研修医に知ってほしい抗菌薬

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研修医に知ってほしい抗菌薬

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  研修医に知ってほしい～抗菌薬～ 2022年ver

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  目標(今回は点滴のみです) ・抗菌薬の種類が分かるようになろう。 ・抗菌薬を正しく選択できるようになろう。

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  感染症の５大原則は？？？

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  感染症の５大原則は？？？ ・背景 ・臓器 ・微生物 ・抗菌薬 ・フォロー 何回も唱えて 覚えましょう！

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  今日のテーマは！ ・背景 ・臓器 ・微生物 ・抗菌薬 ・フォロー 他の項目については今度レクチャーがあるのでお楽しみに！

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  Question1この中で耐性グラム陰性桿菌に効く薬は？ ABPC ABPC/SBT TAZ/PIPC CEZ CTM CMZ CAZ CTRX CFPM MEPM VCM AZT LVFX CPFX GM AMK CLDM TEIC LZD DAP METRO ST MINO AZM

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  耐性グラム陰性桿菌に効く抗菌薬 ペニシリン系 ・PIPC ・TAZ/PIPC セフェム系 ・CAZ ・CFPM カルバペネム系 ・MEPM モノバクタム系 ・AZT キノロン系 ・LVFX ・CPFX アミノグリコシド系 ・GM ・AMK

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  耐性グラム陰性桿菌に効く抗菌薬 ペニシリン系 ・PIPC ・TAZ/PIPC セフェム系 ・CAZ ・CFPM カルバペネム系 ・MEPM モノバクタム系 ・AZT キノロン系 ・LVFX ・CPFX アミノグリコシド系 ・GM ・AMK これらの抗菌薬は 耐性グラム陰性桿菌を狙ってるときしか 使わない！

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  ちなみに耐性グラム陽性球菌には

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  耐性グラム陽性球菌に効く抗菌薬 グリコペプチド系 ・VCM ・TEIC(テイコプラニン) オキサゾリジノン系 ・LZD(リネゾリド) リポペプチド系抗菌薬 ・DAP(ダプトマイシン)

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  耐性グラム陽性球菌に効く抗菌薬 グリコペプチド系 ・VCM ・TEIC(テイコプラニン) オキサゾリジノン系 ・LZD(リネゾリド) リポペプチド系抗菌薬 ・DAP(ダプトマイシン) 1にVCM 2にVCM 3も4もVCM 5もVCM VCMが効かない場合は感染症内科に相談を！

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  抗菌薬の話に入る前に・・・ ・背景 ・臓器 ・微生物 ➡ 耐性菌について少しだけ。 ・抗菌薬 ・フォロー

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  そもそも耐性菌ってなに？？

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  耐性菌とは… ・薬剤耐性とは 　→本来有効であった抗菌薬が効かなくなること ・耐性菌についての明確な定義は存在しない。 　WHOのサイトでは：第3世代セフェム以降の抗菌薬に耐性をもつ細菌 今回のレクチャーでは、 CTRXまたはABPC/SBTより狭域な抗菌薬が効かない GPC/GNRのことを“耐性菌”と定義する Antimicrobial resistance, WHO, 2020

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  耐性グラム陰性桿菌の代表は？ 『SPACE』 S　セラチア P　緑膿菌　 A　アシネトバクター C　シトロバクター E　エンテロバクター そして、 ESBL産生菌 AmpC産生菌 CRE　 　　などなど。 私、最初は微生物の 名前かと思ってました…。

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  耐性菌の機序 いくつか機序がありますが、 今回はそのうちの１つのβラクタマーゼについて少しだけ。

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  βラクタマーゼ(βラクタムを分解する) AMR Clinical Reference Center 抗菌薬のβラクタム環を 分解するので抗菌薬の 効果がなくなる。

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  βラクタマーゼ(βラクタムを分解する)

