【デキレジ】脳梗塞⑤病型診断のキホン

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【デキレジ】脳梗塞⑤病型診断のキホン

1. 脳梗塞病型診断のキホン まずは“コレだけ”

2. Introduction 1

3. 脳梗塞の診療 脳梗塞患者の数はとても多く，非専門医が診療する病院も少なくありません． 2 脳梗塞患者＞＞＞脳神経内科医 　 非専門医の力が必要なことも

4. 診療の全体像 脳梗塞診療は診断／急性期治療／慢性期管理の３段階からなります． 3 正しい治療には 正しい病型診断が必須 病型診断 ラクナ/アテローム/心原性 慢性期管理 二次予防薬/その他の管理 急性期治療 抗血栓/補助療法/入院後評価

5. 臨床病型診断のキホン 病型診断のキホンを押さえて，一般的な脳梗塞診療ができるようになりましょう． 4 ①主要な病型の特徴を理解している ②よく遭遇する亜型･特殊な脳梗塞を把握している

6. CONTENTS 5 主要な病型 ＋αの亜型 特殊な脳梗塞 ケーススタディ 01 02 03 04

7. 01.主要な病型 6

8. 臨床病型 脳梗塞の主要な病型は，ラクナ／アテローム／心原性の３つです． 7 ラクナ -細い血管の梗塞- 心原性 -心疾患が原因- アテローム -動脈硬化が原因-

9. 主要な病型：ラクナ梗塞 ラクナ梗塞は，主幹動脈から分岐する細い穿通枝の梗塞をいいます． 8 血栓性機序 主に高血圧 穿通枝梗塞 比較的軽症 症状変動 進行性増悪

10. 主要な病型：ラクナ梗塞 原因となりうる動脈は限られているので覚えておきましょう． 9 視床穿通動脈 視床膝状体動脈 傍正中橋動脈 レンズ核線条体動脈

11. 主要な病型：アテローム血栓性脳梗塞 アテローム血栓性脳梗塞は，動脈硬化･血管狭窄部位に血栓ができることにより発症します． 10 中枢側に ≧50%の血管狭窄 狭窄部以遠の 皮質枝を含む梗塞 血栓性機序 軽症〜中等症

12. 主要な病型：アテローム血栓性脳梗塞 梗塞巣の中枢に血管狭窄があることを確認しましょう． 11 左MCA皮質領域の梗塞 梗塞の中枢に≧50%狭窄

13. 主要な病型：心原性脳塞栓症 心原性脳塞栓症では，心房内にできた血栓が塞栓子として脳血管に詰まります． 12 心房細動(最多)，人工弁，IE， 弁膜症，SSS，低心機能など 心臓内血流が 淀んで血栓化 活動時 突発発症 主幹動脈閉塞 重症が多い 脳血管に詰まる 塞栓性機序

14. 主要な病型：心原性脳塞栓症 くさび型の広範囲梗塞は心原性を示唆します． 13 左ICA(ACA+MCA)閉塞 くさび型の梗塞巣

15. 主要な病型：まとめ それぞれの特徴／違いは，以下のようにまとめられます． 14

16. 02.＋αの亜型 15

17. ＋αの亜型 臨床上よく遭遇する脳梗塞として，以下の３つも覚えておきましょう． 16 分子粥腫病(BAD) -分岐部から閉塞- 分水嶺梗塞 -境界領域の灌流不全- A to A -動脈原性脳塞栓症-

18. ＋αの亜型：分子粥腫病（BAD） 起始部(分岐部)が閉塞し，梗塞巣が穿通枝全体に及ぶものをBADといいます． 17 進行性増悪

19. ＋αの亜型：分子粥腫病（BAD） BAD症例は多く，画像も特徴的なため容易に判別できます． 18 左レンズ核線条体動脈 右傍正中橋動脈

20. ＋αの亜型： A to A 頸動脈や大動脈弓の不安定プラークが破綻すると，非心原性に塞栓症が起きます． 19 Artery to Artery 塞栓性機序 散在する 多発脳梗塞 皮質枝の末梢 軽〜中等症が多い

21. ＋αの亜型： A to A 心原性と比べて塞栓子が小さく，末梢側の梗塞をきたしやすいです． 20 左MCA･皮質枝末梢に小梗塞が散在(embolic shower)

