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【デキレジ】細菌性髄膜炎 - ERでの初期対応 -

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

299,713

1,350

概要

内科エマージェンシーの細菌性髄膜炎.教科書では読むけど,実際にどのように動けば良いのか分からない(汗).

細菌性髄膜炎診療の考え方・動き方をマスターして,デキレジになりましょう!

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    細菌性髄膜炎ERでの初期対応 デキレジは“こう動く”

  • #2.

    Introduction 1

  • #3.

    こんな経験ありませんか?① 2  発熱・意識障害か.何だろう(髄膜炎だったりして).  でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな…  どれどれ,項部硬直はなし!まあ大丈夫か. ヤバレジ  細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ(怒) 専門医  え!?痙攣し始めた!? --- し ば ら く し て --- --- 診 療 後 ---

  • #4.

    こんな経験ありませんか?② 3  発熱・項部硬直・意識障害の患者さんだ!  細菌性髄膜炎の典型例じゃないか!  頭部CTを撮ったら腰椎穿刺.治療薬はなんだっけ(汗) ヤバレジ  !?  今すぐ血培2set採取!CTRX+VCM投与!  腰椎穿刺はそのあとだ! デキレジ

  • #5.

    血液や解剖学的近接部位から細菌が侵入すると,髄膜炎を起こします. 4 細菌性髄膜炎とは 頭蓋骨 硬膜 くも膜 軟膜 髄膜炎 脳実質 細菌

  • #6.

    患者数は多くなく,遭遇したことがない人もいるかもしれません. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 5 細菌性髄膜炎の疫学 成人例は年間400-500人

  • #7.

    致死率/後遺症 しかし予後は不良で,決して見逃しが許されない致死的疾患です. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 6 20% 30% 致死率 後遺症

  • #8.

    さらに,治療開始までの時間が予後に直結する緊急疾患です. 参考:Clin Infect Dis. 2015 Apr 15 ; 60(8) : 1162-9. 7 内科エマージェンシー 治療開始が遅れる程 死亡率が増加 時間 死亡率

  • #9.

    ER医の役割 素早く診断して治療につなげられるかどうかは,ERでの初期対応にかかっています. 8 初期対応次第 後遺症 死亡

  • #10.

    デキレジになるには? 細菌性髄膜炎の初期対応をマスターしましょう. 9 ①臨床像・身体所見を正しく解釈できる ②診療手順・治療薬を把握している

  • #11.

    CONTENTS 10 臨床像/髄膜刺激徴候 髄液検査 初期治療 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04

  • #12.

    01.臨床像/髄膜刺激徴候 11

  • #13.

    古典的三徴候(+四徴)が有名ですが,必ずしも全てを認めるわけではありません. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 細菌性髄膜炎:臨床像 三徴が揃うのは44-51% (95%の症例で2つ以上の症状を認める)

  • #14.

    細菌性髄膜炎:臨床像 典型的には発熱・頭痛で発症後,急速に意識障害が出現・増悪します. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 13 発熱・頭痛 発熱・頭痛 意識障害 意識障害

  • #15.

    下記の項目とあわせて,髄膜炎らしさを考えます. 14 病歴聴取と診察

  • #16.

    髄膜炎における有名な診察所見として,髄膜刺激徴候があります. 15 髄膜刺激徴候

  • #17.

    髄膜刺激徴候の有用性 それぞれの所見が,どの程度診断に有効かを把握した上で利用しましょう. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 16 特異度高いが感度低い これだけで除外はできない

  • #18.

    髄膜刺激徴候:Jolt accentuation(JA) JAはなにかと便利に使われがちですが,誤用に気をつけないといけません. 17 発熱・頭痛のみの軽症例で有用(限定的) 陰性なら除外できる?

  • #19.

    髄膜炎?/Crowned dens syndrome? 「これは髄膜刺激徴候?」と悩む項部硬直も多く,診察には慣れが必要です. 18 頸部屈曲制限 前後方向のみ (髄膜進展刺激) 髄膜炎 左右・回旋時も (環軸関節炎) CDS

  • #20.

    02.髄液検査 19

  • #21.

    細菌性髄膜炎:診断 細菌性髄膜炎の診断確定には,腰椎穿刺による髄液検査が必須です. 20 疑った時が,腰椎穿刺の適応 “ ” 単独で除外できる所見がなく,予後不良疾患であることを表した有名な格言 そうは言っても,判断のヒントが欲しい… 髄膜炎診断の難しさ=腰椎穿刺を行うかどうかの判断

  • #22.

