アナフィラキシーに対応しよう

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永井 友基

長崎医療センター 

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長崎医療センター 総合診療科・総合内科の永井です。
当院で行っている勉強会でアナフィラキシーについてみんなで学びました

新型コロナウイルスワクチンなどでも、アナフィラキシーは注目されており、今後どの年次、どの診療科でも対応する必要があると思います。

非常によくまとまっているので皆さんのお役に立てばと思います。
勉強会でのキースライドなどをtwitterでも発信しています。よければフォローしてください(@yukina_minhos)

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アナフィラキシーに対応しよう

1. アナフィラキシー 2021.4.27
2. さっそくですが今回は症例からスタートです 実際にこの場面に遭遇した時、あなたはどう行動するかイメージしてください
3.    45歳女性、造影CT撮影中に顔面のかゆみを訴えた後、血圧低下、酸素化低下しました!! 今酸素吸入開始しました。意識レベルは清明です。 救急科ローテ中のあなたに      CT室から院内救急Callです
4. 10:01 (0分)  造影剤注入直後に「なんか顔が痒いです」と発言。呼吸困難感なし。  顔面発赤はないが、苦痛表情あり。 10:02(1分)  撮影後に「やっぱり顔がすごく痒いです。吐き気とかはないです」と発言。 10:03(2分)  BP 87/42mmHg HR 108回 SPO2 99%両上肢に発赤が出現。意識レベル清明であるが  「とにかく顔が痒いのと、ちょっと足先も痒くなってきました」と発言。 10:05(4分)  SPO2 94%まで低下あり、O2マスクで2Lで開始。院内急変Callをする。 10:06(5分)  救急医到着。BP 66/42mmHg HR 130回 顔面紅潮、両上肢発赤。意識レベル低下あり、  問いかけに反応なくなりⅢ-100。
5. 症例 45歳・女性 JCS Ⅲ-100 BP 66/42mmHg HR 130回/分 SpO2 98%(フェイスマスク2L) 呼吸数 20回/分 顔面紅潮、両上肢発赤 CT装置横のストレッチャーで仰臥位 左末梢に20Gルートあり (但し造影剤に使用したルート) まとめると
6. 本日のレクチャー目標 1. アナフィラキシーと診断できる 2. アナフィラキシーの初期対応ができる
7. アナフィラキシーとは
8. 定義 更に、血圧低下や 意識障害を伴うと アレルゲン等の侵入により、複数臓器に全身性にアレルギー症状が惹起され、生命に危機を与えうる過敏反応 アナフィラキシーショック!!
9. 4つのタイプが知られており、 アレルゲンにより病態が異なります 特発性 マスト細胞を直接活性化 非免疫学的機序 免疫学的機序 IgE 依存性 非依存性 病態
10. 病態 アレルゲン曝露にco-factorが加わった時、 アナフィラキシーの発症リスクを高めると言われています 特定の食物摂取に運動などの二次的要因が加わることにより発症する即時型食物アレルギーの特殊型 原因食物摂取から4時間程度(多くが1-2時間後)に発症する アレルゲン曝露単独では症状をきたさないため、診断およびアレルゲン特定にしばしば難渋する 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 運動 急性感染症 精神的ストレス 非日常的な活動 月経
11. 一番多いのはIgE依存性で、いわゆる即時型アレルギー反応です 再びアレルゲンに曝露されると ケミカルメディエーターを分泌し アレルゲンに対してβ細胞でIgE抗体が産生され マスト細胞または好塩基球表面にIgE抗体が付着し 各臓器にアレルギー症状をもたらす アレルゲン Β細胞 IgE抗体 マスト細胞/好塩基球 ケミカルメディエーター 定義
12. 多臓器にアレルギー症状をもたらす ヒスタミンを始めとしたメディエーターを介して マスト細胞や好塩基球を刺激し 免疫学的/非免疫学的機序で アレルゲンに暴露すると IgE依存性免疫学的 IgE非依存性免疫学的 非免疫学的 まとめると...
