テキスト全文
旭労災病院総合内科の診断法
#2. よくある疾患をきちんと診断するには 1.その疾患の典型的な経過を覚えておく
2.その疾患に似た重篤な疾患を除外できる
3.本当にその疾患でよいかを常に疑う ちゃんと全体像を覚えておくことが大事なんだね。
迷走神経反射の特徴と誘因
#3. よくある疾患その④：迷走神経反射 迷走神経反射は迷走神経の過剰刺激により血圧低下と徐脈から失神を引き起こす反射
#4. 1.その疾患の典型的な経過を覚えておく
2.その疾患に似た重篤な疾患を除外できる
3.本当にその疾患でよいかを常に疑う
#5. ①血圧低下･徐脈
による失神 ③予後は良好 ②迷走神経を刺激する誘因がある 迷走神経反射の特徴
失神と意識障害の違い
#6. 用語の整理 ●神経調節性失神の分類
迷走神経反射：最も頻度が高い、痛み・ストレス・立位が誘因
状況失神 ：排尿・排便・咳嗽・嚥下など特定の動作が誘因
頸動脈洞失神：頸部の圧迫が誘因、特に高齢者に多い FUGYAA! 胸腔内圧が上昇する状況で
静脈還流が減少するため起こる
自律神経反射。
(PSVTのバルサルバ手技と同様) 頸動脈洞に存在する圧受容器が刺激されることによる反射。
首の回旋や圧迫(ネクタイなど)によっておこる。
(頸動脈洞圧迫もPSVTの治療)
#7. そもそも失神と意識障害ってどうちがうの？ 失神は一時的な全脳虚血。
意識障害は網様体賦活系のどこかで起こった障害。 すぐ戻る ず～っと続く
#8. ●失神は、一時的に血圧が低下することで起こる全脳虚血であり、脳血流が低下して意識を失っても、倒れて頭の高さが下がれば脳血流が回復して意識レベルは元にもどる。
●意識障害は、上行性網様体賦活系(※脳幹にある網様体から出た電気信号が視床を経て大脳皮質に投射して覚醒を維持する経路)のどこかに障害が起こり意識レベルが低下する状態で、臥位になっても意識レベルは改善しない。
臥位にして数分以内に｢完全に元通り｣の状態になっていることが重要！
➡戻らなければ失神以外の病態を考える。 つまり…
失神を引き起こす原因の見極め
#9. 1.その疾患の典型的な経過を覚えておく
2.その疾患に似た重篤な疾患を除外できる
3.本当にその疾患でよいかを常に疑う
#10. 失神を引き起こす３大原因を見極めよう！ ①神経調節性失神 ③心原性失神 ①神経調節性失神 ②起立性低血圧 ③心原性失神 痛みやストレス、長時間の立位などが誘因で迷走神経の反射により発症し、予後は良好。 ②起立性低血圧 立位直後の血圧低下が原因で発症し、脱水や薬剤、自律神経障害が関与する。 不整脈や心疾患が原因で突然発症し、予後が最も不良で緊急対応が必要な疾患。
起立性低血圧の危険性と見逃し
#11. 起立性低血圧 目の前が真っ暗になって意識が遠のくニャ～
#12. う～ん。立ち上がった直後か...。
頻脈や血圧低下などのバイタルサインの異常はなかった？
眼瞼結膜や腹部の所見、便の性状は確認したのかな。出血性疾患を除外できていないのでは？ 先ほど患者さんが立ち上がった直後に意識消失して救急搬送されてきました。
今は意識が完全に戻っているので、
迷走神経反射だと思います。 血圧98/58mmHg、脈拍110/分。
そういえば、最近便が黒かったと言っていました。 起立性低血圧に隠れている重症疾患を見逃さない！ 【見逃すと危険な起立性低血圧】
消化管出血（吐血、血便・黒色便）
動脈瘤破裂（腹痛、拍動性腫瘤）
婦人科的出血（不正出血、腹痛） それは、おそらく上部消化管出血だよ！
心原性失神の特徴と注意点
