デキレジは”こう動く” ー超急性期脳梗塞ー

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Dr. やまて

Non-Med Hospital

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t-PA,血栓回収.脳梗塞の超急性期治療について概要・適応を把握しておくと,救急外来でも「デキる」動きができるようになります.

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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新型コロナウイルスワクチン(COVID-19ワクチン)Q&A

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか? 誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。 そのためのポイントを解説します。 ※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。 【このスライドの解説動画はこちら】 https://qa.antaa.jp/stream/contents/113

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タコでもわかる静注抗菌薬の話

逆にこれだけ知っていれば静注抗菌薬では(ほぼ)困らない、そんな10種類の静注抗菌薬についてタコでもわかるようにまとめてみました。 【更新連絡(2021/10/1)】 「研修医1年目も半分終わったし、なんか抗菌薬勉強しようかな」というエライ初期研修医の皆様のために(?)、大幅な加筆・訂正・記載方法の変更を行いました。 *排泄経路の記載を「腎機能・肝機能による調節の要否」に改め、より臨床で使いやすくしました。 *各薬剤のESBLs, AmpC型β-ラクタマーゼに対するポジショニングの記載をより詳細なものにしました。 * セフトリアキソンの項を一新しました。 * セフェピムの項で特にセフェピム脳症・投与設計についての記載を中心にガイドラインや最近のトピックに即した内容に改めました。 * メトロニダゾールの項で、用量調節についての記載を詳細に改めました(以前の記載で腎排泄と記載していましたが、主たる排泄経路は肝胆道でした。すみません)。 *バンコマイシンの項を一新しました。 【他のコンテンツ】 * サルでもわかる経口抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/5199820d537c41bc * タコでもわかる静注抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e097b2a75e264a01 * カメでもわかるCRPの話 https://slide.antaa.jp/article/view/e83a7e12c9d74d3b * ニワトリでもわかるβ-ラクタム系以外の抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/a335f79d13f144ee * アナグマでもわかるフルオロキノロンの話 https://slide.antaa.jp/article/view/067106f6aebb4bf8 * ウシでもわかる真菌の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e491e8559fc14d39 ご質問・ご意見等はtwitter(@metl63)までお寄せください。 スライド内容の転用も歓迎します。その折にはお手数ですがご一報ください。

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ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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デキレジは”こう動く” ー超急性期脳梗塞ー