13. ・生涯発症率は1.6−2% ・発症率は増加傾向で、とくに先進国で傾向が強い ・アレルゲンは年齢、文化の違いで傾向が異なる ・小児は圧倒的に食物が多いが、成人は薬剤・動物毒が多い ・欧米ではピーナッツが多いが、アジアでは鶏卵や小麦が多い ・致死的なアナフィラキシー発症数は0.47-0.69/百万人 疫学 –世界–
14. 疫学 –日本– 日本において、アナフィラキシーの既往を有する割合は小学生で0.60%、中学生で0.40%、高校生で0.25%である 罹患率は平成16年度の0.14%から平成25年度の0.48%と著明に増加 食物によるアナフィラキシーは鶏卵、乳製品、小麦が多く、特に小麦依存性運動誘発アナフィラキシーが諸外国と比較して多い アナフィラキシーと診断された302人中、76.2%が食物、10.9%が薬物、4.0%が造影剤、6.3%が特定不能だったという報告がある 日本はアナフィラキシーの疫学データが揃っておらず、文科省管轄である高校生までのものがほとんどだが...
15. 診断 アナフィラキシーの診断は、臨床所見で行います
16. アナフィラキシーは    気づくことが全ての始まりです Step 1. アナフィラキシーを疑う Step 2. 緊急性を瞬時に判断する=重症度を判定する 気づけないとスタートダッシュをきれません!!!
17. 10%は皮膚症状が出現しない!!! 皮膚 呼吸器 循環器 消化器 90% 40-60% 30-50% 25-30% 症状で一番多いのは皮膚症状です
18. アナフィラキシーの診断パターンは3つ 診断1. 皮膚症状+α 診断2. アレルゲン+2つの臓器にまたがる症状 診断3. 既知のアレルゲン+ショック 不要 必須 必須 アレルゲンの存在
19. 診断1. 皮膚症状+α 急速に、皮膚/粘膜症状+呼吸器症状、循環器症状の1つ以上が出現 明らかなアレルゲン曝露がなくてもアナフィラキシー!! アナフィラキシーの診断は3パターン
20. アレルゲンに曝露後、皮膚/粘膜,呼吸器,循環器,消化器症状のうち2つ以上 アナフィラキシーの診断は3パターン 診断2. アレルゲン+2つの臓器にまたがる症状 皮膚症状がなくてもアナフィラキシー!!
21. 既知のアレルゲンに曝露後、急速に血圧が低下 平常時血圧の70%未満 成人ではsBP<90mmHg 乳児ではsBP<70mmHg アナフィラキシーの診断は3パターン 診断3. 既知のアレルゲン+ショック 血圧低下だけでもアナフィラキシー!!
22. 皮膚・粘膜症状 軽症 中等症 全身性の紅斑・じんま疹・膨疹 自制できないほどのそう痒 顔面全体の浮腫 部分的な紅斑・じんま疹・膨疹 自制範囲内のそう痒 部分的な顔面浮腫 皮膚・粘膜症状だけで重症認定は実はできない
23. 呼吸器症状 軽症 中等症 間欠的な咳嗽 鼻汁、鼻閉、くしゃみ 重症 息苦しさあったらその時点で中等症以上 断続的な咳嗽 Wheeze聴取 軽い息苦しさ 持続する強い咳き込み、犬吠様咳嗽 明らかな喘鳴、呼吸困難感、呼吸停止 SpO2≦92% 締め付けられる感覚、嗄声、嚥下困難
24. 循環器症状 中等症 重症 頻脈(+15回/分) 血圧軽度低下 顔面蒼白 不整脈、重度徐脈 血圧低下 失神 心停止 循環器症状でたら中等症以上
25. 消化器症状 軽症 中等症 重症 我慢できないほど強い腹痛 繰り返す嘔吐・便失禁 我慢できるが、強い腹痛 複数回の嘔吐・下痢 やや重症度分類が曖昧な消化器症状 弱い腹痛 嘔気、単回の嘔吐・下痢
26. Clin Exp Allergy. 2000 Aug;30(8):1144-50. 5分 15分 30分 6-360分 4-120分 1-80分 アレルゲンが薬剤の場合、 特に迅速な対応が必要となる 薬剤 ハチ毒 食物 アレルゲン 心停止までの時間 n=55 n=32 n=37
