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【デキレジ】脳梗塞⑦t-PA・血栓回収の適応
地方総合病院
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概要
バタつくことも多い超急性期脳梗塞．t-PA/血栓回収の適応を把握しておくと「デキる」動きができるようになります．
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
デキレジの動きと急性期治療の重要性
#1.
デキレジは“こう動く” 脳梗塞t-PA･血栓回収の適応
#2.
Introduction 1 こんな経験ありませんか？
#3.
やっぱり脳梗塞だ（ドヤ顔）♪ プルルル…もしもし，脳梗塞の患者さんがいます． こんな経験ありませんか？① 超急性期治療は時間勝負．MRIが出てから考えていては遅いです． 2 突然発症の失語と右麻痺か．脳卒中っぽいな． CTで脳出血がなければ，MRIを撮ろっと． 遅い！！もっと急いで動かないと！！ --- M R I 撮 像 後 --- ヤバレジ 専門医
#4.
こんな経験ありませんか？② 早い動き出しのためには，治療適応の予測が重要です． 3 突然発症の失語と右麻痺か．脳卒中っｐ 血糖測定してルート確保，すぐに頭部CT！ 脳出血じゃなかったらMRIに直行！ 専門医の先生も呼んでおこう！ ！ ！？ ヤバレジ デキレジ
t-PAと血栓回収の適応基準
#5.
デキレジになるには？ t-PA／血栓回収の適応基準・予測方法を確認しましょう． 4 ①治療の適応を把握している ②検査前に適応の可能性を予測できる
#6.
CONTENTS 5 t-PA静注療法 血管内治療 適応の予測 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04 t-PAとは / 適応判断 / Wake-up Stroke 血管内治療とは / 適応判断 / ASPECTS 皮質症状とは / 予測の実際 病着から治療まで / デキレジは“こう動く”
t-PA静注療法の適応判断とリスク
#7.
01.t-PA静注療法 6 「時間」✕「重症度」
#8.
引用：脳卒中治療ガイドライン2021 7 t-PAとは 遺伝子組み換え組織型プラスミノーゲン・アクチベータ（rt-PA，アルテプラーゼ）の静脈内投与（0.6mg/kg）は，発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害で慎重に判断された患者に対して勧められる（推奨度A エビデンスレベル高）． 患者が来院した後，少しでも早く（遅くとも1時間以内に）アルテプラーゼ静注療法を始めることが勧められる（推奨度A エビデンスレベル高）． 発症時刻が不明な時，頭部MRI拡散強調画像の虚血性変化がFLAIR画像で明瞭でない場合には，アルテプラーゼ静注療法を行うことを考慮しても良い（推奨度C エビデンスレベル中）． 現時点において，アルテプラーゼ以外のt-PA製剤は，わが国において十分な科学的根拠がないので勧められない（推奨度D エビデンスレベル中）． ややこしい！！ 組織型プラスミノーゲン・アクチベータ (アルテプラーゼ：グルトパ®，アクチバシン®) 強力な血栓溶解作用の反面 出血性合併症リスクも高い 慎重な適応判断が重要 しかしガイドラインは･･･
#9.
適応判断 はじめに，適応のポイントが「時間」「重症度」に絞りましょう． 8 時間 重症度
#10.
適応判断 静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版（2019 年 3 月） 9 チェックリストでは， 出血リスクが高い 発症/発見から時間が経過 重症度が高い など 治療効果＜出血リスク となる症例を除外しています
Wake-up Strokeの適応と注意点
#11.
適応判断 静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版（2019 年 3 月） 10 チェックリストでは， 出血リスクが高い 発症/発見から時間が経過 重症度が高い など 治療効果＜出血リスク となる症例を除外しています
#12.
適応判断 11 時間 重症度 やる やらない ・中等症 (NIHSS 4〜25点) ・DWIで広範な変化 ・軽症すぎ or 重症すぎ ・急速改善例 t-PA ・発症後≦4.5時間 ・発症時間不明だが， まだ画像変化がない (DWI-FLAIR mismatch) ・発症後>4.5時間 ・CTやFLAIR画像で すでに変化がある 脳細胞は再生しない まだ間に合う？ リスクに見合った 改善が見込める？ これらをもとに「出血性合併症のリスクを踏まえても投与するべきか」を判断します．
#13.
