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脳梗塞のみかたー急性期治療ー

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Dr. やまて

2021/10/11
(2021/10/12 更新)

Dr. やまて

Non-Med Hospital

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「抗血栓薬ってどれを使えば良いの?」
抗血栓療法/脳保護療法/全身管理など,急性期治療のスタンダードを把握し,自信を持って治療しましょう.

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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新型コロナウイルスワクチン(COVID-19ワクチン)Q&A

COVID-19ワクチンを接種するか悩んでいる医療従事者の方、または医療職以外の病院職員は多いと思います。内科外来の医療事務さんが接種するか悩んでいたのをみて、わかりやすい情報提供が必要と考え、作成しました。基本的な内容となっています。2021年1月29日に作成したもののため、その後の知見の集積によって、今後推奨は変わる可能性があります。

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか? 誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。 そのためのポイントを解説します。 ※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。 【このスライドの解説動画はこちら】 https://qa.antaa.jp/stream/contents/113

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タコでもわかる静注抗菌薬の話

逆にこれだけ知っていれば静注抗菌薬では(ほぼ)困らない、そんな10種類の静注抗菌薬についてタコでもわかるようにまとめてみました。 【更新連絡(2021/10/1)】 「研修医1年目も半分終わったし、なんか抗菌薬勉強しようかな」というエライ初期研修医の皆様のために(?)、大幅な加筆・訂正・記載方法の変更を行いました。 *排泄経路の記載を「腎機能・肝機能による調節の要否」に改め、より臨床で使いやすくしました。 *各薬剤のESBLs, AmpC型β-ラクタマーゼに対するポジショニングの記載をより詳細なものにしました。 * セフトリアキソンの項を一新しました。 * セフェピムの項で特にセフェピム脳症・投与設計についての記載を中心にガイドラインや最近のトピックに即した内容に改めました。 * メトロニダゾールの項で、用量調節についての記載を詳細に改めました(以前の記載で腎排泄と記載していましたが、主たる排泄経路は肝胆道でした。すみません)。 *バンコマイシンの項を一新しました。 【他のコンテンツ】 * サルでもわかる経口抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/5199820d537c41bc * タコでもわかる静注抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e097b2a75e264a01 * カメでもわかるCRPの話 https://slide.antaa.jp/article/view/e83a7e12c9d74d3b * ニワトリでもわかるβ-ラクタム系以外の抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/a335f79d13f144ee * アナグマでもわかるフルオロキノロンの話 https://slide.antaa.jp/article/view/067106f6aebb4bf8 * ウシでもわかる真菌の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e491e8559fc14d39 ご質問・ご意見等はtwitter(@metl63)までお寄せください。 スライド内容の転用も歓迎します。その折にはお手数ですがご一報ください。

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ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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脳梗塞のみかたー急性期治療ー

