説明にそのまま使える　病院外におけるけいれん・てんかん発作に出くわした際の対処法

テキスト全文

• #1.

  @Osalepsy 病院外におけるけいれん･てんかん発作に出くわした際の対処法 Osalepsy＠小児科, けいれん・てんかん専門医 説明に そのまま使える

• #2.

  @Osalepsy ●アラフォー中堅勤務医 ●生息地　西日本のどこか ●資格　　小児科専門医・指導医 　　　　　てんかん専門医　 ●専門　小児神経　(主にてんかん等けいれん性疾患) ●2022年10月～　Twitter始めてます！ 　 　主に小児のてんかんやけいれんについて 　・患者さんなど一般の方への病気の説明， 　・非専門の先生,若手の先生への診療時のpointやコツ 　…などを発信中。 　 よろしければフォローください(^^)/　　　　 自己紹介 https://twitter.com/osalepsy Osalepsy＠小児科, けいれん・てんかん専門医

• #3.

  本スライドには一部個人の見解が含まれます。 しかし、これらは専門家としての経験に基づく提示あることを 予めお断り申し上げます。 引用している最新のガイドラインには 本邦では適応外使用の薬剤も記載されていますが、 本スライドでは都合上、そのまま掲載させていただいています。 (適応外使用を推奨するものではないことも予めお断りいたします。) 薬剤の使用・適応に関しては添付文書をご参考ください。 各薬剤の情報が示されておりますが、中傷・誹謗するものではありません。 @Osalepsy

• #4.

  @Osalepsy けいれんや てんかん発作は 生活のどの場面でも起こりうる！！

• #5.

  　①病院内 　　⇒医師や看護師など医療従事者が対応 　②病院外 　・家庭(家族旅行なども含む) 　　⇒家族が対応 　・家庭外(学校,保育施設,療育施設,放デイ,修学旅行・合宿…) 　　⇒主に教職員や職員,スタッフが対応 @Osalepsy 発作が起きた際, 誰が対応するか？ 救急搬送依頼 または 医師から指示された対応 (現場での治療等も含む) 経過観察 または 重積状態に準じた対応

• #6.

  @Osalepsy 発作が起きる場や状況によって, 人も対処法も変わる！ 病院外の多くの方は非医療従事者

• #7.

  　それは… 発作による 脳や体への『ダメージ』を防ぐ事！ 　 　そのためには… 　　①発作の種類(ダメージのリスクの有無) 　　②発作の持続時間 　　③対応方法の理解･把握 　　　　　　　　　　　　　　　 が重要！！ @Osalepsy 病院外の発作時の対応で何が重要か？

• #8.

  ①脳障がいを来すリスクが高い(低い)発作か？ 　・発作自体による直接的な脳への影響 　・頭部外傷による二次的な脳への影響 　 ②ヤケドや外傷, 溺水など体への影響のある発作か？ この観点でわけて考える必要がある @Osalepsy 発作による『ダメージ』とは？？ てんかん発作や けいれんを 一律に考えない事！

• #9.

  ★直接的な脳への影響のありうる発作 　・強直間代発作　　・間代発作　　・強直発作 　いわゆる呼吸抑制,チアノーゼを伴う全身けいれん ●持続時間が重要！ 　・発作の多くは2-3分以内に自然に止まる 　　⇒脳障がいを来すリスクは少ない 　　➡経過観察でよい(迷えば救急車要請) 　・5分以上持続する場合(=早期てんかん重積状態) 　　⇒自然頓挫しにくく, 脳障がいを来すリスクがある 　　(30分以上の継続は, 不可逆的な脳障がいを来しうる) 　　➡救急車要請 @Osalepsy 脳障がいを来すリスクの高い発作 ● ● 発作が重積(群発) しやすい患者さんは 事前に医師と相談し、 指示された対処法を！

• #10.

  ★頭部の外傷による二次的な脳障がいを来しうる発作 　・脱力発作 (陰性ミオクロニー発作)　・強直発作 　①転倒に伴う頭部外傷等のリスクがある 　➡保護帽の着用等の外傷予防対策の必要性 　　※保護帽は, 本人の転倒の仕方によって補強を検討 　　(例)額の部分にツバの作成, アゴ当ての作成 等 　②何度も転倒し, しばしばケガをする場合 　➡外出の際, しっかり腕を組んで歩くように心がけが必要 　➡家や施設の中の危険物を少なくするなどの工夫 @Osalepsy 脳障がいを来すリスクの高い発作 ● ●

• #11.

