【デキレジ】てんかんー非専門医としての対応ー

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【デキレジ】てんかんー非専門医としての対応ー

1. てんかん非専門医としての対応 まずは“コレだけ”

2. Introduction 1

3. こんな経験ありませんか？① 一過性の神経症状を，安易に“てんかん疑い”としていませんか？ 2 　けいれんの患者さんか． 　歩いてたら倒れて，けいれん始めたんだってー． 　止まってるし楽勝♪明日脳神経内科を案内しとこう． ヤバレジ 　心原性失神にともなうけいれんでした． 専門医 　 ！？

4. こんな経験ありませんか？② てんかん患者の併用薬には注意が必要です． 3 　敗血症の患者さんがけいれんした！？ 　てんかんがあるのは知ってたけど，なんで今（泣） 　3年以上発作がなくて，ちゃんと薬も続けてたのに… ヤバレジ 　…すみません(泣)． 　バルプロ酸とメロペネムを併用してますね． 　薬の相互作用については知っておきましょう． 専門医

5. デキレジになるには？ 「非専門医にも知っておいてほしい」てんかんの基礎を話します． 4 ①てんかん・鑑別疾患の特徴を把握している ②てんかん患者における管理上の注意点を知っている

6. CONTENTS 5 てんかんとは コンサルトの前に 診断後のながれ 非専門医×てんかん患者 01 02 03 04

7. 01.てんかんとは 6

8. てんかんとは てんかんは，大脳神経細胞の過剰放電によって「発作」を繰り返す慢性疾患です． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 7 てんかんの定義 ①24時間以上の間隔で≧2回の非誘発性発作 ②1回の非誘発性発作＋その後10年間の再発率≧60% 　（≒2回の非誘発性発作後の一般的再発リスク） ③てんかん症候群

9. てんかんはcommon disease 非専門医でも，てんかん患者との遭遇は不可避です． 出典：厚生労働省HP 8 有病率5-8/1,000人 日本全体で60-100万人

10. 診療のstep 診療は，一般外来（またはER）から始まることが多いです． 9 初期対応 評価／診断 治療 初療医 専門医 1 2 3

11. 02.コンサルトの前に 10

12. てんかんらしさ／らしくなさ 「てんかんらしさ」を適切に見積もることができていますか？ 11 （一過性）意識障害 失神 けいれん ｢一時的に反応が悪かった｣ ｢けいれんしていた｣ ｢倒れているところを 発見された｣ “てんかん疑い” よくある主訴 全部てんかん？

13. 鑑別疾患 脳神経内科外来を案内する前に，下記の疾患は鑑別しましょう． 12

14. 鑑別疾患：急性症候性発作 とくに初発のけいれんでは，急性症候性発作の可能性を検討しましょう． 13

15. 前提：診断における脳波の有用性 診断には脳波検査が有名ですが，完全な検査ではありません． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 14 問診ありき 問診・診察ありき てんかん患者の約50%は脳波正常 健常人でも0.5%に脳波異常 病歴聴取・身体診察が命

16. 問診：患者背景 生育歴・既往歴・併存症などから，らしさ／らしくなさを考えます． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 15

17. 問診：発症前 「どういう状況で発症したのか」「前兆の有無」も診断のヒントになります． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 16

18. 問診：発症時 「けいれんしていた」等をそのまま受け取らず，詳細に聴取しましょう． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 17

19. 問診：発症後 持続時間・回復過程の確認も忘れてはいけません． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 18

20. てんかんの発作型：強直間代発作 ER受診のきっかけになることも多い強直間代発作は，詳細に説明できる必要があります． 19 開眼・無呼吸・チアノーゼ・流涎・失禁・咬舌 ➜数分で徐々に覚醒．頭痛・筋肉痛・疲労感

21. てんかんの発作型 てんかんの発作型分類についても確認しておきましょう． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 20

22. 診察 コレがあったら“てんかんらしい／らしくない”という所見を探します． 21 舌咬傷（てんかん） 点状出血（てんかん） 顔面血管線維腫，白斑 （てんかんきたす全身疾患） 麻痺（post ictal state） 自傷痕（心因性） 心雑音（心原性失神） 血圧変動（起立性低血圧） 顔面 胸部 四肢

