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非専門医のための透析患者について知っておくべきこと
飯塚病院
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概要
透析患者の診療に関する基本的な知識を、非専門医の先生向けにわかりやすく解説します。
透析の基本から、患者が入院した際に必要な透析に関する情報まで、幅広く学べる内容をお届けします。
腎臓内科以外で透析患者を診察する機会がある先生におすすめのスライドです。
[このスライドで学べる事]
・透析の基礎がわかる
・透析で使用している薬剤がわかる
・入院した患者の透析情報が理解できる
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
透析患者の入院物語と登場人物
#1.
非専門医のための透析患者について知っておくべきこと飯塚病院 総合診療科6年目 笠井 雅大
#2.
自己紹介 1991年11月1日生まれ 医師歴：6年目 出身地：広島県尾道市 出身大学：福岡大学 初期研修病院：沖縄県立北部病院 後期研修：飯塚病院 趣味・特技：読書、柔道 好きなモノ：食べ歩き 腎臓内科を研修して勉強したことを中心に 話していきたいと思います‼
#3.
このスライドについて このスライドは何も知らない研修医が透析患者さんを入院させ、退院させる物語である。 研修医に巻き込まれる救急医、透析医、看護師との入院騒動を眺めつつ、入院中の透析周囲の知識を得てください。 みなさん！よろしくお願いします‼
透析の基礎知識と目次
透析患者の入院受けと情報提供書
透析の原理と原疾患の確認
透析スケジュールと貧血管理
CKD-MBDの理解と管理
バスキュラーアクセスと抗凝固剤
透析条件と抗菌薬の調整
入院中のDW管理とシャントの診察
手術前後の透析設定と退院準備
#4.
登場人物紹介 救急医 研修医 透析医 看護師 何も知らない 研修医。 今回の入院担当である。 病院の救急を担う救急医。 研修医を心配している。 病院の看護師。 病院の危機を人一倍察知する。 病院の透析医。 やさしい医師と噂される。 イラスト出典：いらすとや
#5.
目次 第一部：透析の基礎 透析の原理 原疾患の確認 透析スケジュール 貧血とCKD-MBD バスキュラーアクセスとは 抗凝固剤とは 透析条件とは 第二部：透析患者さんの病棟管理
#6.
いつもの入院受けをしている一幕 先生、細菌性肺炎です。 入院をお願いできませんか。 もちろんです！ (いつも通りがんばるぞ！)。 救急医 研修医 イラスト出典：いらすとや
#7.
楽勝ですよ！ (あ、透析患者さん受け持つの初めてだ汗)。 ただ、末期腎不全で透析しているんです。 情報提供書をみてください。 いつもの入院受けをしている一幕 救急医 研修医 イラスト出典：いらすとや
#8.
50歳 男性原疾患：糖尿病性腎症
#9.
50歳 男性原疾患：糖尿病性腎症
#10.
やばい何書いてるか さっぱりわからない(;’∀’) 研修医 当直中の透析医の先生に お声かけしましょう！ (この研修医大丈夫か？) 救急医 イラスト出典：いらすとや
#11.
まず透析医に連絡しよう！ 先生、透析している患者さんが入院してきました。 一緒に併診していただけませんか。 透析のとの字もわからないんです(泣) イラスト出典：いらすとや もちろんです。 一緒に重要なことを確認していきましょう。 透析のベッドを確保したら、 まずは透析の原理について確認しましょう。 研修医 透析医
#12.
正常な腎臓と透析 透析 薬物 坂井建雄ほか. カラー図解 人体の正常構造と機能 Ⅴ 腎・泌尿器 第4版. 日本医事新報社.2021. pp. 4.
#13.
血液透析図 イラスト出典：フリー素材
#14.
透析の原理 ①拡散：溶質の除去・調節 ②限外濾過：除水 イラスト出典：フリー素材
#15.
情報提供書の確認 透析ってこんな感じで 行われているんですね！ イラスト出典：いらすとや 次は情報提供書について 確認していきましょう！ 研修医 透析医
#16.