27. 初期対応
28. アナフィラキシーの最大の死因は気道閉塞による窒息と循環の破綻 いつも通り、ABCDを確認 A 舌根沈下は?Stridorは? B Wheezeは?酸素化は? C 血圧は?脈は触れる? D 反応は鈍くない?おかしくない? できるだけ人を集める 必要なものを集める(救急カートを持ってくる) アドレナリンを筋注する
29. 薬剤・医療機器を準備する 写真:国立国際医療センター予防接種基礎講座資料より 病棟・救急のどこに救急カートがあるか、明日必ず探してみてください 薬剤  医療機器 0.1%アドレナリン製剤 細胞外液バック 酸素(酸素ボンベ・延長チューブ) リザーバー付きアンビューマスク 経鼻エアウェイ、ラリンジアルマスク 鼻カニュレ、フェイスマスク 挿管用医療機器、吸引用医療機器 静脈ルート確保・輸液のための用具一式 手袋(ラテックスを使用していないものが望ましい) バックボード 基本はこの2つ 気道確保・酸素化確保・循環確保のための道具
30. 合言葉は、一にも二にもアドレナリン!! アドレナリン投与までの遅れが死亡事故に直結します いつ、何を、どの量、どこに打つのか反射で動けるようになりましょう 薬理学的作用 ショックの防止・緩和 上下気道閉塞の軽減 血管浮腫の軽減
31. 本日のレクチャー目標   アナフィラキシー患者にアドレナリンを使える アナフィラキシーと診断できる アナフィラキシーの初期対応ができる
32. 重症度分類    Grade3なら迷わずアドレナリン!! いつ
33. 重症度分類  Grade2でも、過去に重症アナフィラキシー既往/急速な進行やっぱり迷わずアドレナリン!! いつ
34. Airway Breathing Circulation Diarrhea 喉頭浮腫 喘鳴 ショック 強い嘔気•下痢•腹痛などの消化器症状 皮膚症状がないアナフィラキシーも忘れないでね!! Dr. 林 直伝!! これがあったら即アドレナリン 〜アナフィラキシーのABCD〜 皮疹
35. アドレナリン筋注の絶対禁忌はありません 迷ったら、アドレナリンを打つ!! 振戦・動悸・頭痛・浮動性めまい・不安感・顔面蒼白 上記有害事象は薬理作用量が投与されたことを意味する 虚血性心疾患既往があっても禁忌ではない。アナフィラキシーの方が高リスク 2018年まで、日本では血圧低下を引き起こす可能性があるとして抗精神病薬(多くがα1阻害作用を有する)との併用が禁忌でしたが、アナフィラキシーの場合に限り併用注意となりました 起こりうる有害事象
36. 適切なものを集めましょう ちなみに...エピペンは1本1回分、服の上から打てるように18Gです 22G/23G 何を 投与後は針が収納されます アドレナリン製剤はどっちも1mg/ml(0.1%)製剤 プレフィルドシリンジ アンプルと1mlシリンジ
37. 投与量は0.01mg/kg成人は最大0.5ml、小児は最大0.3ml アドレナリン製剤はいずれも濃度が一緒なので、 投与量は丸覚えしましょう!! どの量 シリンジに吸う量は1回量にする プレフィルドは余剰分を先に破棄しておく 過剰量投与は心室性不整脈や肺水腫を招くので注意
38. 大腿前外側にためらわず筋注を!! どこに アドレナリンのTmaxは皮下注では34分後、筋注では8分後と速やかな為、 アナフィラキシーの初期治療には筋注が適している。J Allergy Clin Immunol 2001;108:871 太ももの筋肉全体をつまみ、“気をつけの姿勢の指先あたり”を目掛けて垂直に刺す!!!
