【デキレジ】細菌性髄膜炎 - ERでの初期対応 -

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【デキレジ】細菌性髄膜炎 - ERでの初期対応 -

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  細菌性髄膜炎ERでの初期対応 デキレジは“こう動く”

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  Introduction 1

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  こんな経験ありませんか？① 2 　発熱・意識障害か．何だろう（髄膜炎だったりして）． 　でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな… 　どれどれ，項部硬直はなし！まあ大丈夫か． ヤバレジ 　細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ(怒) 専門医 　え！？痙攣し始めた！？ --- し ば ら く し て --- --- 診 療 後 ---

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  こんな経験ありませんか？② 3 　発熱・項部硬直・意識障害の患者さんだ！ 　細菌性髄膜炎の典型例じゃないか！ 　頭部CTを撮ったら腰椎穿刺．治療薬はなんだっけ(汗) ヤバレジ 　！？ 　今すぐ血培2set採取！CTRX+VCM投与！ 　腰椎穿刺はそのあとだ！ デキレジ

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  血液や解剖学的近接部位から細菌が侵入すると，髄膜炎を起こします． 4 細菌性髄膜炎とは 頭蓋骨 硬膜 くも膜 軟膜 髄膜炎 脳実質 細菌

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  患者数は多くなく，遭遇したことがない人もいるかもしれません． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 5 細菌性髄膜炎の疫学 成人例は年間400-500人

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  致死率／後遺症 しかし予後は不良で，決して見逃しが許されない致死的疾患です． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 6 20％ 30％ 致死率 後遺症

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  さらに，治療開始までの時間が予後に直結する緊急疾患です． 参考：Clin Infect Dis. 2015 Apr 15 ; 60(8) : 1162-9. 7 内科エマージェンシー 治療開始が遅れる程 死亡率が増加 時間 死亡率

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  ER医の役割 素早く診断して治療につなげられるかどうかは，ERでの初期対応にかかっています． 8 初期対応次第 後遺症 死亡

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  デキレジになるには？ 細菌性髄膜炎の初期対応をマスターしましょう． 9 ①臨床像・身体所見を正しく解釈できる ②診療手順・治療薬を把握している

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  CONTENTS 10 臨床像／髄膜刺激徴候 髄液検査 初期治療 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04

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  01.臨床像／髄膜刺激徴候 11

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  古典的三徴候(＋四徴)が有名ですが，必ずしも全てを認めるわけではありません． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 細菌性髄膜炎：臨床像 三徴が揃うのは44-51% （95%の症例で２つ以上の症状を認める）

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  細菌性髄膜炎：臨床像 典型的には発熱･頭痛で発症後，急速に意識障害が出現･増悪します． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 13 発熱･頭痛 発熱･頭痛 意識障害 意識障害

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  下記の項目とあわせて，髄膜炎らしさを考えます． 14 病歴聴取と診察

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  髄膜炎における有名な診察所見として，髄膜刺激徴候があります． 15 髄膜刺激徴候

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  髄膜刺激徴候の有用性 それぞれの所見が，どの程度診断に有効かを把握した上で利用しましょう． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 16 特異度高いが感度低い これだけで除外はできない

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  髄膜刺激徴候：Jolt accentuation(JA) JAはなにかと便利に使われがちですが，誤用に気をつけないといけません． 17 発熱･頭痛のみの軽症例で有用(限定的) 陰性なら除外できる？

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  髄膜炎？／Crowned dens syndrome？ ｢これは髄膜刺激徴候？｣と悩む項部硬直も多く，診察には慣れが必要です． 18 頸部屈曲制限 前後方向のみ (髄膜進展刺激) 髄膜炎 左右･回旋時も (環軸関節炎) CDS

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  02.髄液検査 19

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  細菌性髄膜炎：診断 細菌性髄膜炎の診断確定には，腰椎穿刺による髄液検査が必須です． 20 疑った時が，腰椎穿刺の適応 “ ” 単独で除外できる所見がなく，予後不良疾患であることを表した有名な格言 そうは言っても，判断のヒントが欲しい… 髄膜炎診断の難しさ＝腰椎穿刺を行うかどうかの判断