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  ESBLs(extended-spectrum β-lactamase) ・第三世代セフェム＋CFPM＋モノバクタムが効かない。 　でも、CMZやβラクタマーゼ阻害薬(TAZ/PIPCを含む)が 　効くこともある。 ・問題となるのは腸内細菌(大腸菌とクレブシエラとプロテウス) 　いわゆる”PEC” ・身体の中で変化することはなく、人からもらって感染する。

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  感受性結果でESBLと判断するポイント 感受性結果で… CTRX、CAZ、CFPM、AZT →”R” CMZ、PIPC/TAZ、MEPM →”S” ”R”のはずのものが”S”になっているのに『ESBL』と表示されていることがあります！ そのときは必ず検査室に確認しましょう！

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  ESBLs(extended-spectrum β-lactamase) [治療] ・基本はカルバペネム系(MEPM) ・軽症例ではCMZやTAZ/PIPCを使うことを考慮しても良い。 　ただし、上記２つはMEPMに対して非劣勢は示せていない。

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  ESBLs(extended-spectrum β-lactamase) [治療] ・基本はカルバペネム系(MEPM) ・軽症例ではCMZやTAZ/PIPCを使うことを考慮しても良い。 　ただし、上記２つはMEPMに対して非劣勢は示せていない。 <個人的な見解> ・基本的にはMEPM。 ・軽症例や以前にESBLが出ていてCMZに感受性があるときは、 　CMZでも良いかな？ ・緑膿菌もESBLもカバーしたい(ex:院内発症UTI、以前の培養 　で緑膿菌が検出、など)ときは、TAZ/PIPCでも良いかな？

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  AmpC ・CFPM＋カルバペネム以外のβラクタム系が効かない。 ・問題となるのは”SCE”。(“PA”はあんまり問題にならない) ・身体の中に元々いる。ある日突然AmpC過剰産生になる。 　そうなるとやばい。 ・AmpCの耐性があるかないかに加えて量が大事！

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  感受性結果でAmpCと判断するポイント 感受性結果で… CMZ、CTRX、CAZ、AZT、PIPC/TAZ →”R” 　　　　　　CFPM、MEPM　　　　 　→”S”

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  AmpC [治療] ・基本はCFPM ・重症例やMICが高いケースはカルバペネム系(MEPM)

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  本題に入る前に・・・② PK/PDとかAUCとか覚えてますか？ 思い出したくもない…(笑)

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  PK/PD ・PK→phaemacokinetics(薬物動態) 　　　 『抗菌薬がちゃんと感染部位に行き着くか？』 ・PD→pharmacodynamics(薬理作用) 　　　 『感染部位で抗菌薬が細菌をやっつけられるか？』 ・MIC→最小発育阻止濃度。 　　　　MICの値よりも抗菌薬の濃度が低ければ効かない。 ・PAE→MIC値より低い濃度になっても抗菌薬の作用が持続する。 　　　 一旦抗菌薬に触れたらMIC値以下になっても 　　　 抗菌作用が続くという特徴があるということ。

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  PK/PD 血中濃度 時間 Cmax MIC 時間依存性＋長いPAE：AUC/MICが重要 ex) クラリスロマイシン、アジスロマイシン、 　 テトラサイクリン、バンコマイシン 濃度依存性＋長いPAE：Cmaxが重要 ex) キノロン系、アミノグリコシド系 Time above MIC AUC 時間依存性＋短いPAE： MICよりも高い血中濃度を維持した時間が重要 ex) ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系

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  やっと本題に入ります！

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  今回お話する抗菌薬は・・・ ・βラクタム系抗菌薬 　- ペニシリン 　- セフェム 　- カルバペネム ・グリコペプチド系抗菌薬 　-バンコマイシン

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  今回お話する抗菌薬は・・・ ・βラクタム系抗菌薬 　- ペニシリン 　- セフェム 　- カルバペネム ・グリコペプチド系抗菌薬 　-バンコマイシン 覚えるのはこれだけ！ 今回は点滴のみ！ ※5年間医者をやっていてこれ以外を使ったことは ほとんどありません…。まじです…。

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  ここから出てくる感受性などは あくまで教科書的な感受性です 実際は地域のアンチバイオグラムを 確認してください

