初期研修医が知っておきたい！　心房細動　診察の注意点から治療まで

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初期研修医が知っておきたい！　心房細動　診察の注意点から治療まで

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  心房細動 佐橋 勇紀（岐阜大学医学部附属病院） 診察の注意点から治療まで 初期研修医が知っておきたい! 1

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  はじめに 心房細動は、臨床の現場でもっとも頻繁にみられる不整脈です。脳卒中、心筋梗塞、心不全および死亡などの有害事象のリスクと関連します。 2 1 : Ohsawa M et al. J Epidemiol 2005; 15: 194-196. 罹患率は年齢と共に上昇し、患者数は潜在患者を含めると100万人以上いると推定され、現在も増加傾向にあります。1 超高齢化社会を迎える日本において心房細動への理解の重要度は高まり、対応するスキルが必須となってきています。 本スライドでは、心房細動の診察時の注意点、治療について、レジデントが知るべき知識を解説します。

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  目次 心房細動の周辺知識 心房細動で困ること 患者を診るときのポイント 治療について まとめ 参考文献 3

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  プロフィール 佐橋 勇紀（さはし ゆうき） 岐阜大学医学部附属病院 循環器内科 岐阜大学医学部附属病院 循環器内科に勤務。 学生や初期研修医を対象に心電図の講義や、カテーテル アブレーションの基本を教えています。 横浜市立大学データサイエンス学部修士過程所属 生物統計学を学び、大規模データを用いた疫学研究などを行っております。 4 Twitter: @Yuki_Sahashi

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  心房細動の周辺知識 5

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  心房細動の疫学 心房細動は、臨床診療で遭遇する最も一般的な不整脈で、心臓疾患のみならず他疾患と併存しています。 ７0代男性での有病率は３％前後２であり稀な疾患では決してありません。 6 2 : Inoue H et al. Int J Cardiol 2009; 137: 102–7.

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  心房細動のリスク 高血圧、心不全、冠動脈疾患、心臓弁膜症 7 高齢、肥満、飲酒、睡眠時無呼吸症候群、甲状腺機能亢進症など 

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  心房細動の分類 持続期間によって分類され、大まかに２つに分けられます。　 心房細動 発作性心房細動（７日以内に洞調律に復するもの） 持続性心房細動（薬と除細動で洞調律に復するもの） 8

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  心房細動の病態 心房細動時には1分間に心房が350~600回程、興奮しています。 心房の興奮は数回に1回のみ、 　さらに不規則に心室を興奮させます。日本不整脈学会のYouTubeに、非常に分かりやすい動画があります。 ⇨ https://www.youtube.com/channel/UCg_jBW6kF0jflr157AUiPGg 9

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  10 心房細動の心電図 Reference: https://ecg.utah.edu/work-assignments (CC Free Licence) 心房細動の心電図の特徴として QRS間隔の不整 f波 が確認できると思います。

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  心房細動の発生 心房細動の94%は、肺静脈由来の心房期外収縮が引き金となって起こることが分かっています。3 11 心房期外収縮は誰にでも起こる不整脈の１つですが、心房細動の危険因子が重なると心房筋のリモデリングが起こり、心房細動の発症に寄与することが基礎研究で広く証明されています。３ 3 : Corradi D,et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2008;5:782-796

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  ①構造的リモデリング 高血圧や糖尿病、弁膜症によって惹起される心房筋の線維化です。 これらのリスクファクターに治療介入をすることは心房細動の予防には有効です。 ②電気的リモデリング 大まかに、心房細動を一度起こすと、頻繁に起こしやすくなり持続時間も長くなることです。４ 心房筋のリモデリングには　2つのメカニズムがあります 12 4 : Wijffels M,et al. Circulation 1995;92:1–15.

