テキスト全文
ルンバール手技の重要性と経験
#1. ルンバール確実にキメるための7step まずは“コレだけ”
#3. 3 こんな経験ありませんか？ 手技に自信がないという（隠れた）理由で，髄液検査を見送っていませんか？ ヤバレジ 細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ 専門医 え！？痙攣し始めた！？ --- し ば ら く し て --- --- 診 療 後 --- 発熱・意識障害か．何だろう（髄膜炎だったりして）．
でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな…
腰椎穿刺の成功要素と手順
#4. 手技手順があいまい 久しぶり過ぎで不安 ルンバールに自信がない 手技に自信がないと，どうしても検査ハードルが高くなってしまいます． 神経内科に毎回依頼 できなくはないけど 4
#5. 5 「慣れたらできる」 アドバイスが感覚的で，困ったことはありませんか？ そう言われても…
具体的な指針･説明が欲しい 抜ける感覚があるから 慣れたらできるよ 体位さえ取れたらOK 入らない患者は入らない
#6. デキレジになるには？ 腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します． 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している
②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている
腰椎穿刺の適応・合併症・禁忌
#7. 適応･合併症･禁忌 腰椎の解剖 穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7
#9. 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応 腰椎穿刺は，以下のような状況で行われます．
#10. 10 髄膜炎疑い：腰椎穿刺のタイミング（参考） 非専門医が腰椎穿刺をするのは，おもに髄膜炎を疑ったときでしょう． 細菌性髄膜炎の四徴
発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧３ ≦２ 腰椎穿刺 いくつ当てはまる？ No Yes 髄膜刺激徴候がある？ 腰椎穿刺 当てはまる？ 腰椎穿刺 他を検索 原因不明 Yes No
腰椎穿刺前の確認事項とリスク
#11. 11 ルンバールの合併症 侵襲的処置である以上，一定の合併症リスクがあります． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.
#12. 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 腰椎穿刺前の頭部CT 頭蓋内亢進の可能性が考えられる場合は，穿刺前に頭部CTを確認します．
#13. 13 ルンバールの禁忌 合併症リスクが高い場合，腰椎穿刺を行うことはできません． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.
#14. 14 チェック項目 腰椎穿刺を行う前に，禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう．
腰椎の解剖と穿刺の注意点
#15. 参考：抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間（参考） 腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について，休薬期間の目安を以下に示します．
#17. 17 穿刺に必要な解剖① 神経損傷をきたさないように，馬尾となっている脊椎高位で穿刺をします． 脊髄はL1-L2付近で終末
その先は馬尾(神経根の束)となる L2-3以下の棘間から穿刺すれば
神経損傷のリスクは低くなる 画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ※脊柱管狭窄症では注意（よけるスペース少ない） ここで刺すと
神経損傷 馬尾だから
よけてくれる
#18. 18 穿刺に必要な解剖② 穿刺の際は，ヤコビー線をメルクマールにします． 腸骨稜を結んだ線(ヤコビー線)は
およそL4高位に一致 画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ヤコビ−線
L4に相当 ヤコビ−線をメルクマールにして
L4/5,L5/S1,L3/4を穿刺
#19. 19 穿刺に必要な解剖③ どの角度で，どの程度深く穿刺したらいいのかを把握しておくことは重要です． 画像：N Engl J Med 2006;355:e12. 約60mm 皮膚〜くも膜下は
約60mm(個人差あり) 棘突起は下(尾側)に凸 背中を丸めることで
穿刺スペースが広がる
腰椎穿刺の7ステップ詳細
#21. 21 穿刺の7step １つ１つのステップをきちんと確認しながら穿刺ましょう．
#22. 22 step①：CT確認 すでにCTが撮られているなら，確認しない手はありません． 1
#23. 23 step②：体位調整 めんどくさがらずに，毎回しっかりと環境を整えて臨みます． 2
#24. 24 step③：穿刺部決定 マーキングは，しっかりと体位を作ってから行いましょう． 3
#25. 25 step④：局所麻酔 十分に麻酔することで，本穿刺の成功確率が上がります． 4
#26. 26 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5
#27. 27 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5
髄液採取と抜針の注意点
#28. 28 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6
#29. 29 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6
#30. 30 step⑦：抜針 内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう． 7
トラブルシューティングの基本
#31. 31 穿刺の7step 1 2 3 4 5 6 7
#33. 33 よくあるトラブル 穿刺が上手くいかないケースとして，以下の３つが考えられます． 対応策を事前に準備
#34. 34 骨に当たる 「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．
#35. 35 骨に当たる 「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう． 浅い部位で当たる
＝棘突起に当たっている
（上下方向のズレ） 深い部位で当たる
＝椎弓に当たっている
（左右方向のズレ）
髄液流出の問題と対策
#36. ✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺 上手くいかない場合の選択肢として，傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう．
#37. 37 髄液が出てこない 髄液流出がない(悪い)場合，「穿刺が正確か」の確認と＋αの小技があります．
#38. 38 血性髄液 腰椎穿刺の約16%で，traumatic tapを合併すると言われています．
#39. 39 トラブルシューティング 各対処法に習熟しておくことで，成功率がぐんと上がります．
まとめと今後の展望