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  いつ腰椎穿刺をするのか 腰椎穿刺の是非を判断する上で，指針となりうる情報を再確認します． 21

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  いつ腰椎穿刺をするのか これらを踏まえ，以下のような場合に腰椎穿刺を検討してはどうでしょうか． 22 細菌性髄膜炎の四徴 発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧３ ≦２ 腰椎穿刺 いくつ当てはまる？ No Yes 髄膜刺激徴候がある？ 腰椎穿刺 当てはまる？ 腰椎穿刺 他を検索 原因不明 Yes No

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  髄液検査：まとめ 23 しない（したくない）理由を考えない！ ある程度は「空振り」を許容 腰椎穿刺を躊躇しなくてもいいようなスキルの準備 フローチャートを参考にしつつ， 結局は検査のハードルをしっかり下げておくのが一番大事

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  03.初期治療 24

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  初期治療では，好発起因菌を踏まえた抗菌薬選択を行います． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 25 細菌性髄膜炎の起因菌 市中感染 好発 高齢 免疫不全 全年齢において肺炎球菌が最多

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  好発起因菌：肺炎球菌 細菌性髄膜炎は，一般感染症と区別して考える必要があります． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 26 PISP/PRSPの存在を無視できない

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  好発起因菌と抗菌薬感受性を以下にまとめます． 27 起因菌と経験的治療 だいたいは カバー可能

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  経験的治療薬の選択 細菌性髄膜炎の経験的治療薬の選択は，大きく２通りあります． 28 vs 細菌性髄膜炎 診療ガイドライン 海外 感染症医

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  髄膜炎治療では，抗菌薬投与量が一般感染症とは異なります． 29 髄膜炎治療の特徴①：抗生剤用量 血液脳関門 BBB 通常用量では不十分

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  髄膜炎用量は，すぐ分かるようにしておきましょう． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 30 髄膜炎治療の特徴①：抗生剤用量

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  出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 31 髄膜炎治療の特徴②：ステロイド 過剰な免疫応答 肺炎球菌性ではエビデンス確立 他の菌では確立していない(悪化するというエビデンスもない） 合併症 (難聴,神経学的後遺症) 抑制 死亡率も低下 細菌性髄膜炎では，抗菌薬にステロイドを併用する場合があります．

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  デキサメタゾン 9.9mg 投与タイミング・量には注意しましょう． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 32 髄膜炎治療の特徴②：ステロイド ※0.15mg/kg・6時間ごと×4日間 ※すでに抗菌薬が開始されている場合は使用しない ※外科的侵襲後の細菌性髄膜炎でも使用しない ※肺炎球菌以外が検出されたら中止すべきという意見も 診断 抗生剤投与 抗菌薬投与10-20分前

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  33 初期治療：まとめ 細菌性髄膜炎 ステロイド DEX9.9mg+Ns50ml

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  04.デキレジは“こう動く” 34

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  内科エマージェンシーを迅速に治療するために，診療の手順をマスターしましょう． 35 診療手順 ① ② ③ ④ ・血液培養　　　・頭部CT ・髄液検査　　　・抗菌薬（+ステロイド）

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  診療手順：60分以内の抗菌薬投与が必須 細菌性髄膜炎では，検体採取よりも抗菌薬投与が優先される可能性があります． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 36 細菌性髄膜炎は致死的感染症 治療開始までの時間が生命予後に直結する内科エマージェンシー ※髄液所見は抗菌薬投与≦24時間ならほとんど影響を受けない ※G染色･培養は投与後1-2時間でも影響を受けるが，≦8時間なら微生物が検出される可能性がある

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  診療手順：頭部CTは必須ではない 腰椎穿刺前の頭部CTは，必ずしも全例で行う必要はありません． 出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 37

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  診療手順：髄液検査で必要な項目 オーダーする項目に困ったら，とりあえず下記を検査しましょう． 38

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  「髄膜炎疑い」スイッチを入れたら，診療手順を速やかに切り替えましょう． 39 診療手順：まとめ 髄膜炎 疑い 血液培養 ２セット 髄液検査 髄液培養 抗菌薬 投与開始 頭部CT ＜１時間で治療開始できなさそう Yes No ６０分以内

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