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初期研修医が知っておきたい入院患者が発熱した時のアプローチ
急性期総合病院
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概要
入院患者の発熱の初期対応に自信をもてない全ての初期研修医の先生へ、初めて病棟に配属された際にも発熱に初期対応できるようにアプローチをまとめました。入院患者の発熱は呼ばれる頻度が多いので、マスターしましょう！
◎目次
・Take Home Messages
・本スライドのゴール、本スライドの対象
・目次
・どのような対応をしますか？
・まずは緊急性を判断！
・quick SOFA（qSOFA）
・敗血症を疑う所見
・何から評価するか？
・入院患者の５大感染症
・院内発熱の7D
・情報収集
・発熱精査を意識したTop-to-bottom診察
・発熱精査のための基本的な検査
・血液培養は2セット以上採取する！
・70歳、男性
・抗菌薬は可能な限り早く投与する！
・抗菌薬選択のポイント
・抗菌薬選択に関する感染症専門医の思考回路
・70歳、男性、尿路感染症の疑い
・よく聞かれるQ＆A
本スライドの対象者
研修医
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テキスト全文
入院患者の発熱に関する基本情報
#1.
初期研修医が知っておきたい 入院患者が発熱した時のアプローチ Lemon@感染症 日本感染症学会専門医・指導医・評議員 twitter: @Dr_lemon_infect
#2.
Take Home Messages 1. 入院患者の発熱の緊急性は、qSOFAで 敗血症の可能性を考える 2. 入院患者の5大感染症と院内発熱の7Dを 意識した病歴聴取・診察・検査を行う
#3.
本スライドのゴール • 初めて病棟に配属された初期研修医が入院患者の発 熱に初期対応できる • 入院患者の発熱は呼ばれる頻度が多いので、マス ターしよう！ 本スライドの対象 • 入院患者の発熱の初期対応に自信をもてない全ての 初期研修医
qSOFAを用いた緊急性の判断と評価
#4.
目次 1. qSOFAを用いた緊急性の判断 2. 入院患者の5大感染症と院内発熱の7D 3. 発熱精査を意識したTop-to-bottom診察 4. 発熱精査のための基本的な検査
#5.
どのような対応をしますか？ 70歳男性 • 3週間前に誤嚥性肺炎で入院し改善 • 退院調整中に嚥下機能が低下し経口摂取困難 • 中心静脈栄養中 • お昼から38.0℃の発熱があり、と看護師から報告 まずは、全身状態の把握と バイタルサインの確認（呼吸数忘れない）を行い、 緊急性を判断する！
#6.
まずは緊急性を判断！ • 普段よりそわそわしていて意思疎通できない • 苦しそうに肩で息をしている • 末梢は温かく、橈骨動脈の拍動はしっかりと触れる • 診察を待っている間に1回嘔吐した 全身状態はやや不良 体温 38.5℃、心拍数 110回/分 血圧 120/60mmHg、SpO2 96%(room air) 呼吸数 24回/分
入院患者の5大感染症と院内発熱の7D
#7.
quick SOFA（qSOFA） 収縮期血圧≦100mmHg 呼吸数≧22/分 意識の変容 点数 1 1 1 感染症疑い＋qSOFA≧2点で敗血症を疑う 本症例は、呼吸数24回/分、意識変容で2点 敗血症の疑い！
#8.
敗血症を疑う所見 症状・所見 コメント 頻呼吸 最初に現れるサイン 悪寒戦慄 悪寒のみ約4倍、悪寒戦慄あり約11倍 混乱・意識障害 神経巣症状まれ もともとの神経症状が悪化する可能性もある 遷延する低血糖 鑑別：肝不全、副腎不全、敗血症 嘔気/嘔吐・下痢 交感神経優位のため生じる（胃腸炎ではない） 皮疹 点状出血 代謝性アシドーシス アニオン・ギャップ開大アシドーシス
#9.
何から評価するか？ • Commonな感染症は肺炎や腎盂腎炎だけれども、 意識しないと見逃しやすい感染症や熱源がある • 入院患者の5大感染症と、院内発熱の7Dを意識した 病歴聴取・診察を行おう！ • あてのない病歴聴取・診察はやめよう！
#10.
入院患者の５大感染症 • 肺：肺炎・気管支炎・副鼻腔炎 • 創：創部感染・褥瘡 • 腸：CDI • 尿：腎盂腎炎・前立腺炎 • 血：血流感染（カテーテル関連） CDI: Clostridioides difficile infection
#11.
院内発熱の7D • Device • Decubitus • Debris • Diarrhea • Drug • DVT/PE ：CLABSI、CAUTI、VAP ：褥瘡 ：胆嚢炎 ：CDI ：薬剤熱 ：深部静脈血栓症 • CPPD ：結晶性関節炎（偽痛風） CLABSI: Central line-associated bloodstream infection, CAUTI: Catheter-associated urinary tract infection, VAP: Ventilator-associated pneumonia, CDI: Clostridioides difficile infection
発熱精査を意識した診察と基本検査
#12.