23. 検査 脳だけに囚われず，心臓・電解質・血糖もちゃんと確認しましょう． 22

24. まとめ 最終判断は専門医ですが，なるべく“らしい”症例を送るよう心がけましょう． 23 問診／診察／採血／画像 急性症候性発作？ 心原性？神経調節性？その他？ （安易にてんかんとしない姿勢） すぐにコンサルト 鑑別不十分 患者/家族の表現をそのまま鵜呑み （安易にてんかんと決めつける） 専門医の判断 てんかん or 非てんかん てんかん“疑い”

25. 服薬忘れはないか？ （何%くらい内服しているかと聞く） 発作の頻度はどれくらいか？ （普段のコントロール） アルコール摂取の有無は？ (再発との間に量的相関) 生活リズムは乱れていないか？ (睡眠不足・疲労) ＋α：すでに診断がついている場合 診断済の患者さんが発作症状で受診したら，誘因がなかったかを聴取します． 24

26. ＋α：薬物血中濃度・測定の意義 「てんかん患者が発作➜一律で濃度測定➜低い➜薬が犯人」は間違いです． 25

27. 03.診断後のながれ 26

28. 診療のstep：治療 ここから先は主に専門医の仕事ですが，少し覗き見しましょう． 27 初期対応 評価／診断 治療 初療医 専門医 1 2 3

29. 投薬開始の判断 てんかんと診断した後は，投薬治療を行うかどうかを検討します． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 28

30. 投薬開始の判断 再発リスクが高いと判断した場合にのみ，投薬治療を開始します． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 29 高齢者の初回発作後再発率 66-90％ 高齢発症 Risk 1 2 3 てんかん波の検出や 神経学的･画像異常があると 再発リスク↑ 脳波･神経･画像異常 2回目発作後の再発率(≦1y) 73% 2回目の発作

31. 抗てんかん薬の選択 投薬治療を決めたら，適切な抗てんかん薬を選定します． 30 てんかんの型・患者背景をもとに選定 継続／量調整／変更／併用しながら発作をコントロール

32. 抗てんかん薬の選択：高齢者 高齢発症のてんかん患者は多く，ほとんどが焦点性発作です． 参考：Lancet 2020;395:735-48. 31 高齢者では初回発作後から治療開始を考慮 焦点性発作の治療薬で開始 (副作用の少ないLEV,LTG,LCMが無難)

33. 抗てんかん薬の選択：妊娠 バルプロ酸(VPA)は，妊娠において高いリスクを伴います． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 32 妊娠の可能性がある女性ではVPAを避ける ※１：使用する場合は避妊，定期的な妊娠検査 ※２：葉酸サプリは胎児の神経学的異常リスク低下と関連

34. 抗てんかん薬の選択：まとめ 33

35. てんかんと運転 てんかんと診断されたら，一定の期間運転ができなくなります． 34 ●運転に支障をきたすおそれがある発作（複雑部分発作，睡眠中に限定された発作） 　➜過去２年間ない　※抗てんかん薬の有無は問わない ●運転に支障をきたすおそれがない発作（意識／運動障害を伴わない単純部分発作） 　➜過去１年間ない　※抗てんかん薬の有無は問わない 　　※免許申請／更新の際に病状質問票への回答義務あり（虚偽の記載には罰則） 　　　更新前にすぐ届け出ることは，現状義務化されてはいない　　※医師は“任意”で診断結果を公安委員会へ提出可能 運転免許の取得条件

36. 04.非専門医×てんかん患者 35

37. 非専門医×てんかん患者 てんかん診療に直接携わらなくても，担当患者がてんかんを持っていることはよくあります． 36 主な抗てんかん薬 特徴・副作用 てんかん患者 併用薬

38. 主な抗てんかん薬 使用頻度の高い抗てんかん薬の特性は，覚えておきましょう． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 37

39. 抗てんかん薬の副作用 抗てんかん薬それぞれに特有の副作用があります． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 38

40. 注意すべき併用薬 頻度は高くありませんが，発作の誘因となりうる薬には注意しないといけません． 39

41. -