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  普段は… 抗菌薬 微生物

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  今回は… 抗菌薬 微生物

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  抗菌薬 ・βラクタム系抗菌薬 　- ペニシリン 　- セフェム 　- カルバペネム ・グリコペプチド系抗菌薬 　-バンコマイシン

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  ペニシリン系 [特徴] ・安全域が広く、大量投与が可能 ・髄液移行性は良好◎ ・他の薬剤と比較してアレルギーの頻度が高い

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  ペニシリン系 血中濃度 時間 Cmax MIC Time above MIC AUC 時間依存性＋短いPAE： MICよりも高い血中濃度を維持した時間が重要 ex) ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系 １日に何回も投与する！

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  ペニシリン系で覚えるのは4種類！ ・PCG(ペニシリンG®) ・ABPC(ビクシリン®) ・ABPC/SBT(ユナシン®、スルバシリン®) ・TAZ/PIPC(ゾシン®)

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  PCG(ペニシリンG®)

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  PCG(ペニシリンG®) [特徴] ・人類初の抗菌薬 ・連鎖球菌、肺炎球菌などのグラム陽性球菌に効く ・梅毒にも効く ・頻回に投与する必要がある ・高K血症になることがある(K 1.53mEq/100万単位) ・血管痛(静脈炎)や痙攣が起こる 転院前の人にPCGを使って高K血症にして転院延期にした思い出があります…

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  ペニシリン系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。 ペニシリナーゼ非産生株には効くけど 日本では基本効かないと覚える

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  PCG(ペニシリンG®) [Empiric & Definitive therapy] ・レンサ球菌感染症(皮膚軟部組織感染、感染性心内膜炎など) ・肺炎球菌肺炎 ・神経梅毒 ・髄膜炎菌感染症 ・ペニシリン感受性黄色ブドウ球菌感染症(特に髄膜炎)

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  PCG(ペニシリンG®) [使用方法] ・通常 　40kg≦：PCG 200～400万単位 q4hr 　<40kg：PCG 5～10万単位/kg q4hr 　※グラム単位表記の場合は、100万単位＝0.6g ・腎機能障害があるとき 　CCr 10-50：PCG 200～400万単位 q8hr 　CCr<10 or HD or CAPD：PCG 200～400万単位 q12hr 看護師さんの点滴交換が大変なので、 持続で投与するときもあります

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  ABPC(ビクシリン®)

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  ABPC(ビクシリン®) [特徴] ・肺炎球菌や連鎖球菌(感受性あり)の1st choice ◎ ・腸球菌(E. faecalis)の良い適応◎(セフェムがほぼ効かない) ・グラム陰性桿菌にはほぼ効かない△ 　(感受性があるGNRにはDefinitive therapyで投与できる) ・最もスペクトラムの狭い抗菌薬の一つ 感受性結果をみてこれが”S”なら de-escalationで一番使う！

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  ペニシリン系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。 感受性のある 腸内細菌 と インフルエンザ桿菌 に効く ペニシリナーゼ非産生株には効くけど 日本では基本効かないと覚える

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  ABPC(ビクシリン®) [Definitive therapy] ・腸球菌感染症(E. faecalisのみ) ・リステリア感染症(特に髄膜炎) ・A群溶連菌による感染症 ・肺炎球菌による感染症 ・連鎖球菌による感染性心内膜炎 ・梅毒 ・髄膜炎菌 ・感受性のある腸内細菌や 　インフルエンザ桿菌による感染症 [Empiric therapy]・連鎖球菌の扁桃腺炎 ・グラム染色でよく見える 　肺炎球菌性肺炎 ・リスクのない市中肺炎

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  ABPC(ビクシリン®) [使用方法] ・通常 　ABPC 2g q6hr 　(IE、髄膜炎、壊死性筋膜炎で使うときには ABPC 2g q4hr) ・腎機能障害があるとき 　CCr 10-50：ABPC 2g q8hr 　CCr<10 or HD(透析日は透析後投与)：ABPC 1g q12hr 　CAPD：ABPC 500mg-1g q12hr

