【デキレジ】脳梗塞③頭部CT/MRIの画像読影

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【デキレジ】脳梗塞③頭部CT/MRIの画像読影

1. まずは“コレだけ” 脳梗塞頭部CT/MRIの画像読影

2. Introduction 2

3. ｢early CT signあるじゃん｣って 後から見ると分かるけど…… MRIのシーケンスが多い…… 結局，拡散強調像しか見てない 脳画像はムズカシイ 脳梗塞を疑って画像を撮ることは多いですが，解釈に困ることはありませんか？ 3

4. 脳画像はムズカシイ しかし，理論をイチから学ぶ程の余裕はない人も多いでしょう． 他にも勉強するべきことが山積み 脳画像の勉強に割く時間がない… 正直，そこまでのモチベはない… サクッと要点だけ知りたい 4

5. 学ぶ時間がない 手早く知りたい 読影手順が分かる 脳梗塞の見逃しが減る 画像の見る順番 陥りがちなpitfall まずはコレだけ！ 本スライドでは，“脳梗塞疑い”での画像のみかたをざっくりと説明します． 5

6. 脳梗塞の発見 頭蓋内評価 その他 ケーススタディ 01 02 03 04 CONTENTS 6

7. 01.脳梗塞の発見 7

8. 脳梗塞疑い×画像 画像読影では，｢脳梗塞発見｣と｢頭蓋内評価｣に分けて確認します． 8 脳梗塞発見 頭蓋内評価 ＆

9. ①脳梗塞発見 ｢脳梗塞発見｣の段階で有用なのは，CT／DWI／FLAIR／MRAです． CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞発見 9

10. 　①皮髄境界の不明瞭化 　②レンズ核の不明瞭化 　③脳溝消失 　④hyperdense artery sign 脳梗塞がある or ない：CT 脳梗塞疑い患者のCTでは，early CT signを探しましょう． early CT sign CT DWI FLAIR MRA ① ③ ② ④ 10

11. 脳梗塞がある or ない：CT 前提として，適切な部位に注目するためには臨床像の把握が必須です． 着目部位が絞れる 全体を眺めてもダメ early CT sign 臨床情報 情報なし 失語･右麻痺 11

12. WLとWW windowレベル(WL)とwindow幅(WW)を調整すると，early CT signが見つけやすくなります． 違いが分かりづらい early CT signが際立つ WL：40 / WW：100 WL：40 / WW：50 条件変更 12

13. hyperdense artery sign なかでもhyperdense artery signは，血栓回収の適応にも影響するため最重要です． & 血栓がHDA M2血栓は点状になる 13 hyperdense MCA MCA dot sign

14. 脳梗塞がある or ない：DWI/ADC 脳梗塞疑い患者のMRIでは，まず拡散強調像(DWI)を確認します． CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞の発見でまず見るべき画像 　水の拡散制限で高信号　←ややこしい 　脳梗塞があれば光る　　←まずはコレだけ 　 　発症後30-60分の超急性期から変化 DWI 14

15. ADCもセットで確認 DWIで信号変化を見つけたら，ADC mapもセットで確認する習慣をつけましょう． DWI high ADCmap low 急性期脳梗塞 15

16. ADCもセットで確認 DWIで信号変化を見つけたら，ADC mapもセットで確認する習慣をつけましょう． DWI high ADCmap high 急性期脳梗塞ではない (T2 shine through) 16

17. 発症からの時間経過：FLAIR DWI(ADC)で脳梗塞を見つけたら，FLAIR画像を確認します． DWIの次に見るべき画像 脳梗塞急性期，DWIより少し遅れて変化 CT DWI FLAIR MRA FLAIR 17

18. DWI-FLAIR mismatch 発症時刻不明の脳梗塞(Wake up Stroke)では，FLAIR変化の有無が重要です． mismatch 発症後，数時間以内と推測できる 「朝起きたら麻痺があった」がt-PA適応となる場合も 18

19. 閉塞血管：MRA 脳梗塞の有無・経過時間を確認したら，MRAで閉塞血管を調べます． CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞を見つけたら原因血管を確認 　 　・主幹動脈閉塞はないか 　・梗塞巣近位部に狭窄はないか MRA MCA ICA BA VA ACA 19

