テキスト全文
ERでのけいれん初期対応の重要性
#1. けいれんERでの初期対応 デキレジは“こう動く”
#3. こんな経験ありませんか？① 重積状態における投薬順序は，しっかり覚えておきましょう． 2 けけけいれんの患者さんがきたぞーー！
いけ！セセセルシン®！
ん，止まらない？えっと……（わたわた） ヤバレジ 重積状態における投薬順序は覚えましょう． 専門医 …すみません(泣)．
急性症候性発作の考慮と治療
#4. こんな経験ありませんか？② ERのけいれん診療では，急性症候性発作の可能性を十分考慮する必要があります． 3 けけけいれんの患者さんがきたぞーー！
いけ！セルシン®！
止まらなかったらホストイン®だ！ ヤバレジ ！？ ちょっと待って，まず血糖を測っておこう．
むむ，低血糖だ！ブドウ糖とビタミンB1を！ デキレジ
#5. デキレジになるには？ ERでのけいれん診療（投薬・原因評価）をマスターしましょう． 4 ①治療の手順を把握している
②同時に原因疾患を鑑別できる
#6. CONTENTS 5 用語の整理 止める 調べる デキレジは“こう動く” 01 02 03 04
てんかんとけいれんの用語整理
#8. まずはじめに“てんかん”という用語の定義について確認しましょう． 7 てんかんの定義 特発性
（特発性てんかん） 二次性
（症候性てんかん） てんかん
- epilepsy -
“発作”を繰り返す慢性の脳「疾患」
#9. 似た用語として“発作”という言葉があります． 8 発作の定義 unprovoked seizure
（てんかん発作） provoked seizure
（急性症候性発作） 発作
- seizure -
脳神経細胞の異常興奮による「症候全般」
#10. “けいれん”とは，数々の疾患によって引き起こされる「症状」です． 9 けいれんの定義 全身の筋肉
（例；てんかん発作） 一部の筋肉
（例；こむら返り） けいれん
- convulsion -
意思とは関係なく筋収縮を起こす「症状」
#11. 混同している場面をよく見かけますが，これらの用語はすべて別物です． 10 用語の整理 ≠ ≠ 発作
seizure
症候全般 てんかん
epilepsy
疾患 けいれん
convulsion
症状
#12. 「けいれん診療」を極める上で，これらの違いを理解することが必須です． 11 用語の整理
特発性と症候性てんかんの違い
#13.
あきらかな脳病変が
認められない
(小児〜若年者てんかんの多く)
脳病変が原因となって
発症する
(高齢者てんかんのほとんど) ＋αその①：症候性てんかんって何？ 症候性てんかんとは，脳の損傷／変性などによって引き起こされるてんかんを言います． 12 特発性てんかん 症候性てんかん てんかん
脳神経細胞の異常興奮（=発作）を繰り返す慢性疾患 “症候性てんかん”ってよく聞くけど，結局なに！？ 病 因
#14. ＋αその①：症候性てんかんって何？ 損傷／変性した脳細胞が異常興奮の発生母地となり，てんかんを発症します． 13 脳
損傷(脳血管障害，腫瘍)
変性(認知症，変性疾患) 脳細胞
の
異常興奮 症候性てんかん
高齢発症てんかんの
ほとんど
#15. ＋αその②：急性症候性発作とは？ 急性症候性発作(acute symptomatic seizure)は，急性疾患により引き起こされる“発作”です． 14
非誘発性発作
(てんかん)
誘発性発作
≒急性症候性発作
(頭蓋内,全身疾患) unprovoked seizure provoked seizure 発作
脳神経細胞の異常興奮による「症候全般」 病 因 “急性症候性発作”ってよく聞くけど，結局なに！？
#16. ＋αその②：急性症候性発作とは？ 代謝性/中毒性/器質性/感染性/炎症性などにより，急性中枢神経系障害をきたします． 15 疾患
頭蓋内(脳出血，髄膜炎など)
全身(低血糖，低Naなど) 中枢神経
神経系障害を
引き起こす seizure
としての
けいれん
脳血管障害と発作の関連性
#17. ＋αその③：脳血管障害と発作 脳血管障害と発作の関わりは大きく，高齢発症てんかんの最多原因となっています． 出典：Lancet 2020 ; 395 : 735-48. 16 高齢発症てんかんの原因 脳梗塞 脳出血 Alzheimer 変性疾患 代謝性 他 原因不明
#18. 発 症 時 期
分 類
疾 患 名
原 因 ＋αその③：脳血管障害と発作 重症・大脳皮質障害がある脳卒中では，seizureを引き起こすリスクが高まります． 17 7日以内
誘発性発作(急性症候性発作)
脳血管障害
脳出血で多い 7日以降
非誘発性発作
症候性てんかん
脳梗塞で多い early seizure late seizure 脳血管障害による発作
けいれんを止めるためのステップ
#20. ERにおけるけいれん診療 頓挫・鑑別・治療からなり，まずは止めるパートをマスターしましょう． 19 頓挫 鑑別 治療 初療医 専門医 1 2 3 @ER @入院or外来
