次性頭痛 脳動脈解離 脳腫瘍・膿瘍 緑内障　など 一次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛

• #7.

  一次性頭痛：問診力 一次性頭痛においても，詳細な病歴聴取が重要です． 6 　嘔気・嘔吐は伴いますか？ 　日常動作に支障がある程度の頭痛ですか？ 　頭痛はどれくらいの時間続きますか？ 　光を眩しく感じたり，音がうるさいと感じますか？ 　じっと安静にしている必要がありますか？ 　眼の奥が傷んで，じっとしていられない程ですか？

• #8.

  デキレジになるには？ 本スライドでは，片頭痛をメインに一次性頭痛のイロハをざっくりまとめました． 7 ①各頭痛の特徴を理解している ②各頭痛を適切に治療・予防できる

• #9.

  CONTENTS 8 Introduction 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 01 02 03 04

• #10.

  02.片頭痛 9

• #11.

  片頭痛：疫学 「有病者数」や「生活への障害度」が大きい片頭痛は，必ず抑えておくべき疾患です． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021／N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 –EPIDEMIOLOGY- ・緊張型頭痛に次いで２番目に多い神経疾患 ・女性：男性＝３：１ ・有病率ピークは35-39歳（約75％が≦35歳で発症） ・加齢に伴って軽快 ・家族歴を有することが多い ・発作に誘因を認めることも 　（月経，ストレス，チョコレート，チーズなど）

• #12.

  片頭痛：臨床像 片頭痛の臨床経過には4つの段階があります． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021／N Engl J Med 2020;383:1866-76. 11

• #13.

  ③視床が活性化 　➜皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) ③’血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)放出 　➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発 ②二次ニューロン(SpV)が活性化 　➜侵害受容伝達が視床に投射 ①何らかの刺激で三叉神経が興奮 　➜侵害受容伝達が脳幹に投射 片頭痛：病態 まだ完全には解明されてませんが，三叉神経の関与が示唆されています． 引用：N Engl J Med 2020;383:1866-76. 12

• #14.

  片頭痛：診断 二次性頭痛を除外した上で臨床診断します．診断の指標としてPOUND scoreが有名です． 13 ４つ以上満たせば片頭痛の可能性が高い

• #15.

  薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 片頭痛の治療 片頭痛治療は急性期治療と予防治療に分けられ，薬物療法が中心となります． 14

• #16.

  急性期治療 急性期治療における主役は，NSAIDとトリプタン製剤です． 15 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬 ※妊婦ではアセトアミノフェン イブプロフェン®，ジクロフェナク® ナイキサン®，ロキソニン®　　　　など 効果がなければ早期にトリプタンへ変更 NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる 1/3がnon-responder イミグラン®，マクサルト®，アマージ® レルパックス®，ゾーミック® 禁忌：虚血性心疾患・脳血管障害の既往 　　　片麻痺性／脳幹性片頭痛など Triptan

• #17.

  急性期治療：トリプタン製剤 各トリプタン製剤にはそれぞれの特徴があります． 16

• #18.

  17 頭痛発作の早期（≦1時間） ※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは？ 3回の発作治療に失敗したら， 別のトリプタン製剤に変更 （トリプタンローテーション） 効果判定はいつ行う？ 効果不良なら2時間空けて追加内服可 ※推奨はされていない 追加で内服してもいい？ NSAIDとトリプタンの併用は有用 各製剤で鎮痛不十分な場合に併用 NSAIDとトリプタンは併用できる？

• #19.

  急性期治療：新薬 近年は，新しいクラスの片頭痛治療薬が注目されています． CGRP：カルシトニン遺伝子関連ペプチド 18 Gepant Ditan

• #20.

  片頭痛：急性期治療まとめ 19

• #21.

  薬物乱用頭痛（Medication-Overuse Headache；MOH） 片頭痛慢性化の最も一般的な原因は，薬剤の使用過多といわれています． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 20 【診断基準】 　頭痛が≧15日/月存在 　3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用 （トリプタン；≧10日/月，NSAID；≧15日/月） 【治療】 　原因薬剤の中止，予防薬投与 【疫学】 　年間有病率1-2%（海外） 　中年層に多い 　女性が≧7割 　喫煙習慣・運動不足がリスク？

• #22.

  予防治療 急性期治療だけでは不十分な場合は，予防治療を併用します． 21 2回≧月の頭痛があり 生活に影響を及ぼす場合 頻度／期間／重症度を減らすことが目的 （最低２ヶ月は使用して効果判定） 薬物療法・急性期 薬物療法・予防

• #23.

