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感染症診療の基礎から抗菌薬選択、実際の症例を通じて感染症内科で学んだことをまとめてみました。
症例は、どんな医師でも出会う可能性のある骨盤内炎症性疾患（PID）を取り上げました。
感染症診療を学ぶきっかけやPID診療の手助けになれば幸いです。

自信が持てる！抗菌薬の選び方（PIDを例に）

自信が持てる！抗菌薬の選び方〜PID（骨盤内炎症性疾患）をテーマに〜 公立昭和病院初期研修医　安達　卓哉 

テーマ 抗菌薬をなんとなくで選んでいないか感染症診療の5原則抗菌薬選択の3pointEmpiric therapyとDefinitive therapyPID(骨盤内炎症性疾患）を例に 

なんとなく抗菌薬選択していませんか？ よくわからないけど発熱、CRP高値だからゾシン®︎誤嚥性肺炎だから何でもかんでもスルバシリン®︎起因菌、感受性は判明したけど良くなってるからそのまま継続など 

根拠のある抗菌薬選択を行いましょう！ 

確認！ 感染症診療の基礎である5原則知っていますか？ 

感染症を筋道立てて診るには 5原則を順番に検討する①患者背景を理解する②どの臓器の問題かを詰める③どの微生物が原因かを詰める④抗菌薬を選択する⑤適切な経過観察を行う 

①患者背景 解剖学的構造の破綻（デバイス）ex)血管カテーテル、尿道カテーテル、術後ドレーン、手術、　 粘膜障害（化学療法）、骨折など発熱性好中球減少症→緑膿菌などのGNRや真菌細胞性免疫不全→細胞内寄生菌（LLMNS：Legionella , Listeria , Mycobacterium , Nocardia , Salmonella）液性免疫不全→莢膜を有する菌（ Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae など） 

②臓器・解剖学的診断 問診身体診察（top to bottom approach）検査所見（血液検査・尿検査、Xp、CT、MRI）⇨focusを絞りましょう 

③微生物 年齢、基礎疾患、臓器、感染成立の場所（院内 or 院外、旅行の訪問地とそこでの活動）などからある程度原因微生物は絞らられる例えば、市中肺炎：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラNHCAP：緑膿菌、クレブシエラ、MRSA尿路感染症（市中）：大腸菌CAUTI：大腸菌、緑膿菌、クレブシエラ、腸球菌など 

④抗菌薬 患者背景、解剖学的診断、原因微生物が頭に浮かばないと、抗菌薬は決まらない！まずは可能性のある微生物をカバーするような抗菌薬選択を（詳細は後で！） 

⑤最適な経過観察 臓器特異的な治療効果の判定を肺炎→呼吸苦の改善、呼吸数の安定化、酸素需要など髄膜炎→意識状態の改善、髄液細胞数の低下など解熱、白血球・CRP陰性化は非特異的画像検査での改善にはより時間経過が必要なことも→既知の感染症の改善や別の感染症を見逃さない！ 

⑤最適な経過観察 回復のペース、パターンを予測する感染症は「感染を起こしている臓器、起因菌の種類により治療に対する反応のスピード、パターンがある」・腎盂腎炎−適切な治療を始めてから解熱がみられるまで2〜3　日かかることが多い、尿塗抹で菌消失が最も特異的・肺炎−まずグラム染色、呼吸数、動脈血ガスなどが改善。胸部Xpの異常陰影は長期間残る・肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎ー正しい治療にもかかわらず一過性にすべてのパラメーターが悪化することもあり 

⑤最適な経過観察 耐性菌で患者を失うことは少ない治療効果がみられない時、菌が現在使用中の抗菌薬に耐性であることよりも、以下のような事態になっていることが多い ⑴ 抗菌薬が到達できない膿瘍など⑵ 全く別の臓器・解剖に発熱原因がある（DVTなどの7Ds）⑶ 抗菌薬自体による薬剤熱⑷ 抗菌薬が効いてるのに気がつかないだけ⇨熱が下がらないから、漫然と抗菌薬を替える、加えるはダメ！ 

