1/20
救命救急センター
急性疾患の治療方針決定のヒントが欲しい全ての治療者に向けて、以下の悩みに対して作成しています。
・重症疾病の高齢者に「どこまで治療すればいいんだろう…」と迷ったことがある.
・患者が「もう治療したくない」と言っている.本当に治療をやめていいのか悩む.
・患者家族に「できることは全てやってください」と言われて戸惑った.
◎目次
・臨床倫理4分割表を活用した情報整理
・医学的適応:「無益性の回避」が第一歩
・無益性の判断が難しいケース
・患者の意思を考える
・あなたはカレー屋のシェフ
・治療開始時に結末が予測できず判断に悩む場合
・一度はじめた治療は中止してもいい?
・ガイドラインの要点
・治療方針を変更する場合のチェックリスト
・トラブルを避けるために
・ケース 85歳 男性
・Take home message
救急当直で血小板減少に出会ったら 夜間検査でも鑑別できる?
#救急外来 #研修医 #救急科 #血小板減少 #初期研修医 #播種性血管内凝固症候群 #DIC #血栓性微小血管障害症 #TMA #偽性血小板減少症
150
27,057
ARDS STANDARD CARE ARDS患者を悪くしないためになにをしたらいいのか?
#敗血症 #呼吸器内科 #研修医 #肺炎 #集中治療 #救急科 #初期研修医 #ARDS #急性呼吸不全 #DRY-LUNGアプローチ #肺保護換気 #PROSEVA試験
93
22,207
研修医が救急外来で迷子になる症候はこれだ〜問診で救急迷子からの卒業〜
#意識障害 #救急外来 #医学生 #研修医 #てんかん #問診 #救急科 #失神 #初期研修医 #一過性意識消失
259
42,066
成人の急性期 人工呼吸器離脱
#人工呼吸器 #まとめ #人工呼吸器離脱
57
4,000
【神内ローテ前必見】ルンバールを確実にキメるための7step
#初期研修医向け #救急外来 #ER #神経内科 #研修医 #髄膜炎 #脳神経内科 #デキレジ #腰椎穿刺 #初期研修医 #ルンバール
121
28,429
曳舟ER診断カンファレンス第3回〜Back to the history〜
#鑑別診断 #救急外来 #ER #診断推論 #総合診療 #診断 #救急科 #診断学 #NEJM #Clinical Problem Solving
33
35,648
免疫不全の感染症 入門編
#研修医 #感染症 #免疫不全 #総合内科
100
57,241
“眼窩底骨折”救外やるなら知っておきたいシリーズPart 5
#プライマリケア #外傷 #救急外来 #救急 #研修医 #形成外科 #顔面骨骨折 #眼窩底骨折 #複視 #Blowout骨折 #線状骨折 #頬部知覚障害 #下直筋絞扼 #眼瞼縫合
74
15,605
#6 大動脈瘤【基礎から手術適応まで】
#医学生 #研修医 #循環器内科 #循環器疾患解説シリーズ #大動脈瘤
22
8,986
【5分で学べる】ERでの低血糖治療のまとめ
#救急外来 #救急科 #みんなの救命救急科 #糖尿病内科 #初期研修医 #内分泌
8
806
救急外来に発熱の赤ちゃんが来られましたー どう対応しますか? ー
#予防接種後発熱 #Step-by-Step法 #うつ熱 #3か月以降の発熱
34
4,760
明日から使える乳酸アシドーシス
#ER #乳酸アシドーシス #血液ガス
62
16,917
図解 縫合の基本 Part1 皮膚縫合
#ステリ #単結紮 #皮膚縫合 #ステープラー #外科結紮
94
13,755
成人の挿管チューブ 適切な先端位置
#集中治療 #気管挿管 #まとめ
25
2,377
【神内ローテ前必見】ルンバールを確実にキメるための7step
#初期研修医向け #救急外来 #ER #神経内科 #研修医 #髄膜炎 #脳神経内科 #デキレジ #腰椎穿刺 #初期研修医 #ルンバール
121
28,429
Primary Survey 気道(A)の異常【解剖・気道確保を中心に】
#救急外来 #ER #救急 #ABCDEアプローチ #みんなの救命救急科
58
28,249
臨床における意思決定支援
#患者中心の医療の方法 #意思決定支援 #臨床倫理4分割表 #Shared decision making #臨床倫理 #倫理4原則
23
8,296
不登校と向き合う第一歩 〜不登校は疑うところから〜
#総合診療 #不登校 #児童精神科
19
3,956
急性腹症のCT
#腹痛 #CT
58
15,819
局所麻酔時に痛みを減らすテクニック
#救急外来 #救急 #研修医 #局所麻酔 #キシロカイン #メイロン #ペンレス #エムラクリーム #麻酔
79
21,425
踵採血のいろは〜新生児医療入門〜
#小児科 #新生児 #踵採血 #新生児マススクリーニング #濾紙血 #マイクロティナ #血液ガス
27
12,128
薬剤感受性試験の読み方(ID-Gym2020~感染症治療のイロハ~ vol.2)
#抗菌薬 #MIC #薬剤感受性試験 #薬剤感受性検査
64
23,778
【公式】Antaa Slideの投稿方法
#お知らせ
33
60,801
⼊⾨ 急性疾患の 患者中⼼のケア ⼈⼯呼吸器は⼀度つけたら外せない? ゆっくり救急医 救急科専⾨医・集中治療専⾨医 @Yukkuri_991
本スライドの対象者 重症疾病の⾼齢者に 「どこまで治療すればいいんだろう…」 と迷ったことがある. 患者が「もう治療したくない」 と⾔っている. 本当に治療をやめていいのか悩む. 患者家族に 「できることは全てやってください」 と⾔われて⼾惑った. 急性疾患の治療⽅針決定のヒントが欲しい全ての治療者.
