アナフィラキシーに対応しよう

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アナフィラキシーに対応しよう

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  研修医/コメディカルに知ってほしい ～アナフィラキシー～ アナフィラキシーガイドライン2022年ver Presented by 手稲渓仁会病院 奥山由梨佳

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  本日の目標 アナフィラキシーの 1, 診断ができる 2, 初期対応ができる 速やかにアドレナリン筋注ができる！ 2

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  ガイドラインが新しくなりました！ 2022年8月30日改訂！ 以下が新しくなりました！ ・診断基準 ・アドレナリン投与基準 ・アドレナリン投与量表記 3

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  定義・疫学・病態 4

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  定義 2022年度アナフィラキシーガイドラインによると、 ・重篤な全身性の過敏性反応 ・通常は急速に発現し、死に至ることもある 「感作された人体の生命を脅かすアレルギー反応」 5

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  定義 アレルギー ：抗原曝露による免疫反応の結果起こる病的反応 アナフィラキシー ：人体の生命を脅かすアレルギー反応 アナフィラキシーショック ：血圧低下や意識障害を伴うアナフィラキシー 6

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  疫学 ・世界全体の生涯有病率は0.3〜5.1%と推定 ・アナフィラキシーで死亡する確率は100万人あたり 薬剤 ：0.05〜0.51 食物 ：0.03〜0.32 昆虫毒：0.09〜0.13 統計：アナフィラキシーガイドライン2022より 7

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  疫学 ・日本における食物アナフィラキシー誘因 1位：牛乳（22％） 2位：鶏卵（20％） 3位：小麦（12％） ・食物依存性運動誘発アナフィラキシーでは 小麦の他、甲殻類、果物が多い 統計：アナフィラキシーガイドライン2022より 8

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  病態 赤枠がⅠ型アレルギー：最多 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 9

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  病態 アナフィラキシーは Ⅰ型アレルギーが多い 抗原曝露を契機とした マスト細胞活性化による ヒスタミン放出が原因 図：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p848より 10

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  病態 ヒスタミン放出⇨全身の血管拡張 ↓ 血管内皮細胞の結合が緩くなる ↓ 血漿成分が細胞外に漏出 ↓ 間質浮腫⇨各種臓器症状 循環血漿量減少⇨失神・ショック 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p848 11

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  病態 間質浮腫がアナフィラキシーの臓器症状の病態！ ・皮膚症状⇨膨疹 ・鼻粘膜症状⇨鼻汁、くしゃみ、鼻詰まり ・気道症状⇨咳嗽、喘鳴 ・消化管症状⇨下痢（消化管浮腫）、腹痛（消化管狭窄） 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p849 12

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  症例 とある夜間救急外来のこと。 「次の患者さんは9歳の女の子です。 主訴はくるみ食べた後からの咽頭痛です。 息も少し苦しいと言ってますよ。」 13

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  症例 9歳女児（体重 28 kg） 【現病歴】 来院1時間前、くるみを食べた直後から咽頭痛、呼吸苦、 腹痛を自覚したため、母親に連れられて夜間救急外来を 受診した。 【既往歴】 以前くるみを食べて同様の症状が起こったことがあり、 いつもはくるみを避けていた。 14

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  症例 【来院時現症】 General Appearance 受け答えはできるが言葉数が少なく、元気がない。 Vital Signs 意識清明, 体温 36.4 ℃ , 脈拍数 84/min, 血圧 111/86mmHg, 呼吸数 16/min, SpO2 99%(RA) 15

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  症例 【来院時現症】 身体所見 頭頸部：咽頭発赤を認めない 呼吸音：清, wheeze聴取しない 腹部：平坦, 圧痛を認めない 皮膚：皮疹を認めない, 掻痒感なし 16

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  ディスカッション1 1, 診断してみましょう！ 診断基準は知っていますか？ 2, 上記診断なら、初期治療は何をしますか？ 具体的に何を、どのくらい使うのか、 パッと思い浮かびますか？ 17

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  アナフィラキシーの診断 Step1, 症状から疑う Step2, 診断する 上記の根拠は全て臨床所見！！ 18