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  心房細動では何が困る？ 13

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  動悸症状 心不全症状 脳梗塞 心房細動では何が困る？ 「大きく分けて3つあります」 と患者さんに説明します 14

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  頻脈発作により胸痛、不快感を訴える患者さんは一定数います。 発作の回数が少ない初期に強く症状が出ますが、慢性的になると動悸症状が軽くなり、それを感じなくなることもあります。 動悸症状 ①動悸症状 15

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  呼吸苦や浮腫等が出現します ②心不全症状 16 主に心拍出量の低下が原因です 心拍数が140回を超える場合や、他に心臓の基礎疾患がある場合は、特に注意が必要です。 ①心房細動による頻脈②心房細動による心機能の低下③有効な心房拍出の欠落　

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  心房細動は心不全を起こしますが、反対に、心不全は心房細動を起こします。 お互いを増悪させるため、積極的に治療する必要の旨を患者さんに説明しています。 心房細動 心不全 ⇄ 17

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  心房細動は脳梗塞の大きな危険因子であり、無治療の場合は年間1%程度で発症すると言われています。５ 心原性脳梗塞では、その後のADLが大きく低下することが知られています。 ③脳梗塞 18 5 : Maeda T. et al. J Am Heart Assoc 2020;9(05):e014574

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  治療の開始が早ければ血栓に対する治療等ができる可能性をお伝えし、疑わしい症状が現れた際は、早めの救急要請が必要であることをお伝えしています。 19

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  心房細動の患者さんを診るときのポイント！ 20

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  ① 動悸症状の有無・持続期間② 心不全症状があるか③ 心房細動のリスクファクターは何があるか④ 脳梗塞リスクの評価と抗凝固薬の治療の必要性⑤ 心房細動自体の治療の必要性 (薬物治療・カテーテル治療) 特に初めて指摘された心房細動では、以下の５つのポイントに注意してみてはいかがでしょう。 21

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  ① 動悸症状の有無・持続期間② 心不全症状があるか③ 心房細動のリスクファクターは何があるか④ 脳梗塞リスクの評価と抗凝固薬の治療の必要性⑤ 心房細動自体の治療の必要性 (薬物治療・カテーテル治療) 動悸症状や心不全症状のある患者では、その場で何らかの介入の必要があると 考えられます。 22

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  ①動悸症状を伴う場合 抗不整脈薬（Ⅰ群やⅢ群抗不整脈薬）よりもβ遮断薬などを用いて心拍数を下げることに注力するといいでしょう。 ※ 心房細動によく使用される抗不整脈薬では、ベラパミルやピルシカイニドなどがあります。 これらは陰性変力作用（心収縮を下げる効果）があるため、心機能精査が必須となります。 使用の際は、慣れている循環器内科医師にコンサルテーションする方が良いでしょう 23

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  心房細動時には洞調律化維持治療か、心拍数コントロールを目指すのか、どちらにすればいいのでしょうか？ 研修医の先生から聞かれることがあるため、簡潔に答えます。 ①生命予後や心血管イベントの発生率に関する　有意差はない６,７②薬剤の使用の簡便さを考慮 以上より、心拍数コントロールを行うことが広く行われている印象です。 24 6 : Wyse D et al. N Engl J Med 2002;347:1825-33. 7 : S. Ogawa et al. Circ J, 73  2009;73:242-8. 

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  洞調律が維持できれば生命予後は改善する可能性も示唆されています。 一方で、一部の抗不整脈薬の長期使用は生命予後を悪化する可能性もあります ８,９ したがって、薬剤による洞調律維持治療は (1)症状が強く (2)腎機能障害や心機能低下がない患者に (3)短期間使用する　ことが一般的と思います。 25 9 : Carmelo L et al :Arch Intern Med. 2006;166(7):719-728. 8 : Echt DS, et al. N Engl J Med 1991; 324: 781–788.

