アナフィラキシーに対応しよう

テキスト全文

• #1.

  研修医/コメディカルに知ってほしい ～アナフィラキシー～ 2024 年version Presented by 手稲家庭医療クリニック奥山由梨佳

• #2.

  フォロワー約 14000人！

• #3.

  本日の目標 アナフィラキシーを速やかに疑って、 適切に初期対応ができる ⇩ アドレナリン投与が必要か、 速やかに判断して投与できる 3

• #4.

  最新ガイドライン、チェックしていますか？ ・診断基準 ・アドレナリン投与基準 ・アドレナリン投与量 に特に注目！ 4

• #5.

  定義・疫学・病態 5

• #6.

  定義 アナフィラキシーガイドラインによると、 ・重篤な全身性の過敏性反応 ・通常は急速に発現し、死に至ることもある 「人体の生命を脅かすアレルギー反応」 6

• #7.

  定義 アレルギー ：抗原曝露による免疫反応の結果起こる病的反応 アナフィラキシー ：人体の生命を脅かすアレルギー反応 アナフィラキシーショック ：アナフィラキシーにより循環不全に陥った状態 7

• #8.

  疫学 ・世界全体の生涯有病率は0.3〜5.1%と推定 ・アナフィラキシーで死亡する確率は100万人あたり 薬剤 ：0.05〜0.51 食物 ：0.03〜0.32 昆虫毒：0.09〜0.13 統計：アナフィラキシーガイドライン2022より 8

• #9.

  疫学 ・日本における 食物アナフィラキシー誘因 1位：牛乳（22％） 2位：鶏卵（20％） 3位：小麦（12％） ・食物依存性運動誘発アナフィラキシーでは 小麦の他、甲殻類、果物が多い 統計：アナフィラキシーガイドライン2022より 9

• #10.

  病態 赤枠がⅠ型アレルギー：最多 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 10

• #11.

  病態 アナフィラキシーは Ⅰ型アレルギーが多い 抗原曝露を契機とした マスト細胞活性化による ヒスタミン放出が原因 図：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p848より 11

• #12.

  病態 ヒスタミン放出⇨全身の血管拡張 ↓ 血管内皮細胞の結合が緩くなる ↓ 血漿成分が細胞外に漏出 ↓ 間質浮腫⇨各種臓器症状 循環血漿量減少⇨失神・ショック 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p848 12

• #13.

  病態 間質浮腫がアナフィラキシーの臓器症状の病態！ ・皮膚症状⇨膨疹 ・鼻粘膜症状⇨鼻汁、くしゃみ、鼻詰まり ・気道症状⇨咳嗽、喘鳴 ・消化管症状⇨下痢（消化管浮腫）、腹痛（消化管狭窄） 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p849 13

• #14.

  症例 早速考えてみましょう！ 14

• #15.

  症例 とある夜間救急外来のこと。 「次の患者さんは9歳の女の子です。 主訴はくるみ食べた後からの咽頭痛です。 息も少し苦しいと言ってますよ。」 15

• #16.

  症例 9歳女児（体重 28 kg）来院時20:30 【現病歴】 来院当日19:00頃、くるみを食べた直後から咽頭痛、呼 吸苦、腹痛を自覚したため、母親に連れられて夜間救急 外来を受診した。 【既往歴】 以前くるみを食べて同様の症状が起こったことがあり、 いつもはくるみを避けていた。 16

• #17.

  症例 【来院時現症】 General Appearance 受け答えはできるが言葉数が少なく、元気がない。 Vital Signs 意識清明, 体温 36.4 ℃ , 脈拍数 84回/分, 血圧 111/86mmHg, 呼吸数 16回/分, SpO2 99%(室内気) 17

• #18.

  症例 【来院時現症】 身体所見 頭頸部：咽頭発赤を認めない 呼吸音：清, wheezesを聴取しない 腹部：平坦, 圧痛を認めない 皮膚：皮疹を認めない, 掻痒感なし 18

• #19.

