【デキレジ】てんかん - 非専門医としての対応 -

テキスト全文

• #1.

  てんかん非専門医としての対応 まずは“コレだけ”

• #2.

  Introduction 1

• #3.

  こんな経験ありませんか？① 一過性の神経症状を，安易に“てんかん疑い”としていませんか？ 2 　けいれんの患者さんか． 　歩いてたら倒れて，けいれん始めたんだってー． 　止まってるし楽勝♪明日脳神経内科を案内しとこう． ヤバレジ 　心原性失神にともなうけいれんでした． 専門医 　 ！？

• #4.

  こんな経験ありませんか？② てんかん患者の併用薬には注意が必要です． 3 　敗血症の患者さんがけいれんした！？ 　てんかんがあるのは知ってたけど，なんで今（泣） 　3年以上発作がなくて，ちゃんと薬も続けてたのに… ヤバレジ 　…すみません(泣)． 　バルプロ酸とメロペネムを併用してますね． 　薬の相互作用については知っておきましょう． 専門医

• #5.

  デキレジになるには？ 「非専門医にも知っておいてほしい」てんかんの基礎を話します． 4 ①てんかん・鑑別疾患の特徴を把握している ②てんかん患者における管理上の注意点を知っている

• #6.

  CONTENTS 5 てんかんとは コンサルトの前に 診断後のながれ 非専門医×てんかん患者 01 02 03 04

• #7.

  01.てんかんとは 6

• #8.

  てんかんとは てんかんは，大脳神経細胞の過剰放電によって「発作」を繰り返す慢性疾患です． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 7 てんかんの定義 ①24時間以上の間隔で≧2回の非誘発性発作 ②1回の非誘発性発作＋その後10年間の再発率≧60% 　（≒2回の非誘発性発作後の一般的再発リスク） ③てんかん症候群

• #9.

  てんかんはcommon disease 非専門医でも，てんかん患者との遭遇は不可避です． 出典：厚生労働省HP 8 有病率5-8/1,000人 日本全体で60-100万人

• #10.

  診療のstep 診療は，一般外来（またはER）から始まることが多いです． 9 初期対応 評価／診断 治療 初療医 専門医 1 2 3

• #11.

  02.コンサルトの前に 10

• #12.

  てんかんらしさ／らしくなさ 「てんかんらしさ」を適切に見積もることができていますか？ 11 （一過性）意識障害 失神 けいれん ｢一時的に反応が悪かった｣ ｢けいれんしていた｣ ｢倒れているところを 発見された｣ “てんかん疑い” よくある主訴 全部てんかん？

• #13.

  鑑別疾患 脳神経内科外来を案内する前に，下記の疾患は鑑別しましょう． 12

• #14.

  鑑別疾患：急性症候性発作 とくに初発のけいれんでは，急性症候性発作の可能性を検討しましょう． 13

• #15.

  前提：診断における脳波の有用性 診断には脳波検査が有名ですが，完全な検査ではありません． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 14 問診ありき 問診・診察ありき てんかん患者の約50%は脳波正常 健常人でも0.5%に脳波異常 病歴聴取・身体診察が命

• #16.

  問診：患者背景 生育歴・既往歴・併存症などから，らしさ／らしくなさを考えます． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 15

• #17.

  問診：発症前 「どういう状況で発症したのか」「前兆の有無」も診断のヒントになります． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 16

• #18.

  問診：発症時 「けいれんしていた」等をそのまま受け取らず，詳細に聴取しましょう． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 17

• #19.

  問診：発症後 持続時間・回復過程の確認も忘れてはいけません． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 18

• #20.

  てんかんの発作型：強直間代発作 ER受診のきっかけになることも多い強直間代発作は，詳細に説明できる必要があります． 19 開眼・無呼吸・チアノーゼ・流涎・失禁・咬舌 ➜数分で徐々に覚醒．頭痛・筋肉痛・疲労感

• #21.

  てんかんの発作型 てんかんの発作型分類についても確認しておきましょう． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 20

• #22.

  診察 コレがあったら“てんかんらしい／らしくない”という所見を探します． 21 舌咬傷（てんかん） 点状出血（てんかん） 顔面血管線維腫，白斑 （てんかんきたす全身疾患） 麻痺（post ictal state） 自傷痕（心因性） 心雑音（心原性失神） 血圧変動（起立性低血圧） 顔面 胸部 四肢

• #23.

