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【デキレジ】てんかん - 非専門医としての対応 -

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

116,682

608

概要

とっつきにくいてんかん診療,非専門医も知っておいて損はない最低限のイロハをまとめました.

本スライドの対象者

研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    てんかん非専門医としての対応 まずは“コレだけ”

  • #2.

    Introduction 1

  • #3.

    こんな経験ありませんか?① 一過性の神経症状を,安易に“てんかん疑い”としていませんか? 2  けいれんの患者さんか.  歩いてたら倒れて,けいれん始めたんだってー.  止まってるし楽勝♪明日脳神経内科を案内しとこう. ヤバレジ  心原性失神にともなうけいれんでした. 専門医   !?

  • #4.

    こんな経験ありませんか?② てんかん患者の併用薬には注意が必要です. 3  敗血症の患者さんがけいれんした!?  てんかんがあるのは知ってたけど,なんで今(泣)  3年以上発作がなくて,ちゃんと薬も続けてたのに… ヤバレジ  …すみません(泣).  バルプロ酸とメロペネムを併用してますね.  薬の相互作用については知っておきましょう. 専門医

  • #5.

    デキレジになるには? 「非専門医にも知っておいてほしい」てんかんの基礎を話します. 4 ①てんかん・鑑別疾患の特徴を把握している ②てんかん患者における管理上の注意点を知っている

  • #6.

    CONTENTS 5 てんかんとは コンサルトの前に 診断後のながれ 非専門医×てんかん患者 01 02 03 04

  • #7.

    01.てんかんとは 6

  • #8.

    てんかんとは てんかんは,大脳神経細胞の過剰放電によって「発作」を繰り返す慢性疾患です. 出典:てんかん診療ガイドライン2018 7 てんかんの定義 ①24時間以上の間隔で≧2回の非誘発性発作 ②1回の非誘発性発作+その後10年間の再発率≧60%  (≒2回の非誘発性発作後の一般的再発リスク) ③てんかん症候群

  • #9.

    てんかんはcommon disease 非専門医でも,てんかん患者との遭遇は不可避です. 出典:厚生労働省HP 8 有病率5-8/1,000人 日本全体で60-100万人

  • #10.

    診療のstep 診療は,一般外来(またはER)から始まることが多いです. 9 初期対応 評価/診断 治療 初療医 専門医 1 2 3

  • #11.

    02.コンサルトの前に 10

  • #12.

    てんかんらしさ/らしくなさ 「てんかんらしさ」を適切に見積もることができていますか? 11 (一過性)意識障害 失神 けいれん 「一時的に反応が悪かった」 「けいれんしていた」 「倒れているところを 発見された」 “てんかん疑い” よくある主訴 全部てんかん?

  • #13.

    鑑別疾患 脳神経内科外来を案内する前に,下記の疾患は鑑別しましょう. 12

  • #14.

    鑑別疾患:急性症候性発作 とくに初発のけいれんでは,急性症候性発作の可能性を検討しましょう. 13

  • #15.

    前提:診断における脳波の有用性 診断には脳波検査が有名ですが,完全な検査ではありません. 出典:てんかん診療ガイドライン2018 14 問診ありき 問診・診察ありき てんかん患者の約50%は脳波正常 健常人でも0.5%に脳波異常 病歴聴取・身体診察が命

  • #16.

    問診:患者背景 生育歴・既往歴・併存症などから,らしさ/らしくなさを考えます. 参考:N Engl J Med 2021;385:251-63. 15

  • #17.

    問診:発症前 「どういう状況で発症したのか」「前兆の有無」も診断のヒントになります. 参考:N Engl J Med 2021;385:251-63. 16

  • #18.

    問診:発症時 「けいれんしていた」等をそのまま受け取らず,詳細に聴取しましょう. 参考:N Engl J Med 2021;385:251-63. 17

  • #19.

    問診:発症後 持続時間・回復過程の確認も忘れてはいけません. 参考:N Engl J Med 2021;385:251-63. 18

  • #20.

    てんかんの発作型:強直間代発作 ER受診のきっかけになることも多い強直間代発作は,詳細に説明できる必要があります. 19 開眼・無呼吸・チアノーゼ・流涎・失禁・咬舌 ➜数分で徐々に覚醒.頭痛・筋肉痛・疲労感

  • #21.

    てんかんの発作型 てんかんの発作型分類についても確認しておきましょう. 参考:N Engl J Med 2021;385:251-63. 20

  • #22.