#21. STEP１頓挫 -けいれんをとめる- 何よりもまず，目の前のけいれんを止めないといけません． 20 脳細胞が燃えている状態
≧30分続くと後遺症を残す可能性 CKやミオグロビンが大量に漏れる
➜横紋筋融解症，急性腎不全など 交感神経亢進(血圧上昇,不整脈)
たこつぼ型心筋症，虚血 窒息，呼吸停止，誤嚥性肺炎
神経原性肺水腫，ARDS 中枢神経 呼吸器 循環器 その他 けいれんの持続は全身にダメージ！！
#22. STEP１頓挫 -けいれんをとめる- ≧５分持続するけいれんは重積状態と判断し，速やかに治療を開始しましょう． 21 参考：てんかん診療ガイドライン2018 全身管理 薬剤投与 ジアゼパム
ロラゼパム
ミダゾラム ホスフェニトイン
レベチラセタム
ミダゾラム プロポフォール
ミダゾラム ABC評価
気道・ルート確保 気管挿管
人工呼吸器管理 Stage 01 Stage 02 Stage 03
けいれん治療の段階的アプローチ
#23. Stage 01 -まずはセルシン®- 第一段階ではBZ系薬剤が有用です．多くの施設でジアゼパムを利用していると思います． 22 無効or不十分なら速やかにStage02へ➜
#24. Stage 02 -次にホストイン®／イーケプラ®- 第二段階で用いる抗てんかん薬は，施設ごと把握の頻用薬を詳細に把握しましょう． 23 参照：N Engl J Med 2019 ; 381 : 2103-13. fPHT/LEV(/VPA)で発作頓挫に有意差なし
#25. Stage 03 -最終手段は静注麻酔薬- 第三段階は静脈麻酔薬，専門医が必須のパートです． 24 発症後≦60分を目標にStage03へ移行！
けいれんの原因評価と鑑別
#26. STEP１まとめ 施設ごとのStage01,02使用薬剤に習熟し，速やかに動けるようになりましょう． 25 参考：てんかん診療ガイドライン2018 5分 30分 60分
#28. ERにおけるけいれん診療 次に原因評価のパートに移ります（実際には①②を同時に進めます）． 27 頓挫 鑑別 治療 初療医 専門医 1 2 3 @ER @入院or外来
#29. ここでもう一度，各分類を振り返りましょう． 28 復習：用語の整理
#30. 鑑別パートでは，目の前のけいれん症状が「何の症候で原因疾患は何なのか」を順に探ります． 29 STEP２鑑別 -症状➜症候➜疾患へ- ゴールはどこかな？
発作の鑑別診断の重要性
#31. STEP２鑑別 -発作 or 失神 or 心因性？- まず発作・失神・心因性を鑑別するために，それぞれの特徴を把握しましょう． 30 など など
#32. STEP２鑑別 -provoked seizure or unprovoked seizure？- 次にprovoked seizureの可能性を検索します．原因として下記疾患があります． 31 など など
#33. STEP２鑑別 -特発性てんかん or 症候性てんかん？- 誘因が見当たらない場合「epilepsyだとしたら疑わしい病巣はあるか」まで考えられると満点です． 32 症状はどこからが始まった？
既往疾患は右or左？症状に合う？
#34. ｢seizureとしてのけいれんか｣｢provokedな要因はないか｣を洗い出せるようになりましょう． 33 STEP２まとめ
デキレジの実践的対応とまとめ
#35. おまけ：共同偏視の向き 「大脳皮質は“向こう”を向かせる」と覚えて，各病態での偏視の向きを整理しましょう． 34 てんかん＝機能亢進 血管障害＝組織破壊 破壊＝向かせられない 亢進＝向かせる力強い vs
#36. おまけ：共同偏視の向き 偏視との関係を把握することで，目の前のけいれん患者の病態が予測できます． 35
#38. ERに運ばれてくるけいれん患者は，下記の４つに分類することができます． 37 それぞれの受診パターンごとに考える
#39. 何はともあれまず止める！「病着時に持続している」＝「重積」と考えるべきです． 38 ①② -けいれんが持続している場合- 病着 発症 病着時に持続
＝5分以上経過＝重積状態 頓 挫 鑑別 入 院 重積発作であれば
基本的には入院が妥当 ≦60分で 01 02 03 03 に到達を目指す 止まらなければ
どんどん次の段階へ
#40. ERにおける役割は，急性症候性発作の可能性を第一に考えることです． 39 ③ -初発のけいれん・頓挫している場合- 病着 発症 この間に頓挫 鑑 別 帰宅 or 入院 意識清明かつ神経症状も完全消失➜帰宅も可
※初発では，経過観察入院がより安心 問診 診察 検査 他疾患を除外
➜unprovoked疑い
として専門医へパス 急性症候性発作
➜原因疾患治療へ
#41. すでに診断がついている場合も「なぜ今日，再発したのか」を考えましょう． 40 ④ -再発のけいれん・頓挫している場合- 病着 発症 この間に頓挫 鑑 別 帰宅 or 入院 ｢今回は急性症候性発作｣の可能性も考える
意識清明かつ神経症状も完全消失➜帰宅も可 問診 診察 検査
#42. 患者さんがどのパターンに当てはまるかを見極め，適切な対応をしましょう． 41 まとめ