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  ABPC/SBT(ユナシン®)

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  ABPC/SBT(ユナシン®) [特徴] ・嫌気性菌にも効く ・βラクタマーゼ産生による耐性菌にも効く ・胆嚢炎、虫垂炎、大腸憩室炎などの腹腔内感染で良い適応 　(E. coli、Proteus、Klebsiellaをカバー)

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  ペニシリン系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。

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  ABPC/SBT(ユナシン®) [Empiric therapy] いずれも耐性菌リスクのない ・市中感染症(市中肺炎など) ・扁桃周囲膿瘍 ・胆嚢炎、虫垂炎、大腸憩室炎 ・咬傷による感染症

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  ABPC/SBT(ユナシン®) [使用方法] ・通常 　ABPC/SBT 3g q6hr ・腎機能障害があるとき 　CCr 30-60：ABPC/SBT 3g q8hr 　CCr 10-30：ABPC/SBT 3g q12hr 　CCr<10 or HD(透析日は透析後投与)：ABPC/SBT 3g q24hr 　CAPD：ABPC/SBT 3g q24hr

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  TAZ/PIPC(ゾシン®)

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  TAZ/PIPC(ゾシン®) [特徴] ・かなりスペクトラムは広い！ ・耐性グラム陰性桿菌を想定していないときは使わないで！ ・TAZ/PIPCで効かない菌を覚えよう！ 　　GPC MRSA, PRSP, E. faecium 　　GNR (ESBL産生菌), AmpC産生菌, MDRA, MDRP 　　　　 S.Maltophillia 　　当然 ウイルス、真菌、抗酸菌、非定型菌、 　　　　 非感染症には効かない

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  ペニシリン系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。

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  TAZ/PIPC(ゾシン®) [Empiric therapy] ・耐性グラム陰性桿菌のリスクのある感染症 　(カテ感染、術後感染、人エ関節感染など) ・緑膿菌感染(特に嫌気性菌感染との混合感染が疑われるとき) ・発熱性好中球減少症

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  TAZ/PIPC(ゾシン®) [使用方法]※主に緑膿菌に対して使うときのdose ・通常 　TAZ/PIPC 4.5g q6hr(30分以上かけることを推奨) ・腎機能障害があるとき 　CCr 20-40：TAZ/PIPC 3.375g q6hr 　CCr <20 ：TAZ/PIPC 2.25g q8hr 　HD(透析後に0.75g追加) or CAPD：TAZ/PIPC 2.25g q8hr

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  ペニシリン系まとめ ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。

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  Question 2耐性菌リスクはどんな人にありますか？

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  耐性菌リスクはどんな人にありますか？ ・過去90日で2日以上の入院 ・過去90日以内の抗菌薬使用 ・免疫抑制状態 ・胃酸抑制薬の使用 ・経管栄養 ・寝たきり ・耐性菌保菌者/以前に耐性菌を検出された人 ・血液透析 Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15; 188(8): 985-95. Up to date; Risk factors for multidrug-resistant gram-negative urinary tract infections

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  耐性菌リスクはどんな人にありますか？ ・過去90日で2日以上の入院 ・過去90日以内の抗菌薬使用 ・免疫抑制状態 ・胃酸抑制薬の使用 ・経管栄養 ・寝たきり ・耐性菌保菌者/以前に耐性菌を検出された人 ・血液透析 抗菌薬の使用歴がある人 病院・施設に入所中または頻回に通っている人

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  抗菌薬 ・βラクタム系抗菌薬 　- ペニシリン 　- セフェム 　- カルバペネム ・グリコペプチド系抗菌薬 　-バンコマイシン

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  セフェム系 [特徴] ・安全性が高い、時間依存性なところはペニシリン系と類似 ・第1-4世代まである ・ペニシリンは〇だけど、セフェムで×なのは 　→腸球菌(E. faecalis)とリステリア ・基本嫌気性菌には効かない(※CMZだけ効く！) ・髄液移行性があるのは第3世代以降 ・耐性グラム陰性桿菌をカバーできるのは、CAZとCFPMだけ