抗菌薬選択の3point 何でしょうか 

抗菌薬選択の3point 最大の効果最小の副作用最小の耐性菌誘導 これを念頭に抗菌薬を選びましょう！ 

抗菌薬選択の3point これも順番が大事まずは最大の効果がある抗菌薬をその中で副作用が少ないものを最後に耐性菌誘導リスクを考える（なるべく狭域スペクトラムで） 

Empiric therapy ターゲットとすべき標的（微生物）を想定し、それに対して効果のあるものを選択して処方する背景、臓器を念頭に Definitive therapy 微生物が同定されたら第一選択の抗菌薬にde-escalationする歴史的・教科書的に最も実績のある第一選択薬を用いるBroad spectrumの抗菌薬は、コラテラルダメージが大きいNarrow spectrumの抗菌薬に変更することで耐性菌誘導を防ぐ 

骨盤内炎症性疾患（PID）知っていますか？ 女性の腹痛として鑑別に挙がり、どんな医師でも出会う可能性がある肺炎や尿路感染症はよく知られているため、他のコンテンツも充実⇨今回はPIDを取り上げることとしました！ 

骨盤内炎症性疾患（PID） Pelvic Inflammatory Disease病態：子宮頸管より上部の生殖器に発症する上行性感染子宮内膜炎、付属器炎、卵巣卵管膿瘍、骨盤腹膜炎を含むリスク因子：若年、PIDの既往、複数の性的パートナー、コンドーム無しの性行為、子宮内避妊器具症状：下腹部痛、帯下の性状の変化、発熱、性行為痛、不正性器出血などFitz-Hugh-Curtis症候群：肝周囲炎による右上腹部痛や呼吸性の痛みが特徴 

骨盤内炎症性疾患（PID） 診断基準・必須項目：下腹部痛・下腹部の圧痛、子宮/付属器の圧痛・付加診断基準：体温 38度以上、白血球数増加、CRP上昇・特異的診断基準（これは産婦人科が内診などで行う）　：骨盤内の膿瘍形成（経膣超音波やMRIで確認/ダグラス窩穿刺）　　腹腔鏡による炎症の確認　◎疑ったら、産婦人科コンサルトを 

骨盤内炎症性疾患（PID） PIDらしい所見①痛みの移動がないこと②両側の腹部圧痛③悪心・嘔吐がないこと 虫垂炎や腸炎などとの鑑別！ 

骨盤内炎症性疾患（PID） 治療・軽症の場合は経口抗菌薬、重症の場合は抗菌薬の経静脈投与・適切に治療しないと将来不妊症の原因となる・パートナーも治療しないと感染が拡大する恐れあり今回は、経静脈抗菌薬をテーマに ちなみに、経口抗菌薬でもカバーする微生物を考えるのは同じPEK→セファレキシン嫌気性菌→メトロニダゾールPEK＋嫌気性菌→オーグメンチン＋サワシリンナイセリア、クラミジア→ドキシサイクリン、アジスロマイシン 

骨盤内炎症性疾患（PID） ほとんとが複数菌による感染治療対象は腹腔内感染症の原因菌（グラム陰性桿菌、Bacteroidesを含む嫌気性菌）＋淋菌、クラミジアその他グラム陽性菌（B群レンサ球菌、A群レンサ球菌）、インフルエンザ桿菌など 

原因微生物 下部消化管：E.coli、Klebsiella、Proteus（PEK）嫌気性菌：Bacteroides fragilisなどNeisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis 微生物が決まらないと抗菌薬も決まらない！ 

PEK ※PEKはESBL産生によるβ-ラクタム薬耐性をとりうる→ESBLの分解を受けないセフメタゾール（重症の際には、カルバペネム系） Klebsiella pneumoniaeはペニシリナーゼを産生する遺伝子を染色体上に持っており、アンピシリンに自然耐性を示す 赤：第一選択（最も狭域）黄：効くけど広域 

嫌気性菌：Bacteroides fragilisなど 嫌気性菌のみをカバーするのであればメトロニダゾールクリンダマイシンはB.fragilisの耐性化が問題（感受性 約40％）→横隔膜から上：クリンダマイシン　　　　　　下：メトロニダゾール 

Neisseria gonorrhoeae グラム陰性双球菌（GNC：その他 N.meningitidis）治療：CTRX（+AZM）が第一選択（臨床的治癒を確実にし、耐性の発現を防ぐため2剤併用療法を行うことになっていたが、現在はCTRX単剤が推奨） 

