【デキレジは“こう動く”】脳梗塞のみつけ方ーらしさ／らしくなさー

ER診療で診る数がとても多い脳梗塞．慣れてくると簡単に感じるかもしれませんが，意外と落とし穴もたくさんあります．

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【デキレジは“こう動く”】脳梗塞のみつけ方ーらしさ／らしくなさー

1. 脳梗塞のみつけ方 デキレジは“こう動く” − らしさ／らしくなさ −

2. Introduction 1 こんな経験ありませんか？

3. こんな経験ありませんか？① 2 　どれどれ，左手のしびれか． 　…よく分からないけど緊急性はなさそう！(常套句) 　いや，よく聞くと唇も痺れているね． 　手口症候群かもしれないから，MRIも撮ろう！ --- M R I 撮 像 後 --- ヤバレジ 上級医 　脳梗塞(右視床)だった…すみません(泣)．

4. こんな経験ありませんか？② 3 　いいいしきしょうがい(焦) 　手足の動きもすこし悪い？脳梗塞に違いない！ 　CT！ MRI！！ 上級医コンサルト！！！ ヤバレジ 　！？ 　ちょっと待って，まず血糖を測っておこう． 　むむ，低血糖だ！ブドウ糖とビタミンB1を！ デキレジ

5. デキレジになるには？ 救急外来における脳梗塞診療について理解することが重要です． 4 ①らしさ・らしくなさを把握している ②Stroke mimicsを鑑別できる

6. CONTENTS 5 ERの脳梗塞診療 典型的臨床像 非典型例 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04 　　 脳梗塞らしさ / らしくなさ Stroke mimics / chameleons

7. 01.ERの脳梗塞診療 6 -MRI検査を適切に用いるために-

8. 脳梗塞は多い 脳卒中のなかで最多の脳梗塞は，必ず押さえておくべきcommon diseaseです． 出典：脳卒中データバンク2021 7 急性期脳卒中 (発症後≦7日) 169,991例 脳梗塞 74.0% 脳出血 くも膜下出血

9. 脳梗塞は簡単？ 典型的な症状で受診した場合，脳梗塞をみつけることは難しくありません． 8 MRIを撮れば分かる

10. ERにおける脳梗塞診療 重要なのは｢非典型例でもMRIに辿り着く｣｢他疾患なのにMRIで回り道しない｣ことです． 9 非典型的でも疑う 安易に飛びつかない

11. 02.典型的臨床像 10 脳梗塞らしさ／らしくなさ

12. らしさ／らしくなさ 数々の情報から｢どれくらい脳梗塞らしいか｣を判断する感覚を養いましょう． 11 主訴 患者背景 発症様式 バイタル 診察所見

13. 主訴 まずは，脳梗塞の典型的症状を正確に把握する必要があります． 12

14. 患者背景 脳梗塞患者は，何かしらリスク因子を抱えている割合が多いです． 出典：脳卒中データバンク2021 13

15. 発症様式 VINDICATEを念頭に病歴聴取し，脳梗塞(血管障害)らしさを確かめましょう． 出典：脳卒中データバンク2021 14 発症後 来院までの時間 救急車：外来＝６：４ ≦4.5h 4.5-24h

16. バイタル 脳梗塞患者の入院時収縮期血圧は平均158.7mmHg(脳卒中データバンク2021)，血圧は重要なヒントです． 出典：BMJ.2002 Oct 12 ; 325(7368) : 800–802. 15 意識障害患者(15293人)における収縮期血圧の分布 血圧高い：頭蓋内らしい 血圧低い：頭蓋外らしい

17. 診察所見 正しい診察・評価方法を身につけましょう． 16 くぼみ手徴候(手が凹む) 第5指徴候(小指が外転) 回内下垂 ⇔非器質的疾患では回内せずに下垂 　“drift without pronation sign” 上肢Barre test 下肢Mingazzini test 股･膝関節を90ﾟ屈曲➜下垂

18. まとめ 17 脳梗塞 数々の情報から｢どれくらい脳梗塞らしいか｣を総合的に判断する感覚を養いましょう． らしい らしくない

19. Q&A：脳梗塞診断の“ここが気になる” 出典：脳卒中データバンク2021 18 Q1.診断に使える血液検査項目は？ Q2.意識障害の患者では脳梗塞を疑うべき？ A2.脳梗塞でも意識障害は起こるが，多くはない． A1.脳梗塞の診断に有効な血液マーカーはない． Ⅰ 0 Ⅱ Ⅲ 来院時意識レベル(JCS) ➜脳梗塞以外の脳障害(脳出血，脳炎)や，脳以外の虚血性疾患(心筋梗塞など)でも増加しうる．