  ★直接的な脳への障がいの影響の少ない発作 　・非けいれん性発作 　　 ▶全般起始非運動発作(欠神発作, 非定型欠神発作) 　　 ▶焦点起始意識減損発作(複雑部分発作) ・焦点起始意識保持発作(単純部分発作) ★短い（一瞬～数秒程度）の発作 　・強直発作　・ミオクロニー発作 多くは脳障がいを来す可能性が低いので経過観察可能　 ただし ①非けいれん性発作は 　発作時間がいつもより長い場合(後述)やヤケド, 溺水に注意 ②強直発作は転倒(前述), ミオクロニー発作はヤケドに注意 @Osalepsy 脳障がいを来すリスクの低い発作

• #12.

  @Osalepsy 各発作への対応と介助・注意点

• #13.

  口を喰いしばり,四肢をピンと突っ張らせ硬直(強直相) + 四肢をビクン・ビクンと律動的に曲げ伸ばし(間代相) ・発作中は呼吸抑制やチアノーゼを伴う ・発作後は力が抜けて眠ってしまうことや 　時に一時的にもうろう状態や尿失禁がある ・意識回復後, 嘔気や嘔吐・頭痛を訴えることも 強直間代発作(いわゆる全身けいれん) 　左.強直相　中.間代相　右.発作終了時 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 熱性けいれんの 多くは強直間代発作 同様の対応でOK！ @Osalepsy

• #14.

  強直間代発作 　左.強直相　中.間代相　右.発作終了時 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 @Osalepsy @Osalepsy @Osalepsy 強直相 間代相 発作終了時

• #15.

  やってはいけない3つの事 ① あわてる, テンパる, 押さえつける ⇒(できる限り)あわてずに対応, 事前に対処法把握　 ② 口の中にタオルや箸等を突っ込む ⇒舌を噛んで問題となることはほぼない！ むしろ, 窒息やケガ(歯や口腔内損傷)等のリスク↑ ③口の中の食物の除去や水分や薬を無理やり飲ませる 　 ⇒誤嚥(むせこみ)のリスク↑　 @Osalepsy 全身けいれんの対応・介助 　てんかんInfo より引用

• #16.

  @Osalepsy 全身けいれんの対応・介助 正しい介助法 ①安全な場所へ移動, 危険を遠ざける, 衣服緩める ⇒二次的な外傷や窒息の予防 　 ②横向きに寝かせる, 枕を頭の下に, 呼吸や顔色の確認 ⇒吐物による誤嚥防止, 気道確保 ③発作状況観察(可能なら全身がうつるように動画を) ⇒目の位置, 手足の伸展・屈曲, 左右差, 持続時間etc… 以上を確認し, 経過観察か, 現場で治療か, 救急搬送要請を判断！ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　対応法のイメージ　※絵心の無さはご容赦ください(+_+)

• #17.

  @Osalepsy 火のそば 水の中, そば 高いところ 熱いものや機械(車)のそば 尖ったものの近く 参考　避けるべき‘’危険‘’とは？

• #18.

  転倒する発作(脱力発作,強直発作) 　脱力発作 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 @Osalepsy ●脱力発作, (陰性ミオクロニー発作) 筋緊張の急激な低下 ⇒ 全身の力が抜ける ●強直発作 　 眼球上転, 肩を中心に両上肢(全身)に力入り硬直 　 ・発作は一瞬だが, おしりや膝から崩れて倒れる事も… ・頭部を中心とした外傷が問題となる。

• #19.

  脱力発作 　脱力発作 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 @Osalepsy @Osalepsy @Osalepsy

• #20.

  ①前兆などある場合 安全な場所へ移動, 座らせる 　 ②前兆がなく突然倒れる場合(外傷のリスク↑↑) 　 ・できるかぎり一人での行動する機会の軽減 　 ・(特に危険な場所では) 腕を組んでの移動 　 ・立っての行動(話)を減らし, 座っての作業を増やす 　 ・家や施設での危険物を少なくする工夫 保護帽の着用等の外傷予防対策の必要性 　※保護帽は, 本人の転倒の仕方によって補強を検討 　(例)額の部分にツバの作成, アゴ当ての作成 等 @Osalepsy 転倒する発作の対応・介助

• #21.

