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ジフェンヒドラミン中毒のAction×MATTERS
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概要
近年増加する市販薬のオーバードーズ。今回は、市販薬の中毒として遭遇しやすいジフェンヒドラミン中毒についてまとめました。
中毒診療において、MATTERSに沿って情報を収集することを知っていても、その情報でどう臨床を変えるかがわからない…という先生方もいらっしゃるのではないでしょうか？
本スライドは、救急外来でのジフェンヒドラミン中毒特有のActionとそのActionが変わる情報をMATTERSのゴロに沿ってお伝えします。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
ジフェンヒドラミン中毒の概要と症状
#1.
ジフェンヒドラミン中毒 Hironori Katsuki Action × MATTERS
#2.
このスライドのコンセプト 救急外来での中毒特有のActionと そのActionが変わる情報を MATTERSのゴロに沿ってお伝えします ※特に言及がない場合は成人の中毒の対応を中心に記載しています
#3.
ジフェンヒドラミン中毒のAction×MATTERS Medications Amount Time Taken Signs and Symptoms セロトニン作動性物質を 併用していないかチェックする 1-1.5g以上の摂取では 重篤な合併症のリスクが上がる 胃石形成は5-20gの範囲で報告 症状が異常に遷延する場合は 胃石形成を疑い画像検査を行う 興奮：BZ 1st choiceだが、 状況に応じてアマンタジンや リバスチグミンの使用を検討する 痙攣発作：BZ 1st choice 高体温：積極的に冷却する 尿閉：尿道カテーテル留置 腸蠕動低下：プリンペランや パンテノールなどを考慮 QRS>120msec: 重炭酸Na考慮 QT延長：低カリウム血症の補正
MATTERSの概念と目次
抗コリン作用とその対応策
末梢性抗コリン作用への対処法
心臓のイオンチャネル阻害とQRS延長
QT延長への対応と重篤化のリスク
胃石形成のリスクと対処法
セロトニン症候群の診断と注意点
ジフェンヒドラミン中毒の治療戦略
#4.
MATTERSとは？ 過剰摂取における情報収集のためのゴロ Verhoeven AR, et al; Deadly Drug Ingestions. Physician Assist Clin. 2017; 2: 449-463
#5.
目次 Signs and Symptoms Amounts Time Taken Medications
#6.
目次 Signs and Symptoms Amounts Time Taken Medications
#7.
ジフェンヒドラミン中毒ではどんな症状がでるの？ 抗ヒスタミン作用 抗コリン作用 心臓の イオンチャネル遮断 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 上條吉人 ; 臨床中毒学 第2版, 医学書院, 2023 小児を含む未成年患者では不穏が、成人では鎮静作用が多い
#8.
抗コリン作用とは？ 中枢性と末梢性に分けて整理する 千葉拓世 ; 急性中毒診療 実践ルール16, メジカルビュー, 2022. 中枢性 末梢性 不穏 興奮 せん妄 痙攣発作 幻視 散瞳+対光反射消失 口腔内乾燥による構音障害 腸蠕動低下 発汗停止→高体温 洞性頻脈
#9.
中枢性抗コリン作用である不穏と興奮への対応は？ ベンゾジアゼピン1stだけど効かないかもしれない Clin Toxicol (Phila). 2021 Aug;59(8):698-704. PMID: 33295809 Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar;81(3):516-24. PMID: 26589572 フィゾスチグミン ベンゾジアゼピン ロラゼパムよりもせん妄を減少 させるが日本では使用できない 重度のせん妄に対して用量を漸増すると挿管の必要性や せん妄増悪などのリスクがある クエチアピンなどの抗精神病薬は抗コリン作用をもつものがあり 症状を悪化させるかもしれないので使用しにくい
#10.
ベンゾジアゼピンが効かないときにはどうすればよい？ コリンエステラーゼ阻害薬の使用を検討する Biol Psychiatry. 2003 Aug;27(5):885-7. PMID: 12921925 Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Dec;13(12):1100-6. PMID: 16319303 Clin Toxicol (Phila). 2024 Feb;62(2):82-87. PMID: 38465631 Clin Toxicol (Phila). 2024 Feb;62(2):82-87. PMID: 38465631 縮瞳、徐脈ショック、気管支攣縮、気道分泌物増加などが出現するかも ドネペジル リバスチグミン 症例報告で有効との報告あり 臨床試験では証明されていない 5mg/dayを経口投与する 有効性は経皮<経口投与 日本では経皮製剤しか使えない 9mg/dayを貼付する コリンエステラーゼ阻害薬を使用する場合の注意点
#11.