透析処方 原疾患 透析の治療形式(血液透析、血液濾過) 透析スケジュール(透析時間、透析曜日) DW(ドライウェイト) 使用薬剤の種類(EPO製剤、MBD管理剤など) バスキュラーアクセスの種類 抗凝固剤の種類 ダイアライザの種類 血流量(QB) 患者さんの透析の重要な情報！取り寄せないと透析を行えない‼
#17.
原疾患の確認 原疾患って なんで確認がいるんですか？ イラスト出典：いらすとや 透析になる原因について 固有の管理をしなければならないからです。 研修医 透析医
#18.
原疾患の確認 原疾患や合併症管理が必要 糖尿病が原疾患で血糖コントロールの調整が難しくないか？ 血管炎が原疾患で免疫抑制薬を内服していないか？
#19.
日本透析医学会：わが国の慢性透析療法の現況. 透析会誌56(12).473-536.2023. 慢性透析患者 原疾患割合の推移，1983-2022 糖尿病性腎症が透析となる原疾患の40％程度を占めている。
#20.
日本透析医学会：わが国の慢性透析療法の現況. 透析会誌56(12).473-536.2023. 慢性透析患者の死亡原因と性別 2022 死亡原因は感染症(22.6％)、心血管病変(29.6%)で多い。
#21.
透析スケジュール 透析って週何回くらい行うんですか？ イラスト出典：いらすとや 週3日、4時間以上行っています。 (そんなことも知らんのかい) 研修医 透析医
#22.
透析スケジュール 基本的には週3日、4時間以上透析を行う(月水金/火木土)。 4時間以下の透析は体重に関係なく予後不良。 血液透析の時間が30分短くなるほど 死亡相対リスクが上がる。 Saran R. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8. Flythe JE. Kidney Int. 2013 Jan;83(1):104-13.
#23.
DW(ドライウェイト) DWって何ですか？ イラスト出典：いらすとや 透析して水を引いた後の体重のことです。 定義から学んでいきましょう。 研修医 透析医
#24.
DWとは 定義 体液量が適正であり、透析中に過度の血圧低下なく 長期的にも心血管系への負担が少ない体重 日本透析医学会: 維持血液透析ガイドライン：血液透析処方. 透析会誌2013; 46(7)：587‐632
#25.
①透析中の著明な血圧低下がない ②高血圧がない（透析開始時140/90mmHg程度） ③浮腫がない ④胸部X線にて肺うっ血がない ⑤CTRが50％以下（女性では53％以下） (心肥大あれば別) 日本透析医学会: 維持血液透析ガイドライン：血液透析処方. 透析会誌2013; 46(7)：587‐632 DWとは
#26.
DW(体液量)を最適化することで血圧を正常化する 血圧をコントロールしやすくする 心血管イベント・死亡率を減少させる Gunal AI et al, Am J Kidney Dis 2001;37(3):588. Hiddo J Lambers Heerspink et al, Lancet 2009;373(9668):1009. Rajiv Agarwal et al, Hypertension 2009;53(5):860-6. なぜ適切なDW設定が重要か？
#27.
ダルべポエチンや炭酸カルシウム ってなんですか？ 貧血とCKD-MBD イラスト出典：いらすとや 赤血球造血刺激因子(ESA)製剤や CKD-MBD管理製剤のことですね。 透析患者さんには貧血や電解質異常が 起きやすいんです。 研修医 透析医
#28.
透析患者はなぜ貧血になるのか Badura K, Janc J. Biomedicines. 2024 May 27;12(6):1191. 腎機能低下が進行する EPO産生の低下 慢性炎症によるへプシジンの上昇で 鉄吸収の低下 貧血が進行する
#29.
週初め透析前Hb:10~12g/dL 鉄補充・赤血球造血刺激因子(ESA)製剤投与 Hb(ヘモグロビン)の管理目標値 日本透析医学会:慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン. 透析会誌2016; 49(2)：89‐158
#30.
なぜ貧血を管理する必要があるか？ ハザード比 EPO投与6ヶ月時のHb値別にみた死亡リスク Hb(g/dL) Hb 9g/dL未満・12g/dL以上で死亡リスクが上昇 Akizawa T. Ther Apher Dial. 2014 Oct;18(5):404-13.
