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グラム陽性桿菌 オーバービュー
一宮西
1,798
7
投稿した先生からのメッセージ
とっつきづらいグラム陽性桿菌に関してマンデルからポイントを列挙してあります。
概要
自己学習用にグラム陽性桿菌のスライドを作りました。マンデルからの出典が主な内容となってます。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
グラム陽性桿菌のオーバービューと考え方
#1.
一宮西病院 総合内科・リウマチ膠原病内科 若山 裕人 グラム陽性桿菌のオーバービュー
#2.
【グラム陽性桿菌の考え方】
#3.
グラム陽性桿菌の分類（形）
グラム陽性桿菌の分類と特徴
#4.
グラム陽性桿菌の分類（嫌気好気）
#5.
グラム陽性桿菌の分類（小型） Corynebacterium sp Listeria monocytogenes
#6.
グラム陽性桿菌の分類（中-大型） 左）Clostridium perfringens 中央) Clostridium novyi 右）Clostridium ramosum Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#7.
グラム陽性桿菌の分類（大型） Bacillus cereus
#8.
グラム陽性桿菌の分類（その他） Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition Nocardia sp（ビーズ様） Actinomyces（樹木様） 感染症診断に役立つグラム染色 永田邦昭著
Listeria monocytogenesの病原性と感染経路
#9.
Listeria：イギリスの外科医のJoseph Listerが由来 Monocytogenes：monocytosis→単球増多症 フェノールによる消毒を発明 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition Listeria monocytogenes
#10.
L. monocytogenes、L. ivanovii、L. grayiの 3種のみがヒトに病原性を持つ Listeria monocytogenes 小型のグラム陽性桿菌 芽胞形成なし 30-37度で増殖するが低温でも増殖可能 GPRだが脱色されGNRのように見えることもある Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases 小型 好気
#11.
Listeria monocytogenes Rev Obstet Gynecol 2008;1:179-85. 血清型1/2a、1/2b、4bがヒト感染症の95%を引き起こし、4bはCNS感染・アウトブレイクに関連 細胞内寄生菌で体内の粘膜面を通じてマクロファージに貪食され貪食後リステリオシンによりT細胞需要性の攻撃を避けて細胞内で増殖。 細胞外に出る際にはfilopodという突起を形成して、次の細胞へ寄生しやすくし、隣接する細胞に直接伝播。 細胞内から細胞内へ直接伝播し、血液脳関門などを抜けて中枢神経系や胎盤を移行して胎児に感染する。 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases
#12.
Listeria monocytogenes Microorganisms 2022, 10(8), 1522 入り口は消化管 菌血症 中枢 子宮
Listeria monocytogenesのリスクと感染症状
#13.
Listeria monocytogenes 妊婦は避けるべき ナチュラルチーズ 肉・魚のパテ 生ハム スモークサーモン https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055260.html
#14.
Listeria monocytogenes Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases Chat GPTで作成 ①高齢者 ②妊婦 ③新生児 重症化リスク ④免疫不全者
#15.
Listeria monocytogenes Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases 免疫正常者：消化管感染症 消化管感染は成人に好発し、通常数日で自然治癒 潜伏期は24h(幅6h-10日) 便培養感度低くルーチンで不要 高齢者・免疫不全患者：菌血症・中枢神経感染症 平均潜伏期11日、90%が28日以内に発症 93%が何らかの免疫不全因子を持っていた 妊婦・新生児 妊婦は健常者の20倍感染罹患率が増加 菌血症によるインフルエンザ様の症状後に子宮内に感染
リステリア中枢神経感染症の臨床症状
#16.
Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases リステリア中枢神経感染症 髄膜炎単独での発症は少なく84%が髄膜脳炎をきたす 他の細菌性髄膜炎より症状が軽微で非典型的な経過をとることがある。 髄液検査異常が乏しく、単核球優位のこともある グラム染色の陽性率は3割前後、培養よりもフィルムアレイの方が感度特異度が高い。 髄膜炎患者の40-75%で血液培養が陽性となる ※髄液培養陰性、血液培養陽性例が稀にある
#17.
脳幹脳炎が特徴 癌や糖尿病患者が最も一般的 なリスクファクターである。 髄膜炎の3徴は36-69%でのみ 見られる。 神経リステリア症の10—15%で 水痘症が見られる。 患者の4%が若年の免疫正常者 リステリア中枢神経感染症 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases
#18.
Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases 細菌性髄膜炎の微生物
#19.
Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases 細菌性髄膜炎の微生物 新生児と高齢者と免疫不全患者では CTRX +VCMに加えてABPCを投与！ 80歳以上の髄膜炎の16%を占める Clin Microbiol Rev. 2023 Mar 23;36(1):e0006019.
#20.
妊婦のリステリア感染 Rev Obstet Gynecol 2008;1:179-85. Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases
リステリア感染症の治療と管理
#21.
Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases リステリア感染症の治療 ※VCMやMEPMは活性あっても 治療失敗が多い
#22.
リステリア感染症の治療期間 ※髄膜炎はガイドラインでは21日
#23.
小型のGPRを見た時にリステリアを想起できるようにする 細胞性免疫低下患者の髄膜炎でリステリアを想起する リステリアは非典型的な経過の髄膜炎をきたす リステリアのポイント
#24.
Corynebacterium spp Corynebacterium diphtheria Corynebacterium jeikeium Corynebacterium striatum Corynebacterium ulcerans Corynebacterium urealyticum
Corynebacterium sppの感染症と治療
#25.
Corynebacterium spp 1896年に属として提案 院内感染症→CRBSI・NVE・PVE・異物感染 腹膜炎（PD）・SSI等 Coryne(棍棒) 小型 好気 芽胞の形成がないことはBacillus属との区別に役立つ 市中感染→咽頭炎・皮膚軟部・NVE・UTI・歯周感染等
#26.
Corynebacterium ulcerans 人、犬、猫、牛等の動物において感染事例が確認されており、咽喉頭、肺、皮膚、乳腺などの動物由来感染症である C. ulcerans は、ヒトにおける滲出性咽頭炎や皮膚潰瘍など、ジフテリアに似た症状をきたす。 C. ulceransの治療は、エリスロマイシンやジフテリア抗毒素等のジフテリアの治療と同様である。 下気道感染をきたし肺炎や肺結節を引き起こす。 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases
#27.
Corynebacterium ulcerans 2001年から2017年11月まで発生は25例と少数。 欧州の国々では「ジフテリア」として扱われている感染症だが日本では感染症法の届出疾患ではない。 生化学試験での鑑別が有効だが16S rRNA遺伝子の配列は鑑別に使用できない。 https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkakukansenshou18/corynebacterium_02.html
#28.
C. Jeikeium C. striatum CRBSI・NVE・PVE・異物感染・腹膜炎(PD)・SSI等をきたす コンタミネーションとされ種の同定がなされていなかった 血液腫瘍等の免疫不全患者での報告が多い βラクタムやキノロンに耐性、VCMに感性
#29.
人工物を使用している患者、慢性肺疾患、免疫抑制者で報告 免疫正常者でも感染が報告されている COPD患者での院内肺炎が報告されている Corynebacterium striatum
#30.
Cutibacterium acnes 小型 嫌気 1909年にPropionibacterium属として報告 （Propionibacterium） 下肢と比較して肩に関節炎をきたしやすい 人工物感染に加えてNVEや動物咬傷感染での報告有り 椎体炎での血液培養陽性率が好気性菌に比して低い P. propionicumはActinomyces属に類似した感染をきたす
Clostridium属の感染症の臨床症状
#31.
Clostridium属 中型 嫌気 200種類以上が報告 無菌の組織が糞便や土壌に汚染される感染で複数菌 の一部として分離されることが多い。 原則は偏性嫌気性菌でだがC. tertium、C. histolyticum、C. innocuum、C. perfringensは耐気性がある。 血液から分離される菌種としては、C. perfringensが最も多く、次いでC. septicumであった。
#32.
左）Clostridium perfringens 中央) Clostridium novyi 右）Clostridium ramosum Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition Clostridium属の見え方の違い
#33.
Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition ヒトの感染症に関与するClostridium属
#34.
ガス壊疽 腹腔内感染 生殖器感染 ☛C. perfringensによる汚染外傷がほとんどを占める ☛他の種のClostridiumによっても稀に起こる ☛外傷性のガス壊疽は平均24時間いないに起こる ☛腹腔内感染の複数菌の一部として検出。 ☛腹壁の壊死性軟部組織感染を引き起こす ☛胆道感染症で分離される。 ☛ 正常な膣微生物叢の一部として女性の約10%の生殖管から分離される ☛ C. perfringensおよびC. sordelliiによる産後および中絶後の感染症は重篤。 ☛羊膜絨毛膜炎として発症し、子宮壁や子宮内膜組織に広がる Clostridium属の臨床症状 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
Bacillus属の感染症とその治療
#35.
