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【デキレジは“こう動く”】脳梗塞のみつけ方ーらしさ/らしくなさー

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2022/4/26
  やまて

総合病院

ER診療で診る数がとても多い脳梗塞.慣れてくると簡単に感じるかもしれませんが,意外と落とし穴もたくさんあります.


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【デキレジは“こう動く”】脳梗塞のみつけ方ーらしさ/らしくなさー

  1. 脳梗塞のみつけ方 デキレジは“こう動く” − らしさ/らしくなさ −

  2. Introduction 1 こんな経験ありませんか?

  3. こんな経験ありませんか?① 2  どれどれ,左手のしびれか.  …よく分からないけど緊急性はなさそう!(常套句)  いや,よく聞くと唇も痺れているね.  手口症候群かもしれないから,MRIも撮ろう! --- M R I 撮 像 後 --- ヤバレジ 上級医  脳梗塞(右視床)だった…すみません(泣).

  4. こんな経験ありませんか?② 3  いいいしきしょうがい(焦)  手足の動きもすこし悪い?脳梗塞に違いない!  CT! MRI!! 上級医コンサルト!!! ヤバレジ  !?  ちょっと待って,まず血糖を測っておこう.  むむ,低血糖だ!ブドウ糖とビタミンB1を! デキレジ

  5. デキレジになるには? 救急外来における脳梗塞診療について理解することが重要です. 4 ①らしさ・らしくなさを把握している ②Stroke mimicsを鑑別できる

  6. CONTENTS 5 ERの脳梗塞診療 典型的臨床像 非典型例 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04    脳梗塞らしさ / らしくなさ Stroke mimics / chameleons

  7. 01.ERの脳梗塞診療 6 -MRI検査を適切に用いるために-

  8. 脳梗塞は多い 脳卒中のなかで最多の脳梗塞は,必ず押さえておくべきcommon diseaseです. 出典:脳卒中データバンク2021 7 急性期脳卒中 (発症後≦7日) 169,991例 脳梗塞 74.0% 脳出血 くも膜下出血

  9. 脳梗塞は簡単? 典型的な症状で受診した場合,脳梗塞をみつけることは難しくありません. 8 MRIを撮れば分かる

  10. ERにおける脳梗塞診療 重要なのは「非典型例でもMRIに辿り着く」「他疾患なのにMRIで回り道しない」ことです. 9 非典型的でも疑う 安易に飛びつかない

  11. 02.典型的臨床像 10 脳梗塞らしさ/らしくなさ

  12. らしさ/らしくなさ 数々の情報から「どれくらい脳梗塞らしいか」を判断する感覚を養いましょう. 11 主訴 患者背景 発症様式 バイタル 診察所見

  13. 主訴 まずは,脳梗塞の典型的症状を正確に把握する必要があります. 12

  14. 患者背景 脳梗塞患者は,何かしらリスク因子を抱えている割合が多いです. 出典:脳卒中データバンク2021 13

  15. 発症様式 VINDICATEを念頭に病歴聴取し,脳梗塞(血管障害)らしさを確かめましょう. 出典:脳卒中データバンク2021 14 発症後 来院までの時間 救急車:外来=6:4 ≦4.5h 4.5-24h

  16. バイタル 脳梗塞患者の入院時収縮期血圧は平均158.7mmHg(脳卒中データバンク2021),血圧は重要なヒントです. 出典:BMJ.2002 Oct 12 ; 325(7368) : 800–802. 15 意識障害患者(15293人)における収縮期血圧の分布 血圧高い:頭蓋内らしい 血圧低い:頭蓋外らしい

  17. 診察所見 正しい診察・評価方法を身につけましょう. 16 くぼみ手徴候(手が凹む) 第5指徴候(小指が外転) 回内下垂 ⇔非器質的疾患では回内せずに下垂  “drift without pronation sign” 上肢Barre test 下肢Mingazzini test 股・膝関節を90゚屈曲➜下垂

  18. まとめ 17 脳梗塞 数々の情報から「どれくらい脳梗塞らしいか」を総合的に判断する感覚を養いましょう. らしい らしくない

  19. Q&A:脳梗塞診断の“ここが気になる” 出典:脳卒中データバンク2021 18 Q1.診断に使える血液検査項目は? Q2.意識障害の患者では脳梗塞を疑うべき? A2.脳梗塞でも意識障害は起こるが,多くはない. A1.脳梗塞の診断に有効な血液マーカーはない. Ⅰ 0 Ⅱ Ⅲ 来院時意識レベル(JCS) ➜脳梗塞以外の脳障害(脳出血,脳炎)や,脳以外の虚血性疾患(心筋梗塞など)でも増加しうる.

