【デキレジ】脳梗塞⑥急性期治療のキホン

テキスト全文

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  脳梗塞急性期治療のキホン まずは“コレだけ”

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  01.Introduction 1

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  診療の全体像 病型を判断したら，次は急性期治療に移ります． 2 病型診断 ラクナ/アテローム/心原性 慢性期管理 二次予防薬/その他の管理 急性期治療 抗血栓/補助療法/入院後評価

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  急性期治療 脳梗塞急性期治療には，抗血栓療法・補助療法・全身管理があります． 3 抗血栓療法 -抗血栓/抗凝固- 全身管理 -血圧/離床- 補助療法 -脳保護/抗脳浮腫など-

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  急性期治療のキホン 非専門医も担当する可能性がある急性期治療について，キホンを整理しましょう． 4 ①各薬剤の特徴を知り，適切な抗血栓薬を選択できる ②その他の薬剤／管理についてキホンを理解している

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  CONTENTS 5 Introduction 抗血栓療法 補助療法／全身管理 入院後評価 01 02 03 04

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  02.抗血栓療法 6

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  急性期治療：抗血栓療法 臨床病型によって，使用する抗血栓薬が異なります． 7 非心原性脳梗塞 抗血小板薬 心原性脳塞栓症 抗凝固薬

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  抗血栓療法：ラクナ／アテローム ラクナ／アテローム血栓性脳梗塞では，抗血小板薬を使用します． ※抗凝固薬だが非心原性脳梗塞で使用 8

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  抗血小板薬：点滴 それぞれの点滴薬の適応を把握しましょう． 9

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  抗血小板薬：内服 各薬剤の長所／短所を理解することで，適切な薬を選択できます． 10

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  抗血小板薬：ＤＡＰＴ 増悪リスクが高い場合，より強力な併用療法を行うことがあります． 11 対象：高リスクTIA，軽症非心原性脳梗塞 (CHANCE trial) 利点：強力な抗血栓作用 欠点：出血性合併症リスクが高くなる(特に長期投与) 抗血小板薬併用療法 - dual antiplatelet therapy：DAPT -

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  抗血栓療法・非心原性脳梗塞：まとめ 12

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  抗血栓療法：心原性 心原性脳塞栓症では，抗凝固薬を使用します． 13

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  抗凝固薬：点滴 抗凝固薬を静脈投与する場合，ヘパリンを持続点滴します． 14

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  抗凝固薬：ワルファリン vs ＤＯＡＣ 抗凝固・内服薬は，ワルファリンとDOACに大別されます． 15 ワルファリン・DOACの 有効性／合併症リスク

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  抗凝固薬：ＤＯＡＣ 各DOACの内服方法／減量基準／禁忌を把握して，適切な薬を選択しましょう． 16

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  抗凝固薬：投与しない 出血リスクが高い脳梗塞（とくに心原性）では，抗血栓薬を投与しないという選択肢もあります． 17 ※さらに早期開始を提唱した“1-2-3-4 day rule”もある 　参考：Shunsuke Kimura et al. Stroke. 2022 May;53(5):1540-1549.

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  抗血栓療法・心原性脳塞栓症：まとめ 18

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  抗血栓療法：その他 特殊な脳梗塞や，初診時に病型が分からない場合，どの抗血栓薬を選択すれば良いでしょうか． 19 椎骨動脈解離 病型不明 トルーソー症候群

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  抗血栓療法：その他 椎骨動脈解離／トルーソー症候群／病型不明では，一般的にヘパリン点滴が選択されます． 20

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  抗血栓療法：まとめ 21

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  03.補助療法／全身管理 22

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  急性期治療：補助療法 急性期の補助療法として，下記の治療を取り上げます． 23 脳保護 -フリーラジカル補足- 血液希釈 -微小循環を確保- 抗脳浮腫 -脳ヘルニア予防-

