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【デキレジ】脳梗塞⑤病型診断のキホン

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

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概要

臨床病型に関する知識は診断・治療に必須です.

本スライドの対象者

研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    脳梗塞病型診断のキホン まずは“コレだけ”

  • #2.

    Introduction 1

  • #3.

    脳梗塞の診療 脳梗塞患者の数はとても多く,非専門医が診療する病院も少なくありません. 2 脳梗塞患者>>>脳神経内科医   非専門医の力が必要なことも

  • #4.

    診療の全体像 脳梗塞診療は診断/急性期治療/慢性期管理の3段階からなります. 3 正しい治療には 正しい病型診断が必須 病型診断 ラクナ/アテローム/心原性 慢性期管理 二次予防薬/その他の管理 急性期治療 抗血栓/補助療法/入院後評価

  • #5.

    臨床病型診断のキホン 病型診断のキホンを押さえて,一般的な脳梗塞診療ができるようになりましょう. 4 ①主要な病型の特徴を理解している ②よく遭遇する亜型・特殊な脳梗塞を把握している

  • #6.

    CONTENTS 5 主要な病型 +αの亜型 特殊な脳梗塞 ケーススタディ 01 02 03 04

  • #7.

    01.主要な病型 6

  • #8.

    臨床病型 脳梗塞の主要な病型は,ラクナ/アテローム/心原性の3つです. 7 ラクナ -細い血管の梗塞- 心原性 -心疾患が原因- アテローム -動脈硬化が原因-

  • #9.

    主要な病型:ラクナ梗塞 ラクナ梗塞は,主幹動脈から分岐する細い穿通枝の梗塞をいいます. 8 血栓性機序 主に高血圧 穿通枝梗塞 比較的軽症 症状変動 進行性増悪

  • #10.

    主要な病型:ラクナ梗塞 原因となりうる動脈は限られているので覚えておきましょう. 9 視床穿通動脈 視床膝状体動脈 傍正中橋動脈 レンズ核線条体動脈

  • #11.

    主要な病型:アテローム血栓性脳梗塞 アテローム血栓性脳梗塞は,動脈硬化・血管狭窄部位に血栓ができることにより発症します. 10 中枢側に ≧50%の血管狭窄 狭窄部以遠の 皮質枝を含む梗塞 血栓性機序 軽症〜中等症

  • #12.

    主要な病型:アテローム血栓性脳梗塞 梗塞巣の中枢に血管狭窄があることを確認しましょう. 11 左MCA皮質領域の梗塞 梗塞の中枢に≧50%狭窄

  • #13.

    主要な病型:心原性脳塞栓症 心原性脳塞栓症では,心房内にできた血栓が塞栓子として脳血管に詰まります. 12 心房細動(最多),人工弁,IE, 弁膜症,SSS,低心機能など 心臓内血流が 淀んで血栓化 活動時 突発発症 主幹動脈閉塞 重症が多い 脳血管に詰まる 塞栓性機序

  • #14.

    主要な病型:心原性脳塞栓症 くさび型の広範囲梗塞は心原性を示唆します. 13 左ICA(ACA+MCA)閉塞 くさび型の梗塞巣

  • #15.

    主要な病型:まとめ それぞれの特徴/違いは,以下のようにまとめられます. 14

  • #16.

    02.+αの亜型 15

  • #17.

    +αの亜型 臨床上よく遭遇する脳梗塞として,以下の3つも覚えておきましょう. 16 分子粥腫病(BAD) -分岐部から閉塞- 分水嶺梗塞 -境界領域の灌流不全- A to A -動脈原性脳塞栓症-

  • #18.

    +αの亜型:分子粥腫病(BAD) 起始部(分岐部)が閉塞し,梗塞巣が穿通枝全体に及ぶものをBADといいます. 17 進行性増悪

  • #19.

    +αの亜型:分子粥腫病(BAD) BAD症例は多く,画像も特徴的なため容易に判別できます. 18 左レンズ核線条体動脈 右傍正中橋動脈

  • #20.

    +αの亜型: A to A 頸動脈や大動脈弓の不安定プラークが破綻すると,非心原性に塞栓症が起きます. 19 Artery to Artery 塞栓性機序 散在する 多発脳梗塞 皮質枝の末梢 軽〜中等症が多い

  • #21.

    +αの亜型: A to A 心原性と比べて塞栓子が小さく,末梢側の梗塞をきたしやすいです. 20 左MCA・皮質枝末梢に小梗塞が散在(embolic shower)

  • #22.