#13. 心原性失神 前駆症状なく
いきなり失神！
#14. それって労作中の発症だよね。
動悸や胸痛はなかった？ この患者さん、散歩中に突然意識を失って倒れたようです。1分ほどで意識は回復していて、外傷もありません。
迷走神経反射で問題ないと思います。 あ…倒れる前に急に動悸がしたと言っていましたが、特に気にしていませんでした…。 心原性失神の見逃しは予後不良！ それは心原性失神の可能性が高いね。すぐに心電図と心エコーを確認しよう！
#15. 頻度が多く予後良好な迷走神経反射（神経調節性失神）と頻度は少ないが予後不良な残りの失神を区別することが重要！ ①神経調節性失神 ③心原性失神 ②起立性低血圧 頻度多い
予後良好 頻度少ない
予後不良 OK NG
用語の混同とその注意点
#17. 一過性意識障害(主に失神)と
一過性脳虚血発作(TIA)は
用語が紛らわしいので注意！
失神、てんかん、TIAの違い (※椎骨脳底動脈のTIAは例外)
#18. てんかんは、睡眠不足・光刺激などで誘発されやすく、前兆としてauraと呼ばれる前兆を伴うことが多い。発作中は強直間代けいれん、咬舌（特に舌側面）、チアノーゼなどがみられ、発作後には数分～数時間続く朦朧状態（postictal state）や、筋痛・頭痛、時にTodd麻痺などを伴う。失神との鑑別で確定するには脳波検査（EEG）が必要。 てんかん
一過性脳虚血発作と失神の鑑別
#19. それ、一過性脳虚血発作(TIA)じゃなくて一過性意識障害(≒失神)じゃないの？
TIAでは通常、意識障害よりも片麻痺や構音障害といった局所神経症状がでるはずだよ。 患者さんが突然一時的に意識を失ったので、TIAを疑って頭部CTを撮りましたが、問題ありませんでした。 特にそういった症状はありません。 意識消失だけなら、まず失神を疑うべきだよね。不整脈や貧血は確認した？
心電図や採血の方が優先だよ。 混同しやすい用語：一過性意識障害と一過性脳虚血発作（TIA） TIAは原則的には
意識障害はない！
#20. 【例外】椎骨脳底動脈のTIA Wikipediaより図を引用 後方循環のTIAは神経症状を伴う意識消失を起こすこともある！
#21. 神経症状を伴う場合は通常の失神とはいえないよ。TIAの可能性を必ず考えるべきだね。 この患者さん、一時的な意識消失と軽いめまい、顔のしびれがありましたが、心電図と採血も問題なかったですし､迷走神経反射による失神だと思います。今は症状もないので帰宅でいいですか。 あれ、一過性意識障害ではTIAの可能性は低いはずじゃ…？ 神経症状を伴う場合は例外だよ。
めまいや顔のしびれは、椎骨脳底動脈のTIAを疑うサインで、放置すれば脳梗塞になるリスクがあるよ。 椎骨脳底動脈のTIAでは神経症状を伴うことが通常の失神との鑑別点！ そういえば、少し物が二重に見えたとも言ってました。それも重要ですか？ 複視は明らかに中枢性のサインだ。
MRIが必要だね。
診断エラーを防ぐための方法
#22. 1.その疾患の典型的な経過を覚えておく
2.その疾患に似た重篤な疾患を除外できる
3.本当にその疾患でよいかを常に疑う
#24.
簡単に読めて、網羅的な鑑別診断の考え方をマスターできる診断学の入門書です。
ロジックツリーを使用して分析的に考える 意見の共有とフィードバック 参考：
当院の診断推論カンファレンスの流れ マインドフルネス 呼吸と身体感覚に意識を集中。10分やるだけでもスッキリ。
丹田呼吸や54321法と組み合わせるのもオススメです。 診断エラーを防ぐためには？