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  症状 19

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  症状で一番多いのは皮膚症状！だが・・・ 皮膚粘膜症状 80-90% 気道症状 70% 消化器症状 45% 循環器症状 45％ 中枢神経症状 15％ ※つまり、10〜20％で皮膚症状は出現しない！！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 20

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  アナフィラキシーの致死的反応 呼吸停止・心停止に至るまでの時間（中央値） 薬剤 （経静脈） ハチ毒（経皮下） 5分！ 15分 食物 （経腸管） 30分 ※蘇生に成功しても、重篤な低酸素脳症を残すことも 迅速な対応が必要！！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 21

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  診断 22

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  今までの診断基準 23

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  旧診断基準 臨床所見から３パターン 1, 急速に皮膚粘膜症状 ＋ 呼吸器症状 or 循環器症状のうち1つ以上が出現 アレルゲンはなくてもよい！ 図：アナフィラキシーガイドライン2014より 24

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  旧診断基準 臨床所見から３パターン 2, アレルゲン ＋ 以下の2つ以上の臓器症状 皮膚症状はなくてもよい！ 図：アナフィラキシーガイドライン2014より 25

• 26.

  旧診断基準 臨床所見から３パターン 3, 既知のアレルゲン ＋ 血圧低下 皮膚症状はなくてもよい！ 図：アナフィラキシーガイドライン2014より 26

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  新しい診断基準 27

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  診断基準 どちらかを満たせば非常に可能性が高い 1, 急速に（数分〜数時間）皮膚・粘膜症状 ＋気道・循環器・重篤な消化器症状が出現 注意：アレルゲンはなくてもよい！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 28

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  診断基準 どちらかを満たせば非常に可能性が高い 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 29

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  診断基準 どちらかを満たせば非常に可能性が高い 2, アレルゲン ＋血圧低下・気管支攣縮・喉頭症状 が急速に（数分〜数時間で）発症 注意：皮膚症状はなくてもよい！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 30

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  診断基準 どちらかを満たせば非常に可能性が高い 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 31

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  診断基準 新旧比較 旧ガイドライン 新ガイドライン 急速に皮膚粘膜症状 ＋ 呼吸器 or 循環器 症状が出現 アレルゲン不要 急速に皮膚・粘膜症状 ＋ 気道 or 循環器 or 重篤な消化器症状が出現 アレルゲン ＋ 皮膚粘膜 or 呼吸器 or 循環器 or 消化器症状の うち2つ以上 皮膚症状不要 アレルゲン ＋ 血圧低下 or 気管支攣縮 or 喉頭症状が急速に発症 既知のアレルゲン ＋ 血圧低下 皮膚症状不要 ー 出典：アナフィラキシーガイドライン2014, 2022 32

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  診断基準 つまり、 ・皮疹がなくても、 ・アレルゲンがなくても、 ・消化器症状でも、 急速発症はアナフィラキシーを疑え！ 33

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  アナフィラキシーの診断 Step1, 症状から疑う 世界アレルギー機構の 診断基準と一緒です！ Step2, 診断する 正しく診断することが大事！！ 出典： Up To Date Anaphylaxis：Acute diagnosis 34

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  重症度 新ガイドラインでは参考程度です！ 35

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  皮膚・粘膜症状の重症度 部分的か、全体的かで分ける！ 軽症 中等症 重症 紅斑・膨疹 部分的 全身性 ⇦ 掻痒 自制内 自制外 ⇦ 口唇や眼瞼の腫脹 部分的 顔全体 ⇦ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 36

• 37.