  ディスカッション1 1, 診断してみましょう！ 診断基準は知っていますか？ 2, 上記診断なら、初期治療は何をしますか？ 具体的に何を、どのくらい使うのか、 パッと思い浮かびますか？ 19

• #20.

  症状 20

• #21.

  症状で一番多いのは皮膚症状！だが・・・ 皮膚粘膜症状 80-90% 気道症状 70% 消化器症状 45% 循環器症状 45％ 中枢神経症状 15％ ※つまり、10〜20％で皮膚症状は出現しない！！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 21

• #22.

  アナフィラキシーの致死的反応 呼吸停止・心停止に至るまでの時間（中央値） 薬剤 （経静脈） ハチ毒（経皮下） 5分！ 15分 食物 （経腸管） 30分 ※蘇生に成功しても、重篤な低酸素脳症を残すことも 迅速な対応が必要！！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 22

• #23.

  診断 23

• #24.

  診断基準① 急速に（数分〜数時間）皮膚・粘膜症状 ＋ 気道 or 循環器 or 重篤な消化器症状が出現 注意：アレルゲンはなくてもよい！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 Up To Date Anaphylaxis: Acute diagnosis 24

• #25.

  診断基準① 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 25

• #26.

  診断基準② アレルゲンへの暴露 ＋ 急速に（数分〜数時間） 血圧低下 or 気管支攣縮 or 喉頭症状が出現 注意：皮膚症状はなくてもよい！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 Up To Date Anaphylaxis: Acute diagnosis 26

• #27.

  診断基準② 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 27

• #28.

  喉頭症状とは？ ・喘鳴 ・発声変化 ・嚥下障害 ・咽頭違和感/咽頭痛 など 「喉頭がむくんで、腫れている」イメージ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 Up To Date Anaphylaxis: Acute diagnosis 28

• #29.

  つまり・・・ ・皮疹がなくても、 ・アレルゲンがなくても、 ・消化器症状でも、 ・咽頭違和感でも、 急速発症はアナフィラキシーを疑え！ 29

• #30.

  アナフィラキシーの診断 疑うことから全て始まる。 アナフィラキシーも！ デカルト 30

• #31.

  初期対応 31

• #32.

  初期対応 1, 患者を評価する 2, 人を多く集め、必要物品を揃える 3, アドレナリンを筋注する 32

• #33.

  初期対応 1, 患者を評価する 何においても、まずは A・B・C・D・E A B C D E 気道：会話可能か？ stridorの有無 呼吸：呼吸数、SpO2、 wheezesの有無 循環：血圧、脈拍数 意識：意識レベル 皮膚：蕁麻疹の範囲と部位 +問診で臓器別に症状の情報を集める 33

• #34.

  初期対応 2, 人を多く集め、必要物品を揃える ・アドレナリン製剤（1mg/mL） ・細胞外液バッグ ・酸素（酸素ボンベ・延長チューブ） ・リザーバー付きアンビューマスク ・経鼻エアウェイ、ラリンジアルマスク ・鼻カニューレ、フェイスマスク ・挿管用医療機器、吸引用医療機器 ・静脈ルート確保・輸液のための用具一式 ・手袋（ラテックス不使用のものを） ・バックボード 34

• #35.

  初期対応 3, アドレナリンを筋注する いつ：アナフィラキシーと診断、または強く疑う場合！！ 何を：アドレナリン製剤（1mg/1mL） 量は：0.01mg/kg 成人は最大0.5mg、小児は最大0.3mg どこ：大腿外側に筋注 ※投与時間を記録すること！ ※症状が消失するまで、5〜15分おきに何度でも筋注可能！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 35

• #36.

  アドレナリンの薬理作用 α1作用：血管収縮・血管抵抗増加→血圧上昇 気道粘膜浮腫抑制 β1作用：心収縮力増大・心拍数増加 β2作用：気管支拡張 メディエーターの放出低下 ショックの防止・緩和 上気道閉塞の軽減 血管浮腫の軽減 出典：アナフィラキシー ガイドライン2022 36

• #37.

