救命救急センター
ARDS STANDARD CARE ARDS患者を悪くしないためになにをしたらいいのか?
#敗血症 #呼吸器内科 #研修医 #肺炎 #集中治療 #救急科 #初期研修医 #ARDS #急性呼吸不全 #DRY-LUNGアプローチ #肺保護換気 #PROSEVA試験
216
55,185
最終更新:2022年2月24日
入門 急性疾患の患者中心のケア 人工呼吸器は一度つけたら外せない?
#救急外来 #救急 #研修医 #緩和ケア #ICU #集中治療 #救急×緩和ケア #病状説明 #救急緩和 #初期研修医 #救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン #人工呼吸器
80
36,541
最終更新:2022年1月10日
救急外来でイライラしたら見てほしいスライド
#指導医 #Difficult encounter #Bio-Psycho-Social model
122
40,939
最終更新:2022年8月14日
膠原病におけるステロイドの使い方
#ステロイド #研修医 #医学生向け #膠原病内科 #膠原病
236
39,309
最終更新:2022年4月30日
【5分で学べる】ERでの低血糖治療のまとめ【ER頻用薬シリーズ】
#救急外来 #救急科 #みんなの救命救急科 #糖尿病内科 #初期研修医 #内分泌
169
28,282
最終更新:2022年7月9日
かつて研修医だった俺たちへ
#研修医 #マネジメント ##Z世代 #初期研修医 #指導医
30
28,939
最終更新:2023年1月18日
熱性発作(熱性けいれん)について ~対応と注意すべき疾患・てんかん症候群も含めて~
#プライマリケア #救急外来 #けいれん #てんかん #小児科 #初期研修医 #熱性けいれん #熱性発作 #てんかん重積状態 #けいれん重積状態 #てんかん発作
6
2,321
最終更新:2023年3月20日
#1 輸液の基本 | 電解質輸液塾
#輸液 #医学生 #研修医 #電解質 #電解質輸液塾 #知識をつなぐ2020
747
266,924
最終更新:2020年12月21日
見逃しゼロ道場!!虫垂炎!!
#救急外来 #救急 #急性虫垂炎
155
63,768
最終更新:2020年12月9日
思っていたより扱いやすい!救急外来でも活用できる小児科の頻用漢方薬
#麻黄湯 #服薬指導 #小建中湯 #十全大補湯 #柴胡桂枝湯 #甘麦大棗湯 #夜なき #嘔吐 #反復感染症 #抑肝散
93
9,782
最終更新:2023年1月17日
地域で診る重症症例 -劇症型心筋炎-
#救急 #研修医 #心筋炎 #地域 #重症
32
14,943
最終更新:2022年12月4日
【デキレジ】てんかん - 非専門医としての対応 -
#プライマリケア #救急外来 #神経内科 #研修医 #けいれん #てんかん #内科 #脳神経内科 #非専門医 #初期研修医
327
63,038
最終更新:2022年11月21日
乳酸アシドーシスを予防するために〜Lactateを始めからていねいに〜後編
#β2アゴニスト #チアミン #ジクロロアセテート
93
9,483
最終更新:2022年11月18日
乳酸アシドーシスを予防するために〜Lactateを始めからていねいに〜前編
#代謝 #微小循環不全 #Lactate #組織潅流
120
26,705
最終更新:2022年11月8日
【ここだけは押さえる】入院患者の発熱対応と解熱
#発熱 #入院患者の発熱 #みんなの救命救急科 #解熱鎮痛剤 #シバリング
123
43,165
最終更新:2022年8月13日
内科(361)
消化器内科(55)
循環器内科(77)
呼吸器内科(77)
血液内科(32)
糖尿病内分泌代謝内科(46)
腎臓内科(29)
アレ膠リウマチ内科(28)
脳神経内科(93)
総合診療科(148)
救急科(337)
外科(33)
消化器外科(2)
呼吸器外科(3)
乳腺外科(0)
整形外科(79)
脳神経外科(16)
泌尿器科(21)
形成外科(19)
皮膚科(25)
眼科(19)
耳鼻咽喉科(13)
歯科口腔外科(8)
リハビリテーション科(8)
心臓血管外科(5)
小児科(48)
産婦人科(47)
精神科(61)
放射線科(51)
麻酔科(12)
緩和ケア科(23)
感染症科(196)
産業医(8)
初期研修医(325)
医学生(2)
その他(297)
救急当 直で ⾎⼩板 減少に 出会っ たら 夜間検査でも鑑別できる︖ ゆっくり救急医 救急科専⾨医・集中治療専⾨医 @Yukkuri_991
本スライドの対象者 • 救急当直をやっている医師全般. • ⾎⼩板減少を引き起こす⾎液疾患は, ちょっと 専⾨性が⾼いと感じている⽅. • ⾎液内科医師が常勤していない病院の⽅. 夜間当直でもできる⼀般的な採⾎を使って ⾎⼩板減少に迫っていきます
溶候 ⾎ ⾎栓 性 群 尿 毒 症 症 固 症 凝 候 内 性 群 管 病 ⾎ 性 微⼩ 斑 播種 紫 性 ⾎管減 少 ⾎栓性⾎⼩板減少 板障 性 紫 斑 病 ⼩ 害 ⾎ 性 症 発 特 聞いたことはあるけれど…どれも難しすぎませんか︖ しかし⾎⼩板減少の中には 低頻度だが危機的疾患 があり, 著効する特異的治療 もあるため診断が⼤事︕
4.