末梢性抗コリン作用への対応は？ 対症療法が原則である
#12.
末梢性抗コリン作用への対応は？ 対症療法が原則である 発汗停止と興奮による高体温 『発熱』ではないため アセトアミノフェンなどの薬剤は無効
#13.
末梢性抗コリン作用への対応は？ 対症療法が原則である ネオスチグミンを投与したという症例報告はあるものの心血管毒性のリスクがあり、ルーチン使用はできない Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019
#14.
心臓のイオンチャネルの阻害とは？ 諸説あるが、最近では三環系抗うつ薬以外の QRS幅は120msecをカットオフとしていることが多い QRS拡大とQT延長 QT延長は可能な限り接線法で計測する Clin Toxicol (Phila). 2024 Jan;62(1):32-38. PMID: 38329803 Clin Toxicol (Phila). 2024 Sep;62(9):574-582. PMID: 39194962
#15.
心臓のイオンチャネルの阻害とは？ 諸説あるが、最近では三環系抗うつ薬以外の QRS幅は120msecをカットオフとしていることが多い QRS拡大とQT延長 QT延長は可能な限り接線法で計測する Clin Toxicol (Phila). 2024 Jan;62(1):32-38. PMID: 38329803 Clin Toxicol (Phila). 2024 Sep;62(9):574-582. PMID: 39194962 コチラのYoutubeをチェック
#16.
QRS延長がある場合の対応は？ 【適応】 痙攣発作・ショック・心室性不整脈など重篤な症状がある and QRS>120msec and/or R/S>0.7 (aVR) 【投与方法】 1-2mmol/kgをボーラス静注する 例) メイロン8.4% 1-2ml/kg 炭酸水素ナトリウムの投与を検討する Clin Toxicol (Phila). 2024 Apr;62(4):213-218. PMID: 38597366
#17.
QRS延長がある場合の対応は？ 【適応】 痙攣発作・ショック・心室性不整脈など重篤な症状がある and QRS>120msec and/or R/S>0.7 (aVR) 【投与方法】 1-2mmol/kgをボーラス静注する 例) メイロン8.4% 1-2ml/kg 炭酸水素ナトリウムの投与を検討する Clin Toxicol (Phila). 2024 Apr;62(4):213-218. PMID: 38597366 作用機序はコチラのスライドをチェック
#18.
QT延長への対応は？ Torsades de Pointes (TdP)があれば… 硫酸マグネシウム1-2gを15分かけて静注する マグネシウムに反応しないTdPでは… オーバードライブペーシング イソプロテレノール（ペーシングまでの一時的な処置とする） まずは低カリウム血症の補正から始める Charles I Berul. Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/4/6)
#19.
目次 Signs and Symptoms Amounts Time Taken Medications
#20.
どれくらいの量を摂取すると重篤化する？ 1g以上 ※数字は割合(%) 1g未満では上記のような重篤な症状を呈した患者は出現しなかった Hum Exp Toxicol. 2000 Sep;19(9):489-95. PMID: 11204550
#21.
ジフェンヒドラミン中毒の症状が遷延する場合は何を疑う？ 胃石形成 J Med Toxicol. 2018 Sep;14(3):253-256. PMID: 29956117 胸部X線 上部消化管内視鏡検査
#22.
胃石とは？ 【リスクファクター】 手術歴、胃の自律神経障害、 オピオイドや抗ムスカリン薬など胃内容排泄を遅らせる薬剤 【臨床上の特徴】 大量の過剰摂取では吸収時間が延長し 中毒症状が長期化したり経過が二峰性となったりする 【対処法】 活性炭の繰り返し投与や内視鏡での摘除を検討する 消化管に形成され留まる異物の凝固物 Clin Toxicol (Phila). 2011 Feb;49(2):72-89. PMID: 21370943 Clin Toxicol (Phila). 2017 Jun;55(5):364-365. PMID: 28421841 J Med Toxicol. 2018 Sep;14(3):253-256. PMID: 29956117
#23.
