テキスト全文

• #1.

  脳梗塞病型診断のキホン まずは“コレだけ”

• #2.

  Introduction 1

• #3.

  脳梗塞の診療 脳梗塞患者の数はとても多く，非専門医が診療する病院も少なくありません． 2 脳梗塞患者＞＞＞脳神経内科医 　 非専門医の力が必要なことも

• #4.

  診療の全体像 脳梗塞診療は診断／急性期治療／慢性期管理の３段階からなります． 3 正しい治療には 正しい病型診断が必須 病型診断 ラクナ/アテローム/心原性 慢性期管理 二次予防薬/その他の管理 急性期治療 抗血栓/補助療法/入院後評価

• #5.

  臨床病型診断のキホン 病型診断のキホンを押さえて，一般的な脳梗塞診療ができるようになりましょう． 4 ①主要な病型の特徴を理解している ②よく遭遇する亜型･特殊な脳梗塞を把握している

• #6.

  CONTENTS 5 主要な病型 ＋αの亜型 特殊な脳梗塞 ケーススタディ 01 02 03 04

• #7.

  01.主要な病型 6

• #8.

  臨床病型 脳梗塞の主要な病型は，ラクナ／アテローム／心原性の３つです． 7 ラクナ -細い血管の梗塞- 心原性 -心疾患が原因- アテローム -動脈硬化が原因-

• #9.

  主要な病型：ラクナ梗塞 ラクナ梗塞は，主幹動脈から分岐する細い穿通枝の梗塞をいいます． 8 血栓性機序 主に高血圧 穿通枝梗塞 比較的軽症 症状変動 進行性増悪

• #10.

  主要な病型：ラクナ梗塞 原因となりうる動脈は限られているので覚えておきましょう． 9 視床穿通動脈 視床膝状体動脈 傍正中橋動脈 レンズ核線条体動脈

• #11.

  主要な病型：アテローム血栓性脳梗塞 アテローム血栓性脳梗塞は，動脈硬化･血管狭窄部位に血栓ができることにより発症します． 10 中枢側に ≧50%の血管狭窄 狭窄部以遠の 皮質枝を含む梗塞 血栓性機序 軽症〜中等症

• #12.

  主要な病型：アテローム血栓性脳梗塞 梗塞巣の中枢に血管狭窄があることを確認しましょう． 11 左MCA皮質領域の梗塞 梗塞の中枢に≧50%狭窄

• #13.

  主要な病型：心原性脳塞栓症 心原性脳塞栓症では，心房内にできた血栓が塞栓子として脳血管に詰まります． 12 心房細動(最多)，人工弁，IE， 弁膜症，SSS，低心機能など 心臓内血流が 淀んで血栓化 活動時 突発発症 主幹動脈閉塞 重症が多い 脳血管に詰まる 塞栓性機序

• #14.

  主要な病型：心原性脳塞栓症 くさび型の広範囲梗塞は心原性を示唆します． 13 左ICA(ACA+MCA)閉塞 くさび型の梗塞巣

• #15.

  主要な病型：まとめ それぞれの特徴／違いは，以下のようにまとめられます． 14

• #16.

  02.＋αの亜型 15

• #17.

  ＋αの亜型 臨床上よく遭遇する脳梗塞として，以下の３つも覚えておきましょう． 16 分子粥腫病(BAD) -分岐部から閉塞- 分水嶺梗塞 -境界領域の灌流不全- A to A -動脈原性脳塞栓症-

• #18.

  ＋αの亜型：分子粥腫病（BAD） 起始部(分岐部)が閉塞し，梗塞巣が穿通枝全体に及ぶものをBADといいます． 17 進行性増悪

• #19.

  ＋αの亜型：分子粥腫病（BAD） BAD症例は多く，画像も特徴的なため容易に判別できます． 18 左レンズ核線条体動脈 右傍正中橋動脈

• #20.

  ＋αの亜型： A to A 頸動脈や大動脈弓の不安定プラークが破綻すると，非心原性に塞栓症が起きます． 19 Artery to Artery 塞栓性機序 散在する 多発脳梗塞 皮質枝の末梢 軽〜中等症が多い

• #21.

  ＋αの亜型： A to A 心原性と比べて塞栓子が小さく，末梢側の梗塞をきたしやすいです． 20 左MCA･皮質枝末梢に小梗塞が散在(embolic shower)

• #22.

  ＋αの亜型： 分水嶺梗塞 中枢血管の狭窄／閉塞を背景に，血行動態性変化が加わって発症します． 21 血管拡張 or 側副血行路などで 普段は血流保たれている 血圧低下 脱水など 血行動態性 分水嶺領域 の灌流不全 ACA MCA PCA 中枢血管の 高度狭窄／閉塞

• #23.