#31.
鉄補充推奨 フェリチン値100ng/mL未満 または TSAT20%未満 Macdougall IC. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):447-458. 日本透析医学会:慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン. 透析会誌2016; 49(2)：89‐158 主な薬剤 クエン酸第一鉄 クエン酸第二鉄水和物 フェジン 週1回40㎎
#32.
主な薬剤 ダルべポエチン エポエチンβべゴル 赤血球造血刺激因子(ESA)製剤補充
#33.
Ｍ mineral （ミネラル） Ｂ bone （骨） Ｄ disorder （代謝異常） CKD-MBDとは CKD(Chronic Kidney Disease)に伴うCa/P代謝異常や VitD代謝異常の結果発生する骨・代謝異常 低Ca血症、高P血症、続発性副甲状腺機能亢進症、活性型VitDの低下 日本透析医学会:慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン. 透析会誌2012; 45(4)：301‐356
#34.
透析患者はなぜCKD-MBDになるのか Elias RM. Curr Osteoporos Rep. 2018 Dec;16(6):693-702. 腎機能低下が進行する P排泄低下 活性型VitD低下によるCa吸収低下 ⇒PTHの上昇 CKD-MBDとなる
#35.
目標値 P： 3.5-6.0 mg/dL 補正Ca： 8.4-10.0 mg/dL ※(補正Ca＝[4‐Alb]＋Ca) Intact-PTH:60-240 pg/mL 日本透析医学会:慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン. 透析会誌2012; 45(4)：301‐356
#36.
なぜCKD-MBDを最適化することが必要か？ 骨関連合併症⇒骨形成と吸収のバランス増悪で骨折しやすくなる。 心血管リスクの増悪⇒血管や臓器が石灰化する。 (冠動脈疾患、脳梗塞、大動脈弁狭窄症、肩関節周囲炎など) 骨粗鬆症や心血管疾患・死亡率を減少させるために必要！ 日本透析医学会:慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン. 透析会誌2012; 45(4)：301‐356
#37.
1.18 1.44 2.02 血清Ca <10.0 mg/dl 血清P <6.0 mg/dl Intact PTH > 600 pg/ml 総死亡の相対危険度 N=40,538 Intact PTH <600 pg/mL 血清Ca ≥ 10.0 mg/dl 血清P ≥ 6.0 mg/dl 1.00 1.00 1.00 Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15(8): 2208-18. PTHの異常 Caの異常 Pの異常 ～血液透析患者～ 血清Pが高いと総死亡リスクは上昇
#38.
活性型ビタミンD 主な薬剤 アルファカルシドール ファレカルシトリオール マキサカルシトール
#39.
Ca受容体作動薬 主な薬剤 シナルカセト エボカルセト エテルカルセチド
#40.
リン吸着薬 主な薬剤 沈降炭酸カルシウム セベラマー塩酸塩 炭酸ランタン水和物
#41.
バスキュラーアクセスってなんですか？ バスキュラーアクセスとは イラスト出典：いらすとや 血液透析を行う際に血液を体外に取り出し、再び体内に戻すための出入り口のことです。 研修医 透析医
#42.
バスキュラーアクセスの種類 自己血管使用皮下動静脈瘻(AVF) 動脈表在化 人工血管使用皮下動静脈瘻(AVG) 長期留置カテーテル出典：Madhero88 - 自身で撮影, CC BY-SA 3.0, Wikimedia Commons https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Permacath.jpg （2024年12月30日アクセス） 長期留置カテーテル
#43.
抗凝固剤ってなんで必要なんですか？ 抗凝固剤について イラスト出典：いらすとや 透析の際に回路が 閉塞しないようにするために必要です。 研修医 透析医
#44.
抗凝固剤 血液が凝固して回路が閉塞するのを予防するため抗凝固剤を使用する。
#45.
透析条件って何ですか？ 透析条件とは イラスト出典：いらすとや ダイアライザー、血液流量、透析時間が 主に調整する条件になります。 研修医 透析医
#46.