    診察 コレがあったら“てんかんらしい/らしくない”という所見を探します. 21 舌咬傷(てんかん) 点状出血(てんかん) 顔面血管線維腫,白斑 (てんかんきたす全身疾患) 麻痺(post ictal state) 自傷痕(心因性) 心雑音(心原性失神) 血圧変動(起立性低血圧) 顔面 胸部 四肢

  • #23.

    検査 脳だけに囚われず,心臓・電解質・血糖もちゃんと確認しましょう. 22

  • #24.

    まとめ 最終判断は専門医ですが,なるべく“らしい”症例を送るよう心がけましょう. 23 問診/診察/採血/画像 急性症候性発作? 心原性?神経調節性?その他? (安易にてんかんとしない姿勢) すぐにコンサルト 鑑別不十分 患者/家族の表現をそのまま鵜呑み (安易にてんかんと決めつける) 専門医の判断 てんかん or 非てんかん てんかん“疑い”

  • #25.

    服薬忘れはないか? (何%くらい内服しているかと聞く) 発作の頻度はどれくらいか? (普段のコントロール) アルコール摂取の有無は? (再発との間に量的相関) 生活リズムは乱れていないか? (睡眠不足・疲労) +α:すでに診断がついている場合 診断済の患者さんが発作症状で受診したら,誘因がなかったかを聴取します. 24

  • #26.

    +α:薬物血中濃度・測定の意義 「てんかん患者が発作➜一律で濃度測定➜低い➜薬が犯人」は間違いです. 25

  • #27.

    03.診断後のながれ 26

  • #28.

    診療のstep:治療 ここから先は主に専門医の仕事ですが,少し覗き見しましょう. 27 初期対応 評価/診断 治療 初療医 専門医 1 2 3

  • #29.

    投薬開始の判断 てんかんと診断した後は,投薬治療を行うかどうかを検討します. 出典:てんかん診療ガイドライン2018 28

  • #30.

    投薬開始の判断 再発リスクが高いと判断した場合にのみ,投薬治療を開始します. 出典:てんかん診療ガイドライン2018 29 高齢者の初回発作後再発率 66-90% 高齢発症 Risk 1 2 3 てんかん波の検出や 神経学的・画像異常があると 再発リスク↑ 脳波・神経・画像異常 2回目発作後の再発率(≦1y) 73% 2回目の発作

  • #31.

    抗てんかん薬の選択 投薬治療を決めたら,適切な抗てんかん薬を選定します. 30 てんかんの型・患者背景をもとに選定 継続/量調整/変更/併用しながら発作をコントロール

  • #32.

    抗てんかん薬の選択:高齢者 高齢発症のてんかん患者は多く,ほとんどが焦点性発作です. 参考:Lancet 2020;395:735-48. 31 高齢者では初回発作後から治療開始を考慮 焦点性発作の治療薬で開始 (副作用の少ないLEV,LTG,LCMが無難)

  • #33.

    抗てんかん薬の選択:妊娠 バルプロ酸(VPA)は,妊娠において高いリスクを伴います. 参考:N Engl J Med 2021;385:251-63. 32 妊娠の可能性がある女性ではVPAを避ける ※1:使用する場合は避妊,定期的な妊娠検査 ※2:葉酸サプリは胎児の神経学的異常リスク低下と関連

  • #34.

    抗てんかん薬の選択:まとめ 33

  • #35.

    てんかんと運転 てんかんと診断されたら,一定の期間運転ができなくなります. 34 ●運転に支障をきたすおそれがある発作(複雑部分発作,睡眠中に限定された発作)  ➜過去2年間ない ※抗てんかん薬の有無は問わない ●運転に支障をきたすおそれがない発作(意識/運動障害を伴わない単純部分発作)  ➜過去1年間ない ※抗てんかん薬の有無は問わない   ※免許申請/更新の際に病状質問票への回答義務あり(虚偽の記載には罰則)    更新前にすぐ届け出ることは,現状義務化されてはいない  ※医師は“任意”で診断結果を公安委員会へ提出可能 運転免許の取得条件

  • #36.

    04.非専門医×てんかん患者 35

  • #37.

    非専門医×てんかん患者 てんかん診療に直接携わらなくても,担当患者がてんかんを持っていることはよくあります. 36 主な抗てんかん薬 特徴・副作用 てんかん患者 併用薬

  • #38.

    主な抗てんかん薬 使用頻度の高い抗てんかん薬の特性は,覚えておきましょう. 出典:てんかん診療ガイドライン2018 37

  • #39.

    抗てんかん薬の副作用 抗てんかん薬それぞれに特有の副作用があります. 出典:てんかん診療ガイドライン2018 38

  • #40.

    注意すべき併用薬 頻度は高くありませんが,発作の誘因となりうる薬には注意しないといけません. 39

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