Wake-up Stroke 「朝起きたら麻痺があった」場合も，t-PAが適応となる場合があります． 12 発症時刻不明の脳梗塞 (最終健常時刻から≧4.5時間経過) でも DWI-FLAIR mismatchがある場合は，t-PAを考慮しても良い
#14.
Wake-up Stroke DWI-FLAIR mismatchでは，特性の違いから経過時間を予測できます． 13 mismatch ：発症後すぐに変化 ：発症後数時間で変化 発症後，数時間以内と推測できる ※慎重投与：「mismatchがある＝適応」ではない
血管内治療の適応基準と判断ポイント
#15.
t-PA適応まとめ 14
#16.
02.血管内治療 15 「時間」✕「閉塞血管」
#17.
引用：脳卒中治療ガイドライン2021 16 血管内治療とは 発症早期の脳梗塞では，①内頚動脈または中大脳動脈M1部の急性閉塞，②発症前のmodified Rankin Scale(mRS)スコアが0または1，③頭部CTまたはMRI拡散強調画像でAlberta Stroke Program Early CT Stroke(NIHSS)スコアが6以上，⑤年齢18歳以上，のすべてを満たす症例に対して，遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ(rt-PA，アルテプラーゼ)静注療法を含む内科治療に追加して，発症から6時間以内に(可及的速やかに)ステントリトリーバーまたは血栓吸引カテーテルを用いた機械的血栓回収療法を開始することが勧められる(推奨度A エビデンスレベル高)． 最終健常確認時刻から6時間を超えた内頚動脈または中大脳動脈M1部の急性閉塞による脳梗塞では，神経徴候と画像診断に基づく治療適応判定を行い，最終健常確認時刻16時間以内に機械的血栓吸引療法を開始することが勧められる(推奨度A エビデンスレベル中)．また，16-24時間以内に同療法を開始することは妥当である(推奨度B エビデンスレベル中)． 血栓回収療法 (ステントリトリーバー，血栓吸引カテーテル) 閉塞を解除できる反面 出血性合併症リスクも高い 慎重な適応判断が重要 しかしガイドラインは･･･ ややこしい！！
#18.
適応判断 血栓回収では，適応のポイントを「時間」「閉塞血管」に絞りましょう． 17 時間 閉塞血管
血栓回収の適応とASPECTSスコア
#19.
適応判断 18 時間 閉塞血管(画像) やる やらない ・主幹動脈の閉塞 ICA / M1 (＋M2) ・ペナンブラがある ASPECTS≧6点 ・末梢血管の閉塞 M2以遠,穿通枝梗塞 ・ペナンブラがない ASPECTS<6点 血栓回収 ・発症後≦6時間 ・6≦発症≦24時間で 救出領域がある ・発症後>24時間 脳細胞は再生しない まだ間に合う？ カテーテルが届く？ 改善が見込める？ これらをもとに「出血性合併症のリスクを踏まえても投与するべきか」を判断します．
#20.
適応判断 19 ：発症後数時間で変化 血管内治療の適応を考える上では，脳血管の部位・名前を把握することが重要です． 脳底動脈(BA) 椎骨動脈(VA) 内頚動脈(ICA) 中大脳動脈(MCA) 前大脳動脈(ACA)
#21.
適応判断 普段からMRAを見て，治療適応となる動脈(ICA，M1)を見つけられるようになりましょう． 20 M1 M2 M3 ICA M1 M1 M2 ICA M1：水平部 M2：島部 M3：弁蓋部 ※他の血管(M2やBA)でも適応となる
#22.
ASPECTS -Alberta Stroke Program Early CT Score- ASPECTSは早期虚血変化をスコア化したもので，MRIでも評価できます． 21 C IC L I M1 M2 M3 M4 M5 M6 W MCA領域における早期虚血変化を減点方式で評価 低い程予後が不良(=救出できる領域が少ない) DWI-ASPECTS
血栓回収適応のまとめとリスク
#23.
ASPECTS -Alberta Stroke Program Early CT Score- 症状・MRA画像とスコアを比べることで，救出領域がどの程度あるかを予測できます． 22 失語･右麻痺 左ICA閉塞 島皮質のみ 広範な変化
#24.