  アナフィラキシーには直ちにアドレナリン筋注を！ ヒスタミン放出⇨全身の血管拡張 ↓ 血管内皮細胞の結合が緩くなる アドレナリン ↓ ヒスタミン放出と間質浮腫を抑制する 血漿成分が細胞外に漏出 ＝症状の原因と根本に作用する ↓ 間質浮腫⇨各種臓器症状 循環血漿量減少⇨失神・ショック 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p848 37

• #38.

  アナフィラキシーの致死的反応 再掲 呼吸停止・心停止に至るまでの時間（中央値） 薬剤 （経静脈） ハチ毒（経皮下） 5分！ 15分 食物 （経腸管） 30分 ※蘇生に成功しても、重篤な低酸素脳症を残すことも 迅速な対応が必要！！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 38

• #39.

  アドレナリンの有害事象 アナフィラキシーに対してのアドレナリン投与に 禁忌なし！！ためらうな！！ 有害事象 ：蒼白、振戦、不安、動悸、浮動性めまい、頭痛 →これらは薬理作用量が投与された指標でもある 過量投与では心室性不整脈、高血圧、肺水腫リスク！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 39

• #40.

  アドレナリンの有害事象は回復する 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 40

• #41.

  アドレナリン投与量 ・シリンジに吸う量は1回量 ・プレフィルドでは先に余剰分を破棄 必ず1回量だけシリンジ内 に入ってるようにしてから 投与する！ 41

• #42.

  アドレナリン 1回投与量は0.01mg/kg 以下のような投与量の簡素化も可能 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 42

• #43.

  アドレナリン製剤：どれも1mg/mL（0.1%）製剤 43

• #44.

  アドレナリン 大腿外側に筋注 静注ではないことに注意！（静注は心肺蘇生時のみ） 針は根本まで刺すこと！ 44

• #45.

  アナフィラキシー対応の流れ まずはアナフィラキシーと認識する 可能なら曝露要因を取り除く ↓ 患者を評価する（A・B・C・D・E） ↓ 助けを呼ぶ（可能なら院内救急を） ↓ 気道確保、仰臥位・下肢挙上して アドレナリン筋注！ 図：アナフィラキシーガイドライン2022より 45

• #46.

  アナフィラキシー対応の流れ 図：アナフィラキシーガイドライン2022より アドレナリンは投与時間を記録し、 必要に応じて5〜15分毎に再投与する ↓ 必要な場合は高流量酸素投与（6〜8L/分） （フェイスマスクか経口エアウェイで） ↓ 18G以上の留置針でルート確保・生食1〜2L急速投与 頻回にバイタルサインチェック、必要なら心配蘇生 ルート確保は筋注より後で！！ 46

• #47.

  被疑薬が静注薬だった場合 まずはその薬剤投与をストップ！！ →アドレナリン筋注→新たに輸液する！ ・新しいルートを取ってから、被疑薬を投与していた ルートを抜去する！ ・新しいルートが取れなければ、逆血を完全に引いて から使用する！ 47

• #48.

  アドレナリン筋注のポイント 再掲 いつ：アナフィラキシーと診断、または強く疑う場合！！ 何を：アドレナリン製剤（1mg/1mL） 量は：0.01mg/kg 成人は最大0.5mg、小児は最大0.3mg どこ：大腿外側に筋注 ※投与時間を記録すること！ ※症状が消失するまで、5〜15分おきに何度でも筋注可能！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 48

• #49.

  症例 ここまでを踏まえて考えてみましょう！ 49

• #50.

  症例 9歳女児（体重 28 kg）来院時20:30 【現病歴】 来院当日19:00頃、くるみを食べた直後から咽頭痛、呼 吸苦、腹痛を自覚したため、母親に連れられて夜間救急 外来を受診した。 【既往歴】 以前くるみを食べて同様の症状が起こったことがあり、 いつもはくるみを避けていた。 50

• #51.

  症例 【来院時現症】 General Appearance 受け答えはできるが言葉数が少なく、元気がない。 Vital Signs 意識清明, 体温 36.4 ℃ , 脈拍数 84回/分, 血圧 111/86mmHg, 呼吸数 16回/分, SpO2 99%(室内気) 51

• #52.

