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自信が持てる！抗菌薬の選び方（PIDを例に）
東京大学医学部附属病院
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概要
感染症診療の基礎から抗菌薬選択、実際の症例を通じて感染症内科で学んだことをまとめてみました。
症例は、どんな医師でも出会う可能性のある骨盤内炎症性疾患（PID）を取り上げました。
感染症診療を学ぶきっかけやPID診療の手助けになれば幸いです。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
抗菌薬選びの基本とPIDの概要
#1.
自信が持てる！抗菌薬の選び方〜PID（骨盤内炎症性疾患）をテーマに〜 公立昭和病院 初期研修医 安達 卓哉
#2.
テーマ 抗菌薬をなんとなくで選んでいないか 感染症診療の5原則 抗菌薬選択の3point Empiric therapyとDefinitive therapy PID(骨盤内炎症性疾患）を例に
#3.
テーマ 抗菌薬をなんとなくで選んでいないか 感染症診療の5原則 抗菌薬選択の3point Empiric therapyとDefinitive therapy PID(骨盤内炎症性疾患）を例に
抗菌薬選択の誤解と根拠
感染症診療の5原則の詳細
微生物の特定と抗菌薬選択
抗菌薬選択の3つのポイント
Empiric therapyとDefinitive therapy
骨盤内炎症性疾患（PID）の理解
PIDにおける原因微生物の特定
抗菌薬治療の選択と注意点
症例研究：PIDの診断と治療
抗菌薬治療の経過と評価
感染症診療のまとめと参考文献
#4.
なんとなく抗菌薬選択していませんか？ よくわからないけど発熱、CRP高値だからゾシン®︎ 誤嚥性肺炎だから何でもかんでもスルバシリン®︎ 起因菌、感受性は判明したけど良くなってるからそのまま継続 など
#5.
根拠のある抗菌薬選択を行いましょう！
#6.
テーマ 抗菌薬をなんとなくで選んでいないか 感染症診療の5原則 抗菌薬選択の3point Empiric therapyとDefinitive therapy PID(骨盤内炎症性疾患）を例に
#7.
確認！ 感染症診療の基礎である5原則 知っていますか？
#8.
感染症を筋道立てて診るには 5原則を順番に検討する ①患者背景を理解する ②どの臓器の問題かを詰める ③どの微生物が原因かを詰める ④抗菌薬を選択する ⑤適切な経過観察を行う
#9.
①患者背景 解剖学的構造の破綻（デバイス） ex)血管カテーテル、尿道カテーテル、術後ドレーン、手術、 粘膜障害（化学療法）、骨折など 発熱性好中球減少症→緑膿菌などのGNRや真菌 細胞性免疫不全→細胞内寄生菌（LLMNS：Legionella , Listeria , Mycobacterium , Nocardia , Salmonella） 液性免疫不全→莢膜を有する菌 （ Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae など）
#10.
②臓器・解剖学的診断 問診 身体診察（top to bottom approach） 検査所見（血液検査・尿検査、Xp、CT、MRI） ⇨focusを絞りましょう
#11.
③微生物 年齢、基礎疾患、臓器、感染成立の場所（院内 or 院外、旅行の訪問地とそこでの活動）などからある程度原因微生物は絞らられる 例えば、 市中肺炎：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ NHCAP：緑膿菌、クレブシエラ、MRSA 尿路感染症（市中）：大腸菌 CAUTI：大腸菌、緑膿菌、クレブシエラ、腸球菌など
#12.
④抗菌薬 患者背景、解剖学的診断、原因微生物が頭に浮かばないと、抗菌薬は決まらない！ まずは可能性のある微生物をカバーするような抗菌薬選択を （詳細は後で！）
#13.
⑤最適な経過観察 臓器特異的な治療効果の判定を 肺炎→呼吸苦の改善、呼吸数の安定化、酸素需要など 髄膜炎→意識状態の改善、髄液細胞数の低下など 解熱、白血球・CRP陰性化は非特異的 画像検査での改善にはより時間経過が必要なことも →既知の感染症の改善や別の感染症を見逃さない！
#14.
