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【デキレジ】脳梗塞①ファーストタッチを極める
地方総合病院
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概要
脳梗塞らしさ／らしくなさを見積もる力をつけて，適切にMRI検査をオーダーしましょう．
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
脳梗塞ファーストタッチの重要性と導入
#1.
脳梗塞ファーストタッチを極める デキレジは“こう動く”
#2.
01.Introduction 1
#3.
こんな経験ありませんか？① 2 どれどれ，左手のしびれか． …よく分からないけど緊急性はなさそう！(常套句) いや，よく聞くと唇も痺れているね． 手口症候群かもしれないから，MRIも撮ろう！ --- M R I 撮 像 後 --- ヤバレジ 上級医 脳梗塞(右視床)だった…すみません(泣)．
脳梗塞診断の難しさとMRIの落とし穴
#4.
こんな経験ありませんか？② 3 いいいしきしょうがい(焦) 手足の動きもすこし悪い？脳梗塞に違いない！ CT！ MRI！！ 上級医コンサルト！！！ ヤバレジ ！？ ちょっと待って，まず血糖を測っておこう． むむ，低血糖だ！ブドウ糖とビタミンB1を！ デキレジ
#5.
脳梗塞診断は簡単？ 脳梗塞をみつけることは難しくありませんが，どうしてもMRI検査に頼りがちです． 4 撮れば脳梗塞か分かる． っぽい人が来たら， とりあえずMRIオーダー♪ MRI頼みになりがち
#6.
MRI頼みのpitfall ｢どのくらい脳梗塞らしいか？｣を考えず，とりあえずMRIを撮るスタンスは危険です． 5 ✗ 非典型的脳梗塞の見逃し ✗ MRIで時間ロス➜(他疾患の)治療遅れ 「とりあえずMRI」のスタンスだと…
脳梗塞診断における判断材料と神経症状
#7.
デキレジになるには？ 検査前確率を適切に見積もり，MRI検査の是非を判断する力を身に着けましょう． 6 ①らしさ・らしくなさを把握している ②Stroke mimicsを鑑別できる
#8.
CONTENTS 7 Introduction らしさ×らしくなさ ピットフォール ケーススタディ 01 02 03 04
#9.
02.らしさ×らしくなさ 8
#10.
MRIにたどり着くまで 残念ながら，｢コレがあれば(なければ)，脳梗塞(じゃない)｣という万能マーカーはありません． 9 CT/MRI 患者 診断に有効な 血液マーカー (D-dimerなど)
#11.
MRIにたどり着くまで 10 脳梗塞 脳梗塞診療では，数ある臨床情報から｢らしさ×らしくなさ｣を集め，MRIの是非を総合判断します． らしい らしくない 情報D 情報E 情報B 情報C 情報A
脳梗塞の神経症状とその確認方法
#12.
判断材料 主な判断材料として，以下の要素は確実に押さえておきましょう． 11 脳梗塞らしさ×らしくなさを 見極める判断材料
#13.
メイン要素：神経症状 当然ですが，脳梗塞らしさを決める一番の要素は神経症状です． 12 麻痺 しびれ 構音障害 めまい 脳梗塞の典型的な主訴
#14.
メイン要素：神経症状 典型的症状であっても，その分布･性状･随伴症状まで確認するようにしましょう． 13
脳梗塞患者の背景と発症様式の重要性
#15.
メイン要素：神経症状 すぐに疑われがちだけど，実は｢そこまでらしくない｣症状にも注意しましょう． 14 出典：脳卒中データバンク2021 来院時意識レベル(JCS) Ⅰ 0 Ⅱ Ⅲ
#16.
サブ要素：患者背景 脳梗塞患者は，何かしらリスク因子を抱えていることが多いです． 出典：脳卒中データバンク2021 15
#17.
サブ要素：発症様式 VINDICATEを念頭に病歴聴取し，脳梗塞(血管障害)らしさを確かめましょう． 出典：脳卒中データバンク2021 16 発症〜来院 の時間 救急車：外来＝６：４ ≦4.5h 4.5-24h
#18.