1. デキレジは“こう動く” ー超急性期脳梗塞ー presented by Non-Med Hospital
2. Introduction こんな経験,ありませんか?
3. 「突然発症の失語・右麻痺か.脳卒中っぽいな.  頭部CTで脳出血がなければMRIを撮像っと.」     ーーーーMRI撮影後ーーーー 「やっぱり脳梗塞だ(どや),上級医に相談相談♪」 「もっと早く呼ばないと!!」 「はい!?」 ヤバレジ 脳卒中専門医 こんな経験,ありませんか?①
4. 「突然発症の失語・右麻痺か.脳卒…」 「血糖測定&ルート確保後,すぐに頭部CTだ!  出血がなければ,体幹部CTで大動脈解離を除外!  そのままMRIに直行,専門医も呼んでおこう!」 「はい!?」 ヤバレジ デキレジ こんな経験,ありませんか?②
5. 2人の違い 把握してない 把握している 治療の適応 適応の可能性 予想できない 予想できる t-PA?      血栓回収?
6. このスライドの目標 把握してない 把握している 治療の適応 適応の可能性 予想できない 予想できる デキレジになろう!
7. CONTENTS 01. t-PA静注療法 02. 血管内治療 03. 適応を予測する
8. 01. t-PA静注療法 「時間」✕「重症度」
9. t-PA静注療法 強力な血栓溶解作用 ⇔ 出血性合併症のリスク 適応:脳卒中治療ガイドライン 発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害で慎重に適応判断された患者に対して強く勧められる(グレードA)。わが国ではアルテプラーゼ0.6mg/kgの静注療法が保険適用されており、治療決定のための除外項目、慎重投与項目が「静注血栓溶解(rt-PA)療法適正治療指針第三版(2019年3月)」に定められている。また、日本脳卒中学会によりrt-PA静注療法実施施設要 件が提案、推奨されている。発症後4.5時間以内であっても、治療開始が早いほど良好な転帰が期待できる。このため、患者が来院した後、少しでも早く(遅くとも1時間以内に)アルテプラーゼ静注療法を始めることが強く勧められる(グレードA)。発症時刻が不明な時、頭部MRI拡散強調画像の虚血性変化がFLAIR画像で明瞭でない場合には発症4.5時間以内の可能性が高い。このような症例にアルテプラーゼ静注療法を行うことを考慮しても良い(グレードC1)。前方循環の主幹脳動脈(内頚動脈または中大脳動脈M1部)閉塞と診断され、画像診断などに基づく治療適応判定がなされた急性期脳梗塞に対し、アルテプラーゼ静注療法を含む内科治療に追加して、発症6時間以内にステントリトリーバー(グレードA)または血栓吸引カテーテル(グレードB)血管内治療(機械的血栓回収療法)を開始することが勧められる。現時点において、アルテプラーゼ以外のrt-PA製剤、たとえばモンテプラーゼ(保険適用、虚血性脳血管障害は対象外)やtenecteplase(本邦未承認)の静脈内投与は、わが国において十分な科学的根拠がないので、勧められない(グレードC2)。 つまりどういうこと!? 禁忌項目のチェックも 忘れずに!
10. まだ間に合う? 遅い:脳細胞は再生しない 回復の見込みは? 軽症:回復しても,少しだけ 重症:回復する見込みが低い POINT 時間 重症度
11. リスク/ベネフィットから判断 発症から長い? 広範な画像変化は? NIHSSが高得点? 発症4.5時間以内? FLAIRで変化がない? 中等症? うーん…
12. Wake-up Stroke 「発症(最終健常時刻)から4.5時間以内」の例外 wake up! 発症時刻不明の脳梗塞では, “DWI-FLAIR mismatch”がある場合に, t-PA実施を考慮しても良い. 「起きたら麻痺だった」  も適応の可能性あり!
13. DWI-FLAIR mismatch mismatch :発症後すぐに変化 :発症後数時間で変化 発症後,間もないと推測できる
14. 適応にならない t-PAのまとめ  禁忌項目に該当しない  発症後4.5時間以内  中等症以上  症状と画像所見にギャップ  画像変化が乏しい(DWI-FLAIR mismatch)  禁忌項目に該当  発症後4.5時間以上  軽症すぎる(NIHSS≦4点)  重症すぎる(NIHSS≧26点)  すでに広範な画像変化 適応になる
15. 02. 血管内治療 「時間」✕「閉塞血管」
16. 血管内治療 詰まった血管を,カテーテルで直接通す 適応:脳卒中治療ガイドライン 前方循環系の主幹脳動脈(内頚動脈または中大脳動脈M1部)閉塞と診断され、画像診断などに基づく治療適応判定がなされた急性期脳梗塞に対し、遺伝子組み換え組織プラスミノゲン・アク ティベータ(rt-PA、アルテプラーゼ)静注療法を含む内科治療に追加して、発症6時間以内にステントリトリーバー(グレードA)または血栓吸引カテーテル(グレードB)を用いた血管内治療(機械的血栓回収療法)を開始することが勧められる。わが国では、保険適用された脳血栓回収用機器を使用し、「経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第3版」に従って、定められた実施医療機関において、適切な症例選択と手技によって行わねばならない。