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【デキレジ】腰椎穿刺 - 確実にキメるための7step -  L001.png

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【デキレジ】腰椎穿刺 - 確実にキメるための7step -

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

368,154

1,021

概要

初期研修医必読!

適応・合併症・禁忌,穿刺の手順,上手く行かないときの対処法が分かっていると,

自身を持ってルンバールに臨むことができます.

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    ルンバール確実にキメるための7step まずは“コレだけ”

  • #2.

    Introduction 2

  • #3.

    3 こんな経験ありませんか? 手技に自信がないという(隠れた)理由で,髄液検査を見送っていませんか? ヤバレジ  細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ 専門医  え!?痙攣し始めた!? --- し ば ら く し て --- --- 診 療 後 ---  発熱・意識障害か.何だろう(髄膜炎だったりして).  でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな…

  • #4.

     手技手順があいまい  久しぶり過ぎで不安 ルンバールに自信がない 手技に自信がないと,どうしても検査ハードルが高くなってしまいます.  神経内科に毎回依頼  できなくはないけど 4

  • #5.

    5 「慣れたらできる」 アドバイスが感覚的で,困ったことはありませんか? そう言われても… 具体的な指針・説明が欲しい  抜ける感覚があるから  慣れたらできるよ  体位さえ取れたらOK  入らない患者は入らない

  • #6.

    デキレジになるには? 腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します. 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している ②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている

  • #7.

    適応・合併症・禁忌 腰椎の解剖 穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7

  • #8.

    01.適応・合併症・禁忌 8

  • #9.

    参考:Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応 腰椎穿刺は,以下のような状況で行われます.

  • #10.

    10 髄膜炎疑い:腰椎穿刺のタイミング(参考) 非専門医が腰椎穿刺をするのは,おもに髄膜炎を疑ったときでしょう. 細菌性髄膜炎の四徴 発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧3 ≦2 腰椎穿刺 いくつ当てはまる? No Yes 髄膜刺激徴候がある? 腰椎穿刺 当てはまる? 腰椎穿刺 他を検索 原因不明 Yes No

  • #11.

    11 ルンバールの合併症 侵襲的処置である以上,一定の合併症リスクがあります. 参考:Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

  • #12.

    出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 腰椎穿刺前の頭部CT 頭蓋内亢進の可能性が考えられる場合は,穿刺前に頭部CTを確認します.

  • #13.

    13 ルンバールの禁忌 合併症リスクが高い場合,腰椎穿刺を行うことはできません. 参考:Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

  • #14.

    14 チェック項目 腰椎穿刺を行う前に,禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう.

  • #15.

    参考:抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間(参考) 腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について,休薬期間の目安を以下に示します.

  • #16.

    02.腰椎の解剖 16

  • #17.

    17 穿刺に必要な解剖① 神経損傷をきたさないように,馬尾となっている脊椎高位で穿刺をします. 脊髄はL1-L2付近で終末 その先は馬尾(神経根の束)となる L2-3以下の棘間から穿刺すれば 神経損傷のリスクは低くなる 画像:JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ※脊柱管狭窄症では注意(よけるスペース少ない) ここで刺すと 神経損傷 馬尾だから よけてくれる

  • #18.

    18 穿刺に必要な解剖② 穿刺の際は,ヤコビー線をメルクマールにします. 腸骨稜を結んだ線(ヤコビー線)は およそL4高位に一致 画像:JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ヤコビ−線 L4に相当 ヤコビ−線をメルクマールにして L4/5,L5/S1,L3/4を穿刺

  • #19.

    19 穿刺に必要な解剖③ どの角度で,どの程度深く穿刺したらいいのかを把握しておくことは重要です. 画像:N Engl J Med 2006;355:e12. 約60mm 皮膚〜くも膜下は 約60mm(個人差あり) 棘突起は下(尾側)に凸 背中を丸めることで 穿刺スペースが広がる

  • #20.

    03.穿刺の7step 20

  • #21.

    21 穿刺の7step 1つ1つのステップをきちんと確認しながら穿刺ましょう.

  • #22.

    22 step①:CT確認 すでにCTが撮られているなら,確認しない手はありません. 1

  • #23.

    23 step②:体位調整 めんどくさがらずに,毎回しっかりと環境を整えて臨みます. 2

  • #24.

    24 step③:穿刺部決定 マーキングは,しっかりと体位を作ってから行いましょう. 3

  • #25.

    25 step④:局所麻酔 十分に麻酔することで,本穿刺の成功確率が上がります. 4

  • #26.

    26 step⑤:本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか?」を念入りに確認します. 5

  • #27.

    27 step⑤:本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか?」を念入りに確認します. 5

  • #28.

    28 step⑥:髄液採取 髄液流出を確認できたら,あとは採取の作業です. 6

  • #29.

    29 step⑥:髄液採取 髄液流出を確認できたら,あとは採取の作業です. 6

  • #30.

    30 step⑦:抜針 内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう. 7

  • #31.

    31 穿刺の7step 1 2 3 4 5 6 7

  • #32.

    04.トラブルシューティング 32

  • #33.

    33 よくあるトラブル 穿刺が上手くいかないケースとして,以下の3つが考えられます. 対応策を事前に準備

  • #34.

    34 骨に当たる 「今,どこに当たっているのか?」を考えて,穿刺の方向・部位を修正しましょう.

  • #35.

    35 骨に当たる 「今,どこに当たっているのか?」を考えて,穿刺の方向・部位を修正しましょう. 浅い部位で当たる =棘突起に当たっている (上下方向のズレ) 深い部位で当たる =椎弓に当たっている (左右方向のズレ)

  • #36.

    ✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺 上手くいかない場合の選択肢として,傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう.

  • #37.

    37 髄液が出てこない 髄液流出がない(悪い)場合,「穿刺が正確か」の確認と+αの小技があります.

  • #38.

    38 血性髄液 腰椎穿刺の約16%で,traumatic tapを合併すると言われています.

  • #39.

    39 トラブルシューティング 各対処法に習熟しておくことで,成功率がぐんと上がります.

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