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  セフェム系 血中濃度 時間 Cmax MIC Time above MIC AUC 時間依存性＋短いPAE： MICよりも高い血中濃度を維持した時間が重要 ex) ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系 １日に何回も投与する！

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  セフェム系で覚えてほしい抗菌薬 陽性菌 陰性菌 陽性菌 陰性菌 第一世代　CEZ(セファゾリン) 第二世代　CTM(セフォチアム)、CMZ(セフメタゾール) 第三世代　CTRX(セフトリアキソン)、CAZ(セフタジジム) 第四世代　CFPM(セフェピム)

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  第一世代セフェムCEZ(セファゾリン)

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  CEZ(セファゾリン) [特徴] ・MSSAの1st choice！MSSAのための薬！ ・髄液移行性が悪いので中枢神経系感染症には使えない

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  セフェム系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。

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  CEZ(セファゾリン) [Empiric & Definitive therapy] ・MSSA感染症(髄膜炎などの中枢神経感染症以外) ・蜂窩織炎などの軟部組織感染症 ・心臓血管外科、脳外科、整形外科などの清潔手術の術前の 　予防投与

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  CEZ(セファゾリン) [使用方法] ・通常 　CEZ 1-2g q8hr ・腎機能障害があるとき 　CCr 10-50：CEZ 1-2g q12hr 　CCr<10 or HD(透析後に0.5-1g追加)：CEZ 1-2g q24-48hr 　CAPD：CEZ 0.5g q12hr

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  第二世代セフェムCTM(セフォチアム) ※日本にしかないよ！

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  CTM(セフォチアム、パンスポリン®) [特徴] 第一世代セフェムと比較して、 ・腸内細菌(大腸菌、クレブシエラ)、インフルエンザ菌、 　モラキセラなどのグラム陰性菌に対して活性が強い ・黄色ブドウ球菌、連鎖球菌に対しては同等以下 同世代のCMZと比較して、 ・嫌気性菌カバーなし

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  セフェム系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。

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  CTM(セフォチアム、パンスポリン®) [Empiric therapy] ・耐性菌リスクのない中等度の尿路感染症

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  CTM(セフォチアム、パンスポリン®) [使用方法] ・通常 　CTM 1-2g q6-8hr(Max 4g/dayまで) ・腎機能障害があるとき 　CCr 10-50：CTM 1-2g q12hr 　CCr<10 or HD：CTM 1g q24hr

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  第二世代セフェムCMZ(セフメタゾール)

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  CMZ(セフメタゾール) [特徴] ・セフェム系の中で唯一嫌気性菌に効く！ ・ESBLにも効く”ことが多い” ・CTM＋嫌気性菌カバーってイメージ(投与方法も同じ) ・セファマイシン系→セフェム系とは構造がちょっと違う

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  セフェム系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。 ESBLに効く!?

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  CMZ(セフメタゾール) [Empiric therapy] ・中等度までの腹腔内感染症、骨盤内感染症 ・感受性次第でESBL産生菌感染症のde-escalationに

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  CMZ(セフメタゾール) [使用方法] ・通常 　CMZ 1g q6hr or 2g q8hr(保険適応は4g/dayまで) ・腎機能障害があるとき 　CCr 30-50：CMZ 2g q12hr 　CCr 10-30：CMZ 1g q24hr 　CCr<10 or HD or CAPD：CMZ 0.5-1g q24hr

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  第三世代セフェムCTRX(セフトリアキソン)

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  CTRX(セフトリアキソン) [特徴] ・半減期が長く、1日1回の投与でもいい。外来でも使いやすい ・腎機能での量の調節不要 ・髄液移行性◎ ・ペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)にも効くことがある ・市中感染症のメロペン！的位置づけ ・無石性胆嚢炎に注意

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  セフェム系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。 ESBLに効く!?