Chlamydia trachomatis 偏性細胞内寄生菌（宿主細胞内でのみ増殖可、培養できない）治療は：MINO or AZM（経口ならDOXY） 

PIDで病原微生物判明前は CTRX＋MINO±MNZで前述の菌をカバーできる！！ 

PIDで血液培養陽性になった症例 

症例１ 55歳女性既往歴：糖尿病（HbA1c 10.3）受診1週間前から、発熱・頭痛・悪寒ありOTCで対応下腹部痛も出現し改善ないため、救急外来受診受診時バイタル：BT 37.7℃  BP 122/77mmHg  HR 95bpm下腹部全体に圧痛あり、左下腹部に低エコーの液貯留あり造影CTで骨盤内に脂肪織混濁、腹水少量あり、膿瘍認めずPIDとして治療開始する方針となった 

5原則に当てはめる ①コントロール不良の糖尿病のある55歳女性②骨盤内③ PEK、嫌気性菌（Bacteroides fragilisなど）、（Neisseria gonorrhoeae、Chlamydia trachomatis）④CTRX＋MINO±MNZ⑤膿瘍がなければ治療期間2週間　各種培養結果見てde-escalationを 

生えたのは、、、 カテ尿からも同様の菌検出 （2セット中1セット） 自然耐性→第一選択薬はPCG , ABPC ◎A群β溶連菌 

5原則を見直す ①コントロール不良の糖尿病のある55歳女性②骨盤内③ A群β溶連菌（Streptococcus pyogenes）④ PCG , ABPC（±嫌気性菌カバー）⑤治療期間2週間を目処に、場合によっては内服抗菌薬へのスイッチも検討される 

抗菌薬治療開始後、経過良好であり第12病日に退院 TAZ/PIPC＋MINO SBT/ABPC CRP 46.6 40.9 44.8 21.5 11.4 3.95 0.48 起因菌・感受性判明しde-escalation 

症例２ 74歳女性既往歴：卵巣癌術後再発疑い、甲状腺摘出術後受診3日前に39度台の発熱で救外受診、身体所見異常なく血液培養採取し対症療法で帰宅血培でGNR 2セット陽性であり、発熱継続していたため再度救外受診。受診時バイタル：BT 38.3℃ HR 90bpm , BP 118/59mmHg身体所見では異常所見認めず造影CTにて増大傾向の骨盤内腫瘤（腸管浸潤＋）と右水腎症（2週間前も指摘あり）を認め、入院加療の方針となった 

まずは5原則 ①卵巣癌術後再発疑い、血培陽性の高齢女性②骨盤内、尿路③PEK , PMSEC , Pseudomonas aeruginosa　Bacteroides spp.などの嫌気性菌 

PMSEC PMSECはAmpCが染色体上にあり・セファロスポリン・セファマイシン（セフメタゾールなど）を分解、in vitroではクラブラン酸で阻害されないのがESBLsとの違い（タゾバクタムは一定の効果あり） 

Pseudomonas aeruginosa 緑膿菌は耐性化しやすく、様々な耐性機序を取りうるので症例ごとに感受性チェックも大事アンチバイオグラムも確認する（カルバペネムの感受性率が低い） 

5原則に当てはめると ①卵巣癌術後再発疑い、血培陽性の高齢女性②骨盤内、尿路③PEK , PMSEC , Pseudomonas aeruginosa　Bacteroides spp.などの嫌気性菌④TAZ/PIPC , CFPM ⑤広域抗菌薬での治療になるため、菌種・感受性が判明したら速やかなde-escalationを　膿瘍がなければ治療期間2週間が目安 

生えたのは、、、 2セット中2セット（嫌気） 獲得耐性あり（βラクタマーゼ産生）→第一選択：CMZ  ◎ Bacteroides fragilis 

5原則を見直す ①卵巣癌術後再発疑い、血培陽性の高齢女性②骨盤内、尿路③Bacteroides fragilis＋α（複数菌種であることが多い）④CMZ⑤膿瘍形成がなければ感受性のある抗菌薬投与2週間投与 

TAZ/PIPC CMZ 16.89 5.91 2.11 7.59 7.89 8.6 手術 ・抗菌薬開始後、経過は良好であった。（第8病日に卵巣癌手術施行） 起因菌・感受性判明しde-escalation 退院 

最後に、、、おすすめツール オフラインで見れる資料がオススメ！ 

Take home massage 感染症診療の5原則と抗菌薬選択の3pointを頭に叩き込みましょう起因菌や第一選択薬を意識して診療を行いましょう（わからないことはすぐに調べられるようにしておく）See one , do one , teach one！ 

参考文献 レジデントのための感染症診療マニュアル　第4版感染症診療のベーシック・アプローチ抗菌薬の考え方、使い方　Ver.4感染症プラチナマニュアル　2020日本語版サンフォード感染症治療ガイド−アップデート版 

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