頭痛2021

診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」．治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして，頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました．

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頭痛2021

1. 頭痛2021

2. 1 診療するうえで避けて通ることのできない「頭痛」． 今回は，治療薬の開発が進む片頭痛をメインとして， 頭痛診療におけるイロハをざっくりとまとめました．

3. CONTENTS 2 二次性頭痛 片頭痛 緊張性頭痛 群発頭痛

4. 二次性頭痛 3 頭痛診療ではまず「二次性頭痛かどうか」を考えます． とくに見逃せない頭痛は血管・感染・腫瘍性疾患です． 各疾患に精通し，診断/除外方法を知る必要があります．

5. 二次性頭痛の分類 ICHD-3では，二次性頭痛を8つのグループ(46のタイプ)に分類しています． 4

6. 二次性頭痛の診断 「コレがあれば二次性」と確実に引っ掛けられる基準・方法はありません． 5 患者背景 　　　≧50歳での発症 　　　頭部外傷歴 　　　悪性腫瘍の既往 　　　免疫不全者 　　　妊娠・産褥期 全身症状 　　　発熱 　　　意識障害 　　　項部硬直 　　　体重減少 　　　乳頭浮腫 　　　皮疹 二次性頭痛を疑うべき情報 頭痛の性状 　　急性・突発発症 　　増悪する頭痛 　　新規に発症した頭痛 　　既存の頭痛パターンと変化 　　雷鳴頭痛 　　神経脱落症状を伴う 　　姿勢により変化 　　くしゃみ，咳，運動で誘発

7. 6 薬物乱用頭痛 Medication-Overuse Headache：MOH 片頭痛慢性化の最も一般的な原因 【診断基準】 　A：頭痛が≧15日/月存在 　B：3ヶ月を超えて頭痛治療薬を定期的に乱用 　C：ほかに最適なICHD-3の診断がない 【治療】 　原因薬剤の中止，予防薬投与

8. 片頭痛 7 WHOが行った世界疾病負荷研究(GBD 2016)によると， 片頭痛が与える生活への障害度は第2位とされています． 新薬開発が進む片頭痛を．正しく診断/治療しましょう．

9. 片頭痛の診断基準 ICHD-3では，片頭痛を3つのグループ(＋α)に分類しています． 8

10. ・緊張型頭痛に次いで2番目に多い神経疾患 ・女性：男性＝3：1 ・有病率のピークは35-39歳， 　約75％が35歳以前に発症している. ・子どもにも多く見られる （学齢期児童の年間有病率は約7％） ・高齢になると軽快する 9 片頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-

11. 引用：N Engl J Med 2020;383:1866-76. 10 片頭痛の病態 まだ完全には解明されていませんが， 三叉神経の関与が示唆されています． 三叉神経血管説　Moskowitzら(1984) 痛みの伝達① 何らかの刺激で三叉神経が興奮 侵害受容伝達が脳幹に投射 痛みの伝達② 二次ニューロン(SpV)が活性化 侵害受容伝達が視床に投射 痛みの伝達③ 視床が活性化， 皮質に痛覚情報伝達(痛み自覚) 血管の拡張 血管作動性ペプチド(CGRP,substancePなど)が放出 ➜血管が拡張・神経原性炎症が誘発

12. 片頭痛の臨床経過 経過には，4つのphaseがあります． PHASE1 PHASE2 PHASE3 PHASE4 ・数日〜数時間前 ・欠伸，疲労感，肩こり ， 　過眠，抑うつ気分など ・誘因を訴えること多い (ストレス，睡眠障害， 　特定の食品，欠食など) ・約1/3の患者に出現 ・5-60分で緩徐に発症 ・閃輝暗点，視野欠損， 　知覚・言語障害など ・60分以内に頭痛が続発 ・ 4-72時間持続 　中等-重度の頭痛 ・多くは片側，拍動性 （両側性も40％） ・日常動作で増悪 ・随伴症状は 　悪心嘔吐，光・音過敏 ・頭痛軽快後に残る 　倦怠感，集中力低下 ・最長48時間持続 11 予兆期 前兆期 頭痛期 回復期