  消化器症状の重症度 咽頭痛、腹痛、嘔吐・下痢がないかチェック！ 軽症 中等症 重症 口腔内・咽頭 違和感 喉の違和感 咽頭痛 ⇦ 腹痛 弱い 強いが自制内 持続性・自制外 嘔吐・下痢 嘔気 単回の嘔吐・下痢 複数回の 嘔吐・下痢 繰り返す 嘔吐・便失禁 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 37

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  呼吸器症状の重症度 咳嗽や喘鳴がないかチェック！ 軽症 咳嗽、鼻汁・鼻閉 くしゃみ 喘鳴、呼吸困難 間欠的 ー 中等症 重症 断続的 持続的 犬吠様 聴診上の喘鳴 軽度呼吸苦 明らかな喘鳴 呼吸困難 SpO2≦92％ 嗄声・嚥下困難 チアノーゼ 呼吸停止 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 38

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  循環器症状の重症度 循環器症状が出現すれば中等症以上！ 軽症 頻脈・血圧低下 ー 中等症 重症 頻脈（+15回/min） 血圧軽度低下 蒼白 不整脈 血圧低下 重度徐脈 心停止 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 39

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  神経症状の重症度 アナフィラキシーは意識状態にも要注意！ 軽症 意識状態 元気がない 中等症 重症 眠気 軽度頭痛 恐怖感 ぐったり 不穏 失禁 意識消失 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 40

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  重症度のまとめ 皮 膚 症 状 消 化 器 症 状 呼 吸 器 症 状 循 環 器 ・ 神 経 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 軽症 中等症 重症 紅斑・膨疹 部分的 全身性 ⇦ 掻痒 自制内 自制外 ⇦ 口唇や眼瞼の腫脹 部分的 顔全体 ⇦ 口腔内・咽頭の違和感 喉の違和感 咽頭痛 ⇦ 腹痛 弱い 強いが自制内 持続性・自制外 嘔吐・下痢 嘔気、単回の嘔吐・下 痢 複数回の嘔吐・下痢 繰り返す嘔吐・便失禁 咳嗽、鼻汁・鼻閉 くしゃみ 間欠的 断続的 ー 聴診上の喘鳴 軽度呼吸苦 頻脈・血圧低下 ー 頻脈（+15回/min） 血圧軽度低下、蒼白 意識状態 元気がない 眠気、軽度頭痛、恐怖感 喘鳴、呼吸困難 持続的 犬吠様 明らかな喘鳴、呼吸困難 SpO2≦92％、嗄声・嚥下困難 チアノーゼ、呼吸停止 不整脈、血圧低下 重度徐脈、心停止 ぐったり、不穏、失禁 意識消失 41

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  初期対応 42

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  初期対応 1, 患者を評価する 2, 人を多く集め、必要物品を揃える 3, アドレナリンを筋注する 43

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  初期対応 1, 患者を評価する 何においても、まずは A・B・C・D・E A B C D E 気道：会話可能か？ Stridorの有無 呼吸：呼吸数、SpO2、 Wheezeの有無 循環：血圧、脈拍数 意識：意識レベル 皮膚：蕁麻疹の範囲と部位 +問診で臓器別に症状の情報を集める 44

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  初期対応 2, 人を多く集め、必要物品を揃える ・アドレナリン製剤（1mg/mL） ・細胞外液バッグ ・酸素（酸素ボンベ・延長チューブ） ・リザーバー付きアンビューマスク ・経鼻エアウェイ、ラリンジアルマスク ・鼻カニューレ、フェイスマスク ・挿管用医療機器、吸引用医療機器 ・静脈ルート確保・輸液のための用具一式 ・手袋（ラテックス不使用のものを） ・バックボード 45

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  初期対応 3, アドレナリンを筋注する（以前は） いつ：Grade3の症状がある or Grade2の症状が複数ある 何を：アドレナリン製剤（1mg/1mL） 量は：成人は0.3mg、小児は0.01mg/kg どこ：大腿外側に筋注 ※投与時間を記録すること！ ※症状が消失するまで、5〜15分おきに何度でも筋注可能！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2014 46

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  初期対応 3, アドレナリンを筋注する いつ：アナフィラキシーと診断、または強く疑う場合！！ 何を：アドレナリン製剤（1mg/1mL） 量は：0.01mg/kg 成人は最大0.5mg、小児は最大0.3mg どこ：大腿外側に筋注 ※投与時間を記録すること！ ※症状が消失するまで、5〜15分おきに何度でも筋注可能！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 47

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  アドレナリンの薬理作用 α1作用：血管収縮・血管抵抗増加→血圧上昇 気道粘膜浮腫抑制 β1作用：心収縮力増大・心拍数増加 β2作用：気管支拡張 メディエーターの放出低下 ショックの防止・緩和 上気道閉塞の軽減 血管浮腫の軽減 出典：アナフィラキシー ガイドライン2022 48

• 49.