Am J Case Rep. 2016 Apr 6;17:219–223. 82歳の糖尿病の既往のある男性 8時間前からの嘔気・微熱 再検査しても血液が見た目上溶血 Hb 8.3 MCV58 Plt 7.6万 LD 10321 C. Perfringensによる肝膿瘍 溶血性貧血
#36.
緑矢印→ゴースト赤血球 Am J Case Rep. 2016 Apr 6;17:219–223. 赤矢印→球状赤血球 C. perfringens敗血症の14%は広範な血管内溶血をきたす 過去50件以上報告あり、平均年齢61歳、死亡率74%であった 糖尿病患者のガス産生感染症の一部の起炎菌になりうる C. perfringens敗血症と溶血
#37.
Bacillus属 大型 好気 Bacillus anthracis Bacillus cereus Bacillus subtilis
#38.
炭素菌以外のBacillus属 大型 好気 芽胞形成し温度湿度に耐久性強い 世界中の土壌・水に常在 血液寒天培地でβ溶血を示す 土壌や食品から消化管にコロナイゼーションする 病院器具に関連する院内感染の報告がある 1950年に食中毒菌として報告
#39.
炭素菌以外のBacillus属の感染症 菌血症 中枢神経感染症 毒素性食中毒 肺炎 眼内炎 外傷性皮膚軟部組織感染 Trends Microbiol. 2021 May;29(5):458-471.
Nocardia sppの感染症と診断
#40.
毒素性食中毒 FEMS Microbiology Letters, Volume 157, Issue 2, December 1997, Pages 223–228
#41.
菌血症 中枢神経 その他 ☛コンタミネーションとの区別が難しい ☛カテーテル関連の菌血症 、薬物静注患者で多い ☛新生児や幼児での感染も報告されている ☛好中球減少患者は重症 化しやすい ☛外傷や手術、特に脳脊髄液シャントの移植によって髄液に侵入する。 ☛腰椎穿刺での報告も有 ☛B. cereusによる脳血管壁の侵襲（脳膿瘍）が、好中球減少患者で報告 ☛外傷性・内因性ともに眼内炎が報告。コンタクトレンズ関連の角膜炎も報告 ☛自動車事故後の外傷性軟部組織感染・SSIが報告 ☛B. cereusに関連する重度の肺炎の報告があり、炭疽菌の近縁性が報告 B. cereusの臨床症状 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#42.
Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition B. cereusの治療 深部感染では人工物の除去が不可欠である B. cereusはVCM・CLDM・CFPX・LZD・GMに 感受性がある VCMに対するvanA遺伝子による耐性報告されている CLDMでの治療成功例の報告もされている
#43.
Nocardia spp 特殊 好気 直径0.5-1.2μm 土壌・有機物・水に生息する微生物 グラム陽性の分岐のあるフィラメント 100種以上が特定されており多くが感染をきたす ミコール酸を持ちKinyoun染色が陽性となる ヒトへの感染は吸入や皮膚への直接播種 動物からヒトやヒトからヒトへの感染の報告はない Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#44.
Nocardia sppの種ごとの違い N.asteroides complexは浸潤性疾患の約 80%、全身性疾患および中枢神経系疾患の原因となる N. farcinicaは重要な病原体であり、抗菌薬に対する耐性を持っており、また他の種よりも病原性が高い N. brasiliensisは、特に熱帯地域において、皮膚・リンパ疾患の原因として最も頻繁に報告されている。 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#45.
Nocardia属の感染症 呼吸器感染 中枢神経感染症 皮膚軟部組織感染 その他（播種性感染）
Actinomyces sppの感染症と治療の原則
#46.
Nocardia sppの呼吸器感染症 環境からの吸入で発症する 亜急性か慢性であり、湿性または非湿性咳嗽、呼吸困難、喀血、発熱をきたす 不整な結節、網状結節影、びまん性の肺浸潤、胸水が見られる 境界のはっきりした結節・塊で多くは空洞がある N. cyriacigeorgica、N. nova、N. farcinicaが一般的である。 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#47.
Nocardia sppの中枢神経感染症 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition 過去の報告では全身性ノカルジア症の症例の44%以上だったが最近の調査では4%～33%であった 実質病変の頻度が多いが、脊髄や髄膜にも起こる N. farcinicaは中枢神経と皮膚病変と特に関連している 無症候もありルーチン頭部MRI必要
#48.
