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【デキレジ】脳梗塞③頭部CT/MRIの画像読影

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

370,027

1,513

概要

ERにおける脳梗塞画像診断(CT/MRI).

初期研修医の先生は,まずはコレだけ覚えましょう.

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    まずは“コレだけ” 脳梗塞頭部CT/MRIの画像読影

  • #2.

    Introduction 2

  • #3.

    「early CT signあるじゃん」って 後から見ると分かるけど…… MRIのシーケンスが多い…… 結局,拡散強調像しか見てない 脳画像はムズカシイ 脳梗塞を疑って画像を撮ることは多いですが,解釈に困ることはありませんか? 3

  • #4.

    脳画像はムズカシイ しかし,理論をイチから学ぶ程の余裕はない人も多いでしょう. 他にも勉強するべきことが山積み 脳画像の勉強に割く時間がない… 正直,そこまでのモチベはない… サクッと要点だけ知りたい 4

  • #5.

    学ぶ時間がない 手早く知りたい 読影手順が分かる 脳梗塞の見逃しが減る 画像の見る順番 陥りがちなpitfall まずはコレだけ! 本スライドでは,“脳梗塞疑い”での画像のみかたをざっくりと説明します. 5

  • #6.

    脳梗塞の発見 頭蓋内評価 その他 ケーススタディ 01 02 03 04 CONTENTS 6

  • #7.

    01.脳梗塞の発見 7

  • #8.

    脳梗塞疑い×画像 画像読影では,「脳梗塞発見」と「頭蓋内評価」に分けて確認します. 8 脳梗塞発見 頭蓋内評価 &

  • #9.

    ①脳梗塞発見 「脳梗塞発見」の段階で有用なのは,CT/DWI/FLAIR/MRAです. CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞発見 9

  • #10.

     ①皮髄境界の不明瞭化  ②レンズ核の不明瞭化  ③脳溝消失  ④hyperdense artery sign 脳梗塞がある or ない:CT 脳梗塞疑い患者のCTでは,early CT signを探しましょう. early CT sign CT DWI FLAIR MRA ① ③ ② ④ 10

  • #11.

    脳梗塞がある or ない:CT 前提として,適切な部位に注目するためには臨床像の把握が必須です. 着目部位が絞れる 全体を眺めてもダメ early CT sign 臨床情報 情報なし 失語・右麻痺 11

  • #12.

    WLとWW windowレベル(WL)とwindow幅(WW)を調整すると,early CT signが見つけやすくなります. 違いが分かりづらい early CT signが際立つ WL:40 / WW:100 WL:40 / WW:50 条件変更 12

  • #13.

    hyperdense artery sign なかでもhyperdense artery signは,血栓回収の適応にも影響するため最重要です. & 血栓がHDA M2血栓は点状になる 13 hyperdense MCA MCA dot sign

  • #14.

    脳梗塞がある or ない:DWI/ADC 脳梗塞疑い患者のMRIでは,まず拡散強調像(DWI)を確認します. CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞の発見でまず見るべき画像  水の拡散制限で高信号 ←ややこしい  脳梗塞があれば光る  ←まずはコレだけ    発症後30-60分の超急性期から変化 DWI 14

  • #15.

    ADCもセットで確認 DWIで信号変化を見つけたら,ADC mapもセットで確認する習慣をつけましょう. DWI high ADCmap low 急性期脳梗塞 15

  • #16.

    ADCもセットで確認 DWIで信号変化を見つけたら,ADC mapもセットで確認する習慣をつけましょう. DWI high ADCmap high 急性期脳梗塞ではない (T2 shine through) 16

  • #17.

    発症からの時間経過:FLAIR DWI(ADC)で脳梗塞を見つけたら,FLAIR画像を確認します. DWIの次に見るべき画像 脳梗塞急性期,DWIより少し遅れて変化 CT DWI FLAIR MRA FLAIR 17

  • #18.

    DWI-FLAIR mismatch 発症時刻不明の脳梗塞(Wake up Stroke)では,FLAIR変化の有無が重要です. mismatch 発症後,数時間以内と推測できる 「朝起きたら麻痺があった」がt-PA適応となる場合も 18

  • #19.

    閉塞血管:MRA 脳梗塞の有無・経過時間を確認したら,MRAで閉塞血管を調べます. CT DWI FLAIR MRA 脳梗塞を見つけたら原因血管を確認    ・主幹動脈閉塞はないか  ・梗塞巣近位部に狭窄はないか MRA MCA ICA BA VA ACA 19

  • #20.