  アナフィラキシーには直ちにアドレナリン筋注を！ ヒスタミン放出⇨全身の血管拡張 ↓ 血管内皮細胞の結合が緩くなる アドレナリン ↓ ヒスタミン放出と間質浮腫を抑制する 血漿成分が細胞外に漏出 ＝症状の原因と根本に作用する ↓ 間質浮腫⇨各種臓器症状 循環血漿量減少⇨失神・ショック 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p848 49

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  アナフィラキシーの致死的反応 再掲 呼吸停止・心停止に至るまでの時間（中央値） 薬剤 （経静脈） ハチ毒（経皮下） 5分！ 15分 食物 （経腸管） 30分 ※蘇生に成功しても、重篤な低酸素脳症を残すことも 迅速な対応が必要！！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 50

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  アドレナリンの有害事象 アドレナリン投与に禁忌なし！！ためらうな！！ 有害事象 ：蒼白、振戦、不安、動悸、浮動性めまい、頭痛 →これらは薬理作用量が投与された指標でもある 過量投与では心室性不整脈、高血圧、肺水腫リスク！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 51

• 52.

  アドレナリンの有害事象は回復する 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 52

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  アドレナリン投与量 ＜今までの表記＞ 1回投与量は0.01mg/kg （最大量：成人0.5mg、小児0.3mgは表のみに記載） ＜新しい表記＞ 「アドレナリンの最大投与量は、 成人0.5mg、小児0.3mgであり・・・」と本文に明文化 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 53

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  アドレナリン投与量 新しい表記 ・シリンジに吸う量は1回量 ・プレフィルドでは先に余剰分を破棄 必ず1回量だけシリンジ内 に入ってるようにしてか ら投与する！ 54

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  アドレナリン 1回投与量は0.01mg/kg 以下のような投与量の簡素化も可能 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 55

• 56.

  アドレナリン製剤：どれも1mg/mL（0.1%）製剤 56

• 57.

  アドレナリン 大腿外側に筋注 静注ではないことに注意！（静注は心肺蘇生時のみ） 針は根本まで刺すこと！ 57

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  アナフィラキシー対応の流れ まずはアナフィラキシーと認識する 可能なら曝露要因を取り除く ↓ 患者を評価する（A・B・C・D・E） ↓ 助けを呼ぶ（可能なら院内救急を） ↓ 気道確保、仰臥位・下肢挙上して アドレナリン筋注！ 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 58

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  アナフィラキシー対応の流れ 図：アナフィラキシーガイドライン2022より アドレナリンは投与時間を記録し、 必要に応じて5〜15分毎に再投与する ↓ 必要な場合は高流量酸素投与（6〜8L/分） （フェイスマスクか経口エアウェイで） ↓ 14〜16Gの留置針でルート確保・生食1〜2L急速投与 頻回にバイタルサインチェック、必要なら心配蘇生 ルート確保は筋注より後で！！ 59

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  被疑薬が静注薬だった場合 まずはその薬剤投与をストップ！！ →アドレナリン筋注→新たに輸液する！ ・新しいルートを取ってから、被疑薬を投与していた ルートを抜去する！ ・新しいルートが取れなければ、逆血を完全に引いて から使用する！ 60

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  アドレナリン筋注のポイント再掲 いつ：アナフィラキシーと診断、または強く疑う場合！！ 何を：アドレナリン製剤（1mg/1mL） 量は：0.01mg/kg 成人は最大0.5mg、小児は最大0.3mg どこ：大腿外側に筋注 ※投与時間を記録すること！ ※症状が消失するまで、5〜15分おきに何度でも筋注可能！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 61

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  症例 ここまでを踏まえて考えてみましょう！ 62

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  症例 9歳女児（体重 30kg） 【現病歴】 来院1時間前、くるみを食べた直後から咽頭痛、呼吸苦、 腹痛を自覚したため、母親に連れられて夜間救急外来を 受診した。 【既往歴】 以前くるみを食べて同様の症状が起こったことがあり、 いつもはくるみを避けていた。 63