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  CTRX(セフトリアキソン) [Empiric therapy] ・耐性菌リスクのない肺炎・尿路感染・腹腔内感染 ・細菌性髄膜炎 　(ただし、PRSPカバーのためにVCMも併用する) ・重症インフルエンザ菌感染症

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  CTRX(セフトリアキソン) [投与方法] 腎機能で調整不要！ CTRX 2g q24hr or 1g q12hr (髄膜炎では 2g q12hr)

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  第三世代セフェムCAZ(セフタジジム)

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  CAZ(セフタジジム) [特徴] ・耐性菌を含むグラム陰性桿菌に対して効果がある！ ・逆にグラム陽性球菌や嫌気性菌には効かない！ 私の一押し！(笑)

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  セフェム系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。 ESBLに効く!?

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  CAZ(セフタジジム) [Empiric therapy] ・耐性菌リスクのある尿路感染症(グラム染色でGNRがみえるとき) ・軽症のCRBSIにVCMと併用して ・感受性がある緑膿菌のde-escalationに

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  CAZ(セフタジジム) [投与方法] ・通常 　CAZ 1-2g q8hr(保険適応は4g/dayまで) ・腎機能障害があるとき 　CCr 50-90：CAZ 1-2g q8-12hr 　CCr 10-50：CAZ 1-2g q12-24hr 　CCr<10 or HD(透析日は透析後)：CAZ 2g q24-48hr

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  第四世代セフェムCFPM(セフェピム)

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  CFPM(セフェピム) [特徴] ・髄液移行性◎ ・CFPMで効かない菌を覚えよう 　　GPC MRSA, (PRSP,) E. faecium 　　GNR ESBL産生菌, MDRA, MDRP 　　　　 S.Maltophillia, Bacteroides 　　当然 ウイルス、真菌、抗酸菌、非定型菌、 　　　　 非感染症には効かない

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  セフェム系 ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。 ESBLに効く!?

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  CFPM(セフェピム) [Empiric therapy] ・耐性菌リスクのある感染症の初期治療 ・発熱性好中球減少症

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  CFPM(セフェピム) [投与方法] ・通常 　CFPM 1-2g q8-12hr 　※FNや緑膿菌感染では2g q8hr(保険適応は4g/dayまで) ・腎機能障害があるとき 　CCr 30-60：CFPM 1g q12hr 　CCr 11-29：CFPM 0.5g q24hr 　CCr<10 or HD(透析後に1g追加)：CFPM 1g q24hr

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  セフェム系まとめ ESBLに効く!?

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  Question 3 ・今回は点滴の抗菌薬を取り上げていますが、 　どのタイミングで内服薬へスイッチしますか？

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  内服へ移行する際に確認すべきこと COMS criteria C：Clinical improvement observed『臨床症状が改善している』 O：Oral route is not compromised 　『経口摂取可能、腸管からの吸収可能、bioavailabilityが良い』 M：Markers showing trend towards normal『臨床経過が良好』 S：Specific indication/deep seated infection requiring 　 prolonged iv therapy 　『静注抗菌薬治療が必要な感染症ではない』

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  抗菌薬 ・βラクタム系抗菌薬 　- ペニシリン 　- セフェム 　- カルバペネム ・グリコペプチド系抗菌薬 　-バンコマイシン 使ったことありますか？？

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  MEPM(メロペン®) [特徴] ・最終兵器！！！！ ・MEPMで効かない菌を覚えよう 　　GPC MRSA, (PRSP,) E. faecium 　　GNR MDRA, MDRP 　　　　 S. Maltophillia 　　当然 ウイルス、真菌、抗酸菌、非定型菌、 　　　　 非感染症には効かない ・髄液移行性◎ 最強の薬と思ってた？？ 効かない菌もあるんです！ 考えて使いましょうね！

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  MEPM 血中濃度 時間 Cmax MIC Time above MIC AUC 時間依存性＋短いPAE： MICよりも高い血中濃度を維持した時間が重要 ex) ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系 １日に何回も投与する！

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  MEPM(メロペン®) ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。

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  MEPM(メロペン®) [Empiric therapy] ・耐性菌リスクのある感染症 ・免疫不全の敗血症 ・術後腹腔内感染 ・壊死性筋膜炎 ・発熱性好中球減少症 おまけ、 家族もしくは本人が医療従事者の場合 院内発症の重症の感染症