39. いつ 何を どの量 どこに 重症度Grade3または既往/急激進行でGrade2 アドレナリン製剤(1mg/ml)を 0.01mg/kg:成人は最大0.5ml、小児は最大0.3ml 大腿前面外側に筋注 アナフィラキシーの第一治療はアドレナリン 症状が消失するまで、5-15分おきに何度でも投与可能です
40. 1. ABCを確認したら 2. できるだけ人を集め 3. アドレナリンを筋注し 4.患者の足をあげ 5.酸素下低下あれば6-8L/minの高流量酸素投与 舌根沈下や呼吸弱ければアンビューマスクを 揉みながら挿管準備 6. 14-16Gの太めルートを確保しながら、    循環動態悪ければ1-2Lの細胞外液投与 7. 必要時は心肺蘇生を試みる 8. 頻回かつ定期的に、血圧・脈拍・呼吸状態 ・酸素化をモニタリングをする WAO Anaphylaxis Guideline 2020より 挿管よりも先に・CPRよりも先に、アドレナリン投与!! アナフィラキシー初期対応まとめ
41. 改めて時系列で振り返りましょう 10:01 (0分)  造影剤注入直後に「なんか顔が痒いです」と発言。呼吸困難感なし。  顔面発赤はないが、苦痛表情あり。 10:02(1分)  撮影後に「やっぱり顔がすごく痒いです。吐き気とかはないです」と発言。 10:03(2分)  BP 87/42mmHg HR 108回 SPO2 99%両上肢に発赤が出現。意識レベル清明であるが  「とにかく顔が痒いのと、ちょっと足先も痒くなってきました」と発言。 10:05(4分)  SPO2 94%まで低下あり、O2マスクで2Lで開始。院内急変Callをする。 10:06(5分)  救急医到着。BP 66/42mmHg HR 130回 顔面紅潮、両上肢発赤。意識レベル低下あり、  問いかけに反応なくなりⅢ-100。
42. 改めて時系列で振り返りましょう 10:01 (0分)  造影剤注入直後に「なんか顔が痒いです」と発言。呼吸困難感なし。  顔面発赤はないが、苦痛表情あり。 10:02(1分)  撮影後に「やっぱり顔がすごく痒いです。吐き気とかはないです」と発言。 10:03(2分)  BP 87/42mmHg HR 108回 SPO2 99%両上肢に発赤が出現。意識レベル清明であるが  「とにかく顔が痒いのと、ちょっと足先も痒くなってきました」と発言。 10:05(4分)  SPO2 94%まで低下あり、O2マスクで2Lで開始。院内急変Callをする。 10:06(5分)  救急医到着。BP 66/42mmHg HR 130回 顔面紅潮、両上肢発赤。意識レベル低下あり、  問いかけに反応なくなりⅢ-100。 造影剤投与からわずか2分間で重症度Grade3の症状が出現、5分間でJCSIII-100まで意識レベルが低下しました
43. 過去に安全に使用できていた薬剤でもアナフィラキシーを起こす可能性があります!! 医療事故調査・支援センター 医療事故の再発防止に向けた提言 第3号 より
44. アナフィラキシー発症の危険性が高い薬剤を静脈内注射で使用する際は、投与開始から 「5分間」は注意深く観察しましょう。 医療事故調査・支援センター 医療事故の再発防止に向けた提言 第3号 より
45. アドレナリンを筋注、その後は... 10:07 (6分)  アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿外側へ筋注する。 10:08 (7分)  既存の左前腕22G VルートよりソルアセトF 500ml 全開投与開始、ストレッチャーに移乗しCT室から救急外来に移動する。  10:20 (19分) 意識レベル改善認めるが依然としてJCSI-3程度、上半身の赤みは残存しており、再度アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿へ筋注する。
46. アドレナリンを筋注、その後は... 10:07 (6分)  アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿外側へ筋注する。 10:08 (7分)  既存の左前腕22G VルートよりソルアセトF 500ml 全開投与開始、ストレッチャーに移乗しCT室から救急外来に移動する。  10:20 (19分) 意識レベル改善認めるが依然としてJCSI-3程度、上半身の赤みは残存しており、再度アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿へ筋注する。 実はここに、NG行為があります。みなさん気づきましたか?