⑤最適な経過観察 回復のペース、パターンを予測する 感染症は「感染を起こしている臓器、起因菌の種類により治療に対する反応のスピード、パターンがある」 ・腎盂腎炎−適切な治療を始めてから解熱がみられるまで2〜3 日かかることが多い、尿塗抹で菌消失が最も特異的 ・肺炎−まずグラム染色、呼吸数、動脈血ガスなどが改善。胸部Xpの異常陰影は長期間残る ・肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎ー正しい治療にもかかわらず一過性にすべてのパラメーターが悪化することもあり
#15.
⑤最適な経過観察 耐性菌で患者を失うことは少ない 治療効果がみられない時、菌が現在使用中の抗菌薬に耐性であることよりも、以下のような事態になっていることが多い ⑴ 抗菌薬が到達できない膿瘍など ⑵ 全く別の臓器・解剖に発熱原因がある（DVTなどの7Ds） ⑶ 抗菌薬自体による薬剤熱 ⑷ 抗菌薬が効いてるのに気がつかないだけ ⇨熱が下がらないから、漫然と抗菌薬を替える、加えるはダメ！
#16.
テーマ 抗菌薬をなんとなくで選んでいないか 感染症診療の5原則 抗菌薬選択の3point Empiric therapyとDefinitive therapy PID(骨盤内炎症性疾患）を例に
#17.
抗菌薬選択の3point 何でしょうか
#18.
抗菌薬選択の3point 最大の効果 最小の副作用 最小の耐性菌誘導 これを念頭に抗菌薬を選びましょう！
#19.
抗菌薬選択の3point これも順番が大事 まずは最大の効果がある抗菌薬を その中で副作用が少ないものを 最後に耐性菌誘導リスクを考える（なるべく狭域スペクトラムで）
#20.
テーマ 抗菌薬をなんとなくで選んでいないか 感染症診療の5原則 抗菌薬選択の3point Empiric therapyとDefinitive therapy PID(骨盤内炎症性疾患）を例に
#21.
Empiric therapy ターゲットとすべき標的（微生物）を想定し、それに対して効果のあるものを選択して処方する 背景、臓器を念頭に Definitive therapy 微生物が同定されたら第一選択の抗菌薬にde-escalationする 歴史的・教科書的に最も実績のある第一選択薬を用いる Broad spectrumの抗菌薬は、コラテラルダメージが大きい Narrow spectrumの抗菌薬に変更することで耐性菌誘導を防ぐ
#22.
テーマ 抗菌薬をなんとなくで選んでいないか 感染症診療の5原則 抗菌薬選択の3point Empiric therapyとDefinitive therapy PID(骨盤内炎症性疾患）を例に
#23.
骨盤内炎症性疾患（PID）知っていますか？ 女性の腹痛として鑑別に挙がり、どんな医師でも出会う可能性がある 肺炎や尿路感染症はよく知られているため、他のコンテンツも充実 ⇨今回はPIDを取り上げることとしました！
#24.
骨盤内炎症性疾患（PID） Pelvic Inflammatory Disease 病態：子宮頸管より上部の生殖器に発症する上行性感染 子宮内膜炎、付属器炎、卵巣卵管膿瘍、骨盤腹膜炎を含む リスク因子：若年、PIDの既往、複数の性的パートナー、コンドーム無しの性行為、子宮内避妊器具 症状：下腹部痛、帯下の性状の変化、発熱、性行為痛、不正性器出血など Fitz-Hugh-Curtis症候群：肝周囲炎による右上腹部痛や呼吸性の痛みが特徴
#25.
骨盤内炎症性疾患（PID） 診断基準 ・必須項目：下腹部痛・下腹部の圧痛、子宮/付属器の圧痛 ・付加診断基準：体温 38度以上、白血球数増加、CRP上昇 ・特異的診断基準（これは産婦人科が内診などで行う） ：骨盤内の膿瘍形成（経膣超音波やMRIで確認/ダグラス窩穿刺） 腹腔鏡による炎症の確認 ◎疑ったら、産婦人科コンサルトを
#26.
