【デキレジ】けいれん - ERでの初期対応 -

テキスト全文

• #1.

  けいれんERでの初期対応 デキレジは“こう動く”

• #2.

  Introduction 1

• #3.

  こんな経験ありませんか？① 重積状態における投薬順序は，しっかり覚えておきましょう． 2 　けけけいれんの患者さんがきたぞーー！ 　いけ！セセセルシン®！ 　ん，止まらない？えっと……（わたわた） ヤバレジ 　重積状態における投薬順序は覚えましょう． 専門医 　…すみません(泣)．

• #4.

  こんな経験ありませんか？② ERのけいれん診療では，急性症候性発作の可能性を十分考慮する必要があります． 3 　けけけいれんの患者さんがきたぞーー！ 　いけ！セルシン®！ 　止まらなかったらホストイン®だ！ ヤバレジ 　！？ 　ちょっと待って，まず血糖を測っておこう． 　むむ，低血糖だ！ブドウ糖とビタミンB1を！ デキレジ

• #5.

  デキレジになるには？ ERでのけいれん診療（投薬・原因評価）をマスターしましょう． 4 ①治療の手順を把握している ②同時に原因疾患を鑑別できる

• #6.

  CONTENTS 5 用語の整理 止める 調べる デキレジは“こう動く” 01 02 03 04

• #7.

  01.用語の整理 6

• #8.

  まずはじめに“てんかん”という用語の定義について確認しましょう． 7 てんかんの定義 特発性 （特発性てんかん） 二次性 （症候性てんかん） てんかん - epilepsy - “発作”を繰り返す慢性の脳「疾患」

• #9.

  似た用語として“発作”という言葉があります． 8 発作の定義 unprovoked seizure （てんかん発作） provoked seizure （急性症候性発作） 発作 - seizure - 脳神経細胞の異常興奮による「症候全般」

• #10.

  “けいれん”とは，数々の疾患によって引き起こされる「症状」です． 9 けいれんの定義 全身の筋肉 （例；てんかん発作） 一部の筋肉 （例；こむら返り） けいれん - convulsion - 意思とは関係なく筋収縮を起こす「症状」

• #11.

  混同している場面をよく見かけますが，これらの用語はすべて別物です． 10 用語の整理 ≠ ≠ 発作 seizure 症候全般 てんかん epilepsy 疾患 けいれん convulsion 症状

• #12.

  「けいれん診療」を極める上で，これらの違いを理解することが必須です． 11 用語の整理

• #13.

  あきらかな脳病変が 認められない 　 (小児〜若年者てんかんの多く) 脳病変が原因となって 発症する 　　 (高齢者てんかんのほとんど) ＋αその①：症候性てんかんって何？ 症候性てんかんとは，脳の損傷／変性などによって引き起こされるてんかんを言います． 12 特発性てんかん 症候性てんかん てんかん 脳神経細胞の異常興奮（=発作）を繰り返す慢性疾患 　“症候性てんかん”ってよく聞くけど，結局なに！？ 病　因

• #14.

  ＋αその①：症候性てんかんって何？ 損傷／変性した脳細胞が異常興奮の発生母地となり，てんかんを発症します． 13 脳 損傷(脳血管障害，腫瘍) 変性(認知症，変性疾患) 脳細胞 の 異常興奮 症候性てんかん 高齢発症てんかんの ほとんど

• #15.

  ＋αその②：急性症候性発作とは？ 急性症候性発作(acute symptomatic seizure)は，急性疾患により引き起こされる“発作”です． 14 非誘発性発作 　 (てんかん) 誘発性発作 ≒急性症候性発作 　　 (頭蓋内,全身疾患) unprovoked seizure provoked seizure 発作 脳神経細胞の異常興奮による「症候全般」 病　因 　“急性症候性発作”ってよく聞くけど，結局なに！？

• #16.

  ＋αその②：急性症候性発作とは？ 代謝性/中毒性/器質性/感染性/炎症性などにより，急性中枢神経系障害をきたします． 15 疾患 頭蓋内(脳出血，髄膜炎など) 全身(低血糖，低Naなど) 中枢神経 神経系障害を 引き起こす seizure としての けいれん

• #17.

  ＋αその③：脳血管障害と発作 脳血管障害と発作の関わりは大きく，高齢発症てんかんの最多原因となっています． 出典：Lancet 2020 ; 395 : 735-48. 16 高齢発症てんかんの原因 脳梗塞 脳出血 Alzheimer 変性疾患 代謝性 他 原因不明

• #18.

  発 症 時 期 分 類 疾 患 名 原 因 ＋αその③：脳血管障害と発作 重症・大脳皮質障害がある脳卒中では，seizureを引き起こすリスクが高まります． 17 7日以内 誘発性発作(急性症候性発作) 脳血管障害 脳出血で多い 7日以降 非誘発性発作 症候性てんかん 脳梗塞で多い early seizure late seizure 脳血管障害による発作

• #19.

  02.止める 18

• #20.

  ERにおけるけいれん診療 頓挫・鑑別・治療からなり，まずは止めるパートをマスターしましょう． 19 頓挫 鑑別 治療 初療医 専門医 1 2 3 @ER @入院or外来

• #21.