ダイアライザー イラスト出典：フリー素材 低分子：窒素 電解質など 中分子：β2Mg FGF23 など 大分子：血球成分など 透析における生体の糸球体の役割を担う 拡散と限外濾過を駆使して尿毒素を排泄する 血液の流れ 透析液 透析液
#47.
ばっちりです！(たぶん) 再び情報提供書 イラスト出典：いらすとや 今まで説明してきましたが、 情報提供書の意味はわかりましたか？ 研修医 透析医
#48.
50歳 男性原疾患：糖尿病性腎症 1週間に3回透析を4時間行っている。 透析条件のこと。 調整はあまり必要なさそう。 除水する目標体重は65kg。 右の前腕部にシャントがある。 自己血管で人工物は入ってなさそう。
#49.
50歳 男性原疾患：糖尿病性腎症 ビタミンD補充だ。 P吸着薬だ。 Ca受容体作動薬だ。
#50.
50歳 男性原疾患：糖尿病性腎症 抗凝固剤は一般的な ヘパリンを使用してる。 週1回をESA製剤投与している。 週1週の鉄剤を投与している。
#51.
細菌性肺炎の患者さんです。 一緒にみてください。 ここからは病棟管理です。 イラスト出典：いらすとや よろしくお願いします。 研修医 透析医
#52.
抗菌薬の調整 透析患者さんって抗菌薬の調整は どうすればいいんですか？ イラスト出典：いらすとや 投与間隔を長くしたり、 場合によっては透析後に追加投与します。 研修医 透析医
#53.
抗菌薬の調整 薬物のクリアランスが低下するため、多くの抗菌薬で投与量の減量が必要である。 薬物の半減期が延長するため、投与間隔を長くする必要がある。 透析により薬物が除去されるため、透析後に追加投与が必要な薬剤がある。 Johns Hopkins Antibiotic Guide より参照
#54.
血液培養、喀痰培養など各種培養を提出した。 市中肺炎としてセフトリアキソン1g(CTRX)を開始した。 抗菌薬の調整 抗菌薬の調整に困った際には 透析医に相談してください！ 透析医 イラスト出典：いらすとや
#55.
入院1～4日目 細菌性肺炎として抗菌薬治療を開始し、入院時酸素5Lの需要があったが、徐々に軽快し入院3日目には酸素投与は終了した。 研修医 イラスト出典：いらすとや もうすぐ退院できそうだ！ (喜んで小躍り‼‼)
#56.
安定していた。入院中の夜間に・・・ イラスト出典：いらすとや
#57.
入院５日目 おかしいな！感染治療もうまくいってたのに どうして酸素化が悪くなったんだろう？ 先生！酸素化が悪くなってます！ 診察をお願いします！ イラスト出典：いらすとや 研修医 看護師
#58.
入院5日目 胸部レントゲン出典：Frank Gaillard, Jeremy Jones. "AP portable CXR of a patient in acute pulmonary oedema". Wikimedia Commons, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:AP_portable_CXR_of_a_patient_in_acute_pulmonary_oedema.jpg (アクセス日：2024年12月30日) 入院5日目の夜間に突然酸素化が増悪し、 酸素5Lを開始することになった。 起坐呼吸をしており、両下肢の浮腫が出現しており、 明らかに心不全を発症していた。
#59.
急性心不全について 先生！透析しているのに どうして心不全になっているんですか？ イラスト出典：いらすとや 明らかにDWまで透析できていないですね。 普段の食事や飲水量を見直しましょう！ 研修医 透析医
#60.
DWの管理がうまくできないと・・・ 胸部レントゲン出典：Frank Gaillard, Jeremy Jones. "AP portable CXR of a patient in acute pulmonary oedema". Wikimedia Commons, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:AP_portable_CXR_of_a_patient_in_acute_pulmonary_oedema.jpg (アクセス日：2024年12月30日) 入院時から入院食以外に間食を持ち込み、飲水も2000ml/日摂取していた。 普段のDWは65kgだったが、心不全発症時の体重は67kgだった。 DWをうまく管理できないと 容易に心不全になってしまう。
#61.