  ●欠神発作, 非定型欠神発作(全般起始非運動発作) 多くは幼児期~思春期に多い 突然表情がなくなり, ぼんやりした目つき･動作停止･反応の低下 を認める 　 発作時間は多くは1回 10秒前後～30秒程度 　 ・1日に何度も起こる事もあるが, 気付かれにくい事も ・集中力や注意力がない児と思われているケースも多い 非けいれん性発作① 　欠神発作 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 @Osalepsy

• #22.

  欠神発作 　脱力発作 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 @Osalepsy @Osalepsy @Osalepsy

• #23.

  ●焦点起始意識減損発作(複雑部分発作) 成人や高齢者に多いが,比較的まれも小児にもある ぼんやりした目つき･動作停止･反応の低下 を認め, しばしば前兆(腹部の不快感など)や 自動症(手をモゾモゾ, 口ぺちゃぺちゃ)を認める 　 欠神発作と似ているが, ①発作時間が1回 数十秒~2･3分 と長い 　 ②発作後に意識もうろう状態を認める事が多い 　 事が相違点となる多い 非けいれん性発作② @Osalepsy 　焦点起始意識減損発作 てんかんInfoﾌﾞｯｸﾚｯﾄNo4 (tenkan.info)より引用

• #24.

  ①欠神発作の場合 ・ケガをする可能性は比較的少ない 　⇒頻発しなければ特別な処置は不要で, 意識回復を待てばよい 　・熱いもの,コップなどは遠ざける ・倒れそうな時は支えて座らせる ■救急搬送考慮の目安 意識回復が乏しい状態が(10分以上)持続する場合 @Osalepsy 非けいれん性発作の対応・介助

• #25.

  ②焦点起始意識減損発作(複雑部分発作)の場合 　・危険な場所でなければ, 特別な処置不要 　・危険なものが近くにあれば取り除いて見守る 　・声掛けを行い, 反応の有無・意識回復程度の確認 　・発作後もうろう状態では 立ち上がったり歩き回る事があるが無理に止めない 　　(行動を制限するとかえって激しく抵抗する事も…) 　　ただし転落や事故などの危険を伴う場合は, 必ず後ろから制止する 　 ■救急搬送考慮の目安 意識回復が乏しい状態が(10分以上)持続する場合 　　 @Osalepsy 非けいれん性発作の対応・介助 　てんかんInfoより引用

• #26.

  @Osalepsy ミオクロニー発作 　ミオクロニー発作 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 ●手･足･体全体が突然, 　 電気が走ったように瞬間的に『ビクッ』とする症状 　 連続して起こることもあり,時に強直間代発作へ移行 ●(特に寝不足の際)朝起きてから1時間以内に多く出現 　 ・持っている物を落としたり投げ飛ばしたりする事も ・食事中のヤケドや歯磨き中のケガ等が問題となる。

• #27.

  ミオクロニー発作 @Osalepsy @Osalepsy 　ミオクロニー発作 てんかんfor school https://www.tenkanfs.jp/　を参考に作成 @Osalepsy

• #28.

  ・問題となるのは 　　ヤケド, ケガ，全身けいれんへ移行時 　・ミオクロニー発作は (特に寝不足な際や)寝起き直後に出やすい 　　⇒歯磨きや食事の際に注意を要する 　・危険なものがあれば取り除く, ヤケドへの配慮 　・全身けいれんへ移行した際には 　　前述の発作対応と同様に対応でOK 　 ■救急搬送や病院受診考慮の目安 全身けいれんが5分以上持続する場合 　　ヤケドやケガをした際 　　 @Osalepsy ミオクロニー発作の対応・介助

• #29.

  @Osalepsy てんかん発作時の観察ポイント

• #30.

  ★いつ, 何をしている時かを明確(具体的)に ●何時に発作が起きたか? ●覚醒時か？睡眠中か？ ▶覚醒時でも睡眠から起きたばかりなのか？ 　 　　　　昼寝前だったのか？ 　 睡眠中でも寝入りばなだったのか？ 寝て〇時間(△分)だったのか？　 　 など具体的にわかればベター ●授業中や作業中なら具体的に何をしていた時か？　 ▶例えば, ✖✖の体育の授業中の少し休んでいる時 　 　　　 ○○の動画の△△のシーンを観ている時 　 など具体的にわかればベター @Osalepsy 観察ポイント① -時間･状況- 具体的な状況把握が 診断につながる事も多々ある！

• #31.