骨盤内炎症性疾患（PID） PIDらしい所見 ①痛みの移動がないこと ②両側の腹部圧痛 ③悪心・嘔吐がないこと 虫垂炎や腸炎などとの鑑別！
#27.
骨盤内炎症性疾患（PID） 治療 ・軽症の場合は経口抗菌薬、重症の場合は抗菌薬の経静脈投与 ・適切に治療しないと将来不妊症の原因となる ・パートナーも治療しないと感染が拡大する恐れあり 今回は、経静脈抗菌薬をテーマに ちなみに、経口抗菌薬でもカバーする微生物を考えるのは同じ PEK→セファレキシン 嫌気性菌→メトロニダゾール PEK＋嫌気性菌→オーグメンチン＋サワシリン ナイセリア、クラミジア→ドキシサイクリン、アジスロマイシン
#28.
骨盤内炎症性疾患（PID） ほとんとが複数菌による感染 治療対象は 腹腔内感染症の原因菌（グラム陰性桿菌、Bacteroidesを含む嫌気性菌） ＋淋菌、クラミジア その他 グラム陽性菌（B群レンサ球菌、A群レンサ球菌）、インフルエンザ桿菌など
#29.
原因微生物 下部消化管：E.coli、Klebsiella、Proteus（PEK） 嫌気性菌：Bacteroides fragilisなど Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis 微生物が決まらないと抗菌薬も決まらない！
#30.
PEK ※PEKはESBL産生によるβ-ラクタム薬耐性 をとりうる →ESBLの分解を受けないセフメタゾール （重症の際には、カルバペネム系） Klebsiella pneumoniaeはペニシリナーゼを 産生する遺伝子を染色体上に持っており、 アンピシリンに自然耐性を示す 赤：第一選択（最も狭域） 黄：効くけど広域
#31.
嫌気性菌：Bacteroides fragilisなど 嫌気性菌のみをカバーするのであれば メトロニダゾール クリンダマイシンはB.fragilisの耐性化が問題 （感受性 約40％） →横隔膜から上：クリンダマイシン 下：メトロニダゾール
#32.
Neisseria gonorrhoeae グラム陰性双球菌（GNC：その他 N.meningitidis） 治療：CTRX（+AZM）が第一選択 （臨床的治癒を確実にし、耐性の発現を防ぐため2剤併用療法を行うことになっていたが、現在はCTRX単剤が推奨）
#33.
Chlamydia trachomatis 偏性細胞内寄生菌 （宿主細胞内でのみ増殖可、培養できない） 治療は：MINO or AZM（経口ならDOXY）
#34.
PIDで病原微生物判明前は CTRX＋MINO±MNZ で前述の菌をカバーできる！！
#35.
PIDで血液培養陽性になった症例
#36.
症例１ 55歳女性 既往歴：糖尿病（HbA1c 10.3） 受診1週間前から、発熱・頭痛・悪寒ありOTCで対応 下腹部痛も出現し改善ないため、救急外来受診 受診時バイタル：BT 37.7℃ BP 122/77mmHg HR 95bpm 下腹部全体に圧痛あり、左下腹部に低エコーの液貯留あり 造影CTで骨盤内に脂肪織混濁、腹水少量あり、膿瘍認めず PIDとして治療開始する方針となった
#37.
感染症を筋道立てて診るには 5原則を順番に検討する ①患者背景を理解する ②どの臓器の問題かを詰める ③どの微生物が原因かを詰める ④抗菌薬を選択する ⑤適切な経過観察を行う
#38.
症例１ 55歳女性 既往歴：糖尿病（HbA1c 10.3） 受診1週間前から、発熱・頭痛・悪寒ありOTCで対応 下腹部痛も出現し改善ないため、救急外来受診 受診時バイタル：BT 37.7℃ BP 122/77mmHg HR 95bpm 下腹部全体に圧痛あり、左下腹部に低エコーの液貯留あり 造影CTで骨盤内に脂肪織混濁、腹水少量あり、膿瘍認めず PIDとして治療開始する方針となった
#39.