  20. 03.非典型例 19 Stroke mimics/chameleons

  21. Stroke mimics / chameleons 早く正確に脳梗塞診療を行うためには,pitfallについても理解しておく必要があります. 20 : :

  22. Stroke mimics 出典:Acute Med Surg. 2018 Apr 10 ; 5(3) : 241-248. 21 脳梗塞疑いの約8.8%

  23. mimics① 低血糖 低血糖はStroke mimicsとして必ず覚えておくべき疾患の筆頭です. 出典:Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. 22 中枢神経系のグルコース不足で Stroke likeな症状を呈する 症状:脱力,混乱,性格変化,痙攣,    記憶障害,意識障害(重度では昏迷・昏睡) 画像:DWIで内包後脚に高信号    ↑脳梗塞の画像変化とほぼ同じ! 対策:①問診 糖尿病の有無,投薬歴,        類似エピソード(同じ時間帯?)    ②ルーチンで血糖測定 低血糖の4.2%で片麻痺

  24. 全身性炎症の結果生じる びまん性脳障害 症状:興奮,易刺激性,せん妄,痙攣    見当識障害,傾眠,昏睡 ※MICROS:感染症などにより  後遺症が増悪してみえる➜新規と見間違い    対策:①問診 脳卒中既往(後遺症)を確認    ②診察 巣症状として矛盾しないか     mimics② 敗血症 感染症(とくに敗血症)の一症状としても,神経症状を伴うことがあります. 23 MICROS;metabolic insult causing re-expression of old stroke 敗血症性脳症 -Sepsis Associated Encephalopathy-

  25. mimics③ 脊髄硬膜外血腫 頻度は低いですが,抗血栓療法が禁忌となるため注意しないといけません. 出典:Clin Neurol 2014 ; 54 : 395-402. 24 C6で最多 頚髄〜上部胸髄に多い およそ半数が外傷歴なし 特発性脊髄硬膜外血腫 症状:頚部・肩痛➜片麻痺    症状は変動することが多い 画像:頸髄MRIで血腫を確認    頭部MRIは所見なし➜TIAと誤診 対策:①問診 頚部・肩痛の存在は?    ②診察 顔面を含まない片麻痺

  26. mimics④ 大動脈解離 脳梗塞自体は起こしているものの,背景疾患を見逃すと致命的となります. 出典:Cerebrovasc Dis. 2016 ; 42(1-2) : 110-6. 25 脳梗塞全体の約1% Stanford A型解離では 頸部血管閉塞➜脳梗塞をきたす 症状:意識障害,麻痺,痙攣,失神    特に左麻痺注意(腕頭-右総頸A解離) 検査:縦隔拡大,D-dimer高値    頸動脈エコーで総頸動脈閉塞 対策:普段の脳梗塞との違和感に気付く    血圧低値,麻痺の割に意識不良    違和感があれば造影CT

  27. 出典:medichina vol.53 No.2 2016-2. 26 Stroke chameleons 脳梗塞の約4-5%

  28. chameleons① 手口症候群 とても有名ですが,ここではしびれのみの脳梗塞・chameleonsとして扱います. 27 Cheiro-Oral Syndrome 視床では手・口領域が近接➜ 離れた部位が同時に障害されうる 症状:手・口のしびれ (多い表現)「歯医者の麻酔がかかった感じ」 画像:視床,橋,中心後回などに梗塞巣     対策:複数箇所のしびれがないか引き出す   (一箇所しか気づいていない場合も多い)    

  29. chameleons② 意識変容 視床梗塞では,しびれだけでなく意識変容をきたすこともあります. 28 視床は意識の中継所でもある ➜麻痺がなく意識変容のみ 症状:活気低下,健忘,認知機能障害など     画像:視床梗塞    top of basilar syndromeなど 対策:症状以外で脳梗塞らしさはあるか?    (発症様式,リスク因子など)    キーパーソンの違和感を尊重 Treatable dementiaの1つ

  30. まとめ 29 脳梗塞 Stroke mimics/chameleonsでは,総合的に判断できているかがより一層重要になります. らしい らしくない

  31. Q2.脳梗塞に季節変動はある? A2. 全体としては夏に多い.病型別では夏にラクナ,冬に心原性が多い. Q&A:脳梗塞のトリビア 〜現場での感覚通り?〜 出典:脳卒中データバンク2021 30 Q1.低血糖によるmimic症状は,左右差がある? A1.左片麻痺と比較して右片麻痺が多い(右66%,左34%).Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. ➜低血糖に影響を受けやすい脆弱な部位があるとされている(あきらかではない). 脳梗塞の季節別発症数 夏:高温・脱水➜ラクナ/アテローム 冬:寒冷➜血圧上昇/新規Af➜心原性              が関与している?