    いつ腰椎穿刺をするのか 腰椎穿刺の是非を判断する上で,指針となりうる情報を再確認します. 21

  • #23.

    いつ腰椎穿刺をするのか これらを踏まえ,以下のような場合に腰椎穿刺を検討してはどうでしょうか. 22 細菌性髄膜炎の四徴 発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧3 ≦2 腰椎穿刺 いくつ当てはまる? No Yes 髄膜刺激徴候がある? 腰椎穿刺 当てはまる? 腰椎穿刺 他を検索 原因不明 Yes No

  • #24.

    髄液検査:まとめ 23 しない(したくない)理由を考えない! ある程度は「空振り」を許容 腰椎穿刺を躊躇しなくてもいいようなスキルの準備 フローチャートを参考にしつつ, 結局は検査のハードルをしっかり下げておくのが一番大事

  • #25.

    03.初期治療 24

  • #26.

    初期治療では,好発起因菌を踏まえた抗菌薬選択を行います. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 25 細菌性髄膜炎の起因菌 市中感染 好発 高齢 免疫不全 全年齢において肺炎球菌が最多

  • #27.

    好発起因菌:肺炎球菌 細菌性髄膜炎は,一般感染症と区別して考える必要があります. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 26 PISP/PRSPの存在を無視できない

  • #28.

    好発起因菌と抗菌薬感受性を以下にまとめます. 27 起因菌と経験的治療 だいたいは カバー可能

  • #29.

    経験的治療薬の選択 細菌性髄膜炎の経験的治療薬の選択は,大きく2通りあります. 28 vs 細菌性髄膜炎 診療ガイドライン 海外 感染症医

  • #30.

    髄膜炎治療では,抗菌薬投与量が一般感染症とは異なります. 29 髄膜炎治療の特徴①:抗生剤用量 血液脳関門 BBB 通常用量では不十分

  • #31.

    髄膜炎用量は,すぐ分かるようにしておきましょう. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 30 髄膜炎治療の特徴①:抗生剤用量

  • #32.

    出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 31 髄膜炎治療の特徴②:ステロイド 過剰な免疫応答 肺炎球菌性ではエビデンス確立 他の菌では確立していない(悪化するというエビデンスもない) 合併症 (難聴,神経学的後遺症) 抑制 死亡率も低下 細菌性髄膜炎では,抗菌薬にステロイドを併用する場合があります.

  • #33.

    デキサメタゾン 9.9mg 投与タイミング・量には注意しましょう. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 32 髄膜炎治療の特徴②:ステロイド ※0.15mg/kg・6時間ごと×4日間 ※すでに抗菌薬が開始されている場合は使用しない ※外科的侵襲後の細菌性髄膜炎でも使用しない ※肺炎球菌以外が検出されたら中止すべきという意見も 診断 抗生剤投与 抗菌薬投与10-20分前

  • #34.

    33 初期治療:まとめ 細菌性髄膜炎 ステロイド DEX9.9mg+Ns50ml

  • #35.

    04.デキレジは“こう動く” 34

  • #36.

    内科エマージェンシーを迅速に治療するために,診療の手順をマスターしましょう. 35 診療手順 ① ② ③ ④ ・血液培養   ・頭部CT ・髄液検査   ・抗菌薬(+ステロイド)

  • #37.

    診療手順:60分以内の抗菌薬投与が必須 細菌性髄膜炎では,検体採取よりも抗菌薬投与が優先される可能性があります. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 36 細菌性髄膜炎は致死的感染症 治療開始までの時間が生命予後に直結する内科エマージェンシー ※髄液所見は抗菌薬投与≦24時間ならほとんど影響を受けない ※G染色・培養は投与後1-2時間でも影響を受けるが,≦8時間なら微生物が検出される可能性がある

  • #38.

    診療手順:頭部CTは必須ではない 腰椎穿刺前の頭部CTは,必ずしも全例で行う必要はありません. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 37

  • #39.

    診療手順:髄液検査で必要な項目 オーダーする項目に困ったら,とりあえず下記を検査しましょう. 38

  • #40.

    「髄膜炎疑い」スイッチを入れたら,診療手順を速やかに切り替えましょう. 39 診療手順:まとめ 髄膜炎 疑い 血液培養 2セット 髄液検査 髄液培養 抗菌薬 投与開始 頭部CT <1時間で治療開始できなさそう Yes No 60分以内

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