入院中のDW管理のコツ 透析中1日間の体重増加はDWの3%未満、中2日は5%未満として 除水速度は15ml/kg/hr以下を推奨されている。 透析で取り除ける窒素や水分、電解質には限界がある。 入院中の蛋白量、塩分量、水分量を重きを占めているのは食事である。 食事は透析食を選択しつつ、上記量を調整する。 入院中の飲水・点滴量を調整する。 日本透析医学会: 維持血液透析ガイドライン：血液透析処方. 透析会誌2013; 46(7)：587‐632
#62.
抗菌薬は終了し、食事や飲水も水分制限した。 普段の透析4時間に加えて2時間延長した。 入院6日目、8日目に透析して酸素化は改善した。 体液過剰に対して追加透析を行う 追加で透析できてほっとしました！ 研修医 イラスト出典：いらすとや
#63.
酸素化は改善した。その日の夜間に・・・ イラスト出典：いらすとや
#64.
入院8日目 シャント音って何？ 夜中だけど腎臓内科に 相談したほうがいいかな？ シャント音が聴こえません！ 診察していただけませんか⁉ イラスト出典：いらすとや 研修医 看護師
#65.
入院8日目 入院8日目の透析終了後、酸素化は改善した。その夜に突然シャントの振動が弱くなったことを自覚し、巡回中の看護師に症状を訴えた。 診察した看護師は当直中の医師に連絡した。 しかし、あなたは診察の仕方がわかりません。インターネットで調べることとした あなたはシャント肢を・・・ ⑴ 叩く ⑵ 触る ⑶ 聴く ⑷ 診る ⑸ 擦る イラスト出典：いらすとや 研修医
#66.
バスキュラーアクセスの診察 視：シャント肢 聴：シャント音 触：シャントスリル 低調連続音が正常 狭窄 ：高い音(高調) 閉塞 ：聴取しない 発赤や腫脹はないか スリルはふれるか 拍動していないか イラスト出典：いらすとや
#67.
シャント狭窄 シャント音がかなり弱いです！ シャント狭窄を疑っています！ イラスト出典：いらすとや おっしゃる通り狭窄しているようです。 経皮的血管形成術(PTA)を施行します。 研修医 透析医
#68.
シャント狭窄・閉塞 Campos RP. Hemodial Int. 2006 Apr;10(2):152-61. シャント狭窄や閉塞はシャントの危機‼腎・透析医へ相談！ PTA前 PTA後 PTA中
#69.
PTAを施行し、シャント狭窄を解除することができた。 シャント狭窄に対してPTAを施行する シャント閉塞は1日以上経過すると解除困難になってシャントが使えなくなってしまいます。 気づいたら早めに相談してください！ 透析医 イラスト出典：いらすとや
#70.
バスキュラーアクセストラブル シャント感染 Kumbar L. Adv Chronic Kidney Dis. 2019 Jan;26(1):16-22. 杉原 佳奈. 創傷.2020;11(4), 196-200. 2020 中原光玖仁. 腎と透析. 2021;90(3):465-467. Steal症候群 静脈高血圧症 見かけたら緊急で腎・透析医へ相談！
#71.
シャント狭窄は改善した。その日の夜間に・・・ イラスト出典：いらすとや
#72.
入院9日目 すぐに画像で評価しましょう！ 先生！患者さんが転倒して 右の股関節の痛みを訴えています。 イラスト出典：いらすとや 研修医 看護師
#73.
入院9日目 骨折レントゲン出典：Emmanuel UCLA. "Fracture du col du fémur". Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fracture_du_col_du_f%C3%A9mur.jpg(アクセス日：2025年1月11日) 入院9日目の夜間にベッドから転倒した。 右股関節の痛みを訴えており、レントゲンを施行し、大腿骨頸部骨折を診断した。 整形外科医と相談し、手術を行うこととなった。
#74.
入院9日目 先生！患者さんが手術を 行うことになりました！ イラスト出典：いらすとや それでは手術に向けて透析の設定を調整していきましょう！ 研修医 透析医
#75.