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  ②心不全症状を伴う場合 心房細動以外にも心不全の原因を検索することが肝要です。 心不全の原因は、心房細動以外にも高血圧・弁膜症・虚血性心疾患・心筋症などが複合的に絡んでいることが多いです。 26 これらに対して精査・加療をしないと心不全により再入院をしてしまう可能性があります。

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  ③リスクファクターの評価 心不全症状を有していない症例においても心房細動のリスクファクターを評価することは、非常に重要です。 27 例えば、リスクファクターのうち高血圧や糖尿病、睡眠時無呼吸症候群、一部の心筋症などに対して介入することにより、心房細動の再発を防ぐことができるとされています。 これをアップストリーム治療と言います。

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  治療について 28

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  29 心房細動の治療は、大きく以下の2つに分けられます。 ①心原性脳梗塞の予防（抗凝固薬） ②不整脈治療（薬剤もしくはカテーテル治療）

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  30 ①心原性脳梗塞の予防（抗凝固薬） ②不整脈治療（薬剤もしくはカテーテル治療）

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  ①心原性脳梗塞の予防（抗凝固薬） 抗凝固薬の適応については、CHADS2スコアを必ず確認するようにしましょう。 先述した心房細動のリスクファクターを考える際にスコアを算出することをクセにするといいでしょう。 31

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  一般的にはCHADS2スコア1点以上では抗凝固薬を開始するとガイドラインで推奨されています。 抗凝固薬は、直接経口抗凝固薬（DOAC/NOAC)を使用することが実診療では多いです。 　・腎機能 Cre / Ccr　・年齢　・体重　 　の3点を添付文書と見比べるようにしましょう。 ①心原性脳梗塞の予防（抗凝固薬） 32

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  33 ①心原性脳梗塞の予防（抗凝固薬） ②不整脈治療（薬剤もしくはカテーテル治療）

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  洞調律化 Ⅰ群抗不整脈薬 （例：ジソピラミド　シベンゾリン　プロパフェノン　ピルシカイニドなど） Ⅲ群抗不整脈薬　（例：アミオダロン）使用は稀です 心拍数をコントロール β遮断薬 カルシウム受容体拮抗薬 （例：ベラパミル、ジルチアゼムなど） 34 ②-1 不整脈治療（薬物治療）

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  頻脈性心房細動の患者さんで動悸を訴える患者さんについては、心拍数のコントロールを優先して行うことが推奨されています。10 35 ②-1 不整脈治療（薬物治療） 動悸が頻回にある場合には抗不整脈薬（主にⅠ群）を頓服処方することもあります。 10 : 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン 不整脈治療薬物ガイドライン

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  36 ②-2 不整脈治療（カテーテル治療） カテーテルアブレーションの安全性が高くなっている昨今11では、薬剤による洞調律維持よりカテーテルアブレーションを早期に行うことが一般的のように感じています。 カテーテルアブレーション 薬剤 早期に 11 : Gupta A et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1082-8.

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  カテーテルアブレーション治療 37

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  最も良い治療適応であるクラスⅠに該当する症例は、薬物治療抵抗性の症候性発作性心房細動とされています。10 アブレーション治療の適応 それ以外では、クラスⅡa以下の適応となり、発作性・持続性にかかわらず症候性のものや、薬物治療抵抗性、心不全合併例に対して行われています。 38 10 : 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン 不整脈治療薬物ガイドライン 年齢や患者背景、治療成功率、治療希望も含めて判断し、適切なタイミングで治療を行うことを考慮しなければなりません。

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  アブレーション治療の禁忌 ①左房内血栓が疑われる心房細動 ②抗凝固療法が禁忌の心房細動 39 ※クラスⅠ以外の適応に関して施設間や患者背景、治療成功率の見込みなどで方針が変わることが一般的です。専門医に聞いてみてはいかがでしょうか。

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  アブレーション治療の方法 心房細動の発生は、94%が肺静脈由来であるとされています３ そのため、高周波電流により肺静脈を左房と電気的に隔離することにより心房細動の発症抑制が可能となります もちろん、肺静脈以外の箇所から誘発される場合はその誘発場所を焼灼することもあります。 40 3 : Corradi D,et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2008;5:782-796

