【デキレジ】脳梗塞③頭部CT/MRIの画像読影

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【デキレジ】脳梗塞③頭部CT/MRIの画像読影

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  まずは“コレだけ” 脳梗塞頭部CT/MRIの画像読影

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  Introduction 2

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  ｢early CT signあるじゃん｣って 後から見ると分かるけど…… MRIのシーケンスが多い…… 結局，拡散強調像しか見てない 脳画像はムズカシイ 脳梗塞を疑って画像を撮ることは多いですが，解釈に困ることはありませんか？ 3

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  脳画像はムズカシイ しかし，理論をイチから学ぶ程の余裕はない人も多いでしょう． 他にも勉強するべきことが山積み 脳画像の勉強に割く時間がない… 正直，そこまでのモチベはない… サクッと要点だけ知りたい 4

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  学ぶ時間がない 手早く知りたい 読影手順が分かる 脳梗塞の見逃しが減る 画像の見る順番 陥りがちなpitfall まずはコレだけ！ 本スライドでは，“脳梗塞疑い”での画像のみかたをざっくりと説明します． 5

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  脳梗塞の発見 頭蓋内評価 その他 ケーススタディ 01 02 03 04 CONTENTS 6

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  01.脳梗塞の発見 7

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  脳梗塞疑い×画像 画像読影では，｢脳梗塞発見｣と｢頭蓋内評価｣に分けて確認します． 8 脳梗塞発見 頭蓋内評価 ＆

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  ①脳梗塞発見 ｢脳梗塞発見｣の段階で有用なのは，CT／DWI／FLAIR／MRAです． CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞発見 9

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  　①皮髄境界の不明瞭化 　②レンズ核の不明瞭化 　③脳溝消失 　④hyperdense artery sign 脳梗塞がある or ない：CT 脳梗塞疑い患者のCTでは，early CT signを探しましょう． early CT sign CT DWI FLAIR MRA ① ③ ② ④ 10

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  脳梗塞がある or ない：CT 前提として，適切な部位に注目するためには臨床像の把握が必須です． 着目部位が絞れる 全体を眺めてもダメ early CT sign 臨床情報 情報なし 失語･右麻痺 11

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  WLとWW windowレベル(WL)とwindow幅(WW)を調整すると，early CT signが見つけやすくなります． 違いが分かりづらい early CT signが際立つ WL：40 / WW：100 WL：40 / WW：50 条件変更 12

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  hyperdense artery sign なかでもhyperdense artery signは，血栓回収の適応にも影響するため最重要です． & 血栓がHDA M2血栓は点状になる 13 hyperdense MCA MCA dot sign

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  脳梗塞がある or ない：DWI/ADC 脳梗塞疑い患者のMRIでは，まず拡散強調像(DWI)を確認します． CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞の発見でまず見るべき画像 　水の拡散制限で高信号　←ややこしい 　脳梗塞があれば光る　　←まずはコレだけ 　 　発症後30-60分の超急性期から変化 DWI 14

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  ADCもセットで確認 DWIで信号変化を見つけたら，ADC mapもセットで確認する習慣をつけましょう． DWI high ADCmap low 急性期脳梗塞 15

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  ADCもセットで確認 DWIで信号変化を見つけたら，ADC mapもセットで確認する習慣をつけましょう． DWI high ADCmap high 急性期脳梗塞ではない (T2 shine through) 16

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  発症からの時間経過：FLAIR DWI(ADC)で脳梗塞を見つけたら，FLAIR画像を確認します． DWIの次に見るべき画像 脳梗塞急性期，DWIより少し遅れて変化 CT DWI FLAIR MRA FLAIR 17

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  DWI-FLAIR mismatch 発症時刻不明の脳梗塞(Wake up Stroke)では，FLAIR変化の有無が重要です． mismatch 発症後，数時間以内と推測できる 「朝起きたら麻痺があった」がt-PA適応となる場合も 18

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  閉塞血管：MRA 脳梗塞の有無・経過時間を確認したら，MRAで閉塞血管を調べます． CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞を見つけたら原因血管を確認 　 　・主幹動脈閉塞はないか 　・梗塞巣近位部に狭窄はないか MRA MCA ICA BA VA ACA 19

