病棟カルテの書き方
#カルテ #病棟管理 #SOAP #csyfe
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最終更新:2021年1月5日
Post-acute COVID-19 Syndrome / 新型コロナウイルス感染症罹患後症候群
#新型コロナウイルス感染症 #COVID-19 #岡大GM #csyfe #post-acute COVID-19 syndrome #Long COVID
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最終更新:2021年3月26日
突然の有症状外国人に対応できる無料通訳サービスまとめ
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最終更新:2021年11月1日
救急エコーはまず肺より始めよ 簡単ですぐに使えて コスパ最高
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最終更新:2023年1月5日
局所麻酔時に痛みを減らすテクニック
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最終更新:2021年12月20日
【デキレジ】脳梗塞⑤病型診断のキホン
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最終更新:2022年9月7日
上手に鎮静&鎮痛
#プライマリケア #救急外来 #知識をつなぐ2020 #鎮静 #鎮痛
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最終更新:2021年1月5日
パニック発作
#救急外来 #精神科
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最終更新:2021年1月6日
【10分で学ぶ】ERでの血圧管理の塩コショウ
#初期研修医向け #救急外来 #高血圧 #ショック #みんなの救命救急科
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最終更新:2022年7月10日
主訴:呼吸が苦しい エコーを使って鑑別しよう
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最終更新:2023年3月20日
君は日本の災害医療を知っているか!?(後編)
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最終更新:2023年2月24日
君は日本の災害医療を知っているか!?(前編)
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最終更新:2023年2月24日
アナフィラキシーに対応しよう
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最終更新:2023年2月8日
頸部刺創/頸部切創のABC
#Local Wound Exploration #気道確保 #Hard sign #頸部切創 #LWE #血行再建 #尿道バルーン #頸部損傷
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最終更新:2023年2月8日
【#実体験】ダブルボードカリキュラムを見据えた救急科のキャリアデザインの一例【展望です】
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最終更新:2023年1月29日
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救急外来カルテを書くコツ 岡山市立市民病院 救急科 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 大塚 勇輝 2022/9/27 Ver. 1 早く
「病棟カルテの書き方」については、こちらのスライドも併せてご参照ください! 本スライドはその番外編です。 https://slide.antaa.jp/article/view/02ca46dcbf2842ea
救外のカルテを早く書くにはどうしたらいいですか? よく頂く質問: 研修医
4.
“パターン”を特定することが最も重要! 救外カルテを早く書くには…
5.
パターンとは?? 救急外来でのパターンとは、1)症候学 2)受診理由 に大別できる 1)症候学胸痛、頭痛、背部痛、動悸、、、の様な、主訴ごとのアプローチ(よくアンチョコ本に掲載されているもの) 2)受診理由「症状が強いのでとりあえずなんとかしてほしい」「不安なので検査してほしい」「薬がほしい・点滴してほしい」etc(受診に至った真の理由を見抜く必要がある)
6.
どのパターンか?? 本人の主訴と実際の問題は必ずしも一致しない(しばしば全く異なる!)・本人すらよく分かっていない/勘違い・話が冗長すぎる・認知症➡うまく汲み取って整理・分解しないといけない プロブレムは1つとは限らない➡それらを漏れなく列挙し、 それぞれにアセスメントする必要がある
7.
~具体例~ 症例:60代女性 予診票上の主訴:「足が浮腫む」 研修医が問診: ・独居、ADL自立 ・最近両下腿がよく浮腫む ・近医クリニックや別の総合病院にも同様主訴で受診したことがあるが定期通院はしていない ・そういえば肩や足も痛いので困っている※実際の相談事例を元にした架空症例です
8.
研修医の判断 主訴:両下腿浮腫→「局所性浮腫の鑑別(だけ)をしよう!」 ・・・本当にそれでOK? 下腿浮腫を主訴としていいのか? 痛みのことは放っておいて大丈夫?
9.
下腿浮腫を主訴としていいか? 表現型は「足の浮腫み」だが、足関節炎→浮腫かもしれない。その場合は、「足関節痛」を主訴とした方が適切だろう
10.
下腿浮腫を主訴としていいか? 表現型は「足の浮腫み」だが、本当に困っているのか?検査して欲しいのか?不安を傾聴してもらいたいだけ?独居で寂しかった? など考える必要がある
11.
痛みは放っておいて大丈夫? 表現型は「足の浮腫み」だが、挙がった問題は漏れなく検討する必要がある マルチプロブレムの場合・・・・ERなら致死的疾患のr/oに専念する・優劣を付けて残りは後医/次回に託す
12.
救急外来の特徴… 救急外来の本質:「致死的疾患ではないか?」「今日は帰宅できるか?」「次どうしてもらったらいいか?」を判定する ⇩ 受診パターンはだいたい限られている!
13.
パターンが特定できれば… パターンごとに必要な情報は概ね決まっている→素早く・漏れなく、問診・診察が可能 それらしい病歴ストーリーも概ね決まっている→その理想の流れに沿って戦略的に問診し、 聞いた順にカルテ記載すれば、整理も不要 ➡救外カルテを早くかける!
14.
どうすればパターン特定が上達する? 救急外来対応が早い人には理由がある 上級医/同僚医師をよく観察してみる 自分の早く出来た事例を振り返ってみる 例えば…コロナ禍において発熱患者への対応は早くなってないですか?パターン認識に慣れたということです‥ いつでも一緒に振返りしますよ!
15.
よくある質問への私感 テンプレート? 慣れないうちは聞き漏らしを防ぐのに効果的だが、テンプレートを埋めるのは意外と時間がかかる 単語登録? 頻用単語や言い回し(特に変換候補に出ないもの)を電子カルテに保存できるならしておくと早い あとでまとめて記載? 診療しながら同時進行でカルテも書く方が、思い出す作業が不要な分、圧倒的に早い