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脳梗塞のみかたー急性期治療ー

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2021/10/11
2021/10/12 更新
  やまて

総合病院

「抗血栓薬ってどれを使えば良いの?」

抗血栓療法/脳保護療法/全身管理など,急性期治療のスタンダードを把握し,自信を持って治療しましょう.


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脳梗塞のみかたー急性期治療ー

  1. 脳梗塞のみかた - STEP02 急性期治療 -

  2. 1 診断 病型を診断して原因を探る 急性期治療 抗血栓薬で症状増悪を防ぐ リハビリテーションを開始 診療のながれ 脳梗塞診療は,大きく3つのパートに分けることができます.それぞれのコツ・注意点を理解して,全体を把握しましょう.

  3. STEP02 急性期治療 2 t-PAや血管内治療の適応とならない症例では,非専門医が診療を担当することも多くあります.脳梗塞患者が増加し続けている高齢化社会の今,急性期治療への理解は,非専門医も必須です.

  4. C O N T E N T S 3

  5. C O N T E N T S 4 1.抗血栓療法

  6. 5 抗凝固薬 心原性脳塞栓症 抗 血 栓 療 法 まずはじめに,初期治療として抗血栓療法を開始します. 病型をもとに適切な治療薬を選択し,初期増悪の抑制を目的とします. 非心原性脳梗塞 抗血小板薬

  7. 6 抗 血 小 板 薬 内 服 薬 点 滴 薬 アスピリン クロピドグレル シロスタゾール ※アルガトロバン オザグレル ※抗凝固薬だが非心原性脳梗塞で使用

  8. 7 アスピリン バイアスピリン® (COX-1阻害薬) クロピドグレル プラビックス® (ADP受容体阻害薬) シロスタゾール プレタール® (PDE3阻害薬) 内 服 薬

  9. 8

  10. 9 アスピリン クロピドグレル 抗 血 小 板 薬 併 用 療 法 より強力な抗血栓療法 ※他の組み合わせでは有効性が確立していない ハイリスク症例/TIA/頸動脈or主幹動脈狭窄例では,症状悪化や再発を起こしやすい dual antiplatelet therapy:DAPT

  11. 10 DAPT の 継 続 期 間 強力な抗血栓作用の反面,長期投与は出血性合併症のリスク 数々の臨床研究 代表的な試験:CHANCE trial  対  象 :高リスクTIA,軽症非心原性脳梗塞

  12. 11 アルガトロバン ノバスタン® (※トロンビン阻害薬) オザグレル キサンボン® (TXA2合成酵素阻害薬) 点 滴 薬 ※抗凝固薬だが非心原性脳梗塞で使用

  13. 12

  14. 13 ラクナ梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 内服薬 点滴薬 内服薬 点滴薬 発症≦48時間 抗 血 栓 療 法・非 心 原 性 脳 梗 塞 ま と め 48時間<発症≦5日 通常 高リスクTIA/軽症脳梗塞 通常 高リスクTIA/軽症脳梗塞 発症≦5日 アスピリン アスピリン オザグレル アスピリン アスピリン アルガトロバン オザグレル シロスタゾール クロピドグレル or or and クロピドグレル クロピドグレル シロスタゾール or or and クロピドグレル

  15. 14 抗 凝 固 薬 内 服 薬 点 滴 薬 ワルファリン DOAC 未分画ヘパリン リバーロキサバン エドキサバン アピキサバン ダビガトラン

  16. 15 ワルファリン (ビタミンK拮抗薬) DOAC 内 服 薬 リバーロキサバン エドキサバン アピキサバン (Ⅹa直接阻害薬) ダビガトラン (トロンビン阻害薬)

  17. 16 D ワ ワルファリン vs DOAC D ワ D ワ D ワ 脳梗塞 脳出血 消化管出血 死亡 = > < >

  18. 17 DOAC

  19. 18 未分画ヘパリン ヘパリン® 点 滴 薬

  20. 19

  21. 20 心原性脳塞栓症 内服薬 点滴薬 抗 血 栓 療 法・ 心 原 性 脳塞栓症 ま と め 非弁膜症性Af 人工弁/弁膜症性Af 通常 DOAC ワルファリン 未分画ヘパリン 15<CCr<30 リクシアナ® ワルファリン CCr<15 エリキュース® イグザレルト® or or 投与しない 広範な梗塞巣

  22. C O N T E N T S 21 2.その他の薬剤

  23. 22 脳保護療法 血液希釈療法 抗脳浮腫療法 そ の 他 の 薬 剤 脳梗塞では,抗血栓薬の他にも投薬治療がされることがあります. 強いエビデンスはないものの,特徴を知っておくことは重要です. エダラボン グリセロール 低分子デキストラン

  24. 23 細胞脂質を過酸化 フリーラジカルを捕捉して 脳機能障害を抑制 虚血部位 フリーラジカル 神経障害

  25. 24 細胞毒性:細胞膜障害 →細胞内液増加 血管原性:junction破壊 →血漿成分流入 水頭症/脳ヘルニア 脳浮腫 5〜7日目が極期 脳浮腫を軽減 ※重度の脳浮腫では回答減圧術が必要

  26. 25 灌流圧 脳血流 自動調節機能が破綻 組 織 低 灌 流 脳梗塞 通常時 volume負荷により灌流圧を確保 微小循環を保って増悪を回避

  27. 26 そ の 他 の 薬 剤 ま と め

  28. C O N T E N T S 27 3.全身管理

  29. 28 脳 梗 塞 急 性 期 の 全 身 管 理 栄養 摂食 血圧 糖 脂質

  30. 29 脳血流自動調節機能の破綻 (降圧➜脳血流低下➜梗塞巣拡大) 過度な降圧は行わない (もともとの降圧薬も中止) 降圧治療基準 t-PA投与前:≧185/110mmHg t-PA投与後:≧180/105mmHg t-PA非投与:≧220/120mmHg

  31. 30 脳梗塞急性期の脂質異常➜神経学的予後が悪化 治療薬:スタチン(HMG-CoA還元酵素阻害薬)  ①脂質低下 ②血管拡張 ③抗血栓  ④抗炎症 ⑤抗酸化 高血糖(急性期脳梗塞の約40%)  ①再開通率の低下・梗塞巣が拡大  ②組織傷害が増強  ③梗塞後出血リスクが増大 低血糖(栄養摂取が不安定➜リスク増大)  低血糖による神経障害 血 糖 脂 質 至適血糖値:140-180mg/dl 方針:内服中のスタチンは継続※ ※発症直後からの内服開始は有用性不明  (入院中に開始すれば良い)

  32. 31 意識・嚥下機能障害➜誤嚥リスク増大  従来の方針:誤嚥回避  初期は絶飲食/水分のみ  ➜意識が回復してから経口摂取/経腸栄養を開始 廃用性腸管萎縮➜吸収・免疫機能障害     現在の方針:腸管萎縮予防   急性期でも積極的に経腸栄養を導入    ※24-48時間以内の開始が望ましい

  33. 32 脳 梗 塞 急 性 期 の 全 身 管 理 t-PA投与前:≧185/110mmHg t-PA投与後:≧180/105mmHg t-PA非投与:≧220/120mmHg 血糖:140-180mg/dl 脂質:スタチン継続 腸管萎縮予防 ≦48時間に経腸栄養

  34. 33 next... STEP03 慢性期管理

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