22. ＋αの亜型： 分水嶺梗塞 中枢血管の狭窄／閉塞を背景に，血行動態性変化が加わって発症します． 21 血管拡張 or 側副血行路などで 普段は血流保たれている 血圧低下 脱水など 血行動態性 分水嶺領域 の灌流不全 ACA MCA PCA 中枢血管の 高度狭窄／閉塞

23. ＋αの亜型： 分水嶺梗塞 境界領域に梗塞が散在していたら，MRAで狭窄／閉塞病変を確認しましょう． 22 右ICA慢性閉塞 (Acom経由で対側から栄養) 境界領域の梗塞 血圧⬇ 脱水

24. 主要な病型＋αの亜型：まとめ ここま紹介した病型は，以下のようにまとめられます． 23

25. 03.特殊な脳梗塞 24

26. 特殊な脳梗塞 特殊な脳梗塞として，椎骨動脈解離とトルーソー症候群を紹介します． 25 椎骨動脈解離 -解離で真腔閉塞- トルーソー症候群 -腫瘍で凝固能亢進- a

27. 特殊な脳梗塞：椎骨動脈解離 比較的若年の脳梗塞では，動脈解離の可能性を考えましょう． 26 動脈壁が裂けて 内-中膜間に血液流入 真腔が閉塞 後頭部痛 片麻痺,感覚障害 構音障害,めまい 失調,複視,半盲など 外傷，頸部伸展 (ゴルフ,カイロプラクティック) 大動脈解離の伸展 特発性　　　　　など 内膜に亀裂

28. 特殊な脳梗塞：椎骨動脈解離 椎骨動脈解離の診断には，BPASや造影CTが有用です． 27 左VA描出されない 閉塞血管が拡張 intimal flap BPAS (血流に関係なく外径を観察) MRA 造影CT

29. 特殊な脳梗塞：トルーソー症候群 悪性腫瘍・進行期には，凝固能異常による脳梗塞を合併することがあります． 28 凝固能亢進 悪性腫瘍 腺癌,白血病で多い 進行期･転移あり 多発脳梗塞 血管支配に一致しない

30. 特殊な脳梗塞：トルーソー症候群 悪性腫瘍／梗塞巣分布／D-dimer高値などから，総合的に判断します． 29 前方両側+後方循環に病変があると特異的(three territory sign)

31. 04.ケーススタディ 30

32. 臨床像 画像 その他 実際の診断 実臨床では，臨床像･画像･その他の所見(採血,ECGなど)から総合的に病型を判断します． 31

33. 実際の診断：case1 32 　起床時に発覚した右半身脱力． 　しばらく様子をみたら良くなったが，再増悪したため受診． 　Barre/Mingazzini test右で陽性．皮質症状なし． 　急性発症の軽症右不全麻痺． 　症状変動があり皮質症状はない，穿通枝梗塞？

34. 実際の診断：case1 33 診断：ラクナ梗塞（左内包後脚） レンズ核線条体動脈(LSA) 左LSA領域の小梗塞 (<1.5cm)

35. 実際の診断：case2 34 　物音がして駆けつけたら倒れていた． 　右半身が全く動かず，言葉がうまく出てこない様子． 　左共同偏視，運動性失語あり．モニターは心房細動． 　突発性の高度麻痺．皮質症状（失語）あり． 　Afも捕捉されている．心原性脳塞栓症だな．

36. 実際の診断：case2 35 診断：心原性脳塞栓症（左MCA閉塞） 左前頭葉梗塞 (MRAでMCA閉塞) 中大脳動脈(MCA)

37. 実際の診断：case3 36 　自宅で家事をしている際に左上肢の脱力を自覚した． 　様子をみていたが改善なく，普段より活気もないため受診． 　左上肢優位の不全麻痺と構音障害あり．皮質症状なし． 　急性発症の左不全麻痺と構音障害． 　皮質症状はなさそう，血栓性の脳梗塞だろうな．

38. 実際の診断：case3 37 左MCA皮質領域の梗塞 梗塞の中枢に≧50%狭窄 診断：アテローム血栓性脳梗塞（右MCA閉塞）

39. 実際の診断：case4 38 　昨日の起床時から左手が動かしにくい． 　様子を見ていたが今朝から増悪，左足も動かなくなった． 　左上下肢はなんとか挙上できる程度．皮質症状なし． 　皮質症状のない左不全麻痺． 　症状は進行性に増悪，穿通枝梗塞・BAD？

40. 実際の診断：case4 39 診断：分子粥腫病（右橋） 右PPA領域のBAD (>1.5cm) 傍正中橋動脈

41. -