    +αの亜型: 分水嶺梗塞 中枢血管の狭窄/閉塞を背景に,血行動態性変化が加わって発症します. 21 血管拡張 or 側副血行路などで 普段は血流保たれている 血圧低下 脱水など 血行動態性 分水嶺領域 の灌流不全 ACA MCA PCA 中枢血管の 高度狭窄/閉塞

  • #23.

    +αの亜型: 分水嶺梗塞 境界領域に梗塞が散在していたら,MRAで狭窄/閉塞病変を確認しましょう. 22 右ICA慢性閉塞 (Acom経由で対側から栄養) 境界領域の梗塞 血圧⬇ 脱水

  • #24.

    主要な病型+αの亜型:まとめ ここま紹介した病型は,以下のようにまとめられます. 23

  • #25.

    03.特殊な脳梗塞 24

  • #26.

    特殊な脳梗塞 特殊な脳梗塞として,椎骨動脈解離とトルーソー症候群を紹介します. 25 椎骨動脈解離 -解離で真腔閉塞- トルーソー症候群 -腫瘍で凝固能亢進- a

  • #27.

    特殊な脳梗塞:椎骨動脈解離 比較的若年の脳梗塞では,動脈解離の可能性を考えましょう. 26 動脈壁が裂けて 内-中膜間に血液流入 真腔が閉塞 後頭部痛 片麻痺,感覚障害 構音障害,めまい 失調,複視,半盲など 外傷,頸部伸展 (ゴルフ,カイロプラクティック) 大動脈解離の伸展 特発性     など 内膜に亀裂

  • #28.

    特殊な脳梗塞:椎骨動脈解離 椎骨動脈解離の診断には,BPASや造影CTが有用です. 27 左VA描出されない 閉塞血管が拡張 intimal flap BPAS (血流に関係なく外径を観察) MRA 造影CT

  • #29.

    特殊な脳梗塞:トルーソー症候群 悪性腫瘍・進行期には,凝固能異常による脳梗塞を合併することがあります. 28 凝固能亢進 悪性腫瘍 腺癌,白血病で多い 進行期・転移あり 多発脳梗塞 血管支配に一致しない

  • #30.

    特殊な脳梗塞:トルーソー症候群 悪性腫瘍/梗塞巣分布/D-dimer高値などから,総合的に判断します. 29 前方両側+後方循環に病変があると特異的(three territory sign)

  • #31.

    04.ケーススタディ 30

  • #32.

    臨床像 画像 その他 実際の診断 実臨床では,臨床像・画像・その他の所見(採血,ECGなど)から総合的に病型を判断します. 31

  • #33.

    実際の診断:case1 32  起床時に発覚した右半身脱力.  しばらく様子をみたら良くなったが,再増悪したため受診.  Barre/Mingazzini test右で陽性.皮質症状なし.  急性発症の軽症右不全麻痺.  症状変動があり皮質症状はない,穿通枝梗塞?

  • #34.

    実際の診断:case1 33 診断:ラクナ梗塞(左内包後脚) レンズ核線条体動脈(LSA) 左LSA領域の小梗塞 (<1.5cm)

  • #35.

    実際の診断:case2 34  物音がして駆けつけたら倒れていた.  右半身が全く動かず,言葉がうまく出てこない様子.  左共同偏視,運動性失語あり.モニターは心房細動.  突発性の高度麻痺.皮質症状(失語)あり.  Afも捕捉されている.心原性脳塞栓症だな.

  • #36.

    実際の診断:case2 35 診断:心原性脳塞栓症(左MCA閉塞) 左前頭葉梗塞 (MRAでMCA閉塞) 中大脳動脈(MCA)

  • #37.

    実際の診断:case3 36  自宅で家事をしている際に左上肢の脱力を自覚した.  様子をみていたが改善なく,普段より活気もないため受診.  左上肢優位の不全麻痺と構音障害あり.皮質症状なし.  急性発症の左不全麻痺と構音障害.  皮質症状はなさそう,血栓性の脳梗塞だろうな.

  • #38.

    実際の診断:case3 37 左MCA皮質領域の梗塞 梗塞の中枢に≧50%狭窄 診断:アテローム血栓性脳梗塞(右MCA閉塞)

  • #39.

    実際の診断:case4 38  昨日の起床時から左手が動かしにくい.  様子を見ていたが今朝から増悪,左足も動かなくなった.  左上下肢はなんとか挙上できる程度.皮質症状なし.  皮質症状のない左不全麻痺.  症状は進行性に増悪,穿通枝梗塞・BAD?

  • #40.

    実際の診断:case4 39 診断:分子粥腫病(右橋) 右PPA領域のBAD (>1.5cm) 傍正中橋動脈

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