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  ①カテーテルアブレーションカテーテルを使って心筋を1箇所ずつ点状に焼灼する②バルーンアブレーション先端に風船状に膨らむ器具をつけたカテーテルを用いて、心筋に密着させ一気に治療する アブレーション治療の種類 日本では、肺静脈を隔離する方法として、大きく2種類のカテーテルアブレーション治療が受けられます(2020年5月現在)

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  バルーンアブレーションは新しい治療法ですが、３種類に分かれています。 ①内視鏡アブレーション レーザーで焼灼する②クライオバルーンアブレーション 一気に冷却する③ホットバルーンアブレーション 高周波で加温する いずれもカテーテルでの操作が容易であることが最大の特徴です。治療自体は平均すると2.5時間程度必要となるイメージを持つといいかもしれません。 42

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  バルーンアブレーション治療の成績 バルーンアブレーションの内、クライオバルーンアブレーションは、従来の治療法であるカテーテルアブレーションと比較し、有効性・安全性は同等であると報告されています。 メリット・時間が短縮されます・血栓形成のリスクが低減されますデメリット・横隔神経障害、肺静脈狭窄症が比較的起こりやすいと言われています 12 43 12 : Karl-Heinz Kuck et al. N Engl J Med 2016; 374:2235-2245

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  バルーンアブレーション治療の適応 現在、バルーンアブレーションは発作性心房細動にのみ適応があり、持続性心房細動には適応がありません。 持続性心房細動に対してどちらの治療が選択されるかは、今後の知見が待たれるところでしょう。 44

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  アブレーション治療の今後 カテーテルアブレーション治療はまだまだ発展途上であり、今後新たに安全かつ誰でも容易に行える治療法が登場するかもしれません。 現在、世界中で研究されており、今後の医療技術の発展が期待されています。 45

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  まとめ 46

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  心房細動患者のマネジメントにおいては、 まとめ1 47 ・症状や合併症の有無・治療(薬剤・アブレーション)の必要があるか・塞栓症のリスクの評価 の３つの軸を意識して診療を行いましょう。

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  まとめ2 48 治療も、大きく3つの軸を意識しましょう ・不整脈治療（薬物） ・不整脈治療（カテーテルアブレーション） ・塞栓症予防（抗凝固薬） それぞれが必要そうかを１つ１つ基準に当てはめて考えてみましょう

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  参考文献 Ohsawa M et al. Rapid increase in estimated number of persons with atrial fibrillation in Japan: An analysis from national surveys on cardiovascular diseases in 1980, 1990 and 2000. J Epidemiol 2005; 15: 194-196. Inoue H et al. Prevalence of atrial fibrillation in the general population of Japan: An analysis based on periodic health examination. Int J Cardiol 2009; 137: 102–7. pmid:18691774 Corradi D,et al. Structural remodeling in atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2008;5:782-796 Wijffels M,et al. Atrial fibrillationbegets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumentedgoats. Circulation 1995;92:1–15. Maeda T et al. Risks of bleeding and stroke based on CHA2DS2-VASc scores in Japanese patients with atrial fibrillation: a large-scale observational study using real-world data. J Am Heart Assoc 2020;9(05):e014574 Wyse D et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management(AFFIRM)Investigators. A comparison of rate control and rhyt

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  参考文献 S. Ogawa et al. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM study. Circ J, 73  2009;73:242-8.  Echt DS, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324: 781–788. PMID: 1900101 Carmelo Lafuente-Lafuente et al : Antiarrhythmic Drugs for Maintaining Sinus Rhythm After Cardioversion of Atrial FibrillationA Systematic Review of Randomized Controlled Trials　Arch Intern Med. 2006;166(7):719-728. 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン　不整脈治療薬物ガイドライン Gupta A et al. Complications of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1082-8. Karl-Heinz Kuck et al:Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016; 374:2235-2245 50