ミニマム緑膿菌

テキスト全文

• #1.

  ミニマム緑膿菌 を中心としたブドウ糖非発酵菌

• #2.

  グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” “PMSECK” “PAS”

• #3.

  グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae “PMSECK” Providencia sp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes “PAS” Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

• #4.

  グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae “PMSECK” 今日はこれ Providencia sp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes “PAS” Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

• #5.

  グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae “PMSECK” Providencia sp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes “PAS” 特にこれ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

• #6.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [細菌学的特徴] ＊ 偏性好気性のブドウ糖⾮発酵菌 - 原則，好気環境でしか発育しない → つまり⾎液培養は︖ ＊ 健常⼈での保菌は極めて珍しい = 正常細菌叢ではない - 免疫障害やデバイス，院内での獲得 - バイオフィルムを形成し難治性感染症の原因となる → 特に⽔周りを好む ＊ あまりに多彩過ぎる薬剤耐性メカニズム - 内因性 = ⽣まれながらに持つ豊富な耐性機序 - 外因性 ＝ プラスミドなどで伝播し獲得される耐性機序 - 腸内細菌⽬細菌と緑膿菌を明確に区別しなければならない所以

• #7.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌)

• #8.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌)

• #9.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [臨床像] ＊ 基本的には院内・免疫不全者の感染症の原因微⽣物 - ひと⼝にいうと“弱毒菌”のはずである - 治療も⼀般的なグラム陰性桿菌より⾯倒臭い(とても) → 治療中の耐性化が頻繁に経験される → そんな環境で⽣まれた⽤語“緑膿菌カバー”の功罪 - 軽微な⽪膚感染症(外⽿道炎や⽑嚢炎のような)は免疫健常者でも起こるようだ ＊ 全⾝どこでも感染を成⽴させる - ⾎流感染症の原因は肺炎・尿路・⽪膚軟部組織と続く - 発熱性好中球減少症の原因として最重要︕落としてはならない - バイオフィルムを形成し難治性感染症の原因となる → 特に⽔周りを好む

• #10.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] 抗緑膿菌作用のある抗菌薬？ 最低6つ

• #11.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] ＊ “緑膿菌カバー”のある抗菌薬 抗緑膿菌ペニシリン: ピペラシリン 抗緑膿菌セファロスポリン: セフォペラゾン，セフタジジム，セフェピム 新世代セファロスポリン: セフトロザン モノバクタム: アズトレオナム カルバペネムの⼀部: イミペネム，メロぺネムなど アミノグリコシド: アミカシン，トブラマイシン，ゲンタマイシンなど フルオロキノロン: シプロフロキサシン，レボフロキサシン ポリミキシン: コリスチン

• #12.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] ＊ “緑膿菌カバー”のある抗菌薬 経験的治療: タゾバクタム・ピペラシリン， セフェピム，メロぺネム 標的治療: ピペラシリン，セフタジジム 耐性緑膿菌治療: タゾバクタム・セフトロザン，アズトレオナム， アミノグリコシド，フルオロキノロン， カルバペネム，コリスチン ポジション不明瞭: セフォペラゾン

• #13.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) (続け) 基本 [治療] ＊ “緑膿菌カバー”のある抗菌薬 経験的治療: タゾバクタム・ピペラシリン， セフェピム，メロぺネム 標的治療: ピペラシリン，セフタジジム 使いたくない 耐性緑膿菌治療: タゾバクタム・セフトロザン，アズトレオナム， アミノグリコシド，フルオロキノロン， カルバペネム，コリスチン ポジション不明瞭: セフォペラゾン

• #14.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] ＊ “緑膿菌カバー”のある抗菌薬を整理せよ︕ = ⼿持ちの抗菌薬を掌握する ア ン チ バ イ オ グ ラ ム ＊ ローカルファクターを把握せよ︕ = 敵(緑膿菌)を知る

• #15.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] ＊ 基本，単剤治療 - ただし，まだ併⽤療法の有益性がなくなったと決まった訳ではない - 特に難治症例や薬剤耐性緑膿菌(後述)では併⽤療法は，アリ ＊ 臓器 – 微⽣物 – 抗菌薬の三位⼀体 - 臓器移⾏性がなければ治療はできない(eg. アミノグリコシド) - 感受性がなければ治療はできない - 薬剤投与量が不⼗分ならば治療はできない

• #16.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [薬剤耐性] ＊ Multidrug-Resistance P. aeruginosa; MDR-P <<下記5クラスの抗菌薬で少なくとも3クラス、各クラス1つに耐性>> ・ペニシリン ・セファロスポリン ・カルバペネム ・フルオロキノロン ・アミノグリコシド (本邦ではシプロフロキサシン・イミペネム・アミカシンに耐性の場合は5類感染症として届出) ＊ difficult-to-treat Resistance P. aeruginosa; DTR-P <<以下の抗菌薬全てに耐性>> タゾバクタム・ピペラシリン セフタジジム セフェピム アズトレオナム メロぺネム イミペネム シプロフロキサシン レボフロキサシン

• #17.

  Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [薬剤耐性] ＊ 感受性があればカルバペネム以外のβ-ラクタムで治療する - この期に及んでもカルバペネムはスペアされるべき - カルバペネムは他のβ-ラクタムより耐性を取られやすい (セフタジジム，ピペラシリン・タゾバクタム) - 時に⼤量投与(専⾨家へ相談)，点滴時間延⻑ - 新規β-ラクタムも已むを得ない，が，ホイホイ使わないこと → タゾバクタム・セフトロザン(ザバクサ®)，cefiderocolなど ＊ 抗菌薬の併⽤により感受性が回復するかもしれない - BCプレートʻ栄研ʼ® - なるべく既存の抗菌薬を活⽤する

• #18.

  Acinetobacter baumannii [要点] ＊ “グラム陰性菌界の⻩⾊ブドウ球菌” - 丈夫で乾燥に強い．環境中や医療器具表⾯でしばらく⽣存(6⽇くらい) → ⼈⼯呼吸器，⾎管内カテーテル，PCのキーボードなど要注意 → 時に消毒薬にも抵抗性を⽰す - 全⾝どこでも感染症を成⽴させ得る → ⾎流感染症，⼈⼯呼吸器関連肺炎(VAP)，褥瘡感染，など → ⾎液培養陽性例は必ず⾎液培養の陰性化を確認すること︕ ＊ 死亡率が⾼い - 本菌種が感染症を起こす患者は⼤概衰弱していることも⼿伝う

• #19.

  Acinetobacter baumannii [要点] ＊ 薬剤耐性傾向が強い - 内因性/外因性の耐性獲得 = 緑膿菌と類似 - カルバペネム耐性=pan-β-ラクタム耐性となりがちでタチが悪い → カルバペネマーゼ(OXA型がメジャー)産⽣株も ・ 更にメタロ-β-ラクタマーゼ産⽣株(NDM型)も地域により報告あり → 特殊な抗菌薬を持ち出さざるを得ない(タイゲサイクリン，コリスチンなど) - 幸い，まだ⽇本には多剤耐性A. baumannii(MDR-A)はとても稀 → 輸⼊症例に要注意 → シプロフロキサシン，イミペネム，アミカシン耐性なら届出

• #20.

  Acinetobacter baumannii [治療] ＊ 恐らく最も信頼できるのはスルバクタム - スルバクタム単剤は上市されていない - 法外な量を使⽤する推奨もあるが，専⾨家へ相談 - 耐性も存外，稀 ＊ スルバクタムがダメなら，カルバペネムも已む無し - 少なくとも本邦においてはスルバクタム耐性の⽅が稀 ＊ MDR-Aについてはケースバイケース

• #21.

  Stenotrophomonas maltophilia [要点] ＊ 染⾊体性にカルバペネマーゼを産⽣ - 故に，どうあがいてもカルバペネム耐性 → 翻って，カルバペネム系抗菌薬の使⽤が発症のリスク ＊ 呼吸器感染症と⾎流感染症にご⽤⼼ - ⾎流感染症より呼吸器感染症の⽅が難治 → 意外にも肺炎(出⾎性肺炎)の⽅が死亡率が⾼い ＊ 治療もトリッキー - ファーストラインはST合剤，ただ選択しにくいことも多い - セカンドラインはミノサイクリン，レボフロキサシン

• #22.

  そのほか ＊ Burkholderia mallei / pseudomallei - ⿐疽(glanders) / 類⿐疽(melioidosis)の原因菌 → 要届出 いずれも輸⼊感染症として重要．海外渡航歴に留意 後者はDMや慢性肺疾患，慢性腎疾患，サラセミア等がリスク セフタジジムやカルバペネムで初期治療，ST合剤で維持期治療 検査室での暴露を防ぐため，疑う場合は必ず連絡すること︕ ＊ Burkholderia cepacia - 嚢胞性線維症患者の呼吸器感染症(壊死性肺炎)で重要 - ST合剤，カルバペネム，ミノサイクリンで治療 ＊ Elizabethkingia meningoseptica - 未熟児の髄膜炎や免疫不全者の呼吸器・⾎流感染症 - ST合剤，キノロン，ミノサイクリンなどを単独/併⽤ - 珍しく，バンコマイシンが効く(かもしれない)グラム陰性桿菌

• #23.

  御清聴 ミニマム緑膿菌 ありがとう ございました を中心としたブドウ糖非発酵菌 を中心としたブドウ糖非発酵菌