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【デキレジ】脳梗塞⑥急性期治療のキホン

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375

2021/10/11
2022/10/1 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医

内容

「抗血栓薬ってどれを使えば良いの?」

抗血栓療法/脳保護療法/全身管理など,急性期治療のスタンダードを把握し,自信を持って治療しましょう.

 やまて

総合病院


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【デキレジ】脳梗塞⑥急性期治療のキホン

  1. 脳梗塞急性期治療のキホン まずは“コレだけ”

  2. 01.Introduction 1

  3. 診療の全体像 病型を判断したら,次は急性期治療に移ります. 2 病型診断 ラクナ/アテローム/心原性 慢性期管理 二次予防薬/その他の管理 急性期治療 抗血栓/補助療法/入院後評価

  4. 急性期治療 脳梗塞急性期治療には,抗血栓療法・補助療法・全身管理があります. 3 抗血栓療法 -抗血栓/抗凝固- 全身管理 -血圧/離床- 補助療法 -脳保護/抗脳浮腫など-

  5. 急性期治療のキホン 非専門医も担当する可能性がある急性期治療について,キホンを整理しましょう. 4 ①各薬剤の特徴を知り,適切な抗血栓薬を選択できる ②その他の薬剤/管理についてキホンを理解している

  6. CONTENTS 5 Introduction 抗血栓療法 補助療法/全身管理 入院後評価 01 02 03 04

  7. 02.抗血栓療法 6

  8. 急性期治療:抗血栓療法 臨床病型によって,使用する抗血栓薬が異なります. 7 非心原性脳梗塞 抗血小板薬 心原性脳塞栓症 抗凝固薬

  9. 抗血栓療法:ラクナ/アテローム ラクナ/アテローム血栓性脳梗塞では,抗血小板薬を使用します. ※抗凝固薬だが非心原性脳梗塞で使用 8

  10. 抗血小板薬:点滴 それぞれの点滴薬の適応を把握しましょう. 9

  11. 抗血小板薬:内服 各薬剤の長所/短所を理解することで,適切な薬を選択できます. 10

  12. 抗血小板薬:DAPT 増悪リスクが高い場合,より強力な併用療法を行うことがあります. 11 対象:高リスクTIA,軽症非心原性脳梗塞 (CHANCE trial) 利点:強力な抗血栓作用 欠点:出血性合併症リスクが高くなる(特に長期投与) 抗血小板薬併用療法 - dual antiplatelet therapy:DAPT -

  13. 抗血栓療法・非心原性脳梗塞:まとめ 12

  14. 抗血栓療法:心原性 心原性脳塞栓症では,抗凝固薬を使用します. 13

  15. 抗凝固薬:点滴 抗凝固薬を静脈投与する場合,ヘパリンを持続点滴します. 14

  16. 抗凝固薬:ワルファリン vs DOAC 抗凝固・内服薬は,ワルファリンとDOACに大別されます. 15 ワルファリン・DOACの 有効性/合併症リスク

  17. 抗凝固薬:DOAC 各DOACの内服方法/減量基準/禁忌を把握して,適切な薬を選択しましょう. 16

  18. 抗凝固薬:投与しない 出血リスクが高い脳梗塞(とくに心原性)では,抗血栓薬を投与しないという選択肢もあります. 17 ※さらに早期開始を提唱した“1-2-3-4 day rule”もある  参考:Shunsuke Kimura et al. Stroke. 2022 May;53(5):1540-1549.

  19. 抗血栓療法・心原性脳塞栓症:まとめ 18

  20. 抗血栓療法:その他 特殊な脳梗塞や,初診時に病型が分からない場合,どの抗血栓薬を選択すれば良いでしょうか. 19 椎骨動脈解離 病型不明 トルーソー症候群

  21. 抗血栓療法:その他 椎骨動脈解離/トルーソー症候群/病型不明では,一般的にヘパリン点滴が選択されます. 20

  22. 抗血栓療法:まとめ 21

  23. 03.補助療法/全身管理 22

  24. 急性期治療:補助療法 急性期の補助療法として,下記の治療を取り上げます. 23 脳保護 -フリーラジカル補足- 血液希釈 -微小循環を確保- 抗脳浮腫 -脳ヘルニア予防-