⾎⼩板減少なら⾎⼩板輸⾎︕と 条件反射で判断してしまうと, 病状が悪化してしまうことすらあります. ⾎液疾患に苦⼿意識のある⽅こそ 今回のスライドで気軽に勉強していきましょう︕
5.
ケース 55歳 男性 数⽇前からの腹痛と倦怠感のため,夜間の救急外来を受診. 既往歴に特記事項はない. 具合が悪そうだったので採⾎検査をおこなってみると, 検査室から「⾎⼩板が5,000/μLです」という 電話がかかってきた… 夜間で詳しい検査もできないけれど どうしたらいいんだろう… ※架空の症例です.
6.
重篤な急性の⾎⼩板減少 (たとえば<20,000/μL) 凝固異常メイン 溶⾎性貧⾎ +腎障害メイン その他 3つの切り⼝で診断を絞っていこう
7.
凝固障害メイン型 プロトロンビン(PT)時間延⻑ FDP上昇 フィブリノゲン(Fib)低下 ア ン チ ト ロ ン ビ ン ( AT ) Ⅲ 低 下 播種性⾎管内凝固症候群(DIC)を疑う ※FDP: フィブリノゲン・フィブリン分解産物 ※フィブリノゲンは低下しないことも多い
8.
播種性⾎管内凝固症候群(DIC)って︖ • 救急における急性の⾎⼩板減少で頻度が⾼い. • いろいろな背景疾患により引き起こされ, 敗⾎症が多い. • 全⾝の⼩⾎管に⾎栓が多発し臓器障害を起こす. • 線溶系が反応し⾎⼩板も凝固因⼦も消費される. →PT延⻑, FDP上昇, フィブリノゲン低下, アンチトロンビン低下 DICは重篤な背景疾患と関連するため診断意義がある. 背景疾患は何か︖感染巣はあるか︖に⽬を向けることが⼤事.
9.
溶⾎性貧⾎+腎障害メイン型 ヘモグロビン(Hb)低下 乳酸脱⽔素酵素(LDH)上昇 ビリルビン(Bil)上昇 クレアチニン(Cre)上昇 ⾎栓性微⼩⾎管障害症(TMA)を疑う
10.
⾎栓性微⼩⾎管障害症(TMA)って︖ • 全⾝の微⼩⾎管での⾎栓形成により臓器障害が起きる 疾患の集まり. • ⾎栓に引っかかって⾚⾎球が壊れる︓溶⾎性貧⾎ →ヘモグロビン低下, LDH上昇, ビリルビン上昇 • ⾎栓によって腎機能が障害される︓急性腎障害 →クレアチニン上昇
11.
TMAを構成する疾患 • ⾎栓性⾎⼩板減少性紫斑病(TTP) TMAは⾎⼩板 輸⾎で症状増悪の 可能性あり! • 溶⾎性尿毒症症候群(HUS) 志賀毒素産⽣⼤腸菌関連HUS 補体関連HUS • その他のTMA (薬物, ⾻髄移植, 妊娠など) TTPは致命的な疾患だが⾎漿交換が著効するためTMAを発⾒することは重要. 夜間は病型を区別することはできないので TMAと分かれば合格.
12.
その他の⾎⼩板減少 特発性⾎⼩板減少性紫斑病(ITP)︓⾎⼩板減少以外に変化が少ない. ⾎液腫瘍︓⽩⾎病(⾼齢者は⾻髄異形成症候群が多い)は 貧⾎を伴いやすいが, ⽩⾎球が正常値であることもある. 薬剤性︓⾎⼩板のみ抑制の場合と、多系統の⾎球を抑制する場合がある. これらは⾻髄検査などで精査する⽅針で 夜は判断保留にしておく.
13.
実は⼤切なこと 偽性⾎⼩板減少症 の 可 能 性 を 忘 れ ず に . =実際は⾎⼩板数が低下しておらず, ⾎⼩板が凝集し 低値に⾒えてしまうこと. • クエン酸の採⾎管で採⾎を再施⾏すること • ⾝体診察で体表や粘膜に紫斑を探すこと で, 本物の⾎⼩板減少かどうかを判断しよう.
14.
ケースの続き 腹痛・倦怠感+⾎⼩板減少(5,000/μL)の患者に対し, • 腹腔内感染症による敗⾎症性DIC • TMA(TTPやHUS) を想定して採⾎検査をみてみると, Hb 8.5 mg/dL, LDH 2320 IU/L, Bil 4.8mg/dL, Cre 4.83 mg/dLで凝固能は正常であった. 何らかのTMAを疑った. 緊急⾎漿交換の適応の 可能性もあるため, ⾄急⼊院調整をしながら 内科医師にコンサルテーションを⾏うことにした.
15.
Take home message 凝固能(PT, FDP, Fib, AT-Ⅲ)に注⽬してDICを診断. DIC疾患は背景疾患を必ず検索しよう. Hb低下, LDH上昇, Bil上昇, Cre上昇の場合はTMAを疑う. TMAの病型までは夜のうちに絞ることができない. DICの特徴もTMAの特徴も有さない場合は, ⾎液腫瘍やITP, 薬剤性の精査に進もう.