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【デキレジは“こう動く”】細菌性髄膜炎ー髄膜刺激症候/腰椎穿刺ー

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288

2021/7/31
2022/5/25 更新
  やまて

総合病院

内科エマージェンシーの細菌性髄膜炎.教科書では読むけど,実際にどのように動けば良いのか分からない(汗).細菌性髄膜炎診療の考え方・動き方をマスターして,デキレジになりましょう!


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【デキレジは“こう動く”】細菌性髄膜炎ー髄膜刺激症候/腰椎穿刺ー

  1. 細菌性髄膜炎 デキレジは“こう動く” − 髄膜刺激症候 / 腰椎穿刺 −

  2. Introduction 1 こんな経験ありませんか?

  3. こんな経験ありませんか?① 2  発熱・意識障害か.何だろう(髄膜炎だったりして).  でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな…  どれどれ,項部硬直はなし!まあ大丈夫か. ヤバレジ  細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ(怒) 専門医  え!?痙攣し始めた!? --- し ば ら く し て --- --- 診 療 後 ---

  4. こんな経験ありませんか?② 3  発熱・項部硬直・意識障害の患者さんだ!  細菌性髄膜炎の典型例じゃないか!  頭部CTを撮ったら腰椎穿刺.治療薬はなんだっけ(汗) ヤバレジ  !?  今すぐ血培2set採取!CTRX+VCM投与!  腰椎穿刺はそのあとだ! デキレジ

  5. デキレジになるには? けいれん発作について理解することが重要です. 4 ①身体所見を正しく解釈している ②疾患の緊急性を理解できている

  6. CONTENTS 5 細菌性髄膜炎とは 診断 初期治療 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04 内科エマージェンシー 髄膜刺激徴候 / 腰椎穿刺 CTRX / VCM / ABPC / MEPM 検査の順番 / 頭部CTの必要性

  7. 01.細菌性髄膜炎とは 6 内科エマージェンシー

  8. 血液や解剖学的近接部位を介して,通常無菌である神経系に細菌が侵入する疾患です. 7 細菌性髄膜炎とは 頭蓋骨 硬膜(髄膜ではある) くも膜 軟膜 髄膜炎 脳実質 くも膜下腔

  9. 現在,成人における細菌性髄膜炎は多くありません. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 8 疫学 12.4/100万人 遭遇頻度は低い

  10. 致死率/後遺症 しかし予後は不良で,決して見逃すことが許されない疾患です. 9 20% 30% 致死率 後遺症

  11. 治療開始までの時間が生命予後に直結することから,内科エマージェンシーとも言われます. 参考:Clin Infect Dis. 2015 Apr 15 ; 60(8) : 1162-9. 10 緊急疾患 治療開始が遅れると死亡率増加 1時間毎に8.8%増

  12. 細菌性髄膜炎を素早く発見し治療につなげられるかは,初期対応に懸かっています. 11 ER医の役割 初期対応 or or

  13. 02.診断 12 髄膜刺激徴候/腰椎穿刺

  14. 細菌性髄膜炎の臨床像として,古典的三徴候(+四徴)が有名です. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 13 臨床像 -症状- ①発熱 (77-97%) ②項部硬直 (82-84.3%) ③意識障害 (66-95.3%) ④頭痛 (85.9-87%)  嘔吐  痙攣 三徴が揃うのは44-51% 古典的三徴 四徴 (ほとんどの症例で2つ以上は満たす)

  15. 発熱・頭痛で発症後,急速に意識障害が出現・増悪するのが典型的な経過です. 14 臨床像 -経過- 先行感冒 菌血症 副鼻腔炎 脳外科手術後 重度褥瘡 など 発熱・頭痛 意識障害

  16. 髄膜炎における有名な診察所見として,髄膜刺激徴候があります. 15 診察 -髄膜刺激徴候-

  17. 髄膜刺激徴候の有用性 それぞれの所見が,どの程度診断に有効かを把握した上で利用しましょう. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 16 特異度高いが感度低い これだけで除外はできない

  18. Jolt accentuation(JA) JAはなにかと便利に使われがちですが,誤用しないよう気をつけないといけません. 17 発熱・頭痛のみの軽症例では有用(限定的) 陰性なら除外できる?

  19. 検査 -髄液検査- 髄膜炎診断の難しさは,腰椎穿刺を行うかどうかの判断にあります. 18 疑った時が,腰椎穿刺の適応 “ ” 単独で除外できる所見がなく,予後不良疾患であることを表した有名な格言 そうは言っても,判断のヒントが欲しい…

  20. いつ腰椎穿刺をするのか 疾患の特徴を振り返り,どういう時に検査を検討するべきかを考えましょう. 19

  21. いつ腰椎穿刺をするのか 参考として,以下のような場合には腰椎穿刺を検討してはどうでしょうか. 20 発熱・項部硬直・意識障害・頭痛

  22. 21 診断まとめ

  23. 髄膜炎/Crowned dens syndrome 「これは有意なのか?」と悩む項部硬直も多く,診察には慣れが必要です. 22 頸部屈曲制限 前後方向のみ (髄膜進展刺激) 髄膜炎 左右・回旋時も (環軸関節炎) CDS