  症例 【来院時現症】 身体所見 頭頸部：咽頭発赤を認めない 呼吸音：清, wheezesを聴取しない 腹部：平坦, 圧痛を認めない 皮膚：皮疹を認めない, 掻痒感なし 52

• #53.

  診断基準② アレルゲンへの暴露 ＋ 急速に（数分〜数時間） 血圧低下 or 気管支攣縮 or 喉頭症状が出現 注意：皮膚症状はなくてもよい！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 Up To Date Anaphylaxis: Acute diagnosis 53

• #54.

  症例の実際・・・ 診断は？ →既知のアレルゲン曝露後に急性発症 →診断はアナフィラキシー！！ 54

• #55.

  アドレナリン筋注のポイント 再掲 いつ：アナフィラキシーと診断、または強く疑う場合！！ 何を：アドレナリン製剤（1mg/1mL） 量は：0.01mg/kg 成人は最大0.5mg、小児は最大0.3mg どこ：大腿外側に筋注 ※投与時間を記録すること！ ※症状が消失するまで、5〜15分おきに何度でも筋注可能！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 55

• #56.

  症例の実際・・・ 治療は？ →アナフィラキシーを強く疑ったら アドレナリン筋注をためらわない！ アドレナリンは0.01mg/kgだから 0.3mgを筋注しよう！ 56

• #57.

  症例の実際・・・ えー、先生、この子に成人量 （0.3mg）のアドレナリン投与 するんですか？？？ バイタル落ち着いているんだから、 アドレナリンいらないよ！ 57

• #58.

  症例の実際・・・ 21:00頃 ERで（やむなく）経過観察することに。 ⇩ 21:30頃 咳嗽・喘鳴、全身に蕁麻疹が出現！ 腹痛も増悪し、眼瞼浮腫も認め、 SpO2 91%（室内気）まで低下！ 58

• #59.

  症例の実際・・・ しかし、 アドレナリン筋注で速やかに症状消失！ 来院時バイタルサインが安定していても、 アナフィラキシーを疑ったら アドレナリン投与をためらわない！ 59

• #60.

  ディスカッション2 1, アドレナリンが効かない！どうする？？ 具体的にどんな要因が考えられますか？ 2, 症状改善！さて、入院？帰宅？ このまま帰宅させていいですか？ 60

• #61.

  アドレナリン筋注で効果不十分な時 ＜確認事項＞ ①体位は適切か、ショックなら輸液は十分か ②アドレナリンの使用方法は適切か ③アドレナリン阻害の薬剤歴はないか ④そもそもアナフィラキシーではないと言うことはないか 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 61

• #62.

  アドレナリン筋注で効果不十分な時 ＜確認事項＞ ①体位は適切か、ショックなら輸液は十分か →臥位で足上げ、18G以上のルートで生食1〜2L全開 ②アドレナリンの使用方法は適切か →投与する量・部位・経路を確認 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 62

• #63.

  アドレナリン筋注で効果不十分な時 ＜確認事項＞ ③アドレナリン阻害の薬剤歴はないか ・β 遮断薬（ビソプロロール、カルベジロールなど） ・α 遮断薬 ・ACE阻害薬など 出典：救急外来ただいま診断中！P95 63

• #64.

  ④そもそも、本当にアナフィラキシー？ アナフィラキシーとの鑑別リスト ・呼吸器症状：気管支喘息、異物誤飲、過換気症候群 ・皮膚症状：急性全身性蕁麻疹、血管性浮腫、接触性皮膚炎 ・循環器症状：急性冠症候群、肺血栓塞栓症、心不全 ・消化器症状：食中毒、好酸球性消化管障害 ・神経症状：血管迷走神経反射、神経調節性失神、てんかん 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 64

• #65.

  アドレナリンに反応しないアナフィラキシー患者 βブロッカーが投与されている患者にはグルカゴンも！ ＜グルカゴン投与＞ 投与量：成人は1〜5mg 小児は0.02〜0.03mg/kg（最大でも 1mgまで） 投与法：ゆっくり5分以上かけて静注 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 65

• #66.