  32. 04.デキレジは“こう動く” 31

  33. デキレジは“こう動く” 32 MRI 典型例・Pitfallを把握したうえで,目の前の患者さんの「らしさ」を速やかに判断します. 撮る 撮らない  んー,MRI撮ろう!

  34. デキレジは“こう動く”① 33  78歳男性,昼食後に発症した左上下肢の脱力.  高血圧,糖尿病があるcurrent smoker.  体温36.0℃,血圧180/100mmHg,脈拍70bpm.  Barre test左回内・下垂.Mingazzini test陽性.  リスクのある高齢者に急性発症した左不全麻痺か.  血圧高値以外のバイタルは安定で,診察所見も陽性.  脳血管障害として典型的な臨床像だ,MRIを撮ろう! 患者 デキレジ 診断:ラクナ梗塞(右内包後脚)

  35. デキレジは“こう動く”② 34  基礎疾患のない54歳女性,昨日朝からの右上肢脱力感.  症状は一度改善したが,今朝もまた同様の感覚が出現.  体温36.0℃,血圧120/80mmHg,脈拍100bpm.  Barre test回内せず軽度下垂,Mingazzini test陰性.  リスクの少ない患者の右上肢脱力感.  血圧・診察所見はあまりらしくない,ほんとに麻痺?  ER運営上,一応MRIは撮って脳梗塞を確認しておくか. 患者 デキレジ 診断:MRI陰性(外来でも陰性➜心因性疑い)

  36. デキレジは“こう動く”③ 35  83歳男性,突然発症の左手しびれ.糖尿病がある喫煙者.  麻痺や構音障害はなく.血圧150/90mmHg.  神経診察上はあきらかな異常を認めない.  結構脳梗塞らしい臨床像だ.口元に違和感はありますか? 患者 デキレジ 診断:ラクナ梗塞(右視床)  そういえば,唇もすこし痺れているような気がします.  手口症候群に典型的な分布!MRIを撮ろう!

  37. デキレジは“こう動く”④ 36  60歳男性,朝起きた時から右半身に力が入らない.  糖尿病あり,SU薬内服+持効型インスリンを使用中.  最近具合が悪くて食事があまり食べられない.  血圧100/60mmHg,脈拍110bpm,JCSⅡ-10.  リスク持ち患者の急性発症の右麻痺.  脳梗塞らしさもあるけど,インスリンユーザーで血圧低値.  いろいろ検査する前に,まず血糖測定は必須だな! 患者 デキレジ 診断:低血糖発作(血糖値38mg/dL)

  38. デキレジは“こう動く”⑤ 37  79歳男性,部屋で倒れているところを家族が発見.  併存症は高血圧,脂質異常症,狭心症.  JCSⅢ100,左上下肢麻痺(MMT3),血糖110mg/dL.  血圧90/60mmHg,脈拍70bpm,末梢冷感あり.  発症後≦数時間の意識障害+左麻痺,脳梗塞らしさは高い!  t-PA適応かもしれないけど,やたら全身状態が悪いな.  一応四肢の血圧と胸部レントゲンはしておこう……むむ!? 患者 デキレジ 診断:大動脈解離(Stanford A型)

  39. デキレジは“こう動く”⑥ 38  67歳女性,今朝から様子がおかしいと家族が心配して受診.  併存症は高血圧,認知症.血圧175/100mmHg,JCSⅠ-2.  あきらかな麻痺や構音障害,他の神経症状を認めない.  血液検査では軽度の脱水のみ,頭部CTでも異常なし.  急性の意識変容?反応がイマイチだけど,認知症だしな…  特に感染症はなさそうで,慢硬もなかったか.…せん妄?  でも家族が絶対普段と違うって言うし,なにかあるのかも. 患者 デキレジ 診断:視床内側梗塞

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