  予防治療 予防治療に使用される主な薬剤は以下になります． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 22 　●プロプラノロール：β遮断 　　(インデラル®) 　　※リザトリプタンと併用禁忌 　●ロメリジン　　　：Ca拮抗 　　(ミグシス®，テラナス®) 　▲カンデサルタン　：ARB 　　(ブロプレス®) 降圧薬 抗うつ薬 抗てんかん薬 その他 　●バルプロ酸 　　(セレニカ®，デパケン®) 　 　■アミノトリプチン：三環系 　　(トリプタノール®) 　▲トピラマート 　　(トピナ®) 　▲A型ボツリヌス毒素 　　(ボトックス®) 　　呉茱萸湯 ●保険適応　■保険診療における適応外使用が認められている　▲保険適応外

• #24.

  予防治療：新薬 近年は，新しいクラスの片頭痛予防薬が注目されています． CGRP：カルシトニン遺伝子関連ペプチド 23 GGRP関連薬剤

• #25.

  非薬物療法 薬物療法の補助として，非薬物療法を用いることもあります． 24 妊婦などは非薬理学的治療単独で予防することも

• #26.

  非薬物療法：ニューロモデュレーション 非侵襲的なニューロモデュレーションが，近年注目を集めています． 25 経皮的三叉神経刺激 (external trigeminal nerve stimulation：eTNS) 画像左：https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激 (non-invasive vagal stimulation：nVNS) 画像右：https://www.gammacore.com/ 神経を電気／磁気で刺激

• #27.

  片頭痛治療：まとめ 26 制吐薬 　プロプラノロール／ロメリジン カンデサルタン／バルプロ酸 　　 アミノトリプチン／トピラマート A型ボツリヌス毒素／呉茱萸湯 認知行動療法 　　　ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛 治療しても生活に影響 抗CGRP抗体／抗CGRP受容体抗体

• #28.

  03.緊張型頭痛 27

• #29.

  緊張型頭痛：疫学 日本における年間有病率は約22.4%と言われており，最多の一次性頭痛です． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 28 –EPIDEMIOLOGY- ・一次性頭痛のなかで最多 ・女性に多い（片頭痛ほどの男女差はない） ・確率された誘因・危険因子はない 　（肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も） ・高齢でも高い有病率

• #30.

  緊張型頭痛：診断 緊張型頭痛と診断されている患者の中には，片頭痛患者が紛れている可能性があります． 29

• #31.

  参考：頭痛の診療ガイドライン2021 30 緊張型頭痛：治療 NSAID（とアセトアミノフェン） による対症療法が，治療の主体． 片頭痛で使うトリプタン製剤は ガイドライン推奨されていない． NSAID チザニジン（テルネリン®）は， エビデンス不十分で推奨はない． しかし日本では頻用されており， 適応外使用も認められている． 筋弛緩薬 頻発反復性，慢性型に適応あり． アミノトリプチンが第一選択薬． 非薬物療法の選択肢に行動療法 (筋電図バイオフィードバック)がある． 予防薬

• #32.

  04.群発頭痛 31

• #33.

  群発頭痛：疫学 片頭痛／緊張型頭痛ほど多くはありませんが，群発頭痛の要点も押さえておきましょう． 32 –EPIDEMIOLOGY- ・他の一次性頭痛ほど多くない（56-401人/10万人） ・男性が女性の3-7倍 ・発症年齢は20-40歳代 ・大酒家，ヘビースモーカーが多い ・誘発／増悪因子として 　アルコール，ニトログリセリン，ヒスタミン

• #34.

  群発頭痛：病態 視床下部／ニューロペプチド／内頚動脈／三叉神経過剰興奮など複数の説があります． 33

• #35.

  群発頭痛：診断 群発頭痛×片頭痛の鑑別は，緊張型頭痛×片頭痛ほど難しくありません． 34

• #36.

  群発頭痛：治療 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 35 急性期はスマトリプタン3mg皮下注 ＋酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分) に関するエビデンスが確立されている． 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル（ワソラン®）の 適応外使用が認められているものの， maxは240mg/日(効果立証x360mg/日)． 米国ではガルカネズマブが承認された． 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除 が予防として行われることがある． 最近は，ニューロモデュレーション などの導入が注目されてきている． 非薬物療法

• #37.

  三叉神経・自律神経性頭痛(TACs) 群発頭痛はTACsに分類されており，治療薬が異なる類似疾患との鑑別が必要です． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 36

• #38.

  参考：頭痛の診療ガイドライン2021 37 発作性片側頭痛 Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACｓに分類されているが， インドメタシン反応性頭痛の１つでもある． (スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし) 　 【群発頭痛との鑑別点】 　発作が短く，日に5回以上，女性に多い 【治療】インドメタシンが著効，予防可能 　　　　※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)

• #39.

  一次性頭痛：まとめ 38

• #40.

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