情報収集 • 肺：痰や咳の量が増えていないか? →増えていない • 創：褥瘡や創部の状態は →なし • 腸：下痢の程度は? →なし • 尿：尿の回数、見た目、尿道カテーテルは? →入院時から3週間尿道カテーテル留置 • 血：中心静脈や末梢静脈路はいつから使用？ → 1週間前から中心静脈挿入
#13.
発熱精査を意識したTop-to-bottom診察 • 頭部：項部硬直、頬部叩打痛、口腔内 • 胸部：呼吸音、心雑音 • 腹部：圧痛、Murphy sign • 背部：CVA/脊椎叩打痛、褥瘡 • 四肢：皮疹、ライン刺入部 • 右CVA叩打痛陽性 • カテーテルバック内の尿が混濁 カテーテル関連尿路感染症？
#14.
発熱精査のための基本的な検査 どのような状況でも、 入院患者が発熱したら必ず行う！ • 最低限行う基本の検査 血液検査、一般尿検査 血液培養、喀痰培養、尿培養、胸部X線 • フォーカス特異的培養検査（膿など） 最も重要な検査は血液培養検査 抗菌薬投与前に採取する
血液培養の重要性と抗菌薬投与のタイミング
#15.
血液培養は2セット以上採取する！ 検出感度 1セット 73.2％ 2セット 93.9％ 3セット 96.9％ しっかり消毒し2セット以上採取！
#16.
70歳、男性 • 血液検査：白血球増多、CRP上昇 • 血液培養2セット提出 • 尿検査：白血球反応＋ • 尿グラム染色：グラム陰性桿菌、貪食あり • 胸部X線：浸潤影なし • 腹部エコー：両側腎盂尿管拡張なし カテーテル関連尿路感染症を強く疑う！
#17.
抗菌薬は可能な限り早く投与する！ • 血圧低下が確認されてから1時間以内に有効な抗菌薬 投与を受けると、生存率は79.9％となった • ICU入室患者の重症度評価の指標であるAPACHEⅡス コアを含む多変量解析では、有効な抗菌薬治療を開始 するまでの時間が最も強力な予後予測因子であった
抗菌薬選択のポイントと治療方針
#18.
抗菌薬選択のポイント • 次の3つの軸で総合的に考える ①患者の状態 ②病原微生物 基礎疾患、重症度 過去の培養結果 感染臓器 グラム染色結果 ③抗菌薬 スペクトラム、用法・用量 臓器移行性、副作用、相互作用
#19.
抗菌薬選択に関する 感染症専門医の思考回路 ①患者の状態 基礎疾患：誤嚥性肺炎、高齢 重症度：敗血症の可能性はあるが、血圧低下もなく、そこまで重症ではない 感染臓器：尿路を第1に考える ②病原微生物 過去の培養結果：入院時の尿培養は感受性良好な大腸菌 尿のグラム染色結果：腸内細菌を疑うやや太めのグラム陰性桿菌 ③抗菌薬 スペクトラム：腸内細菌をカバーできる抗菌薬 臓器移行性：尿路移行性のよいものを考える 相互作用：現在、注意すべき併用薬はなし
#20.
70歳、男性、尿路感染症の疑い • 尿路感染症の起因菌の頻度が多い病原微生物として大腸菌やク レブシエラを想定 • 過去の培養結果からESBL（extended-spectrum βlactamase）産生の可能性は低いと判断 • 全身状態はそこまで悪くないので、もしも初期治療でカバーを 外したとしても感受性が分かってから広域抗菌薬にしても問題 はないと判断 ⇒セフトリアキソンを選択 • 尿培養と血液培養2セットから大腸菌検出 • 3日目に解熱して経過良好
よくある質問と参考文献
#21.
よく聞かれるQ＆A Q. 入院患者の発熱で頻度が多いものを教えてください • 入院患者の発熱で頻度が多いものは、肺炎（誤嚥性肺炎も 含む）と尿路感染症（腎盂腎炎や前立腺炎も含む）です • そのため、入院患者が発熱をした時は、血液検査と血液培 養検査に加えて、一般尿検査・尿培養、喀痰培養・胸部X 線写真の検査を行います Q. 入院患者の発熱で見逃しやすいものを教えてください • 入院患者の発熱で見逃しやすいものはカテーテル関連血流 感染症になります • そのため、入院患者が発熱をした時は、末梢静脈や中心静 脈の刺入部の診察（圧痛、熱感、発赤、腫脹など）をしっ かり行います • さらに、カテーテル関連血流感染症はカテーテル留置部の 症状に乏しいことがあるので、血液培養検査を必ず採取し ます
#22.
Take Home Messages 1. 入院患者の発熱の緊急性は、qSOFAで 敗血症の可能性を考える 2. 入院患者の5大感染症と院内発熱の7Dを 意識した病歴聴取・診察・検査を行う
#23.