  なぜグルカゴンが効くのか？ アドレナリンとは異なる経路でcAMPを活性化する アドレナリン グルカゴン Βブロッカー グルカゴン受容体 Β受容体 GTP結合蛋白 細胞膜 アデニル酸シクラーゼ cAMP 画像：救急外来ただいま診断中！P96改変 66

• #67.

  アドレナリンとグルカゴンの比較 アドレナリン グルカゴン アナフィラキシーに対して 第一選択 アドレナリン繰り返し投与しても 無効なら検討 作用機序 β受容体などに作用して cAMP活性化 グルカゴン受容体に作用して cAMP活性化 成人投与量 最大0.5mg 1〜5mg 小児投与量 最大0.3mg 0.02〜0.03mg/kg （最大でも 1mgまで） 投与経路 大腿外側に筋注 ゆっくり5分以上かけて静注 まずはアドレナリン筋注を2回はトライすること！！ 67

• #68.

  アドレナリン以外はおまけ！ 抗ヒスタミン薬 皮膚症状を緩和させるが、それ以外では効果はない！ アナフィラキシーに対する治療推奨度：C ステロイド 二相性反応を予防するかもしれないが、効果発現に数時間かかる！ エビデンスなし。むしろ有害な影響を及ぼすかもしれない。 アナフィラキシーに対する治療推奨度：C アナフィラキシーには何においてもアドレナリン！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 68

• #69.

  アドレナリンを打った後のフォローは？ アナフィラキシー患者は、 症状が消失しても基本的に経過観察が必要 二相性反応が起こらない可能性は ・1時間経過観察後：95% ・6時間経過観察後：97% 絶対的な入院基準はないので、施設ごとの基準に従うこと 出典：研修医のための内科診療ことはじめ 第9章 21 アナフィラキシー p852 69

• #70.

  アドレナリンを打った後のフォローは？ Up To Dateの入院推奨 ・重篤なアナフィラキシー患者はすべて入院 ・以下の二相性反応の危険因子のある患者は入院 ①アドレナリン筋注に速やかに反応しない ②アドレナリン筋注が2回以上必要 ③アドレナリン筋注が大幅に遅れた（60分以上） 出典：Up To Date Anaphylaxis: Emergency treatment 70

• #71.

  アナフィラキシー初期対応の後は・・・ ①アレルゲンを特定する • アレルギー専門医に紹介する • 1/3で診断や疑いとなっていた原因の診断が変わる ② アナフィラキシー教育を行う • 可能性として、72時間は二相性に反応が起き得ると伝える • アナフィラキシーは命に関わる病気である • アレルゲンとなった薬剤使用は禁忌・食物は口にしない 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 71

• #72.

  アナフィラキシー初期対応の後は・・・ ③エピペン処方の妥当性を検討する • • • • アレルゲンが特定できない場合 養蜂家等、アレルゲンを避けられない場合 ありふれた食物が原因の場合 運動誘発アナフィラキシーの場合 夜間救急外来ではエピペンは処方できないことも！ 必ず次へつなぐこと！ 出典：アナフィラキシーガイドライン2022 72

• #73.

  エピペン処方について 出典：エピペンサイト 医療関係者用 オンライン講習を受けていないと処方できません！！ 73

• #74.

  本日のまとめ アドレナリン筋注の適応は アナフィラキシーを疑ったタイミング！ 74

• #75.

  本日のまとめ 来院時バイタルサインが安定していても、 アナフィラキシーを疑ったら アドレナリン筋注をためらわないこと！ 75

• #76.

  本日のまとめ ガイドライン、 ぜひご一読ください！ 76

• #77.

  参考資料 ・アナフィラキシーガイドライン2022 ・Up To Date Anaphylaxis：Acute diagnosis, Emergency treatment ・エピペンサイト 医療関係者用 ・塩尻俊明, 杉田陽一郎「研修医のための内科診療ことはじめ」（羊土社） ・坂本壮「救急外来ただいま診断中！」（中外医学社） 77

• #78.

  フォロワー約 14000人！