サブ要素：バイタル 脳梗塞患者の入院時収縮期血圧は平均158mmHg(脳卒中データバンク2021)，血圧は重要なヒントです． 出典：BMJ.2002 Oct 12 ; 325(7368) : 800–802. 17 意識障害患者(15293人)における収縮期血圧の分布 血圧高い：頭蓋内らしい 血圧低い：頭蓋外らしい
脳梗塞診断のピットフォールと注意点
#19.
まとめ 18 脳梗塞 それぞれの要素を天秤にかけて，脳梗塞らしさ（MRIの是非）を総合判断します． らしい らしくない
#20.
03.ピットフォール 19
脳梗塞のmimicsとその対策
#21.
脳梗塞診断のピットフォール 診断のピットフォールとして，有名なmimics / chameleonsは押さえておきましょう． 20 ： ：
#22.
Stroke mimics 出典：Acute Med Surg. 2018 Apr 10 ; 5(3) : 241-248. 21 脳梗塞疑いの約8.8%
#23.
mimics① 低血糖 低血糖はStroke mimicsとして必ず覚えておくべき疾患です． 出典：Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. 22 中枢神経系のグルコース不足 ➜Stroke likeな症状 症状：脱力,混乱,痙攣,意識障害 画像：内包後脚にDWI-HIA ↑脳梗塞の画像変化とほぼ同じ！ 対策：①糖尿病歴,投薬歴, 類似エピソード(同じ時間帯?) ②ルーチンで血糖測定 低血糖の4.2%で片麻痺
#24.
全身性炎症の結果生じる びまん性脳障害 症状：興奮,せん妄,痙攣,意識障害 ※MICROS：感染症など➜後遺症が増悪してみえる ➜新規と見間違い 対策：①脳卒中既往(後遺症)を確認 ②巣症状として矛盾しないか mimics② 敗血症 感染症(とくに敗血症)の一症状としても，神経症状を伴うことがあります． 23 MICROS；metabolic insult causing re-expression of old stroke 敗血症性脳症 -Sepsis Associated Encephalopathy-
#25.
mimics③ 脊髄硬膜外血腫 頻度は低いですが，抗血栓療法が禁忌となるため注意しないといけません． 出典：Clin Neurol 2014 ; 54 : 395-402. 24 C6で最多 頚髄〜上部胸髄に多い およそ半数が外傷歴なし 特発性脊髄硬膜外血腫 症状：頚部･肩痛➜片麻痺 症状は変動することが多い 画像：頸髄MRIで血腫確認 頭部MRIで所見なし➜TIA?と誤診 対策：①頚部･肩痛の存在は？ ②顔面を含まない片麻痺
#26.
mimics④ 大動脈解離 脳梗塞自体は起こしているものの，背景疾患を見逃すと致命的となります． 出典：Cerebrovasc Dis. 2016 ; 42(1-2) : 110-6. 25 脳梗塞全体の約1% Stanford A型解離では 頸部血管閉塞➜脳梗塞 症状：意識障害,麻痺,痙攣 特に左麻痺注意(腕頭-右総頸A解離) 検査：縦隔拡大,D-dimer高値 頸動脈エコーで総頸動脈閉塞 対策：普段の脳梗塞との違和感に気付く 血圧低値,麻痺の割に意識不良 違和感があれば造影CT
脳梗塞のchameleonsとその特徴
#27.
出典：medichina vol.53 No.2 2016-2. 26 Stroke chameleons 脳梗塞の約4-5%
#28.
chameleons① 手口症候群 とても有名ですが，ここではchameleonsとして扱います． 27 Cheiro-Oral Syndrome 視床では手･口領域が近接 離れた部位が同時に障害 症状：手･口のしびれ (多い表現)「歯医者の麻酔がかかった感じ」 画像：視床,橋,中心後回などに梗塞巣 対策：複数箇所のしびれがないか (一箇所しか気づいていない場合も多い)
#29.
chameleons② 意識変容 視床梗塞では，しびれだけでなく意識変容をきたすこともあります． 28 視床は意識の中継所でもある 意識変容のみの脳梗塞 症状：活気低下,健忘,認知機能障害 画像：視床梗塞 top of basilar syndromeなど 対策：症状以外での脳梗塞らしさは？ (発症様式,リスク因子など) キーパーソンの違和感を尊重 Treatable dementiaの1つ
#30.