術前設定 手術前日に実施 適切なDWにしておく Kは正常値前後に調整 Hb 10-12 g/dL を目標 その他：シャント肢の点滴ルート避ける 越川昭三 編. 特集 みんなが知っておきたい透析診療 透析のキホンと患者の診かた. medicina. 2019;56(9):640-644
#76.
術後設定 レントゲン・血液ガスで評価を行う バイタルサイン インアウト(出血・輸液量など)評価 抗凝固剤：ナファモスタットに変更する (出血高リスクの際に検討する) ESA製剤の増量、必要時輸血 越川昭三 編. 特集 みんなが知っておきたい透析診療 透析のキホンと患者の診かた. medicina. 2019;56(9):640-644
#77.
抗凝固剤は出血リスクを考えてメシル酸ナファモスタットに変更し、 入院10日目に透析を行い、入院11日目に人工骨頭置換術を行った。 幸い術後に明らかな血液ガスで異状なく、 出血も少量のため輸血は行わなかった。 術前・術後で透析の設定を調節する 術中の輸液も少なくて除水調整は 必要なくてよかったです。 透析医 イラスト出典：いらすとや
#78.
入院12～16日目 手術後、リハビリテーションを開始した。再度転倒することのないように注意した。 研修医 イラスト出典：いらすとや リハビリテーション頑張ってください！
#79.
手術して、リハビリして・・・。その後の夜間に・・・ イラスト出典：いらすとや
#80.
入院17日目 すぐに画像で評価しましょう！ 先生！患者さんが 突然左半身の麻痺を訴えています。 イラスト出典：いらすとや 研修医 看護師
#81.
入院17日目 入院17日目の透析終了2時間後、突然半身の脱力が出現した。 意識：清明 血圧：203/80 mmHg 脈拍：83/分、整 MRI：右中大脳動脈領域に高信号域 身体所見や画像所見から脳梗塞を診断した。 血圧も高く、t-PA投与の基準から外れ、 保存的に見ることとなった。 MRI出典：Hellerhoff , Mikael Häggstromによる DWI 画像の分離 ”DWI MRI of a cerebral infarction “. Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:DWI_MRI_of_a_cerebral_infarction.jpg（アクセス日：2024年12月31日）
#82.
入院17日目 先生！患者さんが脳梗塞になりました！ イラスト出典：いらすとや それではまた透析の設定を 調整していきましょう！ (なんで入院してこんなに病気になるんだ？) 研修医 透析医
#83.
透析患者さんが脳梗塞になったら 脳浮腫予防のため当日の透析は避け、透析時は透析条件を落とす 大量の除水は脳虚血を進行させるため控える Albert Power. Power A. Blood Purif. 2013;36(3-4):179-83. Onoyama K. Jpn Heart J. 1986 Sep;27(5):685-91.
#84.
透析条件は ダイアライザーの膜面積を1.8⇒1.0m²、 血流量を200⇒120ml/分、 透析時間 4⇒2時間 脳梗塞で透析条件を調整する 上記のように透析条件を下げて、 脳浮腫の発症を予防します。 透析医 イラスト出典：いらすとや
#85.
入院17～42日目 脳梗塞の後遺症で左半身麻痺に対してリハビリテーションしつつ、杖歩行移動できるまでになり自宅へ退院が決まった。 研修医 イラスト出典：いらすとや ようやく退院できそうだ！
#86.
退院が決まったら、どうしたらいい？ 先生、患者さんの退院が決まりました。 イラスト出典：いらすとや わかりました。 かかりつけの先生に 早めに連絡しましょう。 透析医 研修医
#87.
退院日決定！かかりつけへの連絡 退院時期が決まったらかかりつけに連絡する。 主な目的 かかりつけの透析ベッドの確保 入院中の透析条件の報告 血液透析の経過の報告 退院して滞りなくかかりつけで透析するためには早めの連絡をする。
#88.
退院 患者さんが元気になって退院しました！ ありがとうございました！ イラスト出典：いらすとや よかったです！ これからも一緒に患者さんを 診ていきましょう！ 透析医 研修医
#89.
Take Home Message 透析の基礎を知り、なぜ透析をするのか把握する 併診している腎臓内科と相談しつつよりよく治療を行っていく
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