胃石とは？ 【リスクファクター】 手術歴、胃の自律神経障害、 オピオイドや抗ムスカリン薬など胃内容排泄を遅らせる薬剤 【臨床上の特徴】 大量の過剰摂取では吸収時間が延長し 中毒症状が長期化したり経過が二峰性となったりする 【対処法】 活性炭の繰り返し投与や内視鏡での摘除を検討する 消化管に形成され留まる異物の凝固物 Clin Toxicol (Phila). 2011 Feb;49(2):72-89. PMID: 21370943 Clin Toxicol (Phila). 2017 Jun;55(5):364-365. PMID: 28421841 J Med Toxicol. 2018 Sep;14(3):253-256. PMID: 29956117 以下の状況では腹部画像検査を検討する 大量の過剰摂取 症例報告では5-20gの範囲で報告されている 中毒症状の異常な遷延 通常ならジフェンヒドラミンの吸収は2-3時間で完了する
#24.
目次 Signs and Symptoms Amounts Time Taken Medications
#25.
どんな併用薬に気を付ける？ ジフェンヒドラミンには弱いセロトニン再取り込み阻害作用があり、 他のセロトニン作動性物質との併用でセロトニン症候群を発症するかも セロトニン作動性物質 Cureus. 2018 Apr 4;10(4):e2421. PMID: 29872601 Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Aug;65(5):534. PMID: 21851465 セロトニン症候群を発症する可能性のある薬剤・物質のリスト Am J Emerg Med. 2022 Nov;61:90-97. PMID: 36057215より抜粋し一部改変
#26.
セロトニン症候群とは？ Clin Toxicol (Phila). 2022 Feb;60(2):143-158. PMID: 34806513より筆者が作成
#27.
セロトニン症候群はどのように診断する？ Hunter criteria 以下のうちひとつに当てはまる ●セロトニン作動薬の過剰摂取※4 ●2つのセロトニン作動薬の相互作用※5 ●セロトニン作動薬の開始または増量 ●セロトニン作動薬の代謝の減少 自発性クローヌス※1 振戦 and 反射亢進 誘発性クローヌス※2 and <興奮 or 発汗> 眼球クローヌス※3 and <興奮 or 発汗> 筋緊張亢進 and 体温≧38℃ + 誘発性クローヌス or 眼球クローヌス セロトニン活性を増加させる薬物への曝露 セロトニン作動薬の例 セロトニン放出増加 (コカイン、アンフェタミン、MDMA、ミルタザピンなど) セロトニン再取込阻害 (トラマドール, メペリジン, デキストロメトルファン, SNRI, SSRI※6, 環系抗うつ薬, メチルフェニデート, オンダンセトロンなど) MAO阻害 (リネゾリド、セレギリンなど) セロトニン受容体の増加 (リチウムなど) セロトニン合成の増加 (トリプトファンなど) 以下のいずれかを伴う Boyer EW. Serotonin syndrome (serotonin toxicity). In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/6/26.)を参考に作成 備考 ※1 神経筋の所見は典型的には下肢に出現する ※2 クローヌスは3回以上 ※3 無反応の患者にみられるゆっくりとした連続した水平方向の両目の動きのこと ※4 直接型セロトニン受容体作動薬を除く ※5 直接型セロトニン受容体作動薬を2剤併用した場合は除く ※6 SSRIが重度のセロトニン症候群を引き起こすことはほとんどないが、MAO阻害薬との併用には注意する
#28.
ジフェンヒドラミン中毒のAction×MATTERS Medications Amount Time Taken Signs and Symptoms セロトニン作動性物質を 併用していないかチェックする 1-1.5g以上の摂取では 重篤な合併症のリスクが上がる 胃石形成は5-20gの範囲で報告 症状が異常に遷延する場合は 胃石形成を疑い画像検査を行う 興奮：BZ 1st choiceだが、 状況に応じてアマンタジンや リバスチグミンの使用を検討する 痙攣発作：BZ 1st choice 高体温：積極的に冷却する 尿閉：尿道カテーテル留置 腸蠕動低下：プリンペランや パンテノールなどを考慮 QRS>120msec: 重炭酸Na考慮 QT延長：低カリウム血症の補正
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