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  診断基準 どちらかを満たせば非常に可能性が高い 2, アレルゲン ＋血圧低下・気管支攣縮・喉頭症状 が急速に（数分〜数時間で）発症 注意：皮膚症状はなくてもよい！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 64

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  症例 【来院時現症】 General Appearance 受け答えはできるが言葉数が少なく、元気がない。 Vital Signs 意識清明, 体温 36.4 ℃ , 脈拍数 84/min, 血圧 111/86mmHg, 呼吸数 16/min, SpO2 99%(RA) 65

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  神経症状の重症度 アナフィラキシーは意識状態にも要注意！ 軽症 意識状態 元気がない 中等症 重症 眠気 軽度頭痛 恐怖感 ぐったり 不穏 失禁 意識消失 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 66

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  症例 【来院時現症】 身体所見 頭頸部：咽頭発赤を認めない 呼吸音：清, wheeze聴取しない 腹部：平坦, 圧痛を認めない 皮膚：皮疹を認めない, 掻痒感なし 67

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  診断基準 どちらかを満たせば非常に可能性が高い 2, アレルゲン ＋血圧低下・気管支攣縮・喉頭症状 が急速に（数分〜数時間で）発症 注意：皮膚症状はなくてもよい！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 68

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  症例の実際・・・ 診断は？ →既知のアレルゲン曝露後に急性発症 →診断はアナフィラキシー！！ 69

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  アドレナリン筋注のポイント再掲 いつ：アナフィラキシーと診断、または強く疑う場合！！ 何を：アドレナリン製剤（1mg/1mL） 量は：0.01mg/kg 成人は最大0.5mg、小児は最大0.3mg どこ：大腿外側に筋注 ※投与時間を記録すること！ ※症状が消失するまで、5〜15分おきに何度でも筋注可能！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 70

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  症例の実際・・・ 治療は？ →アナフィラキシーを疑ったら 迷わずアドレナリン！ アドレナリン0.01mg/kgだから 0.3mg筋注しよう！ 71

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  症例の実際・・・ えー、先生、この子に成人量 （0.3mg）のアドレナリン投与 するんですか？？？ バイタル落ち着いているんだから、 アドレナリンいらないよ！ 72

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  症例の実際・・・ （やむなく） ERで経過観察していたところ、 みるみる咳嗽・喘鳴と、 全身に蕁麻疹が出現！ 腹痛も増悪し、眼瞼浮腫も認め、 SpO2 91%まで低下！ 73

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  症例の実際・・・ しかし、 アドレナリン筋注で速やかに症状消失！ 来院時バイタル安定していても、 アナフィラキシーを疑ったら アドレナリン投与をためらわない！ 74

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  ディスカッション2 1, アドレナリンが効かない！どうする？？ 具体的にどんな要因が考えられますか？ 2, 症状改善！さて、入院？帰宅？ このまま帰宅させていいですか？ どんな状況になってれば帰れますか？ 75

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  アドレナリン筋注で効果不十分な時 ＜確認事項＞ ①体位は適切か、ショックなら輸液は十分か ②アドレナリンの使用方法は適切か ③アドレナリン阻害の薬剤歴はないか ④そもそもアナフィラキシーではないと言うことはないか 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 76

• 77.

  アドレナリン筋注で効果不十分な時 ＜確認事項＞ ①体位は適切か、ショックなら輸液は十分か →臥位で足上げ、18G以上のルートで生食1〜2L全開 ②アドレナリンの使用方法は適切か →投与する量・部位・経路・速度を確認 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 77

• 78.

  アドレナリン筋注で効果不十分な時 ＜確認事項＞ ③アドレナリン阻害の薬剤歴はないか ・β blocker（ビソプロロール、カルベジロールなど） ・α blocker ・ACE阻害薬など 出典：救急外来ただいま診断中！P95 78

• 79.