血栓回収適応まとめ 23 標準治療 出血性素因 血小板低下 脳ヘルニア 造影剤アレルギー など 出血リスク 治療 適応 病院 到着 禁忌項目なし 主幹動脈閉塞 ICA/M1(＋M2) 発症後 ＞24時間 時間 発症後≦6時間 (t-PA実施症例) 末梢の血管 穿通枝梗塞 6≦発症≦24 ペナンブラなし ASPECTS＜6点 閉塞血管(画像) ペナンブラあり ASPECTS≧6点
皮質症状の理解と予測の実際
#25.
03.適応の予測 24 「皮質症状」✕「運動症状」
#26.
皮質症状とは 25 治療の適応はなんとなく分かったぞ． でも結局，画像を見ないと分からないってことでは？ 適応になりそうな症例は，画像を撮る前に分かるよ． ポイントは “皮質症状” だね． ヒシツショウジョウ？
#27.
皮質症状とは 皮質症状とは，大脳皮質が障害された時に出る症状をいいます． 26 皮質症状 白質 失語 失行 失認 運動症状 皮質 麻痺 構音障害 など など “へんな症状” “動きの鈍さ” ※「白質の障害＝運動症状」「皮質の障害＝皮質症状だけ」というわけではない
#28.
皮質症状とは 皮質症状は，皮質枝・主幹動脈の梗塞で認められます． 27 穿通枝梗塞 皮質枝梗塞 レンズ核線条体動脈 視床穿通動脈 視床膝状体動脈 傍正中橋動脈 内頚動脈 前･中･後大脳動脈 脳底動脈 椎骨動脈 (主幹動脈) 運動症状 軽〜中等症が多い 内頚動脈 中等〜重症が多い 血栓回収の適応には ならない 血栓回収の適応に なり得る
#29.
朝食後に右上肢の動かしにくさを自覚 様子をみていたが改善せず その後，右下肢麻痺と話しにくさも出現 予測の実際① 28 ラクナ梗塞（左内包後脚） 進行性に増悪する軽度の右不全麻痺か 血栓性機序が考えられ，皮質症状がないな 穿通枝梗塞疑い，血栓回収の適応はなさそう
#30.
畑仕事中に突然倒れた 右上下肢がほとんど動かせていない なにか話しているが，言葉になっていない 予測の実際② 29 心原性脳塞栓症（左MCA閉塞） 突然発症の失語・右麻痺か 塞栓性機序が考えられ，皮質症状があるな 血栓回収の適応となる可能性もあるぞ！！
デキレジの初期対応と治療の流れ
#31.
04.デキレジは“こう動く” 30
#32.
ここまでのまとめ①：適応の把握 31 発症後 ≦4.5時間 標準治療 発症時刻不明 mismatch 閉塞血管 出血リスク t-PA ＋ 血栓 回収 病院 到着 時間 禁忌項目なし 重症度 中等症 (NIHSS4-25) 発症後 ≦24時間 血栓回収 主幹動脈閉塞 ICA/M1(＋M2) 救出領域あり ASPECTS≧6 発症後 ＞24時間 軽症/重症 (NIHSS<4,>25) 急速改善例 ASPECTS＜6 出血性疾患 凝固能異常 など
#33.
ここまでのまとめ②：適応の予測 32 病院 到着 検査を行う前から 大まかに予測 検査
#34.
病着から治療まで D to N (to P) を短縮するほど，予後は改善します． 33 到着 Door 画像 Picture t-PA Needle 穿刺 Puncture 再開通 Reperfusion 予後 不良 救出領域⬇ or 治療適応外 救出領域⬇ or 治療適応外 デキレジはここを短縮する！ 初期対応が遅れると， 治療の適応／効果 すべてに影響します． どれどれ？ CTみて考えるか
デキレジの適応把握と専門医コンサルト
#35.
デキレジは“こう動く” 適応を把握／予測をした上で，病着〜コンサルトをスムーズに行いましょう． 34 到着 Door 画像 Picture ・発症時刻の確認 ≦4.5時間，≦24時間 ・適応判断の材料集め 重症度：NIHSS 画像 ：閉塞血管，DWI-FLAIR mismtach，ASPECTS ・禁忌項目の確認 既往歴：出血性疾患/素因 内服歴：DOAC(種類，内服時間) 診察 ：血圧185/110mmHg 採血 ：肝･膵酵素，血糖，凝固能(PLT/APTT/PT-INR) 画像 ：大動脈解離 ・パッと見の重症感 およそのNIHSS 皮質症状の有無 適 応 に な る か も ！ 専 門 医 コ ン サ ル ト
#36.