47. アドレナリンを筋注、その後は... 10:07 (6分)  アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿外側へ筋注する。 10:08 (7分)  既存の左前腕22G VルートよりソルアセトF 500ml 全開投与開始、ストレッチャーに移乗しCT室から救急外来に移動する。  10:20 (19分) 意識レベル改善認めるが依然としてJCSI-3程度、上半身の赤みは残存しており、再度アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿へ筋注する。 薬剤がアレルゲンとして疑われる時、 同じルートを使ってはいけません!!! 新しく取り直しましょう。
48. アドレナリンを筋注、その後は... 10:07 (6分)  アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿外側へ筋注する。 10:08 (7分)  既存の左前腕22G VルートよりソルアセトF 500ml 全開投与開始、ストレッチャーに移乗しCT室から救急外来に移動する。  10:20 (19分) 意識レベル改善認めるが依然としてJCSI-3程度、上半身の赤みは残存しており、再度アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿へ筋注する。
49. アドレナリン筋注が効かない時 体位は適切か アドレナリンの使用方法は適切か アドレナリン効果を阻害する薬剤の使用はないか 本当にアナフィラキシーなのか ちょっと立ち止まって考えてみよう
50. アドレナリン効果を阻害する薬剤の使用はないか 出典:荒井ママレ『アンサングシンデレラ 病院薬剤師 葵みどり』/徳間書店 第1巻 P.114より引用 グルカゴン1単位=1mg (1)成人は1mg(小児は0.02-0.03mg/kg)を (2)5分以上かけて (3)側臥位で静脈内投与 αブロッカー、βブロッカー、ACE阻害薬内服中はアドレナリン効果が減弱する 上記薬剤を飲んでいても、必ずアドレナリンを投与してからグルカゴンを使用すること!! アドレナリンを2回投与しても効果がなければ グルカゴンを静注する グルカゴン投与方法
51. 本当にアナフィラキシーなのか-アナフィラキシーの鑑別疾患- 重症喘息 異物誤飲 循環血液量減少性等、他のショック 失神 心血管疾患(心筋梗塞、肺塞栓症) 神経学的疾患(けいれん、てんかん、脳血管疾患) パニック発作 WAO Anaphylaxis Guideline 2020より
52. それでもショックが遷延する場合は      アドレナリンを持続静注します 但し、アドレンライン続注は有害事象と隣り合わせ。 一人で判断せずに、経験のある上級医に判断を仰ぎましょう 0.1%アドレナリン製剤1ml(1A)+生理食塩水1000ml:アドレナリン1μg /ml製剤を作る 2μg /min (2ml/min)から開始し、最大で10μg/min(10ml/min)まで増量可能 ※血圧・脈拍・酸素化を確認しながら増減する J Allergy Clin Immunol Apr 2020 より
53. アドレナリン以外の薬剤はおまけです 皮膚症状がなければメリットがない抗ヒスタミン薬 二相性予防に効果的のエビデンスがないステロイド ・皮膚症状があれば使用して良いが、気道閉塞等を改善するエビデンスはない ・第一世代抗ヒスタミン薬の投与は意識レベル低下や血圧低下を招きうるので適切ではない ・急性期に使用するメリットは乏しく、むしろ有害であるというエビデンスが増えている ・18歳未満で使用するとむしろ2相性のリスクをあげるという報告がある(OR, 2.11; 95%CI, 1.01-2.38) ・喘息を否定できない場合は使用しても良いが、アレルゲンとしてNSAIDSが疑われる場合には  コハク酸エステル型(ソルコーテフ®️、ソル・メドロール®️)を避け、リン酸エステル型(デカドロン®️、   リンデロン®️)を投与する。 WAO Anaphylaxis Guideline 2020 J Allergy Clin Immunol Apr 2020 より