  検査 脳だけに囚われず，心臓・電解質・血糖もちゃんと確認しましょう． 22

• #24.

  まとめ 最終判断は専門医ですが，なるべく“らしい”症例を送るよう心がけましょう． 23 問診／診察／採血／画像 急性症候性発作？ 心原性？神経調節性？その他？ （安易にてんかんとしない姿勢） すぐにコンサルト 鑑別不十分 患者/家族の表現をそのまま鵜呑み （安易にてんかんと決めつける） 専門医の判断 てんかん or 非てんかん てんかん“疑い”

• #25.

  服薬忘れはないか？ （何%くらい内服しているかと聞く） 発作の頻度はどれくらいか？ （普段のコントロール） アルコール摂取の有無は？ (再発との間に量的相関) 生活リズムは乱れていないか？ (睡眠不足・疲労) ＋α：すでに診断がついている場合 診断済の患者さんが発作症状で受診したら，誘因がなかったかを聴取します． 24

• #26.

  ＋α：薬物血中濃度・測定の意義 「てんかん患者が発作➜一律で濃度測定➜低い➜薬が犯人」は間違いです． 25

• #27.

  03.診断後のながれ 26

• #28.

  診療のstep：治療 ここから先は主に専門医の仕事ですが，少し覗き見しましょう． 27 初期対応 評価／診断 治療 初療医 専門医 1 2 3

• #29.

  投薬開始の判断 てんかんと診断した後は，投薬治療を行うかどうかを検討します． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 28

• #30.

  投薬開始の判断 再発リスクが高いと判断した場合にのみ，投薬治療を開始します． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 29 高齢者の初回発作後再発率 66-90％ 高齢発症 Risk 1 2 3 てんかん波の検出や 神経学的･画像異常があると 再発リスク↑ 脳波･神経･画像異常 2回目発作後の再発率(≦1y) 73% 2回目の発作

• #31.

  抗てんかん薬の選択 投薬治療を決めたら，適切な抗てんかん薬を選定します． 30 てんかんの型・患者背景をもとに選定 継続／量調整／変更／併用しながら発作をコントロール

• #32.

  抗てんかん薬の選択：高齢者 高齢発症のてんかん患者は多く，ほとんどが焦点性発作です． 参考：Lancet 2020;395:735-48. 31 高齢者では初回発作後から治療開始を考慮 焦点性発作の治療薬で開始 (副作用の少ないLEV,LTG,LCMが無難)

• #33.

  抗てんかん薬の選択：妊娠 バルプロ酸(VPA)は，妊娠において高いリスクを伴います． 参考：N Engl J Med 2021;385:251-63. 32 妊娠の可能性がある女性ではVPAを避ける ※１：使用する場合は避妊，定期的な妊娠検査 ※２：葉酸サプリは胎児の神経学的異常リスク低下と関連

• #34.

  抗てんかん薬の選択：まとめ 33

• #35.

  てんかんと運転 てんかんと診断されたら，一定の期間運転ができなくなります． 34 ●運転に支障をきたすおそれがある発作（複雑部分発作，睡眠中に限定された発作） 　➜過去２年間ない　※抗てんかん薬の有無は問わない ●運転に支障をきたすおそれがない発作（意識／運動障害を伴わない単純部分発作） 　➜過去１年間ない　※抗てんかん薬の有無は問わない 　　※免許申請／更新の際に病状質問票への回答義務あり（虚偽の記載には罰則） 　　　更新前にすぐ届け出ることは，現状義務化されてはいない　　※医師は“任意”で診断結果を公安委員会へ提出可能 運転免許の取得条件

• #36.

  04.非専門医×てんかん患者 35

• #37.

  非専門医×てんかん患者 てんかん診療に直接携わらなくても，担当患者がてんかんを持っていることはよくあります． 36 主な抗てんかん薬 特徴・副作用 てんかん患者 併用薬

• #38.

  主な抗てんかん薬 使用頻度の高い抗てんかん薬の特性は，覚えておきましょう． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 37

• #39.

  抗てんかん薬の副作用 抗てんかん薬それぞれに特有の副作用があります． 出典：てんかん診療ガイドライン2018 38

• #40.

  注意すべき併用薬 頻度は高くありませんが，発作の誘因となりうる薬には注意しないといけません． 39

• #41.

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