【デキレジ】頭痛×ER - 二次性頭痛のみかた -

テキスト全文

• #1.

  頭痛×ER二次性頭痛のみかた デキレジは“こう動く”

• #2.

  01.Introduction 1

• #3.

  こんな経験ありませんか？① 頭痛持ちの患者さんでも，新規に二次性頭痛を起こしている可能性があります． 2 　頭痛患者のwalk-inか．もともと頭痛持ちらしい． 　こんな夜中にわざわざ来なくても・・・ (眠) ヤバレジ 　大丈夫？普段の頭痛とは違うみたいだけど． デキレジ 　…くも膜下出血だった(汗)． --- C T 撮 像 後 ---

• #4.

  こんな経験ありませんか？② CTでは拾い上げることができないくも膜下出血もあります． 3 　突然発症の頭痛！くも膜下出血要注意！ 　…あれ，CTでは出血がないぞ？違ったのかー． ヤバレジ 　疑わしい時はMRIまで確認した方がいいよ！ デキレジ 　…くも膜下出血だった(汗)． --- M R I 撮 像 後 ---

• #5.

  ER診療×頭痛 救急外来には，さまざまな頭痛の患者さんが来院します． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 4 頭痛急患 3.2% 二次性 頭痛 58. 6% 一次性 頭痛 頭痛患者は多い／原因疾患はさまざま

• #6.

  頭痛診療は簡単！？ 非典型的な臨床像を呈する緊急疾患も多く，頭痛診療は難しいです． 5 もともと頭痛持ち患者の二次性頭痛 walk-inで受診する軽症SAH　　など

• #7.

  デキレジになるには？ 安全な頭痛診療ができるようになりましょう． 6 ①頭痛診療の手順・pit fallを把握している ②頭部画像を適切に読影できる

• #8.

  CONTENTS 7 Introduction 頭痛診療の鉄則 まず除外する頭痛 その他の二次性頭痛 01 02 03 04

• #9.

  02.頭痛診療の鉄則 8

• #10.

  頭痛診療の鉄則：鑑別の順番 ERにおける頭痛診療では，危険の疾患から順に考えましょう． 9 緊急疾患 細菌性髄膜炎 くも膜下出血 その他の 二次性頭痛 脳動脈解離 脳腫瘍・膿瘍 緑内障　など 一次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛

• #11.

  頭痛診療の鉄則：問診力 頭痛の性状については，詳細な聴取が重要です． 10 危険な頭痛 ①強い ②増悪する ③突然 ④新しい 　△頭痛は突然でしたか？ 　○頭痛が起こった瞬間，何をしていましたか？ 　△もともと頭痛持ちですか？ 　○これまでと同じ頭痛ですか？

• #12.

  二次性頭痛のレッドフラッグ：SNNOOP SNNOOPに１つでも当てはまる場合，二次性頭痛を疑う必要があります． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 11

• #13.

  03.まず除外する頭痛 12

• #14.

  まず除外する頭痛 頭痛患者を診るときは，まずこの２疾患の可能性を考えましょう． 13 細菌性髄膜炎 - 内科エマージェンシー - くも膜下出血 - 頭痛界のACS -

• #15.

  まず除外する疾患：細菌性髄膜炎 細菌性髄膜炎は内科エマージェンシーであり，早急に診断・治療しないといけません． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 14 三徴が揃うのは44-51% （95%の症例で２つ以上の症状を認める）

• #16.

  細菌性髄膜炎：髄膜刺激徴候 有名な診察所見として，髄膜刺激徴候があります． 15

• #17.

  細菌性髄膜炎：腰椎穿刺 少しでも疑う場合は，積極的に腰椎穿刺を行いましょう． 16 細菌性髄膜炎の四徴 発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧３ ≦２ 腰椎穿刺 いくつ当てはまる？ No Yes 髄膜刺激徴候がある？ 腰椎穿刺 当てはまる？ 腰椎穿刺 他を検索 原因不明 Yes No

• #18.

  まず除外する疾患：くも膜下出血 SAHは予後不良な疾患であり，確実に診断しないといけません． 17 頭痛患者で絶対に除外するべき疾患 （胸痛でいうACS的存在） SAHの予後 １／３：死亡 １／３：後遺症 １／３：後遺症なく回復

• #19.

  くも膜下出血：診断 SAH診断の難しさは，「非典型的な臨床像・CT画像」をどう拾い上げるかにあります． 18 「雷鳴様頭痛×典型画像（ヒトデ）」なら苦労しない

• #20.

  くも膜下出血：診断 SAH診断の難しさは，「非典型的な臨床像・CT画像」をどう拾い上げるかにあります． 19 ①非典型的な臨床像：ＣＴを撮ることができるか ②ＣＴで出血がない：偽陰性を疑い次に進めるか

• #21.

  ①非典型的な臨床像 SAH除外のために，オタワルールというものあります． 出典：JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1248-55. 20 とはいえ受診者の多くは40歳以上…

• #22.

  ①非典型的な臨床像 絶対的な基準はなく，結局はCTを撮るハードルを下げるしかありません． 21 少しでも“違和感”があればCT （すぐ撮れる病院に頭痛患者≒可能な限りCT検討）

• #23.

  ②ＣＴで出血がない SAHがCTで検出されない場合，以下の２つの状況が考えられます． 22 読影力不足 CT偽陰性

• #24.

  ②ＣＴで出血がない：読影力 正しく読影するには，まず出血が溜まりやすい部位を理解します． 23 脳底槽 大脳縦裂 シルビウス裂 左右差はないか？ 典型的なSAH部位

• #25.