  ★意識障がいがあったかどうか？ ▶声かけを行い確認 最初は意識があっても徐々になくなる時もあり ★けいれん 　・身体のどこから始まった(ように見えた)か？ ・頭や眼球がどちらを向いてるか? ・四肢の様子, 左右差の様子 　 ▶四肢の動きは，グーっと硬直していたか(強直相)？ 　　 　　　　　　　ビクンッ・ビクンッしていたか(間代相)? 　　 左右差は, どちらの方が強く症状が出ていたか? 　　　　　　　どちらの手が伸びて(曲がって)いたか？ 　　 などわかる判明で観察・記録できればベター 　 　･ 持続時間 @Osalepsy 観察ポイント② -意識障がい･けいれん-

• #32.

  ★ a.フェンシング肢位 b.４の字徴候 左右差を認めるけいれんの際に時折認める。 発作の焦点が(多くは) 伸びている手の反対側(曲がっている手と同側)の 大脳の補足運動野というところにあるのを示唆 診察の際に重要な手がかりとなる事がある @Osalepsy 参考　左右差のある発作の1例 Lila Worden, Seizure Classification and Semiology: Handbook of Pediatric Epilepsy pp 11–29より引用

• #33.

  @Osalepsy 各シチュエーションでの対応・介助

• #34.

  入浴中の発作は,要注意項目の1つ！ 最も重要なのは呼吸できる状態の確保 　・水(お湯)から顔をあげる ・顔をうまく上げられない場合なども想定される →浴槽の栓を抜く(排水) ■救急車要請の考慮の目安 各発作の持続時間に準ずる または 溺水による呼吸停止や誤嚥がある(疑われる)場合 @Osalepsy 入浴中の対応・介助

• #35.

  ・浴槽のお湯は少なめに張るように ・長い入浴は避ける ・施設や家庭では 監視または注意した状態での入浴がのぞましい ・浴室のカギをかけない ・一人暮らしの場合や監視ができない場合には できるだけシャワーを推奨している ・お湯の出しっぱなしに注意！ 浴槽につかった状態でお湯の出し止めはしない。 @Osalepsy 入浴における予防対策の指導例

• #36.

  プール中の発作も入浴中同様 最も重要なのは呼吸できる状態の確保 　・水から顔をあげ,鼻と口を水面から出す ・発作持続中は無理にはプールサイドにあげず, 水の中で体を支えるようにする 　　(ただし,明らかな溺水の場合にはただちにあげる) 　・発作が収まればゆっくりプールサイドへあげる 　　(患者が自分で上がれる場合にはそれでも可) 　 ■救急車要請の考慮の目安 入浴中と同様 @Osalepsy プール中の介助 　てんかんInfoより引用

• #37.

  ★発作が十分にコントロールできている場合 ・特別な制限は不要！ ・疲労や寝不足は発作誘発因子なので 翌日まで疲れが残らないように工夫する 　　 (十分な睡眠時間の確保, 休憩を適宜とる etc…) ★発作コントロールが不十分な場合 　 ・どの程度, どこまで可能か主治医と事前に相談 　 　 ・激しい接触が多い競技(例 柔道やラグビー), スピードの速い競技(例 スケートやスキー), 高い場所で行う競技(例 登り棒, ボルダリング) などは避けるべきとされている @Osalepsy 体育, 運動における指導例･注意点

• #38.

  ・原則,特別な制限は不要！ ・注意すべき点は 　 ①理科の実験や技術･家庭科の実習で 火や尖ったものを扱う際に (特に発作コントロールできていない場合には) 　　 監視を行うなど注意が必要 　 ②光過敏性(光等で発作が誘発される)がある場合, 　 　明るいところで離れてモニター画面を見るなど 　　　工夫をする 　　③欠神発作が残存する場合には 管楽器の過度な使用など, 過換気を避ける @Osalepsy 授業中の注意点

• #39.

  　・食事中で心配な事は, 食事を詰まらせてしまう事より, てんかん発作による二次的なケガやヤケドが問題 ①無理に口の中の食事を出す必要なし (むしろ窒息や誤嚥のリスクを高める) 　　②危険物(熱いものや尖っているもの)を遠ざける 　・発作毎の対応は前述の通り @Osalepsy 食事中の対応・介助

• #40.

  @Osalepsy 救急搬送・病院受診の基準について ~なぜ5分が目安とされるのか？～

• #41.