20. 閉塞血管：MRA 普段からMRAを見て，主要な血管(ICA，M1など)はすぐ見つけられるようになりましょう． M1 M2 M3 ICA M1 M1 M2 ICA M1：水平部 M2：島部 M3：弁蓋部 MIP画像(3D画像) 元画像 20

21. 主幹動脈閉塞：MRA 閉塞血管次第では，血栓回収の適応があるかもしれません． MCA(M1)閉塞 ICA閉塞 21

22. ①脳梗塞発見：まとめ 脳梗塞発見 脳梗塞疑い 22

23. 02.頭蓋内評価 23

24. ②頭蓋内評価 次に｢頭蓋内評価｣です．この段階ではFLAIR／MRA／T2*に注目します． FLAIR MRA T2* 頭蓋内評価 ＆ 24

25. 動脈硬化：FLAIR & MRA 動脈硬化の程度が，病型予測や治療方針決定の手助けになることがあります． 深部白質･脳室周囲の高信号 陳旧性梗塞や慢性虚血を反映 狭窄･壁不整･描出不良 動脈硬化性変化 & MRA FLAIR 25

26. 実はルーチンで見るべき画像 　ヘモジデリン沈着を反映　←ややこしい 　出血性病変で黒くなる　　 ←まずはコレだけ 　 　Micro Bleeds(MBs)＝過去の微小出血 　➜脳出血リスク 出血性病変：T2*︎ 出血性病変の有無は，抗血栓療法の内容を決める上で重要です． T2*(T2 star) FLAIR MRA T2* & Micro Bleeds 26

27. ②頭蓋内評価：まとめ 頭蓋内評価 脳梗塞疑い 脳梗塞発見 27

28. 03.その他 28

29. ＋α 脳梗塞×画像読影のTIPSとして，BPASとDWI冠状断について説明します． BPAS DWI coronal ＋α ＆ 29

30. 脳動脈解離：BPAS 脳動脈解離を疑う場面では，BPASを追加してみると良いでしょう． 左VAが描出されていない 閉塞血管が拡張 intimal flap BPAS -血流に関係なく外径を観察- MRA -血流を元に血管を描出- 造影CT 30

31. 脳幹病変：冠状断(coronal) 微小梗塞（特に脳幹）は，通常の軸位断(axial)で見落としてしまう可能性があります． DWI coronal DWI axial① DWI axial② このレベルに梗塞巣はない 脳梗塞が確認できる わずかに写るのみ ① ② 31

32. 04.ケーススタディ 32

33. 脳梗塞×画像 33 ＆ ＆

34. case①：進行性に増悪する左不全麻痺 DWI -脳梗塞の有無- CT -early CT sign- ADC -真に脳梗塞か- earlyCTsignはっきりしない (両側基底核にLDA散在) 右内包後脚にDWI-HIA 34 ADC mapではlow (=真に脳梗塞)

35. case① ：進行性に増悪する左不全麻痺 MRA -閉塞血管- 右内包後脚にDWI-HIA DWI-FLAIR mismatchなし 主幹動脈の閉塞はない 35 FLAIR -経過時間- DWI -脳梗塞の有無-

36. case① ：進行性に増悪する左不全麻痺 MRA -動脈硬化- FLAIR -動脈硬化- T2* -出血性病変- 白質病変が散在 壁不整･描出不良 Micro Bleedsあり 36

37. case②：突然発症の失語・右麻痺 early CT signあり (WW/WL調整) 左前頭葉にDWI-HIA ADC mapではlow (=真に脳梗塞) 37 DWI -脳梗塞の有無- CT -early CT sign- ADC -真に脳梗塞か-

38. case②：突然発症の失語・右麻痺 左前頭葉にDWI-HIA DWI-FLAIR mismatchあり 左ICAが途絶 38 FLAIR -経過時間- DWI -脳梗塞の有無- MRA -閉塞血管-

39. case②：突然発症の失語・右麻痺 白質病変目立たない 壁不整･血管狭窄目立たない MBsなし 39 MRA -動脈硬化- FLAIR -動脈硬化- T2* -出血性病変-

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