  24. 03.初期治療 23 CTRX/VCM/ABPC

  25. 起因菌は年齢によって異なりますが,絶対カバー必須なのが肺炎球菌です. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 24 細菌性髄膜炎の起因菌 市中感染 好発 高齢 免疫不全

  26. 髄膜炎におけるペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)をどうカバーするかは,各界で異なります. 25 経験的治療薬の選択 vs 細菌性髄膜炎 診療ガイドライン 海外 感染症医 MEPM VCM耐性化を危惧・温存 (無効ならVCM追加) CTRX+VCM 肺炎球菌感受性はCTRX>MEPM (目の前の感染症を優先) 肺炎球菌カバー (PSSP/PISP/PRSP)

  27. 好発起因菌と経験的治療薬の感受性は以下のようになります. 26 起因菌と経験的治療

  28. 髄膜炎治療では,抗菌薬投与量が一般感染症とは異なります. 27 髄膜炎における抗生剤投与量 血液脳関門 BBB 通常用量では届かない

  29. 初期治療の髄膜炎doseは暗記しておきましょう. 28 髄膜炎における抗生剤投与量

  30. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 29 細菌性髄膜炎とステロイド 過剰な 免疫応答 肺炎球菌性ではエビデンス確立 他の菌では確立していない(悪化するというエビデンスもない) 合併症 (難聴,神経学的後遺症) 抑制 死亡率も低下 細菌性髄膜炎では,抗菌薬にステロイドを併用する場合があります.

  31. デキサメタゾン 9.9mg 実際の投与タイミング・量は以下のようになります. 出典:細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 30 細菌性髄膜炎とステロイド ※0.15mg/kg・6時間ごと×4日間 ※すでに抗菌薬が開始されている場合は使用しない ※外科的侵襲後の細菌性髄膜炎でも使用しない ※肺炎球菌以外が検出されたら中止すべきという意見も 髄膜炎 抗生剤投与 抗菌薬投与10-20分前

  32. 患者背景に応じて,抗菌薬(+ステロイド)の種類・量を把握しておきましょう. 31 初期治療まとめ 細菌性髄膜炎 +CTRX 2g +VCM 1g +ABPC 2g +MEPM 2g +VCM 1g +CTRX 2g +VCM 1g +MEPM 2g DEX9.9mg+Ns50ml <50歳成人 ≧50歳,免疫不全など

  33. 04.デキレジは“こう動く” 32

  34. 内科エマージェンシーを迅速に治療するために,各ステップをどの順番で行うべきでしょうか. 33 検査・治療の順番 ① ② ③ ④ ・血液培養 ・頭部CT ・髄液検査 ・抗菌薬+ステロイド

  35. 髄液検査よりも抗菌薬投与 細菌性髄膜炎は,抗菌薬を先に投与する唯一の感染症です. 34  グラム染色・培養は投与後1-2時間でも影響を受けるが  ≦8時間なら微生物が検出される可能性がある  細胞数・種類・糖・蛋白などの髄液所見は  抗菌薬投与≦24時間ならほとんど影響を受けない 参考① 参考②  細菌性髄膜炎は致死的感染症  治療開始までの時間が生命予後に直結する内科エマージェンシー 前提 + +

  36. 頭部CTは必須ではない 頭蓋内圧亢進状態では腰椎穿刺が禁忌ですが,必ずしも全例で頭部CTを行う必要はありません. 35  60歳以上, 1週間以内のけいれんの既往, 免疫不全状態,中枢神経疾患の既往, 神経学的異常所見(注視麻痺,運動麻痺,言語障害など) 腰椎穿刺前にCTを行うべき症例 ※そもそも,頭部CTは頭蓋内圧亢進を正確に判断できない

  37. 「髄膜炎疑い」スイッチを入れたら,髄膜炎特有の診療手順への速やかに切り替えましょう. 36 検査・治療の順番 血液培養 2set 抗菌薬 + (ステロイド) 頭部CT ≧60歳,免疫不全 中枢神経疾患既往 けいれん,神経症状 髄液検査 60分以内に!

  38. 37 細菌性髄膜炎のER診療 まとめ 頭部手術/副鼻腔炎/菌血症? 四徴のうちいくつある? 発熱・頭痛➜意識障害? 髄膜刺激症候は? 血培2set DEX9.9mg + CTRX 2g VCM 1g ABPC 2g 頭部CTが必要な例: ≧60歳,免疫不全 中枢神経疾患の既往 けいれん,神経症状 各種検査 (可能性は捨てない) 頭蓋内圧亢進 の有無を確認 到着 髄膜炎 スイッチ 頭部 CT

  39. -

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