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  周囲の細胞に 神経障害 補助療法：脳保護 エダラボンはフリーラジカルを捕捉して脳神経障害を抑制します． 24 虚血部位 フリーラジカル産生 エダラボン (ラジカット®) フリーラジカル捕捉

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  補助療法：脳浮腫予防 脳浮腫・脳ヘルニアのリスクがある症例では，浸透圧利尿薬を投与します． 25 水頭症／脳ヘルニア 脳梗塞 5-7日目が極期 脳浮腫 ※重度脳浮腫では開頭減圧が必要 グリセロール (グリセレブ®)

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  補助療法：血液希釈 急性期は脳血流調節能が破綻しているため，volume負荷をかけることがあります． 26 灌流圧 (血圧) 脳血流 血圧が下がると 脳血流量も低下 脳梗塞 通常時 volume負荷で灌流圧を確保 ● ● 血圧が下がっても 脳血流量を保持 血漿増量薬 (低分子デキストラン,HESなど)

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  補助療法：まとめ 27

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  急性期治療：全身管理 次に，脳梗塞急性期における一般的な全身管理を説明します． 28 血圧 -血圧髙値を許容- 糖・脂質 -至適血糖/スタチン-

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  全身管理：血圧 自動調節能破綻の理由から，ある程度の血圧高値は許容されます． 29 脳血流調節能の破綻 (降圧➜脳血流低下➜梗塞巣拡大) 基本方針：過度な降圧はしない(降圧薬中止) 　　　　　血圧髙値を許容 　 　降圧治療基準 　　t-PA投与前：≧185/110mmHg 　　　　 投与後：≧180/105mmHg 　　　　 非投与：≧220/120mmHg 　

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  全身管理：糖・脂質 適切な糖・脂質管理は，神経学的予後に影響します． 30 脂質異常 　神経学的予後が悪化 スタチン投与 脂質低下/血管拡張/抗血栓/抗炎症/抗酸化作用 　※発症直後の内服は有用性不明(入院中に開始) 　※内服中のスタチンは継続 高血糖 　再開通率⬇／梗塞巣⬆ 　高血糖自体が組織障害 低血糖 　stroke likeな症状 　低血糖自体が神経障害 至適血糖値：140-180mg/dl 血 糖 脂 質

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  補助療法／全身管理：まとめ 31

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  04.入院後評価 32

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  入院後評価 入院後は抗血栓療法・リハビリと併行して，下記の検査を行います． 33 頸動脈 -頸動脈エコー- 心臓 -心臓エコー等-

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  入院後評価：頸動脈 頸動脈エコーは，治療方針や病型診断の手助けになり得ます． 34 塞栓性の病歴／画像＋不安定plaque ➜A to A 梗塞かも 境界領域の梗塞巣＋ICA高度狭窄/閉塞 ➜分水嶺梗塞 脳梗塞＋≧狭窄率70％ ➜外科的治療(CEA/CAS)適応あり IMT(内膜中膜複合体) a c b 狭窄率(NASCET) ＝(b-a)/c×100% 治療方針 病型予測

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  入院後評価：心臓① 血液検査や経胸壁心臓エコーで，心原性脳塞栓症らしさを確かめます． 35 左房内血栓 血液検査 経胸壁心エコー BNP⬆ D-dimer⬆ 左房内血栓 左房径⬆ EF⬇ 弁膜症 単独で心原性と確定できる所見はない

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  入院後評価：心臓② 入院時にAfがなくても，Holter心電図で捕捉される場合があります． 36 Af 検出率 長時間心電図モニタリングが有効 潜在性pAf

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  入院後評価：心臓③ 臨床病型が不明な場合に，症例に応じて追加精査を行うことがあります． 37 経食道心エコー 下肢静脈エコー 経胸壁では分からない 左房内(左心耳)血栓 卵円孔開存(PFO)の有無 大動脈弓プラークの有無 深部下肢静脈血栓症(DVT) ＋ PFO ⬇ 奇異性脳塞栓症かも？

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  入院後評価：まとめ 38

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