  ★てんかん発作やけいれんの既往がある患者さんは 事前に主治医に救急車要請の基準を聞いておく ★救急車要請を考慮する基準(私見もあり) 　≒脳障がいを来す可能性がある場合 と考えてよい 　①てんかん発作(けいれん)が5分以上持続する場合 　②てんかん発作が群発する(繰り返される)場合 ③発作での頭部外傷や意識障がい持続を認める場合 ④呼吸状態や全身状態が悪い場合 　⑤いつもと違う発作 　など… @Osalepsy 救急搬送のタイミング –本音と建て前- あくまで基準は基準(建前) 判断に迷う場合には, 救急車要請を躊躇しない(本音)

• #42.

  ➤従来の定義 てんかん(けいれん)重積状態 : 　30分以上持続する(けいれん)発作, 　あるいは複数回の発作が断続的に起こり, 　各発作間にも意識障害を認める状態 てんかん(発作)群発状態 : 　短期間に発作が反復し, 　各発作間には意識回復があるものの 更に発作が反復する可能性がある状態 ILAE.Epilepsia 1993;34:592-596. Guideline for Epidemiologic Studies on Epilepsyより引用・改変 小児てんかん重積状態・けいれん重積状態治療ガイドライン2023 診断と治療社より引用, 改変 @Osalepsy てんかん発作の重積状態, 群発状態とは？

• #43.

  ➤最新(2015年)の定義 てんかん重積状態は発作停止機構 または開始機構の機能不全によりもたらされた 異常な発作遷延状態(time point t1以降)である 発作の型と持続時間に依存して 神経細胞死, 損傷および神経回路網の異常を含む 長期的な後遺症をきたす(time point t2以降) Trinka, et al.Epilepsia 2015;56:1515-1523. A definition and classification of status epilepticus-Report of the ILAE Task Force on Classification of Statis Epilepticus 小児てんかん重積状態・けいれん重積状態治療ガイドライン2023 診断と治療社より引用, 改変 @Osalepsy てんかん(けいれん)重積状態の最新の定義 t1, t2 って何よ？？ そもそも 定義の文章が難しい (;’∀’)

• #44.

  time point t1(t1時間): 発作状態の遷延とみなす時間 (自然停止が難しくなる時間=治療開始が望ましい) time point t2(t2時間): 脳に長期的な後遺症を残しうる時間 t1時間, t2時間とは？？ 小児てんかん重積状態・けいれん重積状態治療ガイドライン2023 診断と治療社より引用, 改変 @Osalepsy 日本では病院外発生の場合, 医療機関に搬送されるまでの所要時間が20-40分程度かかる ➤後遺症を残さない為に病院前治療の重要性が強調された！ 多くの発作のt1時間は5分 ➤救急搬送開始のタイミング

• #45.

  A.けいれん性てんかん重積状態 強直間代発作重積状態 B.非けいれん性てんかん重積状態 焦点起始意識減損発作(複雑部分発作)重積状態 全般起始非運動発作(欠神発作)重積状態 小児てんかん重積状態・けいれん重積状態治療ガイドライン2023 診断と治療社より引用, 改変 早期SE 5-10分 確定したSE 10-30分 難治性SE 30-60分以上 超難治性SE 24時間以上 5分 30分 10分 60分 10-15分 不明 t1時間: 治療開始のタイミング t2時間: 神経学的後遺症を残しうる時間 @Osalepsy t2時間に入る前に 発作を止めたい！！ てんかん重積状態(SE)の分類

• #46.