Q2.脳梗塞に季節変動はある？ A2. 全体としては夏に多い．病型別では夏にラクナ，冬に心原性が多い． Q&A：脳梗塞のトリビア 〜現場での感覚通り？〜 出典：脳卒中データバンク2021 29 Q1.低血糖によるmimic症状は，左右差がある？ A1.左片麻痺と比較して右片麻痺が多い(右66%,左34%)．Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. ➜低血糖に影響を受けやすい脆弱な部位があるとされている(あきらかではない)． 脳梗塞の季節別発症数 夏：高温・脱水➜ラクナ／アテローム 冬：寒冷➜血圧上昇／新規Af➜心原性 が関与している？
脳梗塞のケーススタディと実際の考え方
#31.
04.ケーススタディ 30
#32.
実際の考え方 31 脳梗塞 典型例･pitfallを把握したうえで，目の前の患者さんの「らしさ」を速やかに判断します． らしい らしくない んー，MRI撮ろう！
#33.
case① 32 78歳男性，昼食後に発症した左上下肢の脱力． 高血圧,糖尿病があるcurrent smoker． 体温36.0℃，血圧180/100mmHg，脈拍70bpm． Barre test左回内･下垂．Mingazzini test陽性． リスクのある高齢者に急性発症した左不全麻痺か． 血圧高値以外のバイタルは安定で，診察所見も陽性． 脳血管障害として典型的な臨床像だ，MRIを撮ろう！ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右内包後脚）
#34.
case② 33 基礎疾患のない54歳女性，昨日朝からの右上肢脱力感． 症状は一度改善したが，今朝もまた同様の感覚が出現． 体温36.0℃，血圧120/80mmHg，脈拍100bpm． Barre test回内せず軽度下垂，Mingazzini test陰性． リスクの少ない患者の右上肢脱力感． 血圧･診察所見はあまりらしくない，ほんとに麻痺？ ER運営上，一応MRIは撮って脳梗塞を確認しておくか． 患者 デキレジ 診断：MRI陰性（外来でも陰性➜心因性疑い）
#35.
case③ 34 83歳男性，突然発症の左手しびれ．糖尿病がある喫煙者． 麻痺や構音障害はなく．血圧150/90mmHg． 神経診察上はあきらかな異常を認めない． 結構脳梗塞らしい臨床像だ．口元に違和感はありますか？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右視床） そういえば，唇もすこし痺れているような気がします． 手口症候群に典型的な分布！MRIを撮ろう！
#36.
case④ 35 60歳男性，朝起きた時から右半身に力が入らない． 糖尿病あり，SU薬内服＋持効型インスリンを使用中． 最近具合が悪くて食事があまり食べられない． 血圧100/60mmHg，脈拍110bpm，JCSⅡ-10． リスク持ち患者の急性発症の右麻痺． 脳梗塞らしさもあるけど，インスリンユーザーで血圧低値． いろいろ検査する前に，まず血糖測定は必須だな！ 患者 デキレジ 診断：低血糖発作（血糖値38mg/dL）
脳梗塞に関連する緊急症例の分析
#37.
case⑤ 36 79歳男性，部屋で倒れているところを家族が発見． 併存症は高血圧，脂質異常症，狭心症． JCSⅢ100，左上下肢麻痺(MMT3)，血糖110mg/dL． 血圧90/60mmHg，脈拍70bpm，末梢冷感あり． 発症後≦数時間の意識障害+左麻痺，脳梗塞らしさは高い！ t-PA適応かもしれないけど，やたら全身状態が悪いな． 一応四肢の血圧と胸部レントゲンはしておこう……むむ！？ 患者 デキレジ 診断：大動脈解離（Stanford A型）
#38.
case⑥ 37 67歳女性，今朝から様子がおかしいと家族が心配して受診． 併存症は高血圧，認知症．血圧175/100mmHg，JCSⅠ-2． あきらかな麻痺や構音障害，他の神経症状を認めない． 血液検査では軽度の脱水のみ，頭部CTでも異常なし． 急性の意識変容？反応がイマイチだけど，認知症だしな… 特に感染症はなさそうで，慢硬もなかったか．…せん妄？ でも家族が絶対普段と違うって言うし，なにかあるのかも． 患者 デキレジ 診断：視床内側梗塞
#39.