    閉塞血管:MRA 普段からMRAを見て,主要な血管(ICA,M1など)はすぐ見つけられるようになりましょう. M1 M2 M3 ICA M1 M1 M2 ICA M1:水平部 M2:島部 M3:弁蓋部 MIP画像(3D画像) 元画像 20

  • #21.

    主幹動脈閉塞:MRA 閉塞血管次第では,血栓回収の適応があるかもしれません. MCA(M1)閉塞 ICA閉塞 21

  • #22.

    ①脳梗塞発見:まとめ 脳梗塞発見 脳梗塞疑い 22

  • #23.

    02.頭蓋内評価 23

  • #24.

    ②頭蓋内評価 次に「頭蓋内評価」です.この段階ではFLAIR/MRA/T2*に注目します. FLAIR MRA T2* 頭蓋内評価 & 24

  • #25.

    動脈硬化:FLAIR & MRA 動脈硬化の程度が,病型予測や治療方針決定の手助けになることがあります. 深部白質・脳室周囲の高信号 陳旧性梗塞や慢性虚血を反映 狭窄・壁不整・描出不良 動脈硬化性変化 & MRA FLAIR 25

  • #26.

    実はルーチンで見るべき画像  ヘモジデリン沈着を反映 ←ややこしい  出血性病変で黒くなる   ←まずはコレだけ    Micro Bleeds(MBs)=過去の微小出血  ➜脳出血リスク 出血性病変:T2*︎ 出血性病変の有無は,抗血栓療法の内容を決める上で重要です. T2*(T2 star) FLAIR MRA T2* & Micro Bleeds 26

  • #27.

    ②頭蓋内評価:まとめ 頭蓋内評価 脳梗塞疑い 脳梗塞発見 27

  • #28.

    03.その他 28

  • #29.

    +α 脳梗塞×画像読影のTIPSとして,BPASとDWI冠状断について説明します. BPAS DWI coronal +α & 29

  • #30.

    脳動脈解離:BPAS 脳動脈解離を疑う場面では,BPASを追加してみると良いでしょう. 左VAが描出されていない 閉塞血管が拡張 intimal flap BPAS -血流に関係なく外径を観察- MRA -血流を元に血管を描出- 造影CT 30

  • #31.

    脳幹病変:冠状断(coronal) 微小梗塞(特に脳幹)は,通常の軸位断(axial)で見落としてしまう可能性があります. DWI coronal DWI axial① DWI axial② このレベルに梗塞巣はない 脳梗塞が確認できる わずかに写るのみ ① ② 31

  • #32.

    04.ケーススタディ 32

  • #33.

    脳梗塞×画像 33 & &

  • #34.

    case①:進行性に増悪する左不全麻痺 DWI -脳梗塞の有無- CT -early CT sign- ADC -真に脳梗塞か- earlyCTsignはっきりしない (両側基底核にLDA散在) 右内包後脚にDWI-HIA 34 ADC mapではlow (=真に脳梗塞)

  • #35.

    case① :進行性に増悪する左不全麻痺 MRA -閉塞血管- 右内包後脚にDWI-HIA DWI-FLAIR mismatchなし 主幹動脈の閉塞はない 35 FLAIR -経過時間- DWI -脳梗塞の有無-

  • #36.

    case① :進行性に増悪する左不全麻痺 MRA -動脈硬化- FLAIR -動脈硬化- T2* -出血性病変- 白質病変が散在 壁不整・描出不良 Micro Bleedsあり 36

  • #37.

    case②:突然発症の失語・右麻痺 early CT signあり (WW/WL調整) 左前頭葉にDWI-HIA ADC mapではlow (=真に脳梗塞) 37 DWI -脳梗塞の有無- CT -early CT sign- ADC -真に脳梗塞か-

  • #38.

    case②:突然発症の失語・右麻痺 左前頭葉にDWI-HIA DWI-FLAIR mismatchあり 左ICAが途絶 38 FLAIR -経過時間- DWI -脳梗塞の有無- MRA -閉塞血管-

  • #39.

    case②:突然発症の失語・右麻痺 白質病変目立たない 壁不整・血管狭窄目立たない MBsなし 39 MRA -動脈硬化- FLAIR -動脈硬化- T2* -出血性病変-

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