20. 03.非典型例 19 Stroke mimics／chameleons

21. Stroke mimics / chameleons 早く正確に脳梗塞診療を行うためには，pitfallについても理解しておく必要があります． 20 ： ：

22. Stroke mimics 出典：Acute Med Surg. 2018 Apr 10 ; 5(3) : 241-248. 21 脳梗塞疑いの約8.8%

23. mimics①　低血糖 低血糖はStroke mimicsとして必ず覚えておくべき疾患の筆頭です． 出典：Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. 22 中枢神経系のグルコース不足で Stroke likeな症状を呈する 症状：脱力,混乱,性格変化,痙攣, 　　　記憶障害,意識障害(重度では昏迷･昏睡) 画像：DWIで内包後脚に高信号 　　　↑脳梗塞の画像変化とほぼ同じ！ 対策：①問診　糖尿病の有無,投薬歴, 　　　　　　　類似エピソード(同じ時間帯?) 　　　②ルーチンで血糖測定 低血糖の4.2%で片麻痺

24. 全身性炎症の結果生じる びまん性脳障害 症状：興奮,易刺激性,せん妄,痙攣 　　　見当識障害,傾眠,昏睡 ※MICROS：感染症などにより 　後遺症が増悪してみえる➜新規と見間違い 　　 対策：①問診　脳卒中既往(後遺症)を確認 　　　②診察　巣症状として矛盾しないか　　　　 mimics②　敗血症 感染症(とくに敗血症)の一症状としても，神経症状を伴うことがあります． 23 MICROS；metabolic insult causing re-expression of old stroke 敗血症性脳症 -Sepsis Associated Encephalopathy-

25. mimics③　脊髄硬膜外血腫 頻度は低いですが，抗血栓療法が禁忌となるため注意しないといけません． 出典：Clin Neurol 2014 ; 54 : 395-402. 24 C6で最多 頚髄〜上部胸髄に多い およそ半数が外傷歴なし 特発性脊髄硬膜外血腫 症状：頚部･肩痛➜片麻痺 　　　症状は変動することが多い 画像：頸髄MRIで血腫を確認 　　　頭部MRIは所見なし➜TIAと誤診 対策：①問診　頚部･肩痛の存在は？ 　　　②診察　顔面を含まない片麻痺

26. mimics④　大動脈解離 脳梗塞自体は起こしているものの，背景疾患を見逃すと致命的となります． 出典：Cerebrovasc Dis. 2016 ; 42(1-2) : 110-6. 25 脳梗塞全体の約1% Stanford A型解離では 頸部血管閉塞➜脳梗塞をきたす 症状：意識障害,麻痺,痙攣,失神 　　　特に左麻痺注意(腕頭-右総頸A解離) 検査：縦隔拡大,D-dimer高値 　　　頸動脈エコーで総頸動脈閉塞 対策：普段の脳梗塞との違和感に気付く 　　　血圧低値,麻痺の割に意識不良 　　　違和感があれば造影CT

27. 出典：medichina vol.53 No.2 2016-2. 26 Stroke chameleons 脳梗塞の約4-5%

28. chameleons①　手口症候群 とても有名ですが，ここではしびれのみの脳梗塞・chameleonsとして扱います． 27 Cheiro-Oral Syndrome 視床では手･口領域が近接➜ 離れた部位が同時に障害されうる 症状：手･口のしびれ (多い表現)「歯医者の麻酔がかかった感じ」 画像：視床,橋,中心後回などに梗塞巣 　　　 対策：複数箇所のしびれがないか引き出す 　　(一箇所しか気づいていない場合も多い) 　　　

29. chameleons②　意識変容 視床梗塞では，しびれだけでなく意識変容をきたすこともあります． 28 視床は意識の中継所でもある ➜麻痺がなく意識変容のみ 症状：活気低下,健忘,認知機能障害など 　　　 画像：視床梗塞 　　　top of basilar syndromeなど 対策：症状以外で脳梗塞らしさはあるか？ 　　　(発症様式,リスク因子など) 　　　キーパーソンの違和感を尊重 Treatable dementiaの1つ