  小児てんかん重積状態・けいれん重積状態治療ガイドライン2023 診断と治療社より引用, 改変 早期SE 5-10分 確定したSE 10-30分 難治性SE 30-60分以上 超難治性SE 24時間以上 病院前治療 ミダゾラム口腔用液 7ヶ月～1歳未満 : 2.5mg 1歳～5歳未満 : 5mg 5歳～10歳未満 : 7.5mg 10歳～18歳未満 : 10mg ジアゼパム坐剤 0.4～0.5mg/kg 抱水クロラール 坐剤/注腸液 30～50mg/kg or or 病院前 治療なし 静脈 ルート 確保 ミダゾラム口腔用液 7ヶ月～1歳未満 : 2.5mg 1歳～5歳未満 : 5mg 5歳～10歳未満 : 7.5mg 10歳～18歳未満 : 10mg ミダゾラム筋肉内投与 0.2～0.5mg/kg ミダゾラム鼻腔内投与 0.2mg/kg ミダゾラム頬粘膜投与 0.2～0.5mg/kg ジアゼパム注射液 直腸内投与 0.3～0.5mg/kg or or Yes No 静脈ルート確保 第一選択薬 ミダゾラムIV 0.15mg/kg (0.1～0.3mg/kgの追加可) (総量0.6mg/kg超えない) ロラゼパムIV 0.05mg/kg(最大4mgまで) (0.05mg/kgの追加可) (総量0.1mg/kgを超えない) or ジアゼパムIV 0.3～0.5mg/kg(最大10mg) or 第二選択薬 ホスフェニトインIV 22.5mg/kg フェニトインIV 15～20mg/kg フェノバルビタールIV 15～20mg/kg or レベチラセタムIV 20～60mg/kg or 第三選択薬 チオペンタールIV 3～5(-7)mg/kg チオペンタールCIV 2～5(-15)mg/kg/時 チアミラールIV 4～5mg/kg チアミラールCIV 2～5(-10)mg/kg/時 or ミダゾラムCIV 0.05～0.4mg/kg/時 or 第四選択薬 ケタミン 吸入麻酔 抗てんかん薬 ステロイド 免疫療法 てんかん外科治療 ケトン食療法 脳低温療法 バイタルサイン評価 発作型評価 救急車要請検討 バイタルサイン評価 呼吸循環安定化,発作型評価 静脈ルート確保,酸素投与 血糖測定(必要ならブドウ糖投与) 呼吸循環モニタリング 脳

• #47.

  ★てんかん発作やけいれんが持続していれば 発作時対応を続ける, 必要時は指示された治療薬使用 ★発作が終わった(と思った)際の時間を確認する 　全身けいれん後であれば, そのまま寝かしつけてよい しばらく入眠したり, ボーっとしたりは続く 　目が覚めた後の嘔吐や頭痛, ふらつきなどに注意！ ★お願い 　救急搬送の際には, できれば発作を目撃・対応した 職員さんが同乗して来院いただければ嬉しい。 　➤発作の様子を医師が問診する事で 　　発作のタイプや様子を把握しやすいから 　➤難しければ, 発作の動画を持参したりメモを渡す @Osalepsy 救急搬送要請後の対応(とお願い)

• #48.

  @Osalepsy 病院外での治療・治療薬 ～ブコラム®使用も含めて～

• #49.

  ★坐薬 ･ジアゼパム(ダイアップ®坐剤) ･フェノバルビタール(ワコビタール®坐剤,ルピアール®坐剤) ･抱水クロラール(エスクレ®坐剤) ★注腸 ･抱水クロラール(エスクレ®注腸用キット) ★頬粘膜投与 ･ミダゾラム(ブコラム®) 家庭では上記薬剤はすべて使用可だが, 教育施設等ではどこまで使用可なのだろう…(・・? @Osalepsy 病院外で使用可能な発作時治療薬

• #50.

  ★家庭内または保護者のいる際 　➤坐剤, 注腸用キット, 頬粘膜投与すべて使用可 ★家庭外,特に医療従事者のいない 　教育機関や療育施設, 放課後等デイサービスでは？ 　➤医師法違反にならないかどうかが懸念点 　　次に示す4条件を満たせば 　　坐剤, 頬粘膜投与は使用可で医師法違反にならない 　　 　　(注腸用キットは医療従事者のいる環境で使用可） 　 @Osalepsy 病院外で薬はどこまで使用可？ 放デイや 児童発達支援施設でも 2023.3.31の通達 により使用可となった

• #51.

  ★当該児童生徒及びその保護者が, 事前に医師から 次の点に関して書面で指示を受けていること 1. 学校等教育施設･保育施設において やむを得ず坐薬, ブコラム®を 使用する必要性が認められる児童生徒であること 　2. 坐薬, ブコラム®の 使用における際の留意事項の記載があること @Osalepsy 医師法違反とならない4条件-① 平成29年8月22日　学校におけるてんかん発作時の坐薬挿入について(依頼) 令和4年7月19日　学校等におけるてんかん発作時の口腔溶液(ブコラム®)の投与について　より引用・改変

• #52.