  STEP１頓挫　-けいれんをとめる- 何よりもまず，目の前のけいれんを止めないといけません． 20 脳細胞が燃えている状態 ≧30分続くと後遺症を残す可能性 CKやミオグロビンが大量に漏れる ➜横紋筋融解症，急性腎不全など 交感神経亢進(血圧上昇,不整脈) たこつぼ型心筋症，虚血 窒息，呼吸停止，誤嚥性肺炎 神経原性肺水腫，ARDS 中枢神経 呼吸器 循環器 その他 けいれんの持続は全身にダメージ！！

• #22.

  STEP１頓挫　-けいれんをとめる- ≧５分持続するけいれんは重積状態と判断し，速やかに治療を開始しましょう． 21 参考：てんかん診療ガイドライン2018 全身管理 薬剤投与 ジアゼパム ロラゼパム ミダゾラム ホスフェニトイン レベチラセタム ミダゾラム プロポフォール ミダゾラム ABC評価 気道・ルート確保 気管挿管 人工呼吸器管理 Stage 01 Stage 02 Stage 03

• #23.

  Stage 01　-まずはセルシン®- 第一段階ではBZ系薬剤が有用です．多くの施設でジアゼパムを利用していると思います． 22 無効or不十分なら速やかにStage02へ➜

• #24.

  Stage 02　-次にホストイン®／イーケプラ®- 第二段階で用いる抗てんかん薬は，施設ごと把握の頻用薬を詳細に把握しましょう． 23 参照：N Engl J Med 2019 ; 381 : 2103-13. fPHT/LEV(/VPA)で発作頓挫に有意差なし

• #25.

  Stage 03　-最終手段は静注麻酔薬- 第三段階は静脈麻酔薬，専門医が必須のパートです． 24 発症後≦60分を目標にStage03へ移行！

• #26.

  STEP１まとめ 施設ごとのStage01,02使用薬剤に習熟し，速やかに動けるようになりましょう． 25 参考：てんかん診療ガイドライン2018 5分 30分 60分

• #27.

  03.調べる 26

• #28.

  ERにおけるけいれん診療 次に原因評価のパートに移ります（実際には①②を同時に進めます）． 27 頓挫 鑑別 治療 初療医 専門医 1 2 3 @ER @入院or外来

• #29.

  ここでもう一度，各分類を振り返りましょう． 28 復習：用語の整理

• #30.

  鑑別パートでは，目の前のけいれん症状が「何の症候で原因疾患は何なのか」を順に探ります． 29 STEP２鑑別　-症状➜症候➜疾患へ- ゴールはどこかな？

• #31.

  STEP２鑑別　-発作 or 失神 or 心因性？- まず発作・失神・心因性を鑑別するために，それぞれの特徴を把握しましょう． 30 など など

• #32.

  STEP２鑑別　-provoked seizure or unprovoked seizure？- 次にprovoked seizureの可能性を検索します．原因として下記疾患があります． 31 など など

• #33.

  STEP２鑑別　-特発性てんかん or 症候性てんかん？- 誘因が見当たらない場合「epilepsyだとしたら疑わしい病巣はあるか」まで考えられると満点です． 32 症状はどこからが始まった？ 既往疾患は右or左？症状に合う？

• #34.

  ｢seizureとしてのけいれんか｣｢provokedな要因はないか｣を洗い出せるようになりましょう． 33 STEP２まとめ

• #35.

  おまけ：共同偏視の向き 「大脳皮質は“向こう”を向かせる」と覚えて，各病態での偏視の向きを整理しましょう． 34 てんかん＝機能亢進 血管障害＝組織破壊 破壊＝向かせられない 亢進＝向かせる力強い vs

• #36.

  おまけ：共同偏視の向き 偏視との関係を把握することで，目の前のけいれん患者の病態が予測できます． 35

• #37.

  04.デキレジは“こう動く” 36

• #38.

  ERに運ばれてくるけいれん患者は，下記の４つに分類することができます． 37 それぞれの受診パターンごとに考える

• #39.

  何はともあれまず止める！「病着時に持続している」＝「重積」と考えるべきです． 38 ①②　-けいれんが持続している場合- 病着 発症 病着時に持続 ＝5分以上経過＝重積状態 頓　挫 鑑別 入　院 　重積発作であれば 　基本的には入院が妥当 ≦60分で 01 02 03 03 に到達を目指す 止まらなければ どんどん次の段階へ

• #40.

  ERにおける役割は，急性症候性発作の可能性を第一に考えることです． 39 ③　-初発のけいれん・頓挫している場合- 病着 発症 この間に頓挫 鑑　別 帰宅　or　入院 意識清明かつ神経症状も完全消失➜帰宅も可 ※初発では，経過観察入院がより安心 問診 診察 検査 他疾患を除外 ➜unprovoked疑い として専門医へパス 急性症候性発作 ➜原因疾患治療へ

• #41.

  すでに診断がついている場合も「なぜ今日，再発したのか」を考えましょう． 40 ④　-再発のけいれん・頓挫している場合- 病着 発症 この間に頓挫 鑑　別 帰宅　or　入院 ｢今回は急性症候性発作｣の可能性も考える 意識清明かつ神経症状も完全消失➜帰宅も可 問診 診察 検査

• #42.

  患者さんがどのパターンに当てはまるかを見極め，適切な対応をしましょう． 41 まとめ

• #43.

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