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【デキレジ】頭痛×ER - 二次性頭痛のみかた -
地方総合病院
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概要
救急外来でよく診る頭痛患者．診療・画像検査における注意点をチェックしましょう．
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
頭痛×ERの重要性と経験談
#1.
頭痛×ER二次性頭痛のみかた デキレジは“こう動く”
#2.
01.Introduction 1
#3.
こんな経験ありませんか？① 頭痛持ちの患者さんでも，新規に二次性頭痛を起こしている可能性があります． 2 頭痛患者のwalk-inか．もともと頭痛持ちらしい． こんな夜中にわざわざ来なくても・・・ (眠) ヤバレジ 大丈夫？普段の頭痛とは違うみたいだけど． デキレジ …くも膜下出血だった(汗)． --- C T 撮 像 後 ---
くも膜下出血の診断と注意点
#4.
こんな経験ありませんか？② CTでは拾い上げることができないくも膜下出血もあります． 3 突然発症の頭痛！くも膜下出血要注意！ …あれ，CTでは出血がないぞ？違ったのかー． ヤバレジ 疑わしい時はMRIまで確認した方がいいよ！ デキレジ …くも膜下出血だった(汗)． --- M R I 撮 像 後 ---
#5.
ER診療×頭痛 救急外来には，さまざまな頭痛の患者さんが来院します． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 4 頭痛急患 3.2% 二次性 頭痛 58. 6% 一次性 頭痛 頭痛患者は多い／原因疾患はさまざま
#6.
頭痛診療は簡単！？ 非典型的な臨床像を呈する緊急疾患も多く，頭痛診療は難しいです． 5 もともと頭痛持ち患者の二次性頭痛 walk-inで受診する軽症SAH など
頭痛診療の鉄則と鑑別診断
#7.
デキレジになるには？ 安全な頭痛診療ができるようになりましょう． 6 ①頭痛診療の手順・pit fallを把握している ②頭部画像を適切に読影できる
#8.
CONTENTS 7 Introduction 頭痛診療の鉄則 まず除外する頭痛 その他の二次性頭痛 01 02 03 04
#9.
02.頭痛診療の鉄則 8
#10.
頭痛診療の鉄則：鑑別の順番 ERにおける頭痛診療では，危険の疾患から順に考えましょう． 9 緊急疾患 細菌性髄膜炎 くも膜下出血 その他の 二次性頭痛 脳動脈解離 脳腫瘍・膿瘍 緑内障 など 一次性頭痛 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛
二次性頭痛のレッドフラッグと除外疾患
#11.
頭痛診療の鉄則：問診力 頭痛の性状については，詳細な聴取が重要です． 10 危険な頭痛 ①強い ②増悪する ③突然 ④新しい △頭痛は突然でしたか？ ○頭痛が起こった瞬間，何をしていましたか？ △もともと頭痛持ちですか？ ○これまでと同じ頭痛ですか？
#12.
二次性頭痛のレッドフラッグ：SNNOOP SNNOOPに１つでも当てはまる場合，二次性頭痛を疑う必要があります． 出典：頭痛の診療ガイドライン2021 11
#13.
03.まず除外する頭痛 12
#14.
まず除外する頭痛 頭痛患者を診るときは，まずこの２疾患の可能性を考えましょう． 13 細菌性髄膜炎 - 内科エマージェンシー - くも膜下出血 - 頭痛界のACS -
細菌性髄膜炎の診断と治療の重要性
#15.
まず除外する疾患：細菌性髄膜炎 細菌性髄膜炎は内科エマージェンシーであり，早急に診断・治療しないといけません． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 14 三徴が揃うのは44-51% （95%の症例で２つ以上の症状を認める）
#16.
細菌性髄膜炎：髄膜刺激徴候 有名な診察所見として，髄膜刺激徴候があります． 15
#17.
細菌性髄膜炎：腰椎穿刺 少しでも疑う場合は，積極的に腰椎穿刺を行いましょう． 16 細菌性髄膜炎の四徴 発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧３ ≦２ 腰椎穿刺 いくつ当てはまる？ No Yes 髄膜刺激徴候がある？ 腰椎穿刺 当てはまる？ 腰椎穿刺 他を検索 原因不明 Yes No
#18.
まず除外する疾患：くも膜下出血 SAHは予後不良な疾患であり，確実に診断しないといけません． 17 頭痛患者で絶対に除外するべき疾患 （胸痛でいうACS的存在） SAHの予後 １／３：死亡 １／３：後遺症 １／３：後遺症なく回復
くも膜下出血の非典型的な臨床像
#19.
くも膜下出血：診断 SAH診断の難しさは，「非典型的な臨床像・CT画像」をどう拾い上げるかにあります． 18 「雷鳴様頭痛×典型画像（ヒトデ）」なら苦労しない
#20.
くも膜下出血：診断 SAH診断の難しさは，「非典型的な臨床像・CT画像」をどう拾い上げるかにあります． 19 ①非典型的な臨床像：ＣＴを撮ることができるか ②ＣＴで出血がない：偽陰性を疑い次に進めるか
#21.
①非典型的な臨床像 SAH除外のために，オタワルールというものあります． 出典：JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1248-55. 20 とはいえ受診者の多くは40歳以上…
#22.
①非典型的な臨床像 絶対的な基準はなく，結局はCTを撮るハードルを下げるしかありません． 21 少しでも“違和感”があればCT （すぐ撮れる病院に頭痛患者≒可能な限りCT検討）
CT検査の偽陰性と読影のポイント
#23.
②ＣＴで出血がない SAHがCTで検出されない場合，以下の２つの状況が考えられます． 22 読影力不足 CT偽陰性
#24.