Nocardia sppの皮膚軟部組織感染症 蜂窩織炎、膿瘍、皮膚リンパ管炎、皮膚腫瘤が報告 他のノカルジア症と異なり免疫正常者でも起こる。 表層の感染は軽微な外傷の後に 起こり虫や動物の咬傷後に起こる 化膿性感染で通常の細菌感染として治療される Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#49.
治療と定着 ノカルジア属が気道および皮膚に一時的に定着する エアロゾル汚染または土壌由来の汚染と考えられている 喀痰の定着は気管支拡張症や嚢胞性線維症で見られ治療を必要としない 自然治癒や不顕性肺感染の頻度が不明で喀痰培養が陽性で無視していいか専門家でも意見が分かれる Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#50.
Nocardia sppの診断 ノカルジアは喀痰や膿瘍が分離される 皮膚ノカルジアは組織生検で診断する 病理検体から核酸検体で直接同定できる 長期間のインキューべーション（2週間）が必要 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition （通常3-5日で検出できる）
#51.
Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition Nocardia sppの治療 基本的にはST合剤が治療の主流 菌種、感染部位、重症度、免疫状態、薬物相互 作用や副作用に基づいて行う 中枢神経や播種性感染ではST合剤に加えて 併用療法を推奨
#52.
Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-558. 皮膚 全身感染症 中枢病変 肺病変
#53.
治療の原則 軽度の皮膚・肺感染症はST合剤単剤 免疫不全・複数感染巣・中枢神経感染では少なくとも2剤を使用 生命を脅かす感染では3剤治療となる ※併用療法の際には2-6週間の静注治療
#54.
種ごとの感受性 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#55.
臨床効果は治療開始後3-5日、長くても7-10日以内に現れる。 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition 2週間を過ぎても治療への反応が悪い場合には、耐性や感染臓器への移行性、膿瘍等を考える ノカルジア感染が制御できない場合、免疫抑制薬の減量または中止が必要なことがある 治療後のフォローアップ
#56.
Actinomyces spp 特殊 嫌気 47種と2亜種が存在しヒトに感染をきたす グラム陽性の分岐のあるフィラメント 1896年にKruseによってA. israeliiが報告された 抗酸性がKinyoun染色が陰性となる 粘膜に常在しバリア破綻で感染を起こす 口腔・消化管・気管支・生殖器から培養される Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#57.
健常者における放線菌 感染部位と感染場所 Clin Microbiol Rev. 2015 Apr;28(2):419-42.
#58.
Actinomycesの感染症を疑うポイント 組織境界を超えて進行する悪性腫瘍を 模倣する腫瘤様病変 硫黄顆粒が病理組織・組織学的評価として 認める 治療抵抗性もしくは再発性の感染症 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#59.
頭頸部感染 胸部感染 腹腔内感染 ☛軟部組織腫脹、膿瘍、腫瘤病変、潰瘍性病変として 現れる ☛顎周囲多いが、頬、顎下腔、顎後腔、顎関節にも病変をきたす ☛放射線後やビスホスホネート関連の骨絵師後の感染をきたす ☛希に再発性の中耳炎をきたす ☛中咽頭からの微生物の誤嚥が感染源となる ☛治療後肺炎が再発する場合は放線菌症を考慮 ☛小さな空洞が多発することが一般的である ☛胸部放線菌症の症例の50%以上に、胸膜肥厚、胸水、膿胸が存在する。 ☛再発性の乳腺腫瘤をきたす ☛穿孔性虫垂炎は腹部放線菌症の65%に関連。 ☛憩室穿孔は症例の7.3%を占めるが憩室炎の発生率を考慮すると低い ☛肝感染は全疾患の5%を占める ☛腎臓・前立腺・精巣・膀胱・陰茎・尿膜管感染の報告あり Actinomycesの臨床症状 Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition
#60.
骨盤感染 中枢感染 腹腔内感染 ☛虫垂炎や腸疾患等の腹腔内感染として発生する。 ☛頻度が多いのはIUCDの患者の子宮からの上行感染である。 ☛IUCD留置後1年以内の発生はまれで長くなるほどリスクが増加する。 ☛放線菌症では腫瘍と異なる腹水やリンパ節腫脹がほとんど見られない。 ☛基本的には希である ☛血行性も直接波及もいづれもみられる ☛結節状また塊状の病変が見られる ☛慢性髄膜炎は中耳炎または副鼻腔炎からの波及でみられることがある ☛上学と下顎が最も頻度が多い。 ☛多くは皮膚に排膿が見られ、合併する骨髄炎として骨病変が見られる ☛通常軽度の外相によって土壌から軟部組織に侵入する Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition Actinomycesの臨床症状
#61.