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【デキレジ】けいれん - ERでの初期対応 -

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

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2,610

概要

「けいれん=てんかんではない!」

各用語をきちんと理解することが,ERでの治療・検索をマスターする手助けとなります.

本スライドの対象者

研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    けいれんERでの初期対応 デキレジは“こう動く”

  • #2.

    Introduction 1

  • #3.

    こんな経験ありませんか?① 重積状態における投薬順序は,しっかり覚えておきましょう. 2  けけけいれんの患者さんがきたぞーー!  いけ!セセセルシン®!  ん,止まらない?えっと……(わたわた) ヤバレジ  重積状態における投薬順序は覚えましょう. 専門医  …すみません(泣).

  • #4.

    こんな経験ありませんか?② ERのけいれん診療では,急性症候性発作の可能性を十分考慮する必要があります. 3  けけけいれんの患者さんがきたぞーー!  いけ!セルシン®!  止まらなかったらホストイン®だ! ヤバレジ  !?  ちょっと待って,まず血糖を測っておこう.  むむ,低血糖だ!ブドウ糖とビタミンB1を! デキレジ

  • #5.

    デキレジになるには? ERでのけいれん診療(投薬・原因評価)をマスターしましょう. 4 ①治療の手順を把握している ②同時に原因疾患を鑑別できる

  • #6.

    CONTENTS 5 用語の整理 止める 調べる デキレジは“こう動く” 01 02 03 04

  • #7.

    01.用語の整理 6

  • #8.

    まずはじめに“てんかん”という用語の定義について確認しましょう. 7 てんかんの定義 特発性 (特発性てんかん) 二次性 (症候性てんかん) てんかん - epilepsy - “発作”を繰り返す慢性の脳「疾患」

  • #9.

    似た用語として“発作”という言葉があります. 8 発作の定義 unprovoked seizure (てんかん発作) provoked seizure (急性症候性発作) 発作 - seizure - 脳神経細胞の異常興奮による「症候全般」

  • #10.

    “けいれん”とは,数々の疾患によって引き起こされる「症状」です. 9 けいれんの定義 全身の筋肉 (例;てんかん発作) 一部の筋肉 (例;こむら返り) けいれん - convulsion - 意思とは関係なく筋収縮を起こす「症状」

  • #11.

    混同している場面をよく見かけますが,これらの用語はすべて別物です. 10 用語の整理 ≠ ≠ 発作 seizure 症候全般 てんかん epilepsy 疾患 けいれん convulsion 症状

  • #12.

    「けいれん診療」を極める上で,これらの違いを理解することが必須です. 11 用語の整理

  • #13.

    あきらかな脳病変が 認められない   (小児〜若年者てんかんの多く) 脳病変が原因となって 発症する    (高齢者てんかんのほとんど) +αその①:症候性てんかんって何? 症候性てんかんとは,脳の損傷/変性などによって引き起こされるてんかんを言います. 12 特発性てんかん 症候性てんかん てんかん 脳神経細胞の異常興奮(=発作)を繰り返す慢性疾患  “症候性てんかん”ってよく聞くけど,結局なに!? 病 因

  • #14.

    +αその①:症候性てんかんって何? 損傷/変性した脳細胞が異常興奮の発生母地となり,てんかんを発症します. 13 脳 損傷(脳血管障害,腫瘍) 変性(認知症,変性疾患) 脳細胞 の 異常興奮 症候性てんかん 高齢発症てんかんの ほとんど

  • #15.

    +αその②:急性症候性発作とは? 急性症候性発作(acute symptomatic seizure)は,急性疾患により引き起こされる“発作”です. 14 非誘発性発作   (てんかん) 誘発性発作 ≒急性症候性発作    (頭蓋内,全身疾患) unprovoked seizure provoked seizure 発作 脳神経細胞の異常興奮による「症候全般」 病 因  “急性症候性発作”ってよく聞くけど,結局なに!?

  • #16.

    +αその②:急性症候性発作とは? 代謝性/中毒性/器質性/感染性/炎症性などにより,急性中枢神経系障害をきたします. 15 疾患 頭蓋内(脳出血,髄膜炎など) 全身(低血糖,低Naなど) 中枢神経 神経系障害を 引き起こす seizure としての けいれん

  • #17.

    +αその③:脳血管障害と発作 脳血管障害と発作の関わりは大きく,高齢発症てんかんの最多原因となっています. 出典:Lancet 2020 ; 395 : 735-48. 16 高齢発症てんかんの原因 脳梗塞 脳出血 Alzheimer 変性疾患 代謝性 他 原因不明

  • #18.

    発 症 時 期 分 類 疾 患 名 原 因 +αその③:脳血管障害と発作 重症・大脳皮質障害がある脳卒中では,seizureを引き起こすリスクが高まります. 17 7日以内 誘発性発作(急性症候性発作) 脳血管障害 脳出血で多い 7日以降 非誘発性発作 症候性てんかん 脳梗塞で多い early seizure late seizure 脳血管障害による発作

  • #19.

    02.止める 18

  • #20.

    ERにおけるけいれん診療 頓挫・鑑別・治療からなり,まずは止めるパートをマスターしましょう. 19 頓挫 鑑別 治療 初療医 専門医 1 2 3 @ER @入院or外来

  • #21.