1. 脳梗塞のみかた - STEP02 急性期治療 -
2. 1 診断 病型を診断して原因を探る 急性期治療 抗血栓薬で症状増悪を防ぐ リハビリテーションを開始 診療のながれ 脳梗塞診療は,大きく3つのパートに分けることができます.それぞれのコツ・注意点を理解して,全体を把握しましょう.
3. STEP02 急性期治療 2 t-PAや血管内治療の適応とならない症例では,非専門医が診療を担当することも多くあります.脳梗塞患者が増加し続けている高齢化社会の今,急性期治療への理解は,非専門医も必須です.
4. C O N T E N T S 3
5. C O N T E N T S 4 1.抗血栓療法
6. 5 抗凝固薬 心原性脳塞栓症 抗 血 栓 療 法 まずはじめに,初期治療として抗血栓療法を開始します. 病型をもとに適切な治療薬を選択し,初期増悪の抑制を目的とします. 非心原性脳梗塞 抗血小板薬
7. 6 抗 血 小 板 薬 内 服 薬 点 滴 薬 アスピリン クロピドグレル シロスタゾール ※アルガトロバン オザグレル ※抗凝固薬だが非心原性脳梗塞で使用
8. 7 アスピリン バイアスピリン® (COX-1阻害薬) クロピドグレル プラビックス® (ADP受容体阻害薬) シロスタゾール プレタール® (PDE3阻害薬) 内 服 薬
9. 8
10. 9 アスピリン クロピドグレル 抗 血 小 板 薬 併 用 療 法 より強力な抗血栓療法 ※他の組み合わせでは有効性が確立していない ハイリスク症例/TIA/頸動脈or主幹動脈狭窄例では,症状悪化や再発を起こしやすい dual antiplatelet therapy:DAPT
11. 10 DAPT の 継 続 期 間 強力な抗血栓作用の反面,長期投与は出血性合併症のリスク 数々の臨床研究 代表的な試験:CHANCE trial  対  象 :高リスクTIA,軽症非心原性脳梗塞
12. 11 アルガトロバン ノバスタン® (※トロンビン阻害薬) オザグレル キサンボン® (TXA2合成酵素阻害薬) 点 滴 薬 ※抗凝固薬だが非心原性脳梗塞で使用
13. 12
14. 13 ラクナ梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 内服薬 点滴薬 内服薬 点滴薬 発症≦48時間 抗 血 栓 療 法・非 心 原 性 脳 梗 塞 ま と め 48時間<発症≦5日 通常 高リスクTIA/軽症脳梗塞 通常 高リスクTIA/軽症脳梗塞 発症≦5日 アスピリン アスピリン オザグレル アスピリン アスピリン アルガトロバン オザグレル シロスタゾール クロピドグレル or or and クロピドグレル クロピドグレル シロスタゾール or or and クロピドグレル
15. 14 抗 凝 固 薬 内 服 薬 点 滴 薬 ワルファリン DOAC 未分画ヘパリン リバーロキサバン エドキサバン アピキサバン ダビガトラン
16. 15 ワルファリン (ビタミンK拮抗薬) DOAC 内 服 薬 リバーロキサバン エドキサバン アピキサバン (Ⅹa直接阻害薬) ダビガトラン (トロンビン阻害薬)
17. 16 D ワ ワルファリン vs DOAC D ワ D ワ D ワ 脳梗塞 脳出血 消化管出血 死亡 = > < >
18. 17 DOAC
19. 18 未分画ヘパリン ヘパリン® 点 滴 薬
20. 19
21. 20 心原性脳塞栓症 内服薬 点滴薬 抗 血 栓 療 法・ 心 原 性 脳塞栓症 ま と め 非弁膜症性Af 人工弁/弁膜症性Af 通常 DOAC ワルファリン 未分画ヘパリン 15<CCr<30 リクシアナ® ワルファリン CCr<15 エリキュース® イグザレルト® or or 投与しない 広範な梗塞巣
22. C O N T E N T S 21 2.その他の薬剤
23. 22 脳保護療法 血液希釈療法 抗脳浮腫療法 そ の 他 の 薬 剤 脳梗塞では,抗血栓薬の他にも投薬治療がされることがあります. 強いエビデンスはないものの,特徴を知っておくことは重要です. エダラボン グリセロール 低分子デキストラン
24. 23 細胞脂質を過酸化 フリーラジカルを捕捉して 脳機能障害を抑制 虚血部位 フリーラジカル 神経障害
25. 24 細胞毒性:細胞膜障害 →細胞内液増加 血管原性:junction破壊 →血漿成分流入 水頭症/脳ヘルニア 脳浮腫 5〜7日目が極期 脳浮腫を軽減 ※重度の脳浮腫では回答減圧術が必要
26. 25 灌流圧 脳血流 自動調節機能が破綻 組 織 低 灌 流 脳梗塞 通常時 volume負荷により灌流圧を確保 微小循環を保って増悪を回避
27. 26 そ の 他 の 薬 剤 ま と め
28. C O N T E N T S 27 3.全身管理
29. 28 脳 梗 塞 急 性 期 の 全 身 管 理 栄養 摂食 血圧 糖 脂質
30. 29 脳血流自動調節機能の破綻 (降圧➜脳血流低下➜梗塞巣拡大) 過度な降圧は行わない (もともとの降圧薬も中止) 降圧治療基準 t-PA投与前:≧185/110mmHg t-PA投与後:≧180/105mmHg t-PA非投与:≧220/120mmHg
31. 30 脳梗塞急性期の脂質異常➜神経学的予後が悪化 治療薬:スタチン(HMG-CoA還元酵素阻害薬)  ①脂質低下 ②血管拡張 ③抗血栓  ④抗炎症 ⑤抗酸化 高血糖(急性期脳梗塞の約40%)  ①再開通率の低下・梗塞巣が拡大  ②組織傷害が増強  ③梗塞後出血リスクが増大 低血糖(栄養摂取が不安定➜リスク増大)  低血糖による神経障害 血 糖 脂 質 至適血糖値:140-180mg/dl 方針:内服中のスタチンは継続※ ※発症直後からの内服開始は有用性不明  (入院中に開始すれば良い)
32. 31 意識・嚥下機能障害➜誤嚥リスク増大  従来の方針:誤嚥回避  初期は絶飲食/水分のみ  ➜意識が回復してから経口摂取/経腸栄養を開始 廃用性腸管萎縮➜吸収・免疫機能障害     現在の方針:腸管萎縮予防   急性期でも積極的に経腸栄養を導入    ※24-48時間以内の開始が望ましい
33. 32 脳 梗 塞 急 性 期 の 全 身 管 理 t-PA投与前:≧185/110mmHg t-PA投与後:≧180/105mmHg t-PA非投与:≧220/120mmHg 血糖:140-180mg/dl 脂質:スタチン継続 腸管萎縮予防 ≦48時間に経腸栄養
34. 33 next... STEP03 慢性期管理