救急当直で血小板減少に出会ったら　夜間検査でも鑑別できる？

血小板減少なら血小板輸血！と条件反射で判断してしまうと,病状が悪化してしまうことすらあります.

血液疾患に苦手意識のある方こそ今回のスライドで気軽に勉強していきましょう！

◎目次

・本スライドの対象者

・ケース 55歳 男性

・凝固障害メイン型

・播種性血管内凝固症候群（DIC）って？

・溶血性貧血+腎障害メイン型

・血栓性微小血管障害症（TMA）って？

・TMAを構成する疾患

・その他の血小板減少

・実は大切なこと

・Take home message

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救急当直で血小板減少に出会ったら　夜間検査でも鑑別できる？

1. 救急当 直で ⾎⼩板 減少に 出会っ たら 夜間検査でも鑑別できる︖ ゆっくり救急医 救急科専⾨医・集中治療専⾨医 @Yukkuri_991

2. 本スライドの対象者 • 救急当直をやっている医師全般. • ⾎⼩板減少を引き起こす⾎液疾患は, ちょっと 専⾨性が⾼いと感じている⽅. • ⾎液内科医師が常勤していない病院の⽅. 夜間当直でもできる⼀般的な採⾎を使って ⾎⼩板減少に迫っていきます

3. 溶候 ⾎ ⾎栓 性 群 尿 毒 症 症 固 症 凝 候 内 性 群 管 病 ⾎ 性 微⼩ 斑 播種 紫 性 ⾎管減 少 ⾎栓性⾎⼩板減少 板障 性 紫 斑 病 ⼩ 害 ⾎ 性 症 発 特 聞いたことはあるけれど…どれも難しすぎませんか︖ しかし⾎⼩板減少の中には 低頻度だが危機的疾患 があり, 著効する特異的治療 もあるため診断が⼤事︕

4. ⾎⼩板減少なら⾎⼩板輸⾎︕と 条件反射で判断してしまうと, 病状が悪化してしまうことすらあります. ⾎液疾患に苦⼿意識のある⽅こそ 今回のスライドで気軽に勉強していきましょう︕

5. ケース 55歳 男性 数⽇前からの腹痛と倦怠感のため,夜間の救急外来を受診. 既往歴に特記事項はない. 具合が悪そうだったので採⾎検査をおこなってみると, 検査室から「⾎⼩板が5,000/μLです」という 電話がかかってきた… 夜間で詳しい検査もできないけれど どうしたらいいんだろう… ※架空の症例です.

6. 重篤な急性の⾎⼩板減少 （たとえば<20,000/μL） 凝固異常メイン 溶⾎性貧⾎ +腎障害メイン その他 ３つの切り⼝で診断を絞っていこう

7. 凝固障害メイン型 プロトロンビン(PT)時間延⻑ FDP上昇 フィブリノゲン(Fib)低下 ア ン チ ト ロ ン ビ ン ( AT ) Ⅲ 低 下 播種性⾎管内凝固症候群（DIC）を疑う ※FDP: フィブリノゲン・フィブリン分解産物 ※フィブリノゲンは低下しないことも多い

8. 播種性⾎管内凝固症候群（DIC）って︖ • 救急における急性の⾎⼩板減少で頻度が⾼い. • いろいろな背景疾患により引き起こされ, 敗⾎症が多い. • 全⾝の⼩⾎管に⾎栓が多発し臓器障害を起こす. • 線溶系が反応し⾎⼩板も凝固因⼦も消費される. →PT延⻑, FDP上昇, フィブリノゲン低下, アンチトロンビン低下 DICは重篤な背景疾患と関連するため診断意義がある. 背景疾患は何か︖感染巣はあるか︖に⽬を向けることが⼤事.

9. 溶⾎性貧⾎+腎障害メイン型 ヘモグロビン（Hb)低下 乳酸脱⽔素酵素（LDH）上昇 ビリルビン（Bil）上昇 クレアチニン（Cre）上昇 ⾎栓性微⼩⾎管障害症（TMA）を疑う

10. ⾎栓性微⼩⾎管障害症（TMA）って︖ • 全⾝の微⼩⾎管での⾎栓形成により臓器障害が起きる 疾患の集まり. • ⾎栓に引っかかって⾚⾎球が壊れる︓溶⾎性貧⾎ →ヘモグロビン低下, LDH上昇, ビリルビン上昇 • ⾎栓によって腎機能が障害される︓急性腎障害 →クレアチニン上昇

11. TMAを構成する疾患 • ⾎栓性⾎⼩板減少性紫斑病(TTP) TMAは⾎⼩板 輸⾎で症状増悪の 可能性あり! • 溶⾎性尿毒症症候群(HUS) 志賀毒素産⽣⼤腸菌関連HUS 補体関連HUS • その他のTMA (薬物, ⾻髄移植, 妊娠など) TTPは致命的な疾患だが⾎漿交換が著効するためTMAを発⾒することは重要. 夜間は病型を区別することはできないので TMAと分かれば合格.

12. その他の⾎⼩板減少 特発性⾎⼩板減少性紫斑病（ITP）︓⾎⼩板減少以外に変化が少ない. ⾎液腫瘍︓⽩⾎病（⾼齢者は⾻髄異形成症候群が多い）は 貧⾎を伴いやすいが, ⽩⾎球が正常値であることもある. 薬剤性︓⾎⼩板のみ抑制の場合と、多系統の⾎球を抑制する場合がある. これらは⾻髄検査などで精査する⽅針で 夜は判断保留にしておく.

13. 実は⼤切なこと 偽性⾎⼩板減少症 の 可 能 性 を 忘 れ ず に . ＝実際は⾎⼩板数が低下しておらず, ⾎⼩板が凝集し 低値に⾒えてしまうこと. • クエン酸の採⾎管で採⾎を再施⾏すること • ⾝体診察で体表や粘膜に紫斑を探すこと で, 本物の⾎⼩板減少かどうかを判断しよう.

14. ケースの続き 腹痛・倦怠感＋⾎⼩板減少（5,000/μL）の患者に対し, • 腹腔内感染症による敗⾎症性DIC • TMA（TTPやHUS） を想定して採⾎検査をみてみると, Hb 8.5 mg/dL, LDH 2320 IU/L, Bil 4.8mg/dL, Cre 4.83 mg/dLで凝固能は正常であった. 何らかのTMAを疑った. 緊急⾎漿交換の適応の 可能性もあるため, ⾄急⼊院調整をしながら 内科医師にコンサルテーションを⾏うことにした.

15. Take home message 凝固能（PT, FDP, Fib, AT-Ⅲ）に注⽬してDICを診断. DIC疾患は背景疾患を必ず検索しよう. Hb低下, LDH上昇, Bil上昇, Cre上昇の場合はTMAを疑う. TMAの病型までは夜のうちに絞ることができない. DICの特徴もTMAの特徴も有さない場合は, ⾎液腫瘍やITP, 薬剤性の精査に進もう.