13. 片頭痛の治療 治療の中心は初期治療薬と予防薬，補助として非薬物療法を用います． 薬物療法・急性期 薬物療法・予防 非薬物療法 12

14. 片頭痛の急性期治療 急性期治療における現在の主役は，NSAIDとトリプタン製剤です． 軽〜中等症片頭痛の第一選択薬 ※妊婦ではアセトアミノフェン 効果がなければ早期にトリプタンに変更 イブプロフェン®，ジクロフェナク® ナイキサン®，ロキソニン®　　　　など NSAID NSAIDが無効な片頭痛で用いる 日本では5剤が採用されている 1/3がnon-responder 禁忌：虚血性心疾患や脳血管障害の既往． 　　　コントロール不良の高血圧， 　　　片麻痺性片頭痛， 　　　脳幹成前兆を伴う片頭痛　　など Triptan 13

15. 片頭痛の急性期治療 各トリプタン製剤には細かな違いがあります． 14

16. 頭痛発作の早期（≦1時間） ※予兆・前兆期の使用は無効 薬を内服するタイミングは？ 3回の発作治療に失敗したら， 別のトリプタン製剤に変更する． （トリプタンローテーション） 効果判定はいつ行う？ 効果不良なら2時間空けて追加内服可能． ※推奨はされていない． 追加で内服してもいい？ NSAIDとトリプタン製剤の併用は有用． 各製剤で鎮痛不十分な場合に併用する． NSAIDとトリプタンは併用してもいい？ 15

17. 16 病態解明によって開発された 新しい機序(小分子CGRP受容体拮抗薬)の治療薬 Gepant 5-HT1F受容体選択的に作用➜血管収縮作用低い (従来の禁忌例でも使用可能) Ditan FDAはRimegepant , Ubrogepant , Lasmiditanの3剤を承認 欠点：高額 「NSAIDsやトリプタンが無効，副作用が許容できない／禁忌」 現状は上記の症例に限定して使用　※日本ではまだ承認されていない 急性期治療の新薬

18. 急性期治療のアルゴリズム 17

19. 片頭痛の予防治療 予防治療の目的は発作の頻度・期間・重症度を減らすことにあります． 一般的に2回≧月の頭痛があり，治療しても生活に影響を及ぼす場合に推奨されます． 　●プロプラノロール：β遮断薬 　　(インデラル®) 　●ロメリジン　　　：Ca拮抗薬 　　(ミグシス®，テラナス®) 　▲カンデサルタン　：ARB 　　(ブロプレス®) 降圧薬 18 抗うつ薬 抗てんかん薬 その他 　●バルプロ酸 　　(セレニカ®，デパケン®) 　■アミノトリプチン：三環系 　　(トリプタノール®) 　▲トピラマート 　　(トピナ®) 　▲A型ボツリヌス毒素 　　(ボトックス®) 　　呉茱萸湯 ●保険適応　■保険診療における適応外使用が認められている　▲保険適応外

20. 19 抗CGRP 抗CGRP受容体 Eptinezumab , Erenumab , Fremanezumab , Galcanezumab 特徴①　効果発現が早く，有害事象も少ない（最多は紅斑や痛みなどの注射部位反応） 特徴②　他の予防薬が無効の患者にも有効 　　※　効果減弱（ウェアリングオフ）があるとの報告もある ガルカネズマブ(エムガルディ®) , エレヌマブ(アイモビーグ®) , フレマネズマブ(アジョビ®) が日本でも承認 予防治療の新薬

21. 片頭痛の非薬物療法 薬物療法の補助として，非薬物療法を用います． 薬物療法を避けた方がよい患者（妊婦など）では，非薬理学的治療単独で予防することもあります． 20

22. ニューロモデュレーション：デバイスを用いて神経機能を可逆的に調節する治療 経皮的三叉神経刺激(external trigeminal nerve stimulation：eTNS) 引用：https://www.cefaly.com/ 非侵襲的迷走神経刺激(non-invasive vagal stimulation：nVNS) 引用：https://www.gammacore.com/ 21