  ★当該児童生徒及びその保護者が, 　教育施設・保育施設に対して, やむを得ない場合には 　当該児童生徒に坐薬, ブコラム®を 　使用することについて具体的に依頼していること 　具体的な依頼には, 医師から指示された 坐薬, ブコラム®投与の留意事項に 関する書面を渡して説明しておくこと等を含む @Osalepsy 医師法違反とならない4条件-② 平成29年8月22日　学校におけるてんかん発作時の坐薬挿入について(依頼) 令和4年7月19日　学校等におけるてんかん発作時の口腔溶液(ブコラム®)の投与について　より引用・改変

• #53.

  ★当該児童生徒を担当する職員等が, 　次の点に留意して坐薬, ブコラム® を使用すること 1. 当該児童生徒がやむを得ず 　　 坐薬, ブコラム®を 使用することが認められている 　　 児童生徒本人であることを改めて確認すること 　2. 坐薬, ブコラム®の使用の際の留意事項に関する 　　 書面の記載事項を遵守すること 　3. 坐薬挿入は衛生上観点より,手袋を装着すること @Osalepsy 医師法違反とならない4条件-③ 平成29年8月22日　学校におけるてんかん発作時の坐薬挿入について(依頼) 令和4年7月19日　学校等におけるてんかん発作時の口腔溶液(ブコラム®)の投与について　より引用・改変

• #54.

  ★当該児童生徒の保護者又は職員等は 　坐薬(ダイアップ®), ブコラム® を使用した後, 当該児童生徒を必ず医療機関への受診をさせること 　捕捉(私見も含む) 　・医療機関は必ずしも指示を行った医師の勤務する 　　医療機関である必要はない 　・状態の悪い際には躊躇せず,救急搬送を依頼 @Osalepsy 医師法違反とならない4条件-④ 平成29年8月22日　学校におけるてんかん発作時の坐薬挿入について(依頼) 令和4年7月19日　学校等におけるてんかん発作時の口腔溶液(ブコラム®)の投与について　より引用・改変

• #55.

  2020年12月に日本で発売開始。 病院前治療または静脈路確保困難時に使用。 保護者又はそれに代わる適切な者が 医療機関外でも投与可能に 重積状態への早期対応,早期抑制が期待される 　使用量　 修正在胎 52週～ 1歳未満 2.5mg 1歳 ～ 5歳未満 5mg 5歳 ～10歳未満 7.5mg 10歳～18歳未満　 10mg 注意点　呼吸抑制(4.0%)あるので 医療機関外で投与された場合には原則救急車要請手配 @Osalepsy ミダゾラム口腔用液(ブコラム®) 　武田薬品工業株式会社　ブコラムjpより引用

• #56.

  ブコラム®の投与方法, 注意点 　武田薬品工業株式会社　ブコラムjpより引用 ・投与のタイミングは 　事前に主治医から指示をもらっておくこと ・気道確保を忘れない ・顔は横向き(または側臥位) ・よだれが多い場合には, タオル等で 　よだれを外側から吸い出してから注入 ・下の方の口角に 　頬をつまみあげて広げてから 　シリンジ先端を下の歯茎と頬の間にいれ注入 ・もしうまく注入できない場合 ①容器先端が頬の粘膜に密着していないか確認 ②シリンジを押す際に抵抗感がある場合には, 容器を一旦引いてから再注入を試みる @Osalepsy

• #57.

  ★ジアゼパム坐剤(ダイアップ®)投与について 1. 熱性発作(熱性けいれん)において 　 再発予防の有効性は高いが, 副反応(鎮静作用, ふらつき)が存在するので注意 2. 医師からの指示による使用基準を満たせば投与 3. 坐薬の効果が出るのに15-30分程度かかる 　→ 使用条件を満たせばできるだけ速やかに投与を 4. てんかん発作に対する即効性にはかけるが, 後遺症を残しうる発作の遷延を防ぐ可能性はある ジアゼパム坐剤(ダイアップ®) @Osalepsy 熱性けいれん(熱性発作)診療ガイドライン2023 診断と治療社より引用, 改変

• #58.

  結語 @Osalepsy ★てんかんは100人に1人, 熱性けいれんは100人7-8人と決して珍しくなく, 　家や病院外でも起きることがある。 ★発作や持続時間, おかれている状況で対応は変わる ★できるかぎり, 児童生徒さんたちに 生活を制限や支障なく送らせてあげるように 　万が一に備えた対応と知識把握を(^^) ★児童生徒さんの一部には坐薬やブコラム®の 　使用を指示されているが, 発作による後遺症を 軽減するために, 是非とも一度は使用法の確認を!!