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  閉塞血管：MRA 普段からMRAを見て，主要な血管(ICA，M1など)はすぐ見つけられるようになりましょう． M1 M2 M3 ICA M1 M1 M2 ICA M1：水平部 M2：島部 M3：弁蓋部 MIP画像(3D画像) 元画像 20

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  主幹動脈閉塞：MRA 閉塞血管次第では，血栓回収の適応があるかもしれません． MCA(M1)閉塞 ICA閉塞 21

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  ①脳梗塞発見：まとめ 脳梗塞発見 脳梗塞疑い 22

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  02.頭蓋内評価 23

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  ②頭蓋内評価 次に｢頭蓋内評価｣です．この段階ではFLAIR／MRA／T2*に注目します． FLAIR MRA T2* 頭蓋内評価 ＆ 24

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  動脈硬化：FLAIR & MRA 動脈硬化の程度が，病型予測や治療方針決定の手助けになることがあります． 深部白質･脳室周囲の高信号 陳旧性梗塞や慢性虚血を反映 狭窄･壁不整･描出不良 動脈硬化性変化 & MRA FLAIR 25

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  実はルーチンで見るべき画像 　ヘモジデリン沈着を反映　←ややこしい 　出血性病変で黒くなる　　 ←まずはコレだけ 　 　Micro Bleeds(MBs)＝過去の微小出血 　➜脳出血リスク 出血性病変：T2*︎ 出血性病変の有無は，抗血栓療法の内容を決める上で重要です． T2*(T2 star) FLAIR MRA T2* & Micro Bleeds 26

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  ②頭蓋内評価：まとめ 頭蓋内評価 脳梗塞疑い 脳梗塞発見 27

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  03.その他 28

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  ＋α 脳梗塞×画像読影のTIPSとして，BPASとDWI冠状断について説明します． BPAS DWI coronal ＋α ＆ 29

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  脳動脈解離：BPAS 脳動脈解離を疑う場面では，BPASを追加してみると良いでしょう． 左VAが描出されていない 閉塞血管が拡張 intimal flap BPAS -血流に関係なく外径を観察- MRA -血流を元に血管を描出- 造影CT 30

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  脳幹病変：冠状断(coronal) 微小梗塞（特に脳幹）は，通常の軸位断(axial)で見落としてしまう可能性があります． DWI coronal DWI axial① DWI axial② このレベルに梗塞巣はない 脳梗塞が確認できる わずかに写るのみ ① ② 31

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  04.ケーススタディ 32

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  脳梗塞×画像 33 ＆ ＆

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  case①：進行性に増悪する左不全麻痺 DWI -脳梗塞の有無- CT -early CT sign- ADC -真に脳梗塞か- earlyCTsignはっきりしない (両側基底核にLDA散在) 右内包後脚にDWI-HIA 34 ADC mapではlow (=真に脳梗塞)

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  case① ：進行性に増悪する左不全麻痺 MRA -閉塞血管- 右内包後脚にDWI-HIA DWI-FLAIR mismatchなし 主幹動脈の閉塞はない 35 FLAIR -経過時間- DWI -脳梗塞の有無-

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  case① ：進行性に増悪する左不全麻痺 MRA -動脈硬化- FLAIR -動脈硬化- T2* -出血性病変- 白質病変が散在 壁不整･描出不良 Micro Bleedsあり 36

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  case②：突然発症の失語・右麻痺 early CT signあり (WW/WL調整) 左前頭葉にDWI-HIA ADC mapではlow (=真に脳梗塞) 37 DWI -脳梗塞の有無- CT -early CT sign- ADC -真に脳梗塞か-

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  case②：突然発症の失語・右麻痺 左前頭葉にDWI-HIA DWI-FLAIR mismatchあり 左ICAが途絶 38 FLAIR -経過時間- DWI -脳梗塞の有無- MRA -閉塞血管-

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  case②：突然発症の失語・右麻痺 白質病変目立たない 壁不整･血管狭窄目立たない MBsなし 39 MRA -動脈硬化- FLAIR -動脈硬化- T2* -出血性病変-

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