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ミニマム緑膿菌

投稿者プロフィール
高野哲史
Award 2020 受賞者

社会福祉法人恩賜財団済生会支部神奈川県済生会横浜市東部病院

36,797

137

概要

ミニマムシリーズ第一弾です。こうやってすぐシリーズとか題して完遂できずに挫折するのが得意です。

このスライドでは緑膿菌に代表されるブドウ糖非発酵菌のグループ(僕たちは「PASグループ」と呼んでいます)についてミニマムに必要な知識をまとめています。

スライドの中で更なる解説が必要な点やご不明な点については、お気軽にフォームよりお寄せ下さい。本説明欄でお答えします。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    ミニマム緑膿菌 を中心としたブドウ糖非発酵菌

  • #2.

    グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” “PMSECK” “PAS”

  • #3.

    グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae “PMSECK” Providencia sp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes “PAS” Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

  • #4.

    グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae “PMSECK” 今日はこれ Providencia sp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes “PAS” Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

  • #5.

    グラム陰性桿菌のグルーピング “PEK” Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae “PMSECK” Providencia sp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes “PAS” 特にこれ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia

  • #6.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [細菌学的特徴] * 偏性好気性のブドウ糖⾮発酵菌 - 原則,好気環境でしか発育しない → つまり⾎液培養は︖ * 健常⼈での保菌は極めて珍しい = 正常細菌叢ではない - 免疫障害やデバイス,院内での獲得 - バイオフィルムを形成し難治性感染症の原因となる → 特に⽔周りを好む * あまりに多彩過ぎる薬剤耐性メカニズム - 内因性 = ⽣まれながらに持つ豊富な耐性機序 - 外因性 = プラスミドなどで伝播し獲得される耐性機序 - 腸内細菌⽬細菌と緑膿菌を明確に区別しなければならない所以

  • #7.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌)

  • #8.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌)

  • #9.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [臨床像] * 基本的には院内・免疫不全者の感染症の原因微⽣物 - ひと⼝にいうと“弱毒菌”のはずである - 治療も⼀般的なグラム陰性桿菌より⾯倒臭い(とても) → 治療中の耐性化が頻繁に経験される → そんな環境で⽣まれた⽤語“緑膿菌カバー”の功罪 - 軽微な⽪膚感染症(外⽿道炎や⽑嚢炎のような)は免疫健常者でも起こるようだ * 全⾝どこでも感染を成⽴させる - ⾎流感染症の原因は肺炎・尿路・⽪膚軟部組織と続く - 発熱性好中球減少症の原因として最重要︕落としてはならない - バイオフィルムを形成し難治性感染症の原因となる → 特に⽔周りを好む

  • #10.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] 抗緑膿菌作用のある抗菌薬? 最低6つ

  • #11.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] * “緑膿菌カバー”のある抗菌薬 抗緑膿菌ペニシリン: ピペラシリン 抗緑膿菌セファロスポリン: セフォペラゾン,セフタジジム,セフェピム 新世代セファロスポリン: セフトロザン モノバクタム: アズトレオナム カルバペネムの⼀部: イミペネム,メロぺネムなど アミノグリコシド: アミカシン,トブラマイシン,ゲンタマイシンなど フルオロキノロン: シプロフロキサシン,レボフロキサシン ポリミキシン: コリスチン

  • #12.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] * “緑膿菌カバー”のある抗菌薬 経験的治療: タゾバクタム・ピペラシリン, セフェピム,メロぺネム 標的治療: ピペラシリン,セフタジジム 耐性緑膿菌治療: タゾバクタム・セフトロザン,アズトレオナム, アミノグリコシド,フルオロキノロン, カルバペネム,コリスチン ポジション不明瞭: セフォペラゾン

  • #13.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) (続け) 基本 [治療] * “緑膿菌カバー”のある抗菌薬 経験的治療: タゾバクタム・ピペラシリン, セフェピム,メロぺネム 標的治療: ピペラシリン,セフタジジム 使いたくない 耐性緑膿菌治療: タゾバクタム・セフトロザン,アズトレオナム, アミノグリコシド,フルオロキノロン, カルバペネム,コリスチン ポジション不明瞭: セフォペラゾン

  • #14.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] * “緑膿菌カバー”のある抗菌薬を整理せよ︕ = ⼿持ちの抗菌薬を掌握する ア ン チ バ イ オ グ ラ ム * ローカルファクターを把握せよ︕ = 敵(緑膿菌)を知る

  • #15.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [治療] * 基本,単剤治療 - ただし,まだ併⽤療法の有益性がなくなったと決まった訳ではない - 特に難治症例や薬剤耐性緑膿菌(後述)では併⽤療法は,アリ * 臓器 – 微⽣物 – 抗菌薬の三位⼀体 - 臓器移⾏性がなければ治療はできない(eg. アミノグリコシド) - 感受性がなければ治療はできない - 薬剤投与量が不⼗分ならば治療はできない

  • #16.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [薬剤耐性] * Multidrug-Resistance P. aeruginosa; MDR-P <<下記5クラスの抗菌薬で少なくとも3クラス、各クラス1つに耐性>> ・ペニシリン ・セファロスポリン ・カルバペネム ・フルオロキノロン ・アミノグリコシド (本邦ではシプロフロキサシン・イミペネム・アミカシンに耐性の場合は5類感染症として届出) * difficult-to-treat Resistance P. aeruginosa; DTR-P <<以下の抗菌薬全てに耐性>> タゾバクタム・ピペラシリン セフタジジム セフェピム アズトレオナム メロぺネム イミペネム シプロフロキサシン レボフロキサシン

  • #17.