23. 片頭痛治療のまとめ 22 制吐薬 　プロプラノロール,ロメリジン, カンデサルタン,バルプロ酸, 　　 アミノトリプチン,トピラマート, A型ボツリヌス毒素,呉茱萸湯 認知行動療法 　　　ニューロモデュレーション 非薬物 予防療法 月に2回以上の頭痛， 治療しても生活に影響

24. 緊張型頭痛 23 日本における年間有病率は約22.4%といわれており， 一次性頭痛のなかで最もありふれている疾患です． 予後は良好ですが，MOHに注意した管理が必要です．

25. 緊張型頭痛の診断基準 ICHD-3では，緊張型頭痛を3つのグループ(＋α)に分類しています． 24

26. ・一次性頭痛のなかで最も多い頭痛 ・一般的に女性のほうが有病率が高いが， 　片頭痛ほどの差はない． ・危険因子や誘因で確立されたものはない． （肥満,運動不足,喫煙が危険因子とする報告も） ・高齢においても有病率は高い． 25 緊張型頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-

27. 26 緊張型頭痛の病態 末梢・中枢性感作異常が考えられていますが， 病態・発症機序に関しては，いまだ不明です．

28. 緊張型頭痛の治療 27 NSAID（とアセトアミノフェン） による対症療法が，治療の主体． 片頭痛で使うトリプタン製剤は ガイドライン推奨されていない． NSAID チザニジン（テルネリン®）は， エビデンス不十分で推奨はない． しかし日本では頻用されており， 適応外使用も認められている． 筋弛緩薬 頻発反復性，慢性型に適応あり． アミノトリプチンが第一選択薬． 非薬物療法の選択肢に行動療法 (筋電図バイオフィードバック)がある． 予防薬

29. 群発頭痛 28 群発頭痛はICHD-3において三叉神経・自律神経性頭痛 の１タイプとして分類されています．抗CGRP抗体や ニューロモデュレーションの導入も注目されています．

30. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準 ① ICHD-3では，三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(＋α)に分類しています． 29

31. 三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)の診断基準② ICHD-3では，三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)を4つのグループ(＋α)に分類しています． 30

32. ・56-401人/10万人と少ない ・男性が女性の3-7倍 ・発症年齢は20-40歳台 ・大酒家，ヘビースモーカーが多い ・誘発/増悪因子として 　アルコール，ニトログリセリン，ヒスタミン 31 群発頭痛の疫学 –EPIDEMIOLOGY-

33. 32 群発頭痛の病態 視床下部／ニューロペプチド／内頚動脈／三叉神経過剰興奮など複数の説があります．

34. 群発頭痛の治療 33 急性期はスマトリプタン3mg皮下注 ＋酸素吸入(フェイスマスク7L/min 15分) に関するエビデンスが確立されている． 急性期治療薬 Ca拮抗薬のベラパミル（ワソラン®）の 適応外使用が認められているものの， maxは240mg/日(効果立証は360mg/日)． 米国ではガルカネズマブが承認された． 予防治療薬 神経ブロック療法や三叉神経根切除 が予防として行われることがある． 最近は低侵襲な翼口蓋神経節刺激法 などが注目されている． 非薬物療法

35. 34 発作性片側頭痛 Paroxysmal Hemicrania 群発頭痛と共にTACｓに分類されているが， インドメタシン反応性頭痛の１つでもある． (スマトリプタンや酸素吸入は有効性なし) 　 【群発頭痛との鑑別点】 　発作が短く，日に5回以上，女性に多い 【治療】インドメタシンが著効，予防可能 　　　　※日本採用はプロドラッグ(インフリー®)

36. 35 二次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 まず最初に考えるべき頭痛． 特定の除外法はないものの， 想起すべき追加情報に注意． 片側・拍動性とは限らない． 治療アルゴリズムを把握し， 新薬の動向にも注目しよう． 誰にでも起こる最多の頭痛． 対症療法のみだが，MOHを防ぐため適切な管理が重要． 多くはないが，症状は激烈． 疾患の特徴を正しく把握し， 発作性片側頭痛と区別する． 頭痛診療のまとめ

37. END