臨床倫理4分割表を活⽤した情報整理 医学的適応 ü 救命可能性はある? ü 治療の効果はどのくらい? ü 無益性の回避に注⽬. 患者の意思 ü 患者の判断能⼒は? ü 事前の意思は? ü 代理意思決定者は誰? (意思表⽰不可の場合) 周囲の状況 QOL ü 治療⾏為によるQOL低下があるか? ü 治療に成功してもQOL低下がある? ü 治療しない場合のQOLはどうなる? ü 家族の意⾒は? ü 利⽤できる資源は? (要介護度や家族の⽀援) ま ず は 「医学的適応」 と 「 患 者 の 意 思 」 に ⽬ を 向 け よ う . ※家族の意思ではないことに注意.家族の意⾒は, 「周囲の状況」の⼀要素.
医学的適応:「無益性の回避」が第⼀歩 医学的意義がないとわかっている⾏為はやめる. a. 蘇⽣しないことは明らかだが家族が全員揃うまで⻑時間⼼臓マッサージを継続. b. カテコラミン増量で短時間の⾎圧保持は⾒込めるが, 病状は不可逆で早晩⼼停⽌ することが分かっている中, カテコラミン調整を続ける. c. 治療により状態は少しよくなるが, 最終的に寝たきりになる. 本⼈がそれを望ん でいない場合に治療をする. 例a, bのような治療の回避から始めよう! しかし例cはとても難しく結果論的なところもある. どうしよう?
無益性の判断が難しいケース 「治療により状態は少しよくなるが, 最終的に寝たきりになる. 本⼈がそれを望んでいない場合に治療をすることは無益性がある.」 代表例: ⾼齢者肺炎の気管挿管. 難しい理由① 本⼈が何を望んでいるかわからない. • 病気により判断能⼒が低下, もともと認知症, そもそも医学知識がない ⼈が気管挿管後の⾒通しを正確に描けるのか?等. 難しい理由② 治療開始時に最終的な状態を予測できない. • ⾃宅退院できるかもしれないが, ⼈⼯呼吸器が外れない可能性もある.
どんどん ⽗権主義的に 判断が難しいゾーン 無益性が強い. 医学的適応から 治療を進めても 積極的治療の 許容されやすい. 中⽌も考慮. ⽅針決定のヒント: 患者の意思 Time-limited trial 100% 救命可能性, 治療の有益性 0%
患者の意思を考える • 患者に判断能⼒がある, あるいは事前指⽰がある. 可能な限り患者の意思に沿うよう努⼒する. • 患者に判断⼒がない, あるいは患者の意思が確認できない. 家族と話し合い, 本⼈の推定意思を導き出す.患者の性格や元気だった時のエピ ソードを聞き出し, 患者の考えを⼀緒に推定していく. 「もし今, 本⼈が話せ るなら, なんて⾔うと思いますか?」という問いも有⽤. 推定意思不明, 関係者不在の場合は, 複数の医療者を含めて最善の⽅針を決定.
あなたはカレー屋のシェフ • 注⽂は「シーフードカレー」「おいしいカレー」 インドカレー屋に⾏って, スパイスや具材を詳細に指定しない. 「ターメリックはクミンと同量⼊れてください」とは⾔わない. • 患者の推定意思を聞いて, おいしい料理を作る. 「病院嫌いな⼈です」「⽣きたいって⾔うと思います」等の 情報から医学的適応を踏まえて治療の⽅向性を提案する. ⼈⼯呼吸器つけますか︖⼼臓マッサージは︖透析は︖と, ひとつひとつ選ばせるのはNG.