    Pseudomonas aeruginosa (緑膿菌) [薬剤耐性] * 感受性があればカルバペネム以外のβ-ラクタムで治療する - この期に及んでもカルバペネムはスペアされるべき - カルバペネムは他のβ-ラクタムより耐性を取られやすい (セフタジジム,ピペラシリン・タゾバクタム) - 時に⼤量投与(専⾨家へ相談),点滴時間延⻑ - 新規β-ラクタムも已むを得ない,が,ホイホイ使わないこと → タゾバクタム・セフトロザン(ザバクサ®),cefiderocolなど * 抗菌薬の併⽤により感受性が回復するかもしれない - BCプレートʻ栄研ʼ® - なるべく既存の抗菌薬を活⽤する

  • #18.

    Acinetobacter baumannii [要点] * “グラム陰性菌界の⻩⾊ブドウ球菌” - 丈夫で乾燥に強い.環境中や医療器具表⾯でしばらく⽣存(6⽇くらい) → ⼈⼯呼吸器,⾎管内カテーテル,PCのキーボードなど要注意 → 時に消毒薬にも抵抗性を⽰す - 全⾝どこでも感染症を成⽴させ得る → ⾎流感染症,⼈⼯呼吸器関連肺炎(VAP),褥瘡感染,など → ⾎液培養陽性例は必ず⾎液培養の陰性化を確認すること︕ * 死亡率が⾼い - 本菌種が感染症を起こす患者は⼤概衰弱していることも⼿伝う

  • #19.

    Acinetobacter baumannii [要点] * 薬剤耐性傾向が強い - 内因性/外因性の耐性獲得 = 緑膿菌と類似 - カルバペネム耐性=pan-β-ラクタム耐性となりがちでタチが悪い → カルバペネマーゼ(OXA型がメジャー)産⽣株も ・ 更にメタロ-β-ラクタマーゼ産⽣株(NDM型)も地域により報告あり → 特殊な抗菌薬を持ち出さざるを得ない(タイゲサイクリン,コリスチンなど) - 幸い,まだ⽇本には多剤耐性A. baumannii(MDR-A)はとても稀 → 輸⼊症例に要注意 → シプロフロキサシン,イミペネム,アミカシン耐性なら届出

  • #20.

    Acinetobacter baumannii [治療] * 恐らく最も信頼できるのはスルバクタム - スルバクタム単剤は上市されていない - 法外な量を使⽤する推奨もあるが,専⾨家へ相談 - 耐性も存外,稀 * スルバクタムがダメなら,カルバペネムも已む無し - 少なくとも本邦においてはスルバクタム耐性の⽅が稀 * MDR-Aについてはケースバイケース

  • #21.

    Stenotrophomonas maltophilia [要点] * 染⾊体性にカルバペネマーゼを産⽣ - 故に,どうあがいてもカルバペネム耐性 → 翻って,カルバペネム系抗菌薬の使⽤が発症のリスク * 呼吸器感染症と⾎流感染症にご⽤⼼ - ⾎流感染症より呼吸器感染症の⽅が難治 → 意外にも肺炎(出⾎性肺炎)の⽅が死亡率が⾼い * 治療もトリッキー - ファーストラインはST合剤,ただ選択しにくいことも多い - セカンドラインはミノサイクリン,レボフロキサシン

  • #22.

    そのほか * Burkholderia mallei / pseudomallei - ⿐疽(glanders) / 類⿐疽(melioidosis)の原因菌 → 要届出 いずれも輸⼊感染症として重要.海外渡航歴に留意 後者はDMや慢性肺疾患,慢性腎疾患,サラセミア等がリスク セフタジジムやカルバペネムで初期治療,ST合剤で維持期治療 検査室での暴露を防ぐため,疑う場合は必ず連絡すること︕ * Burkholderia cepacia - 嚢胞性線維症患者の呼吸器感染症(壊死性肺炎)で重要 - ST合剤,カルバペネム,ミノサイクリンで治療 * Elizabethkingia meningoseptica - 未熟児の髄膜炎や免疫不全者の呼吸器・⾎流感染症 - ST合剤,キノロン,ミノサイクリンなどを単独/併⽤ - 珍しく,バンコマイシンが効く(かもしれない)グラム陰性桿菌

  • #23.

    御清聴 ミニマム緑膿菌 ありがとう ございました を中心としたブドウ糖非発酵菌 を中心としたブドウ糖非発酵菌


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