②ＣＴで出血がない：読影力 正しく読影するには，まず出血が溜まりやすい部位を理解します． 23 脳底槽 大脳縦裂 シルビウス裂 左右差はないか？ 典型的なSAH部位
#25.
②ＣＴで出血がない：読影力 正しく読影するには，まず出血が溜まりやすい部位を理解します． 24 ここにもSAHは起こる 出血貯留は？水頭症は？ 円蓋部脳溝 側脳室
#26.
②ＣＴで出血がない：読影力 見つけにくい部位／非典型的な部位のSAHも念頭に入れて読影しましょう． 25 円蓋部脳溝 大脳鎌などに発症することも
二次性頭痛の鑑別とまとめ
#27.
②ＣＴで出血がない：偽陰性 発症から時間が経過するごとに，頭部CTでは偽陰性が増えると言われています． 出典：J.Neurosurg. 1990 Jul ; 73(1):18-36. 26 CT所見あり(%) day １日ごとに約7%低下
#28.
②ＣＴで出血がない：偽陰性 CT偽陰性だったSAHが，MRIで検出されることがあります． 27 FLAIR-HIA T2*-LIA
#29.
②ＣＴで出血がない：偽陰性 もう１つの選択肢として腰椎穿刺がありますが，MRIとの違いを知っておきましょう． 28
#30.
まず除外する頭痛：まとめ 29 二次性頭痛 の鑑別 まず除外する 頭痛 その他の 二次性頭痛 ②くも膜下出血 １／３が死亡 ・非典型でも気になればCT ・CT読影能力をup （正常解剖／好発部位把握） ・CT陰性でも疑えばMRI ①細菌性髄膜炎 内科エマージェンシー ・四徴候は必ずしも揃わない ・髄膜刺激徴候を正しく解釈 ・フローチャートを参考に 疑ったら積極的に腰椎穿刺
その他の二次性頭痛の考察
#31.
04.その他の二次性頭痛 30
#32.
その他の二次性頭痛 細菌性髄膜炎・SAHについて検討したら，他の二次性頭痛の可能性を考えます． 参考：頭痛の診療ガイドライン2021 31
#33.
その他の二次性頭痛：病歴のキーワード 患者背景／疼痛部位･性状／増悪因子などから，疾患を推定することができます． 32
#34.
その他の二次性頭痛：身体診察のキーワード 全身状態／随伴症状などからも，鑑別疾患を推測しましょう． 33
脳動脈解離や脳膿瘍などの症例
#35.
その他の二次性頭痛：脳動脈解離 脳動脈解離の臨床像は，脳梗塞合併／くも膜下出血合併／頭痛のみと多様です． 34 若〜中年・突然発症の頭痛＋α 症状：頭痛，頚部痛，麻痺， Wallenberg症候群（延髄外側の梗塞） 頭痛・頚部痛だけのことも ※神経症状が続く場合も，頭痛先行が多い 特徴：若〜中年発症 特発性 or 頸部外傷･回旋後発症 検査：eCT（doubule lumen,intimal flap） MRI（BPASで血管外径拡張） （WWIでT1WI-HIA）
#36.
その他の二次性頭痛：脳静脈洞血栓症 静脈洞血栓症は，出血をきたすと致死的となるため見逃せません． 参考・画像： N Engl J Med 2021;385:59-64. 35 若年・急性発症の頭痛（発熱なし） 症状：頭痛，嘔気，意識変容（頭蓋内圧亢進） けいれん，脳神経症状（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ） 特徴：血栓性素因（妊娠，経口避妊薬など） 近傍の炎症（副鼻腔炎，中耳炎など） ※COVID19ワクチンで発症報告あり 検査：D-dimer（感度高い） CT（脳浮腫，急性期血栓がHDA） MRI（血栓がHIA） ※最終的にはCTV/MRVや血管造影 CT-sagital
#37.
その他の二次性頭痛：脳膿瘍 脳膿瘍は，症状が前面に出ないことがあり注意が必要です． 36 重篤感の低い･亜急性の感染徴候＋頭痛 症状：頭痛，発熱（ないことも） 意識障害，痙攣，嘔吐，局所神経症状 ↑呈している症例はあまり多くない 特徴：感染症リスク因子（免疫不全など） 血行性感染（IE，口腔内，皮膚など） 近傍の炎症（副鼻腔炎，中耳炎など） 診断：軽微な意識変容（大事！） CT/MRI（ring enhancement）
#38.
その他の二次性頭痛：緑内障発作 緑内障発作は，治療の遅れが失明を招く危険性があります． 37 急〜亜急性の頭痛（眼痛） 症状：視力低下，眼痛，頭痛，嘔吐 ※頭痛を主訴に受診することもある 診察：瞳孔散大，対光反射低下・消失 充血，角膜混濁など 診断：眼圧測定 触診でも弾力の左右差を確認できる
#39.
その他の二次性頭痛：帯状疱疹 痛みが先行する場合や無疹性帯状疱疹では，診断に難渋することが多いです． 38 三叉神経領域の痛み 症状：三叉神経領域の痛み，発疹，視力低下 ※頭痛と訴えることもある ※水疱がないこともある （無疹性帯状疱疹；Zoster Sine Herpete） 特徴：免疫力低下患者に多い 髄膜炎･脳血管障害を続発することも 診断：痛みの分布 三叉神経領域に限局していれば， 発疹がなくても治療開始
#40.
その他の二次性頭痛：まとめ 39 二次性頭痛 の鑑別 まず除外する 頭痛 その他の 二次性頭痛 VINDICATE×解剖学的部位×病歴×身体診察 などを活用して推測･検査
#41.