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  MEPM(メロペン®) [投与方法] ・通常 　MEPM 1g q8hr 　(髄膜炎では2g q8hr) ・腎機能障害があるとき 　CCr 25-50：MEPM 1g q12hr 　CCr 10-25：MEPM 0.5g q12hr 　CCr<10 or HD(透析後投与) or CAPD：MEPM 0.5g q24hr

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  抗菌薬 ・βラクタム系抗菌薬 　- ペニシリン 　- セフェム 　- カルバペネム ・グリコペプチド系抗菌薬 　-バンコマイシン

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  VCM(バンコマイシン) [特徴] ・基本的に耐性グラム陽性球菌をターゲットとして使う 　陰性菌にはまっっったく効かない ・髄液移行性〇 ・副作用： 　レッドマン症候群 　→予防として、1時間以上かけて投与する。 　　1gを超える場合は500mgあたり30分以上かけて投与する 腎障害、耳障害、静脈炎

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  VCM 血中濃度 時間 Cmax MIC 時間依存性＋長いPAE：AUC/MICが重要 ex) クラリスロマイシン、アジスロマイシン、 　 テトラサイクリン、バンコマイシン Time above MIC AUC

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  VCM(バンコマイシン) [ターゲットとする菌] ・MRSA ・MRSE(メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌) ・アンピシリン耐性腸球菌 ・PRSP(ぺニシリン耐性肺炎球菌) ・ペニシリン耐性連鎖球菌

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  VCM(バンコマイシン) [Empiric & Definitive therapy] ・耐性グラム陽性菌を想定するとき ・耐性グラム陽性球菌による血流感染を疑うとき ・PRSP(ペニシリン耐性肺炎球菌)による髄膜炎 ・壊死性筋膜炎（複合感染）の初期治療 ・βラクタムアレルギー患者でのグラム陽性菌カバー

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  VCM(バンコマイシン) [投与方法] ・通常 　初回負荷投与量：20-30mg/kg(実測体重) 　維持量：1回20mg/kg(実測体重)を12時間毎に投与　 抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン2022

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  VCM(バンコマイシン) [投与方法] ・腎機能障害があるとき 　 抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン2022

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  VCM(バンコマイシン) 補足その１：腎機能評価時の注意 ・筋肉量低下を伴う高齢、るい痩、長期臥床の方 　→血清シスタチンCでの評価を推奨する。 ・過体重、肥満の方 　→補正体重などを用いたCCrでの腎機能評価を行う。 　　ex）肥満患者(＞100kg)では、 初回20-25mg/kg(実測体重3gを上限） 腎機能正常（＞100mL/min）の場合は、 以降は10-15mg/kg(4g/日を上限)を12時間毎 抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン2022

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  VCM(バンコマイシン) 補足その２：VCMで良いかの判断 ・VCMのMICが2μg/mLの株 →AUC/MICに基づいた維持量の設計では腎障害のリスクを伴うため、 　継続投与するか他剤へ変更するかの臨床的判断を行う。 ・MIC＝4の株では他の抗MRSA薬を選択する 抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン2022

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  VCM(バンコマイシン) VCMの血中濃度測定 ・VCMは中毒域と治療域が近いため、使用するときは血中濃度を 　測定する必要がある。 ・従来は、トラフ値15-20μg/mLを目標としていた。 ・トラフ値15μg/mL以上で高い臨床効果が期待されるが、 　トラフ値15～20μg/mLでの管理は、腎障害のリスクとなり得る。 ・VCMでの治療開始前から腎機能低下、TAZ・PIPC併用、 　利尿薬使用、ICU入院、トラフ＞20μg/mLである場合は、 　AKIのリスク因子となる可能性がある。 Am J Health-Syst Pharm. 2020;77:835-864