治療開始時に結末が予測できず判断に悩む場合 • Time-limited trialを活⽤. まずは積極的治療を開始し治療反応性を評価. 患者本⼈に取って適切な治療かを継続的に検討. 治療の無益性が⾼い場合は治療の減量や中⽌も考慮. 次の苦悩:⼀度はじめた治療は中⽌してもいい︖
⼀度はじめた治療は中⽌してもいい? 結論: 国内で⽣命維持装置の終了も⾏われている. • 積極的安楽死(例: 塩化カリウム投与で⼼停⽌させる)は法律で禁⽌. • 2021年12⽉現在, 治療中⽌のみで有罪になった例はない. • ただし治療中⽌を肯定する法もない. ⾮常に重⼤な決定であ り慎重な⼿順が必要.
ガイドラインの要点 救急・ 集中治 療における 終末期 医療に関するガイ ドライン ⽣命維持装置の中⽌, 昇圧剤の減量などの選択肢に⾔及. 1. 最善の治療を尽くしても救命の⾒込みがない場合に限る. 2. 患者の意思(推定意思)を最⼤限に尊重する. 3. 主治医個⼈で判断せず, 他科医師や他職種の意⾒を含める. 時に倫理委員会に諮る. 4. カルテ記載を厳密に⾏う. 救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン 〜3 学会からの提⾔〜 https://www.jsicm.org/pdf/1guidelines1410.pdf (参照2021-12-05)
治療⽅針を変更する場合のチェックリスト ü 患者の意思尊重が第⼀. ü 家族との合意形成を⾏う. ü 個⼈で判断せず, チームで判断. ü ⽣命維持装置の終了のような重⼤な変更は, 病院側の合意を得るのが無難.
やれる治療は全てやってください. 家族 ⼈⼯呼吸器も⼼臓マッサージも⾏います. 疼痛緩和に専念し, ご家族との最後の 時間をよいものにすることに⼒を尽くします. 治療者 全⼒の治療≠侵襲治療を続けること. 緩和治療が適切な状態であれば, そこに全⼒を尽くす.
トラブルを避けるために • 唯⼀解がないゆえに, ⾃分の⽅針こそ正しいと思って しまったときにトラブルが起こる. →家族からの不信感, 医療者間のすれ違い. • 「答えはない」ことを受け⼊れて取り組む. • 難しい意思決定は他職種を含めてチームで. • 患者, 家族と会話する頻度を増やす.
ケース 85歳 男性 ADLは⾃⽴し独居. 庭仕事をするほど元気な⽅. 2型糖尿病に対して経⼝⾎糖降下薬を内服中. 娘がたまたま訪問したところ家で倒れているのを発⾒された. 救急搬送され, ⼤葉性肺炎と診断を受けた. リザーバーマスク15L/分の酸素投与でSpO2 85%, 呼吸数36/分の努⼒呼吸.不穏状態で意思疎通はできない. ※架空の症例です.
事前に重病時の治療について話し合ったことはなかったが, ⽗は, 歩けなくなったら死んだのと同じだ とよく⾔っていました. 娘 ということを聞き出し, 不本意な結果になる可能性もあるが, ⾃⽴した⽣活に戻る可能性も⼗分にあると評価したため, ⼀定の治療効果がわかるまで⼈⼯呼吸器管理, 抗⽣剤治療を 進めることで合意した (Time-limited trial). ※架空の症例です.
治療を開始するも… • ⾎⼩板減少による⼩腸出⾎と急性腎障害を合併 →⼤量輸⾎と腎代替療法に依存した状態が続いた. • 呼吸筋廃⽤→⼈⼯呼吸器に依存し離脱の⽬処が⽴たなかった. 適切な治療を⾏ったが, ⽣命が医療⾏為に依存し, 複数の臓器が不可逆的に障害されていることを, 医療チームのカンファレンスで判断した. 主治医 集中治療医, 消化器内科医 看護師⻑, 担当看護師 ※架空の症例です.
主治医から家族に, • 医学的適応から, 救命治療から⽅針を変えて, 苦痛緩和治療に専念す ることを提案. • 本⼈の意思(推定意思)を踏まえ, 現在の治療が本⼈にとって不本意で QOLを損うものである可能性を⽰し, 侵襲治療の減量の選択肢を提案. • 家族内で話し合った結果, もし本⼈が話せるなら治療の減量を希望 するだろうという結論が出た. • 経⿐胃管や尿道カテーテルなどの苦痛を伴う装着物を減らし, 鎮痛 薬を増量した. 家族に⾒守られている中で⼈⼯呼吸器を停⽌し, 少 し時間をおいて, 息を引き取った. ※架空の症例です.
Take home message 治療⽅針に迷ったら 「もし本⼈が話せるならなんて⾔うだろう︖」を探そう. 「⼀度始めた治療はやめられない」は間違い. 1番⼤切なことは, 1⼈で決めないこと. フルコースの治療≠侵襲治療. 「すべてやる」には緩和治療も含まれる.