  25. 周囲の細胞に 神経障害 補助療法:脳保護 エダラボンはフリーラジカルを捕捉して脳神経障害を抑制します. 24 虚血部位 フリーラジカル産生 エダラボン (ラジカット®) フリーラジカル捕捉

  26. 補助療法:脳浮腫予防 脳浮腫・脳ヘルニアのリスクがある症例では,浸透圧利尿薬を投与します. 25 水頭症/脳ヘルニア 脳梗塞 5-7日目が極期 脳浮腫 ※重度脳浮腫では開頭減圧が必要 グリセロール (グリセレブ®)

  27. 補助療法:血液希釈 急性期は脳血流調節能が破綻しているため,volume負荷をかけることがあります. 26 灌流圧 (血圧) 脳血流 血圧が下がると 脳血流量も低下 脳梗塞 通常時 volume負荷で灌流圧を確保 ● ● 血圧が下がっても 脳血流量を保持 血漿増量薬 (低分子デキストラン,HESなど)

  28. 補助療法:まとめ 27

  29. 急性期治療:全身管理 次に,脳梗塞急性期における一般的な全身管理を説明します. 28 血圧 -血圧髙値を許容- 糖・脂質 -至適血糖/スタチン-

  30. 全身管理:血圧 自動調節能破綻の理由から,ある程度の血圧高値は許容されます. 29 脳血流調節能の破綻 (降圧➜脳血流低下➜梗塞巣拡大) 基本方針:過度な降圧はしない(降圧薬中止)      血圧髙値を許容    降圧治療基準   t-PA投与前:≧185/110mmHg      投与後:≧180/105mmHg      非投与:≧220/120mmHg  

  31. 全身管理:糖・脂質 適切な糖・脂質管理は,神経学的予後に影響します. 30 脂質異常  神経学的予後が悪化 スタチン投与 脂質低下/血管拡張/抗血栓/抗炎症/抗酸化作用  ※発症直後の内服は有用性不明(入院中に開始)  ※内服中のスタチンは継続 高血糖  再開通率⬇/梗塞巣⬆  高血糖自体が組織障害 低血糖  stroke likeな症状  低血糖自体が神経障害 至適血糖値:140-180mg/dl 血 糖 脂 質

  32. 補助療法/全身管理:まとめ 31

  33. 04.入院後評価 32

  34. 入院後評価 入院後は抗血栓療法・リハビリと併行して,下記の検査を行います. 33 頸動脈 -頸動脈エコー- 心臓 -心臓エコー等-

  35. 入院後評価:頸動脈 頸動脈エコーは,治療方針や病型診断の手助けになり得ます. 34 塞栓性の病歴/画像+不安定plaque ➜A to A 梗塞かも 境界領域の梗塞巣+ICA高度狭窄/閉塞 ➜分水嶺梗塞 脳梗塞+≧狭窄率70% ➜外科的治療(CEA/CAS)適応あり IMT(内膜中膜複合体) a c b 狭窄率(NASCET) =(b-a)/c×100% 治療方針 病型予測

  36. 入院後評価:心臓① 血液検査や経胸壁心臓エコーで,心原性脳塞栓症らしさを確かめます. 35 左房内血栓 血液検査 経胸壁心エコー BNP⬆ D-dimer⬆ 左房内血栓 左房径⬆ EF⬇ 弁膜症 単独で心原性と確定できる所見はない

  37. 入院後評価:心臓② 入院時にAfがなくても,Holter心電図で捕捉される場合があります. 36 Af 検出率 長時間心電図モニタリングが有効 潜在性pAf

  38. 入院後評価:心臓③ 臨床病型が不明な場合に,症例に応じて追加精査を行うことがあります. 37 経食道心エコー 下肢静脈エコー 経胸壁では分からない 左房内(左心耳)血栓 卵円孔開存(PFO)の有無 大動脈弓プラークの有無 深部下肢静脈血栓症(DVT) + PFO ⬇ 奇異性脳塞栓症かも?

  39. 入院後評価:まとめ 38

  40. -

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