    STEP1頓挫 -けいれんをとめる- 何よりもまず,目の前のけいれんを止めないといけません. 20 脳細胞が燃えている状態 ≧30分続くと後遺症を残す可能性 CKやミオグロビンが大量に漏れる ➜横紋筋融解症,急性腎不全など 交感神経亢進(血圧上昇,不整脈) たこつぼ型心筋症,虚血 窒息,呼吸停止,誤嚥性肺炎 神経原性肺水腫,ARDS 中枢神経 呼吸器 循環器 その他 けいれんの持続は全身にダメージ!!

  • #22.

    STEP1頓挫 -けいれんをとめる- ≧5分持続するけいれんは重積状態と判断し,速やかに治療を開始しましょう. 21 参考:てんかん診療ガイドライン2018 全身管理 薬剤投与 ジアゼパム ロラゼパム ミダゾラム ホスフェニトイン レベチラセタム ミダゾラム プロポフォール ミダゾラム ABC評価 気道・ルート確保 気管挿管 人工呼吸器管理 Stage 01 Stage 02 Stage 03

  • #23.

    Stage 01 -まずはセルシン®- 第一段階ではBZ系薬剤が有用です.多くの施設でジアゼパムを利用していると思います. 22 無効or不十分なら速やかにStage02へ➜

  • #24.

    Stage 02 -次にホストイン®/イーケプラ®- 第二段階で用いる抗てんかん薬は,施設ごと把握の頻用薬を詳細に把握しましょう. 23 参照:N Engl J Med 2019 ; 381 : 2103-13. fPHT/LEV(/VPA)で発作頓挫に有意差なし

  • #25.

    Stage 03 -最終手段は静注麻酔薬- 第三段階は静脈麻酔薬,専門医が必須のパートです. 24 発症後≦60分を目標にStage03へ移行!

  • #26.

    STEP1まとめ 施設ごとのStage01,02使用薬剤に習熟し,速やかに動けるようになりましょう. 25 参考:てんかん診療ガイドライン2018 5分 30分 60分

  • #27.

    03.調べる 26

  • #28.

    ERにおけるけいれん診療 次に原因評価のパートに移ります(実際には①②を同時に進めます). 27 頓挫 鑑別 治療 初療医 専門医 1 2 3 @ER @入院or外来

  • #29.

    ここでもう一度,各分類を振り返りましょう. 28 復習:用語の整理

  • #30.

    鑑別パートでは,目の前のけいれん症状が「何の症候で原因疾患は何なのか」を順に探ります. 29 STEP2鑑別 -症状➜症候➜疾患へ- ゴールはどこかな?

  • #31.

    STEP2鑑別 -発作 or 失神 or 心因性?- まず発作・失神・心因性を鑑別するために,それぞれの特徴を把握しましょう. 30 など など

  • #32.

    STEP2鑑別 -provoked seizure or unprovoked seizure?- 次にprovoked seizureの可能性を検索します.原因として下記疾患があります. 31 など など

  • #33.

    STEP2鑑別 -特発性てんかん or 症候性てんかん?- 誘因が見当たらない場合「epilepsyだとしたら疑わしい病巣はあるか」まで考えられると満点です. 32 症状はどこからが始まった? 既往疾患は右or左?症状に合う?

  • #34.

    「seizureとしてのけいれんか」「provokedな要因はないか」を洗い出せるようになりましょう. 33 STEP2まとめ

  • #35.

    おまけ:共同偏視の向き 「大脳皮質は“向こう”を向かせる」と覚えて,各病態での偏視の向きを整理しましょう. 34 てんかん=機能亢進 血管障害=組織破壊 破壊=向かせられない 亢進=向かせる力強い vs

  • #36.

    おまけ:共同偏視の向き 偏視との関係を把握することで,目の前のけいれん患者の病態が予測できます. 35

  • #37.

    04.デキレジは“こう動く” 36

  • #38.

    ERに運ばれてくるけいれん患者は,下記の4つに分類することができます. 37 それぞれの受診パターンごとに考える

  • #39.

    何はともあれまず止める!「病着時に持続している」=「重積」と考えるべきです. 38 ①② -けいれんが持続している場合- 病着 発症 病着時に持続 =5分以上経過=重積状態 頓 挫 鑑別 入 院  重積発作であれば  基本的には入院が妥当 ≦60分で 01 02 03 03 に到達を目指す 止まらなければ どんどん次の段階へ

  • #40.

    ERにおける役割は,急性症候性発作の可能性を第一に考えることです. 39 ③ -初発のけいれん・頓挫している場合- 病着 発症 この間に頓挫 鑑 別 帰宅 or 入院 意識清明かつ神経症状も完全消失➜帰宅も可 ※初発では,経過観察入院がより安心 問診 診察 検査 他疾患を除外 ➜unprovoked疑い として専門医へパス 急性症候性発作 ➜原因疾患治療へ

  • #41.

    すでに診断がついている場合も「なぜ今日,再発したのか」を考えましょう. 40 ④ -再発のけいれん・頓挫している場合- 病着 発症 この間に頓挫 鑑 別 帰宅 or 入院 「今回は急性症候性発作」の可能性も考える 意識清明かつ神経症状も完全消失➜帰宅も可 問診 診察 検査

  • #42.

    患者さんがどのパターンに当てはまるかを見極め,適切な対応をしましょう. 41 まとめ

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