30. まとめ 29 脳梗塞 Stroke mimics/chameleonsでは，総合的に判断できているかがより一層重要になります． らしい らしくない

31. Q2.脳梗塞に季節変動はある？ A2. 全体としては夏に多い．病型別では夏にラクナ，冬に心原性が多い． Q&A：脳梗塞のトリビア　〜現場での感覚通り？〜 出典：脳卒中データバンク2021 30 Q1.低血糖によるmimic症状は，左右差がある？ A1.左片麻痺と比較して右片麻痺が多い(右66%,左34%)．Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. ➜低血糖に影響を受けやすい脆弱な部位があるとされている(あきらかではない)． 脳梗塞の季節別発症数 夏：高温・脱水➜ラクナ／アテローム 冬：寒冷➜血圧上昇／新規Af➜心原性 　　　　　　　　　　　　　が関与している？

32. 04.デキレジは“こう動く” 31

33. デキレジは“こう動く” 32 MRI 典型例・Pitfallを把握したうえで，目の前の患者さんの「らしさ」を速やかに判断します． 撮る 撮らない 　んー，MRI撮ろう！

34. デキレジは“こう動く”① 33 　78歳男性，昼食後に発症した左上下肢の脱力． 　高血圧,糖尿病があるcurrent smoker． 　体温36.0℃，血圧180/100mmHg，脈拍70bpm． 　Barre test左回内･下垂．Mingazzini test陽性． 　リスクのある高齢者に急性発症した左不全麻痺か． 　血圧高値以外のバイタルは安定で，診察所見も陽性． 　脳血管障害として典型的な臨床像だ，MRIを撮ろう！ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右内包後脚）

35. デキレジは“こう動く”② 34 　基礎疾患のない54歳女性，昨日朝からの右上肢脱力感． 　症状は一度改善したが，今朝もまた同様の感覚が出現． 　体温36.0℃，血圧120/80mmHg，脈拍100bpm． 　Barre test回内せず軽度下垂，Mingazzini test陰性． 　リスクの少ない患者の右上肢脱力感． 　血圧･診察所見はあまりらしくない，ほんとに麻痺？ 　ER運営上，一応MRIは撮って脳梗塞を確認しておくか． 患者 デキレジ 診断：MRI陰性（外来でも陰性➜心因性疑い）

36. デキレジは“こう動く”③ 35 　83歳男性，突然発症の左手しびれ．糖尿病がある喫煙者． 　麻痺や構音障害はなく．血圧150/90mmHg． 　神経診察上はあきらかな異常を認めない． 　結構脳梗塞らしい臨床像だ．口元に違和感はありますか？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右視床） 　そういえば，唇もすこし痺れているような気がします． 　手口症候群に典型的な分布！MRIを撮ろう！

37. デキレジは“こう動く”④ 36 　60歳男性，朝起きた時から右半身に力が入らない． 　糖尿病あり，SU薬内服＋持効型インスリンを使用中． 　最近具合が悪くて食事があまり食べられない． 　血圧100/60mmHg，脈拍110bpm，JCSⅡ-10． 　リスク持ち患者の急性発症の右麻痺． 　脳梗塞らしさもあるけど，インスリンユーザーで血圧低値． 　いろいろ検査する前に，まず血糖測定は必須だな！ 患者 デキレジ 診断：低血糖発作（血糖値38mg/dL）

38. デキレジは“こう動く”⑤ 37 　79歳男性，部屋で倒れているところを家族が発見． 　併存症は高血圧，脂質異常症，狭心症． 　JCSⅢ100，左上下肢麻痺(MMT3)，血糖110mg/dL． 　血圧90/60mmHg，脈拍70bpm，末梢冷感あり． 　発症後≦数時間の意識障害+左麻痺，脳梗塞らしさは高い！ 　t-PA適応かもしれないけど，やたら全身状態が悪いな． 　一応四肢の血圧と胸部レントゲンはしておこう……むむ！？ 患者 デキレジ 診断：大動脈解離（Stanford A型）

39. デキレジは“こう動く”⑥ 38 　67歳女性，今朝から様子がおかしいと家族が心配して受診． 　併存症は高血圧，認知症．血圧175/100mmHg，JCSⅠ-2． 　あきらかな麻痺や構音障害，他の神経症状を認めない． 　血液検査では軽度の脱水のみ，頭部CTでも異常なし． 　急性の意識変容？反応がイマイチだけど，認知症だしな… 　特に感染症はなさそうで，慢硬もなかったか．…せん妄？ 　でも家族が絶対普段と違うって言うし，なにかあるのかも． 患者 デキレジ 診断：視床内側梗塞

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