5原則に当てはめる ①コントロール不良の糖尿病のある55歳女性 ②骨盤内 ③ PEK、嫌気性菌（Bacteroides fragilisなど）、 （Neisseria gonorrhoeae、Chlamydia trachomatis） ④CTRX＋MINO±MNZ ⑤膿瘍がなければ治療期間2週間 各種培養結果見てde-escalationを
#40.
生えたのは、、、 カテ尿からも同様の菌検出 （2セット中1セット） 自然耐性→第一選択薬はPCG , ABPC ◎A群β溶連菌
#41.
5原則を見直す ①コントロール不良の糖尿病のある55歳女性 ②骨盤内 ③ A群β溶連菌（Streptococcus pyogenes） ④ PCG , ABPC（±嫌気性菌カバー） ⑤治療期間2週間を目処に、場合によっては内服抗菌薬へのスイッチも検討される
#42.
抗菌薬治療開始後、経過良好であり第12病日に退院 TAZ/PIPC＋MINO SBT/ABPC CRP 46.6 40.9 44.8 21.5 11.4 3.95 0.48 起因菌・感受性判明しde-escalation
#43.
症例２ 74歳女性 既往歴：卵巣癌術後再発疑い、甲状腺摘出術後 受診3日前に39度台の発熱で救外受診、身体所見異常なく血液培養採取し対症療法で帰宅 血培でGNR 2セット陽性であり、発熱継続していたため再度救外受診。 受診時バイタル：BT 38.3℃ HR 90bpm , BP 118/59mmHg 身体所見では異常所見認めず 造影CTにて増大傾向の骨盤内腫瘤（腸管浸潤＋）と右水腎症（2週間前も指摘あり）を認め、入院加療の方針となった
#44.
まずは5原則 ①卵巣癌術後再発疑い、血培陽性の高齢女性 ②骨盤内、尿路 ③PEK , PMSEC , Pseudomonas aeruginosa Bacteroides spp.などの嫌気性菌
#45.
PMSEC PMSECはAmpCが染色体上にあり ・セファロスポリン ・セファマイシン（セフメタゾールなど） を分解、in vitroではクラブラン酸で 阻害されないのがESBLsとの違い （タゾバクタムは一定の効果あり）
#46.
Pseudomonas aeruginosa 緑膿菌は耐性化しやすく、 様々な耐性機序を取りうるので 症例ごとに感受性チェックも大事 アンチバイオグラムも確認する （カルバペネムの感受性率が低い）
#47.
5原則に当てはめると ①卵巣癌術後再発疑い、血培陽性の高齢女性 ②骨盤内、尿路 ③PEK , PMSEC , Pseudomonas aeruginosa Bacteroides spp.などの嫌気性菌 ④TAZ/PIPC , CFPM ⑤広域抗菌薬での治療になるため、菌種・感受性が判明したら速やかなde-escalationを 膿瘍がなければ治療期間2週間が目安
#48.
生えたのは、、、 2セット中2セット（嫌気） 獲得耐性あり（βラクタマーゼ産生） →第一選択：CMZ ◎ Bacteroides fragilis
#49.
5原則を見直す ①卵巣癌術後再発疑い、血培陽性の高齢女性 ②骨盤内、尿路 ③Bacteroides fragilis＋α（複数菌種であることが多い） ④CMZ ⑤膿瘍形成がなければ感受性のある抗菌薬投与2週間投与
#50.
TAZ/PIPC CMZ 16.89 5.91 2.11 7.59 7.89 8.6 手術 ・抗菌薬開始後、経過は良好であった。（第8病日に卵巣癌手術施行） 起因菌・感受性判明しde-escalation 退院
#51.
最後に、、、おすすめツール オフラインで見れる資料がオススメ！
#52.
Take home massage 感染症診療の5原則と抗菌薬選択の3pointを頭に叩き込みましょう 起因菌や第一選択薬を意識して診療を行いましょう （わからないことはすぐに調べられるようにしておく） See one , do one , teach one！
#53.
参考文献 レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版 感染症診療のベーシック・アプローチ 抗菌薬の考え方、使い方 Ver.4 感染症プラチナマニュアル 2020 日本語版サンフォード感染症治療ガイド−アップデート版
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