発症後6時間以内であっても、治療開始および再開通までの時間が早いほど良好な転帰が期待できる。このため、患者が来院した後、少しでも早く血管内治療(機械的血栓回収療法)を行うことが勧められる(グレードA)。最終健常確認時刻から6時間を超えた内頚動脈または中大脳動脈M1部の急性閉塞が原因と考えられる脳梗塞では、神経徴候と画像診断に基づく治療適応判定を行い、最終健常確認時刻から16時間以内(グレードA)あるいは24時間以内(グレードB)に血管内治療(機械的血栓回収療法)を開始することが勧められる。わが国では「経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第3版」に従って、症例ごとに適応を慎重に検討する必要がある。神経脱落症候を有する中大脳動脈塞栓性閉塞においては、来院時の症候が中等症以下で、CT上梗塞巣を認めないか軽微な梗塞にとどまり、発症から6時間以内に治療開始が可能な症例に対しては、経動脈的な選択的局所血栓溶解療法が勧められる(グレードB)。ただし、発症後4.5時間以内に薬剤投与が可能な患者に対しては、アルテプラーゼ静注療法が第一選択となっていることに留意する。アルテプラーゼ静注療法が非適応の場合も、上記1~3の推奨に従って血栓回収用機器による血管内治療(機械的血栓回収療法)を行うことを考慮しても良い(グレードC1)。  つまりどういうこと!? 「起きたら麻痺だった」  も適応の可能性あり!
17. POINT 時間 閉塞血管 まだ間に合う? 遅い:脳細胞は再生しない カテーテルは届く? 遠い:末梢血管には届かない
18. リスク/ベネフィットから判断 発症から長い? 広範な画像変化は? M2 以遠の末梢の閉塞? 24時間以内? 主幹動脈の閉塞? 救出できる領域は? うーん…
19. 主幹動脈 血管内治療で重要なのは  ICA (内頸動脈)  MCA(中大脳動脈)  BA (脳底動脈)  ※MCAは番号も覚えよう 脳の太い血管たち 俺の施設だったら, M2梗塞までやるぜ! 画像:Dr.増井の神経救急セミナー
20. 適応にならない 血管内治療のまとめ  禁忌項目に該当しない  発症後,24時間以内  主幹動脈の閉塞(ICA,MCA-M1,BAなど)  救出領域がある  (閉塞血管の栄養領域が,画像変化が乏しい)  禁忌項目に該当  発症後,24時間以上  末梢血管の閉塞(穿通枝,MCA-M2以遠)  救出領域がない,小さい  (栄養領域は,すでに画像変化あり) 適応になる
21. 03. 適応を予測する 「皮質症状」✕「運動症状」
22. 「それぞれの適応は,おおまかに分かったぞ.  でも,血管内治療は結局MRI頼みなら,  結果が出てから,専門医に任せればよくない?」 「患者さんをみたら,治療の適応になりそうか,  なんとなくは分かるよ.ポイントは“皮質症状”だね.」 「ヒシツショウジョウ!?」 適応となる症例を予測する 研修医 デキレジ
23. 皮質症状 皮質症状→主幹動脈閉塞 の可能性が高い! 失語 失行 失認 大脳皮質が障害されたときに出る症状
24. 「皮質枝梗塞」と「穿通枝梗塞」 適応になる (皮質枝梗塞≒太い血管) 適応にならない (穿通枝梗塞=細い血管) 皮質症状の有無がヒントになる!
25. 適応にならなさそう 適応を予測するためのTIPS  禁忌項目に該当しない  突発性に完成した症状  皮質症状がある  禁忌項目に該当  徐々に増悪する症状(BADなど) (軽度の)運動症状しかない 適応になりそう ※BAD梗塞も,t-PAは適応になる.
26. デキレジは“こう動く” D to N( to P)
27. D to N ( to P ) を短縮! 到着 (Door) 画像 (Picture) 薬剤 (Needle) Door 穿刺 (Puncture) どれどれ…脳梗塞? もう適応ないよ! 再開通 (Reperfusion)
28. 重症度 閉塞血管 時間 禁忌 既往歴(出血性疾患) 大動脈解離(CT) 血圧(185/110mmHg) 肝・膵臓(消化酵素) 血糖(血糖値) 凝固異常(PLT,APTT,INR) DOAC(種類,内服時間) 発症(最終健常)時刻 画像変化の有無 (hyperdense sign) (DWI-FLAIR mismatch) 麻痺の程度 皮質症状の有無 意識障害の有無 ↓ およそのNIHSS 適応判断のための材料集め & &
29. まとめ:デキレジは“こう動く” 適応になりそう 適応の把握 適応の予測 情報収集 ・既往歴 ・大動脈解離 など  ・禁忌項目なし  ・突発性に発症  ・皮質症状あり 禁忌項目 ・およそのNIHSS ・皮質症状 など ・画像変化 時間 重症度,閉塞血管
30. デキレジに,なれましたか? 把握してない 把握している 治療の適応 適応の可能性 予想できない 予想できる デキレジ!
31. Dr. やまてが運営するサイト「Non-Med」では, 医師のための ”Non-Medical” を,発信しています. 興味がある方はぜひ!  https://non-med.com We are DEKI-RESI! Non-Med Hospital