54. 10:20 (19分)  意識レベル改善認めるがJCSI-3程度、上半身の赤みは残存しており、  再度アドレナリン0.3mg/0.3mlを右大腿へ筋注する。 10:35 (34分)  血圧120台になる。  10:37 (36分)  血圧130台となり、右手から投与しているソルアセトを全開投与から200ml/hに変更。 10:47 (46分)  掻痒感はなくなったが、咽頭違和感は残っている。 10:48 (47分)  造影剤投与について、「顔がしびれてきて、足もしびれて、いつもの体が熱くなる感じとは違うなと思ってたら、顔がかゆくなってきて、そしたら声が出せなくなっていました。周りの声は聞こえていて、血圧下がってるんだな、とか移動してるなとかはわかってました。」と話す。
55. 何時間フォローすれば良いか J Allergy Clin Immunol Apr 2020 より 二相性反応のリスク因子  アメリカの最新ガイドラインでは 重症アナフィラキシー症状を呈した患者や2回以上のアドレナリン投与を行った場合、6時間の経過観察を推奨する 軽症かつアドレナリン単回投与の場合、1時間の経過観察で良い ※ 実際日本では、アドレナリンを使用した場合は1泊経過観察入院になることが多い 重症アナフィラキシー症状 2回以上のアドレナリン投与 原因不明のアナフィキシー 18歳未満の薬剤性アナフィラキシー 18歳未満の治療にステロイド利用 脈圧増大 経過観察時間は明確なエビデンスがなく、国際的な取り決めがないのが現状である...
56. 本患者さんのその後は... 経過観察目的に、1泊入院とした。その後、2相性反応を起こすことはなかった。 入院中に、アナフィラキシー教育を施行。アレルゲンとしては造影剤が明白だったため、エピペンの処方は行わなかった。 電子カルテの薬剤情報に禁忌薬として登録、当院での造影CTおよび造影MRIはオーダーできないようになった。 他院で誤って投与されないよう、改めて本人に周知した。
57. 徹底的に病歴を聴取しアレルゲンを必ず特定する アナフィラキシー教育を行う 48時間は二相性に反応が起きうる アナフィラキシーは死ぬ病気である アレルゲンとなった薬剤使用は禁忌・食物は口にしない 身近な人にアナフィラキシー歴を周知する エピペン処方の妥当性を検討する アレルゲンが特定できない場合 養蜂家等、アレルゲンを避けられない場合 ありふれた食物が原因の場合 運動誘発アナフィラキシー 但し、約20%はアレルゲンが特定できない... 初期対応後、必ず徹底すべきこと
58. 周囲に周知 必要ならエピペン処方 1 2 3/4 再発予防に努めた上で、本人にもアナフィラキシーを知ってもらおう アレルゲン回避 アレルゲン同定 初期対応後、必ず徹底すべきこと
59. 参考文献 アナフィラキシーガイドライン 2014年発行日本アレルギー学会 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析 医療事故調査・支援センター アナフィラキシーの診断・治療の最新情報 日大医誌 79(2):65-69(2020) 岐阜大学医学部付属病院 アレルギーセンターHP 特殊型食物アレルギーの診療の手引き2015 救急外来ただいま診療中! 坂本壮著 J ALLERGY CLIN IMMUNOL APRIL 2020 Shaker et al. (アメリカの最新ガイドライン) WAO Anaphylaxis Guideline 2020(世界アレルギー機構(WAO)の最新ガイドライン) Clinical and Experimental Allergy, 2000, Volume 30, 1144-1150 (症状の疫学) J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 115, NUMBER 3 Lieberman et al. (心停止までの時間) J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT MONTH 2018 White et al. (グルカゴンの有用性) J ALLERGY CLIN IMMUNOL NOVEMBER 2001 Simons, Gu, and Simons et al. (筋注のエビデンス) Up to date “Anaphilaxis” 色々