【デキレジ】腰椎穿刺 - 確実にキメるための7step -

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【デキレジ】腰椎穿刺 - 確実にキメるための7step -

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  ルンバール確実にキメるための7step まずは“コレだけ”

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  Introduction 2

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  3 こんな経験ありませんか？ 手技に自信がないという（隠れた）理由で，髄液検査を見送っていませんか？ ヤバレジ 　細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ 専門医 　え！？痙攣し始めた！？ --- し ば ら く し て --- --- 診 療 後 --- 　発熱・意識障害か．何だろう（髄膜炎だったりして）． 　でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな…

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  　手技手順があいまい 　久しぶり過ぎで不安 ルンバールに自信がない 手技に自信がないと，どうしても検査ハードルが高くなってしまいます． 　神経内科に毎回依頼 　できなくはないけど 4

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  5 「慣れたらできる」 アドバイスが感覚的で，困ったことはありませんか？ そう言われても… 具体的な指針･説明が欲しい 　抜ける感覚があるから 　慣れたらできるよ 　体位さえ取れたらOK 　入らない患者は入らない

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  デキレジになるには？ 腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します． 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している ②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている

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  適応･合併症･禁忌 腰椎の解剖 穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7

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  01.適応･合併症･禁忌 8

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  参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応 腰椎穿刺は，以下のような状況で行われます．

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  10 髄膜炎疑い：腰椎穿刺のタイミング（参考） 非専門医が腰椎穿刺をするのは，おもに髄膜炎を疑ったときでしょう． 細菌性髄膜炎の四徴 発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧３ ≦２ 腰椎穿刺 いくつ当てはまる？ No Yes 髄膜刺激徴候がある？ 腰椎穿刺 当てはまる？ 腰椎穿刺 他を検索 原因不明 Yes No

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  11 ルンバールの合併症 侵襲的処置である以上，一定の合併症リスクがあります． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

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  出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 腰椎穿刺前の頭部CT 頭蓋内亢進の可能性が考えられる場合は，穿刺前に頭部CTを確認します．

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  13 ルンバールの禁忌 合併症リスクが高い場合，腰椎穿刺を行うことはできません． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

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  14 チェック項目 腰椎穿刺を行う前に，禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう．

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  参考：抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック　ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間（参考） 腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について，休薬期間の目安を以下に示します．

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  02.腰椎の解剖 16

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  17 穿刺に必要な解剖① 神経損傷をきたさないように，馬尾となっている脊椎高位で穿刺をします． 脊髄はL1-L2付近で終末 その先は馬尾(神経根の束)となる L2-3以下の棘間から穿刺すれば 神経損傷のリスクは低くなる 画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ※脊柱管狭窄症では注意（よけるスペース少ない） ここで刺すと 神経損傷 馬尾だから よけてくれる

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  18 穿刺に必要な解剖② 穿刺の際は，ヤコビー線をメルクマールにします． 腸骨稜を結んだ線(ヤコビー線)は およそL4高位に一致 画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ヤコビ−線 L4に相当 ヤコビ−線をメルクマールにして L4/5,L5/S1,L3/4を穿刺

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  19 穿刺に必要な解剖③ どの角度で，どの程度深く穿刺したらいいのかを把握しておくことは重要です． 画像：N Engl J Med 2006;355:e12. 約60mm 皮膚〜くも膜下は 約60mm(個人差あり) 棘突起は下(尾側)に凸 背中を丸めることで 穿刺スペースが広がる

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  03.穿刺の7step 20

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  21 穿刺の7step １つ１つのステップをきちんと確認しながら穿刺ましょう．

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  22 step①：CT確認 すでにCTが撮られているなら，確認しない手はありません． 1

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  23 step②：体位調整 めんどくさがらずに，毎回しっかりと環境を整えて臨みます． 2

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  24 step③：穿刺部決定 マーキングは，しっかりと体位を作ってから行いましょう． 3

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  25 step④：局所麻酔 十分に麻酔することで，本穿刺の成功確率が上がります． 4

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  26 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

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  27 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

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  28 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

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  29 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

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  30 step⑦：抜針 内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう． 7

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  31 穿刺の7step 1 2 3 4 5 6 7

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  04.トラブルシューティング 32

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  33 よくあるトラブル 穿刺が上手くいかないケースとして，以下の３つが考えられます． 対応策を事前に準備

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  34 骨に当たる 「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．

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  35 骨に当たる 「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう． 浅い部位で当たる ＝棘突起に当たっている （上下方向のズレ） 深い部位で当たる ＝椎弓に当たっている （左右方向のズレ）

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  ✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺 上手くいかない場合の選択肢として，傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう．

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  37 髄液が出てこない 髄液流出がない(悪い)場合，「穿刺が正確か」の確認と＋αの小技があります．

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  38 血性髄液 腰椎穿刺の約16%で，traumatic tapを合併すると言われています．

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  39 トラブルシューティング 各対処法に習熟しておくことで，成功率がぐんと上がります．

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