  ④そもそも、本当にアナフィラキシー？ アナフィラキシーとの鑑別リスト ・呼吸器症状：気管支喘息、異物誤飲、過換気症候群 ・皮膚症状：急性全身性蕁麻疹、血管性浮腫、接触性皮膚炎 ・循環器症状：急性冠症候群、肺血栓塞栓症、心不全 ・消化器症状：食中毒、好酸球性消化管障害 ・神経症状：血管迷走神経反射、神経調節性失神、てんかん 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 79

• 80.

  アドレナリンに反応しないアナフィラキシー患者 βブロッカーが投与されている患者にはグルカゴンも！ ＜グルカゴン投与＞ 投与量：成人は1〜5mg 小児は0.02〜0.03mg/kg（最大でも 1mgまで） 投与法：ゆっくり5分以上かけて静注 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 80

• 81.

  なぜグルカゴンが効くのか？ アドレナリンとは異なる経路でcAMPを活性化する アドレナリン グルカゴン Βブロッカー グルカゴン受容体 Β受容体 GTP結合蛋白 細胞膜 アデニル酸シクラーゼ cAMP 画像：救急外来ただいま診断中！P96改変 81

• 82.

  アドレナリンとグルカゴンの比較 アドレナリン グルカゴン アナフィラキシーに対して 第一選択 アドレナリン繰り返し投与しても 無効なら検討 作用機序 β受容体などに作用して cAMP活性化 グルカゴン受容体に作用して cAMP活性化 成人投与量 最大0.5mg 1〜5mg 小児投与量 最大0.3mg 0.02〜0.03mg/kg （最大でも 1mgまで） 投与経路 大腿外側に筋注 ゆっくり5分以上かけて静注 まずはアドレナリン筋注を2回はトライすること！！ 82

• 83.

  アドレナリン以外はおまけ！ 抗ヒスタミン薬 皮膚症状を緩和させるが、それ以外では効果はない！ アナフィラキシーに対する治療推奨度：C ステロイド 二相性反応を予防するかもしれないが、効果発現に数時間かかる！ エビデンスなし。 アナフィラキシーに対する治療推奨度：C アナフィラキシーには何においてもアドレナリン！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 83

• 84.

  アドレナリンを打った後のフォローは？ アナフィラキシー患者は、 症状が消失しても基本的に経過観察が必要 二相性反応が起こらない可能性は ・1時間経過観察後：95% ・6時間経過観察後：97% 入院適応に絶対的なものはないが、施設に基準があれば従おう 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p852 84

• 85.

  アナフィラキシー初期対応の後は・・・ ①アレルゲンを特定する • アレルギー専門医に紹介する • 1/3で診断や疑いとなっていた原因の診断が変わる ② アナフィラキシー教育を行う • 可能性として、72時間は二相性に反応が起き得ると伝える • アナフィラキシーは死ぬ病気である • アレルゲンとなった薬剤使用は禁忌・食物は口にしない 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 85

• 86.

  アナフィラキシー初期対応の後は・・・ ③エピペン処方の妥当性を検討する • • • • アレルゲンが特定できない場合 養蜂家等、アレルゲンを避けられない場合 ありふれた食物が原因の場合 運動誘発アナフィラキシーの場合 ただし夜間救急外来ではエピペンは処方できないことも！ 次へつなぐこと！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 86

• 87.

  エピペン処方について 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 87

• 88.

  エピペン処方について 出典：エピペンサイト 医療関係者用 オンライン講習を受けていないと処方できません！！ 88

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  本日のまとめ アドレナリン筋注の適応は アナフィラキシーを疑ったタイミング！ 重症度による適応判断が不要になった！ 89

• 90.

  本日のまとめ 来院時バイタルが安定していても、 アナフィラキシーを疑ったら アドレナリン筋注もためらわないこと！ 90

• 91.

  本日のまとめ 新しくなったガイドライン、 ぜひご一読ください！ 91

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  参考資料 ・アナフィラキシーガイドライン2022 ・アナフィラキシーガイドライン2014 ・Up To Date Anaphylaxis：Acute diagnosis, Emergency treatment ・エピペンサイト 医療関係者用 ・塩尻俊明, 杉田陽一郎「研修医のための内科診療ことはじめ」（羊土社） ・坂本壮「救急外来ただいま診断中！」（中外医学社） 92