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  VCM(バンコマイシン) VCMの血中濃度測定 ・VCMは中毒域と治療域が近いため、使用するときは血中濃度を 　測定する必要がある。 ・従来は、トラフ値15-20μg/mLを目標としていた。 ・トラフ値15μg/mL以上で高い臨床効果が期待されるが、 　トラフ値15～20μg/mLでの管理は、腎障害のリスクとなり得る。 ・VCMでの治療開始前から腎機能低下、TAZ・PIPC併用、 　利尿薬使用、ICU入院、トラフ＞20μg/mLである場合は、 　AKIのリスク因子となる可能性がある。 Am J Health-Syst Pharm. 2020;77:835-864 これまでは”トラフ値”で投与量を調整していたが、 臨床効果と安全性から、”AUC/MIC”で調整することを推奨。 目標AUC/MICは400～600μg･時/mL(MIC＝1μg/mL)を推奨。 (腎機能障害例では500を超えないように調整)

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  VCM(バンコマイシン) 血中濃度測定のやり方 ・重症例や複雑性感染症例、腎機能障害、AKI高リスク例 　治療開始早期のPK評価を行うために、 　定常状態前の3回投与前後(トラフ値、ピーク値)に 　初回のTDMを考慮する。(1日2回投与→翌日、1日1回投与→3日目) ・軽症/中等症例かつ腎機能正常例 　4～5回投与直前(3日目)にTDMをする。 　 ・トラフ値→投与前30分以内で採血 　ピーク値→点滴終了1-2時間で採血 抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン2022

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  VCM(バンコマイシン) 血中濃度測定のやり方 ・重症例や複雑性感染症例、腎機能障害、AKI高リスク例 　治療開始早期のPK評価を行うために、 　定常状態前の3回投与前後(トラフ値、ピーク値)に 　初回のTDMを考慮する。(1日2回投与→翌日、1日1回投与→3日目) ・軽症/中等症例かつ腎機能正常例 　4～5回投与直前(3日目)にTDMをする。 　 ・トラフ値→投与前30分以内で採血 　ピーク値→点滴終了1-2時間で採血 抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン2022 実臨床的には、看護師側の負担も考えて、 トラフ値だけ採血してAUC/MICを推定することが多い。 ただし、重症例や複雑性感染症例、腎機能障害例では、 トラフとピークを両方取るかを一度検討しましょう！ 　　 ※まだトラフ値でやっている施設も多いようです。 ※いずれにしても薬剤師さんの力が必要です。 　分からなければ薬剤部へ電話をしましょう！

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  βラクタム系抗菌薬のまとめ ※ブドウ球菌にMRSAとCNS、腸球菌にE. faeciumは入れてない。 ESBLに効く!?

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  広域抗菌薬のまとめ 何にでも効くわけじゃないよ！

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  おまけ

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  腸球菌(E. faecium)に効く抗菌薬 グリコペプチド系 ・VCM ・TEIC(テイコプラニン、MRSAに使う薬) オキサゾリジノン系 ・LZD(リネゾリド、MRSAに使う薬) リポペプチド系抗菌薬 ・DAP(ダプトマイシン、MRSAに使う薬) First choice!

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  嫌気性菌に効く抗菌薬 βラクタマーゼ阻害薬 ・ABPC/SBT ・TAZ/PIPC ・CMZ カルバペネム系 ・MEPM リンコマイシン系 ・CLDM(半分くらい感受性) ニトロイミダゾール系 ・METRO(100%感受性あり)

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  髄液移行性がある抗菌薬 ペニシリン系すべて セフェム系 ・CTRX ・CAZ ・CFPM カルバペネム系 ・MEPM

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  補足 ・これまで示した抗菌薬投与量は、 　日本語版サンフォード感染症治療ガイドアップデート版 　に従っています。(2021最終更新版) ・投与量は書いてある本によって少しずつ違うので、 　研修中に自分が信じられる本を見つけてみてください。 ・抗菌薬を初回投与する際は、腎機能に関係なくfull doseで 　投与しましょう。

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  Take home message ・しっかり復習して抗菌薬を適切に使えるようになろう！！ これであなたも抗菌薬マスター！