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救急外来カルテを早く書くコツ

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88

2022/9/27
2022/9/27 更新

本スライドの対象者

医学生/研修医

内容

好評いただいている「病棟カルテの書き方」の番外編として、今回は、救急外来診療において重要となる”パターン特定”について私感をまとめてみました。研修医の皆さまからよく頂く「救外のカルテを早く書くにはどうしたらいいですか?」という問いに少しでも回答できたら幸いです。

大塚勇輝

岡山大学病院


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救急外来カルテを早く書くコツ

  1. 救急外来カルテを書くコツ 岡山市立市民病院 救急科 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 大塚 勇輝 2022/9/27 Ver. 1 早く

  2. 「病棟カルテの書き方」については、こちらのスライドも併せてご参照ください! 本スライドはその番外編です。 https://slide.antaa.jp/article/view/02ca46dcbf2842ea

  3. 救外のカルテを早く書くにはどうしたらいいですか? よく頂く質問: 研修医

  4. “パターン”を特定することが最も重要! 救外カルテを早く書くには…

  5. パターンとは?? 救急外来でのパターンとは、1)症候学 2)受診理由 に大別できる 1)症候学胸痛、頭痛、背部痛、動悸、、、の様な、主訴ごとのアプローチ(よくアンチョコ本に掲載されているもの) 2)受診理由「症状が強いのでとりあえずなんとかしてほしい」「不安なので検査してほしい」「薬がほしい・点滴してほしい」etc(受診に至った真の理由を見抜く必要がある)

  6. どのパターンか?? 本人の主訴と実際の問題は必ずしも一致しない(しばしば全く異なる!)・本人すらよく分かっていない/勘違い・話が冗長すぎる・認知症➡うまく汲み取って整理・分解しないといけない プロブレムは1つとは限らない➡それらを漏れなく列挙し、 それぞれにアセスメントする必要がある

  7. ~具体例~  症例:60代女性 予診票上の主訴:「足が浮腫む」 研修医が問診: ・独居、ADL自立 ・最近両下腿がよく浮腫む ・近医クリニックや別の総合病院にも同様主訴で受診したことがあるが定期通院はしていない ・そういえば肩や足も痛いので困っている※実際の相談事例を元にした架空症例です

  8. 研修医の判断 主訴:両下腿浮腫→「局所性浮腫の鑑別(だけ)をしよう!」 ・・・本当にそれでOK? 下腿浮腫を主訴としていいのか? 痛みのことは放っておいて大丈夫?

  9. 下腿浮腫を主訴としていいか? 表現型は「足の浮腫み」だが、足関節炎→浮腫かもしれない。その場合は、「足関節痛」を主訴とした方が適切だろう

  10. 下腿浮腫を主訴としていいか? 表現型は「足の浮腫み」だが、本当に困っているのか?検査して欲しいのか?不安を傾聴してもらいたいだけ?独居で寂しかった? など考える必要がある

  11. 痛みは放っておいて大丈夫? 表現型は「足の浮腫み」だが、挙がった問題は漏れなく検討する必要がある マルチプロブレムの場合・・・・ERなら致死的疾患のr/oに専念する・優劣を付けて残りは後医/次回に託す

  12. 救急外来の特徴… 救急外来の本質:「致死的疾患ではないか?」「今日は帰宅できるか?」「次どうしてもらったらいいか?」を判定する ⇩ 受診パターンはだいたい限られている!

  13. パターンが特定できれば… パターンごとに必要な情報は概ね決まっている→素早く・漏れなく、問診・診察が可能 それらしい病歴ストーリーも概ね決まっている→その理想の流れに沿って戦略的に問診し、 聞いた順にカルテ記載すれば、整理も不要  ➡救外カルテを早くかける!

  14. どうすればパターン特定が上達する? 救急外来対応が早い人には理由がある 上級医/同僚医師をよく観察してみる 自分の早く出来た事例を振り返ってみる 例えば…コロナ禍において発熱患者への対応は早くなってないですか?パターン認識に慣れたということです‥ いつでも一緒に振返りしますよ!

  15. よくある質問への私感 テンプレート? 慣れないうちは聞き漏らしを防ぐのに効果的だが、テンプレートを埋めるのは意外と時間がかかる 単語登録? 頻用単語や言い回し(特に変換候補に出ないもの)を電子カルテに保存できるならしておくと早い あとでまとめて記載? 診療しながら同時進行でカルテも書く方が、思い出す作業が不要な分、圧倒的に早い

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