  ＋αの亜型： 分水嶺梗塞 境界領域に梗塞が散在していたら，MRAで狭窄／閉塞病変を確認しましょう． 22 右ICA慢性閉塞 (Acom経由で対側から栄養) 境界領域の梗塞 血圧⬇ 脱水

• #24.

  主要な病型＋αの亜型：まとめ ここま紹介した病型は，以下のようにまとめられます． 23

• #25.

  03.特殊な脳梗塞 24

• #26.

  特殊な脳梗塞 特殊な脳梗塞として，椎骨動脈解離とトルーソー症候群を紹介します． 25 椎骨動脈解離 -解離で真腔閉塞- トルーソー症候群 -腫瘍で凝固能亢進- a

• #27.

  特殊な脳梗塞：椎骨動脈解離 比較的若年の脳梗塞では，動脈解離の可能性を考えましょう． 26 動脈壁が裂けて 内-中膜間に血液流入 真腔が閉塞 後頭部痛 片麻痺,感覚障害 構音障害,めまい 失調,複視,半盲など 外傷，頸部伸展 (ゴルフ,カイロプラクティック) 大動脈解離の伸展 特発性　　　　　など 内膜に亀裂

• #28.

  特殊な脳梗塞：椎骨動脈解離 椎骨動脈解離の診断には，BPASや造影CTが有用です． 27 左VA描出されない 閉塞血管が拡張 intimal flap BPAS (血流に関係なく外径を観察) MRA 造影CT

• #29.

  特殊な脳梗塞：トルーソー症候群 悪性腫瘍・進行期には，凝固能異常による脳梗塞を合併することがあります． 28 凝固能亢進 悪性腫瘍 腺癌,白血病で多い 進行期･転移あり 多発脳梗塞 血管支配に一致しない

• #30.

  特殊な脳梗塞：トルーソー症候群 悪性腫瘍／梗塞巣分布／D-dimer高値などから，総合的に判断します． 29 前方両側+後方循環に病変があると特異的(three territory sign)

• #31.

  04.ケーススタディ 30

• #32.

  臨床像 画像 その他 実際の診断 実臨床では，臨床像･画像･その他の所見(採血,ECGなど)から総合的に病型を判断します． 31

• #33.

  実際の診断：case1 32 　起床時に発覚した右半身脱力． 　しばらく様子をみたら良くなったが，再増悪したため受診． 　Barre/Mingazzini test右で陽性．皮質症状なし． 　急性発症の軽症右不全麻痺． 　症状変動があり皮質症状はない，穿通枝梗塞？

• #34.

  実際の診断：case1 33 診断：ラクナ梗塞（左内包後脚） レンズ核線条体動脈(LSA) 左LSA領域の小梗塞 (<1.5cm)

• #35.

  実際の診断：case2 34 　物音がして駆けつけたら倒れていた． 　右半身が全く動かず，言葉がうまく出てこない様子． 　左共同偏視，運動性失語あり．モニターは心房細動． 　突発性の高度麻痺．皮質症状（失語）あり． 　Afも捕捉されている．心原性脳塞栓症だな．

• #36.

  実際の診断：case2 35 診断：心原性脳塞栓症（左MCA閉塞） 左前頭葉梗塞 (MRAでMCA閉塞) 中大脳動脈(MCA)

• #37.

  実際の診断：case3 36 　自宅で家事をしている際に左上肢の脱力を自覚した． 　様子をみていたが改善なく，普段より活気もないため受診． 　左上肢優位の不全麻痺と構音障害あり．皮質症状なし． 　急性発症の左不全麻痺と構音障害． 　皮質症状はなさそう，血栓性の脳梗塞だろうな．

• #38.

  実際の診断：case3 37 左MCA皮質領域の梗塞 梗塞の中枢に≧50%狭窄 診断：アテローム血栓性脳梗塞（右MCA閉塞）

• #39.

  実際の診断：case4 38 　昨日の起床時から左手が動かしにくい． 　様子を見ていたが今朝から増悪，左足も動かなくなった． 　左上下肢はなんとか挙上できる程度．皮質症状なし． 　皮質症状のない左不全麻痺． 　症状は進行性に増悪，穿通枝梗塞・BAD？

• #40.

  実際の診断：case4 39 診断：分子粥腫病（右橋） 右PPA領域のBAD (>1.5cm) 傍正中橋動脈

• #41.

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