脳梗塞のみかたー診断編ー

"分かっているようで，分かっていない"．診療の全体像を把握することで，より深く脳梗塞を理解できます．

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脳梗塞のみかたー診断編ー

1. 脳梗塞のみかた - STEP01 診断 -

2. 1 診断 病型を診断して原因を探る 急性期治療 抗血栓薬で症状増悪を防ぐ リハビリテーションを開始 診療のながれ 脳梗塞診療は，大きく３つのパートに分けることができます．それぞれのコツ・注意点を理解して，全体を把握しましょう．

3. STEP01　診断 2 基本的な発症機序や臨床病型を理解することで非専門医でも適切に対応できるようになりますさらに，特殊な病型についても把握しておくと専門医に相談するべき症例を見分けられます

4. C O N T E N T S 3

5. C O N T E N T S 4 １．機序×病型

6. 5 塞栓子がとんで血管に詰まる 塞栓性 発 症 機 序 まずはじめに，脳梗塞がどのようにして発症するのかを理解しましょう．それぞれの特徴を知ると，臨床像から病型を推測できるようになります． 血栓性 血管狭窄が原因の血流障害

7. 6 発症様式：進行・変動 ●虚血がじわじわ広がる (進行性増悪) ●血行動態次第で改善 (変動する症状) 発症状況：安静時発症 ●相対的な血圧低下が起こりやすい 　例)「起きたら動かしにくかった」 重症度　：軽〜中等症 ●元々ある程度細い＋狭窄で起こる ●徐々に進行→側副路が形成 動脈硬化で粥腫が形成され 血管狭窄が徐々に進行 閉塞 血圧・血管内volumeなど 少しの変化（最後のひと押し）

8. 7

9. 8 　そ れ ぞ れ の 特 徴

10. 9 心臓内で形成された血栓が 塞栓として脳血管に詰まる 心原性 ラクナ アテローム性 臨 床 病 型 次に，脳梗塞の三大臨床病型（TOAST分類）について理解しましょう． 病型ごとに，必要となる急性期治療や二次予防薬の選定が異なります． 太い主幹動脈から分岐する 細い穿通枝の閉塞で起こる 動脈硬化で血管が細くなる そこに血栓が作られて閉塞

11. 10 塞栓症

12. 11 広範囲・くさび形の梗塞巣

13. 12 複数の血管支配領域に散在する梗塞 ※同一症例の画像

14. 13 血栓症 塞栓症 塞栓性梗塞（Artery to Artery） 　プラークがとんで末梢血管に詰まる 　臨床像・画像は心原性脳塞栓症に類似 　心原性よりは症状が軽いことが多い 血栓性梗塞 　血管が閉塞し，病変部以遠が梗塞 　中枢に≧50%狭窄があることが条件 　臨床像・画像所見ともに血栓性

15. 14 梗塞巣の中枢に閉塞／狭窄血管

16. 15 ー細 い 血 管 の 脳 梗 塞 ー おもに高血圧が原因で，脳深部の穿通枝動脈が閉塞（＝血栓性梗塞） 穿通枝動脈

17. 16 視床穿通動脈 視床膝状体動脈 傍正中橋動脈 レンズ核線条体動脈

18. 17 皮 質 症 状 皮質症状とは，大脳皮質が障害されることで起こる「へんな」症状です． 症状の種類・有無から，病変部位・臨床病型を推定することができます．

19. 18 皮 質 症 状 皮質症状とは，大脳皮質が障害されることで起こる「へんな」症状です． 症状の種類・有無から，病変部位・臨床病型を推定することができます． 皮質症状：運動性失語 皮質症状：感覚性失語 皮質症状：なし

20. 19 　臨 床 病 型 の ま と め

21. C O N T E N T S 20 ２．特殊な脳梗塞

22. 21 起始部（分岐部）が閉塞し，穿通枝全体が梗塞巣になる 分枝粥腫病(ＢＡＤ) 椎骨動脈解離 分水嶺梗塞 特 殊 な 梗 塞 基本的な臨床病型のほかに，特徴的な病態の脳梗塞が存在します． 下記の梗塞は日常診療でもよく遭遇するため，把握しておきましょう． 太い主幹動脈から分岐する 細い穿通枝の閉塞で起こる 中枢側狭窄／閉塞を背景に血圧低下などが加わり発症

23. 22 穿通枝全体の梗塞 特徴　-臨床像- ●治療抵抗性に梗塞巣が増大 　→症状の進行性増悪が多い 特徴　-画像所見- ●穿通枝全体に広がる⇔ラクナ梗塞 　≧1.5cm (5mm×3スライス)

24. 23 左レンズ各線状態動脈 左傍正中橋動脈

25. 24 中枢血管の高度狭窄／閉塞 ( ICA起始部，MCA水平部など) Willis動脈輪・側副血行路により 普段は血流保たれている 血圧低下 血管内脱水 分水嶺領域の血流障害

26. 25 右分水嶺領域の梗塞 右ICA慢性閉塞(Acom経由で左側から栄養)＋血行動態性変化

27. 26 特徴　-臨床像- ●突然発症 ●激しい頭痛を伴う 特徴　-画像所見- ●MRAでintimal flap/double lumen 　　　　pearl&string sign ●BPASで偽腔の存在評価 真腔が閉塞 動脈内壁が裂けて 内膜−中膜間に血液流入

28. 27 左椎骨動脈が描出されない 閉塞血管が拡張 intimal flap BPAS(血流に関係なく外径を観察) MRA 造影CT

29. C O N T E N T S 28 ３．原因の検索

30. 29 初 期 情 報 か ら 臨 床 病 型 を 推 測 発症様式 基礎疾患 画像所見 多 く の 場 合 ，そ れ だ け で は 判 断 で き な い

31. 30 塞栓性脳梗塞の検索 心臓 お も な 検 査 臨床像／画像所見から臨床病型の予測を立てて，初期治療を開始します． 入院後，治療と並行して各検査を行って，診断の確からしさを高めます． 頸動脈 リスク因子評価・病型判断

32. 31 病型予測① 　塞栓性を疑う病歴／画像＋不安定plaque 　▶A to A 梗塞の可能性up 病型予測② 　境界領域の梗塞巣＋ICA高度狭窄／閉塞 　▶分水嶺梗塞 動脈硬化評価 　脳梗塞＋≧狭窄率50％(NASCET) 　▶外科的治療(CEA/CAS)適応あり IMT(内膜中膜複合体) a c b NASCET：(b-a)/c×100% ECST ：(c-a)/c×100% 狭窄率

33. 32 実施する検査 血液検査　　　：BNP／D-dimer (参考程度) 経胸壁心エコー：左房内血栓の有無／弁膜症 ホルター心電図：潜在性発作性心房細動 ＋α 経食道心エコー：左心耳／PFO／大動脈プラーク 下肢静脈エコー：奇異性脳塞栓症

34. 33 Af 検出率 長時間心電図モニタリングが有効

35. 34 臨 床 像 と 入 院 後 検 査 か ら 病 型 を 診 断 発症様式 基礎疾患 画像所見 頸動脈 心臓

36. 35 next... STEP02 急性期治療