  ②ＣＴで出血がない：読影力 正しく読影するには，まず出血が溜まりやすい部位を理解します． 24 ここにもSAHは起こる 出血貯留は？水頭症は？ 円蓋部脳溝 側脳室

• #26.

  ②ＣＴで出血がない：読影力 見つけにくい部位／非典型的な部位のSAHも念頭に入れて読影しましょう． 25 円蓋部脳溝 大脳鎌などに発症することも

• #27.

  ②ＣＴで出血がない：偽陰性 発症から時間が経過するごとに，頭部CTでは偽陰性が増えると言われています． 出典：J.Neurosurg. 1990 Jul ; 73(1):18-36. 26 CT所見あり(%) day １日ごとに約7%低下

• #28.

  ②ＣＴで出血がない：偽陰性 CT偽陰性だったSAHが，MRIで検出されることがあります． 27 FLAIR-HIA T2*-LIA

• #29.

  ②ＣＴで出血がない：偽陰性 もう１つの選択肢として腰椎穿刺がありますが，MRIとの違いを知っておきましょう． 28

• #30.

  まず除外する頭痛：まとめ 29 二次性頭痛 の鑑別 まず除外する 頭痛 その他の 二次性頭痛 ②くも膜下出血 １／３が死亡 　・非典型でも気になればCT 　・CT読影能力をup 　（正常解剖／好発部位把握） 　・CT陰性でも疑えばMRI ①細菌性髄膜炎 内科エマージェンシー 　 　・四徴候は必ずしも揃わない 　・髄膜刺激徴候を正しく解釈 　・フローチャートを参考に 　　疑ったら積極的に腰椎穿刺 　

• #31.

  04.その他の二次性頭痛 30

• #32.

  その他の二次性頭痛 細菌性髄膜炎・SAHについて検討したら，他の二次性頭痛の可能性を考えます． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 31

• #33.

  その他の二次性頭痛：病歴のキーワード 患者背景／疼痛部位･性状／増悪因子などから，疾患を推定することができます． 32

• #34.

  その他の二次性頭痛：身体診察のキーワード 全身状態／随伴症状などからも，鑑別疾患を推測しましょう． 33

• #35.

  その他の二次性頭痛：脳動脈解離 脳動脈解離の臨床像は，脳梗塞合併／くも膜下出血合併／頭痛のみと多様です． 34 若〜中年・突然発症の頭痛＋α 　 症状：頭痛，頚部痛，麻痺， 　　　Wallenberg症候群（延髄外側の梗塞） 　　　頭痛・頚部痛だけのことも 　　　※神経症状が続く場合も，頭痛先行が多い 　 特徴：若〜中年発症 　　　特発性 or 頸部外傷･回旋後発症 　 検査：eCT（doubule lumen,intimal flap） 　　　MRI（BPASで血管外径拡張） 　　　　　（WWIでT1WI-HIA）

• #36.

  その他の二次性頭痛：脳静脈洞血栓症 静脈洞血栓症は，出血をきたすと致死的となるため見逃せません． 参考・画像： N Engl J Med 2021;385:59-64. 35 若年・急性発症の頭痛（発熱なし） 　 症状：頭痛，嘔気，意識変容（頭蓋内圧亢進） 　　　けいれん，脳神経症状（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ） 　 特徴：血栓性素因（妊娠，経口避妊薬など） 　　　近傍の炎症（副鼻腔炎，中耳炎など） 　　　※COVID19ワクチンで発症報告あり 　 検査：D-dimer（感度高い） 　　　CT（脳浮腫，急性期血栓がHDA） 　　　MRI（血栓がHIA） 　　　※最終的にはCTV/MRVや血管造影 CT-sagital

• #37.

  その他の二次性頭痛：脳膿瘍 脳膿瘍は，症状が前面に出ないことがあり注意が必要です． 36 重篤感の低い･亜急性の感染徴候＋頭痛 　 症状：頭痛，発熱（ないことも） 　　　意識障害，痙攣，嘔吐，局所神経症状 　　　↑呈している症例はあまり多くない 　 特徴：感染症リスク因子（免疫不全など） 　　　血行性感染（IE，口腔内，皮膚など） 　　　近傍の炎症（副鼻腔炎，中耳炎など） 　 診断：軽微な意識変容（大事！） 　　　CT/MRI（ring enhancement） 　　　

• #38.

  その他の二次性頭痛：緑内障発作 緑内障発作は，治療の遅れが失明を招く危険性があります． 37 急〜亜急性の頭痛（眼痛） 　 症状：視力低下，眼痛，頭痛，嘔吐 　　　※頭痛を主訴に受診することもある 　 診察：瞳孔散大，対光反射低下・消失 　　　充血，角膜混濁など 　　　 　 診断：眼圧測定 　　　触診でも弾力の左右差を確認できる

• #39.

  その他の二次性頭痛：帯状疱疹 痛みが先行する場合や無疹性帯状疱疹では，診断に難渋することが多いです． 38 三叉神経領域の痛み 　 症状：三叉神経領域の痛み，発疹，視力低下 　　　※頭痛と訴えることもある 　　　※水疱がないこともある 　　　（無疹性帯状疱疹；Zoster Sine Herpete） 　 特徴：免疫力低下患者に多い 　　　髄膜炎･脳血管障害を続発することも 　　 診断：痛みの分布 　　　三叉神経領域に限局していれば， 　　　発疹がなくても治療開始

• #40.

  その他の二次性頭痛：まとめ 39 二次性頭痛 の鑑別 まず除外する 頭痛 その他の 二次性頭痛 VINDICATE×解剖学的部位×病歴×身体診察 などを活用して推測･検査

• #41.

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