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國枝 顕二郎

岐阜大学医学部附属病院

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内科外科問わずどの診療科の医師も頻繁に遭遇する嚥下障害。看護師やSTは評価してくれるけども、最終的に方針を決めるのは医師。患者さんにとっては大事な問題ですが、医師が対応に困ることもしばしば。私たちも対応に悩むことも多いですが、少しでもお役に立てば幸いです。

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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新型コロナウイルスワクチン(COVID-19ワクチン)Q&A

COVID-19ワクチンを接種するか悩んでいる医療従事者の方、または医療職以外の病院職員は多いと思います。内科外来の医療事務さんが接種するか悩んでいたのをみて、わかりやすい情報提供が必要と考え、作成しました。基本的な内容となっています。2021年1月29日に作成したもののため、その後の知見の集積によって、今後推奨は変わる可能性があります。

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか? 誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。 そのためのポイントを解説します。 ※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。 【このスライドの解説動画はこちら】 https://qa.antaa.jp/stream/contents/113

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タコでもわかる静注抗菌薬の話

逆にこれだけ知っていれば静注抗菌薬では(ほぼ)困らない、そんな10種類の静注抗菌薬についてタコでもわかるようにまとめてみました。 【更新連絡(2021/10/1)】 「研修医1年目も半分終わったし、なんか抗菌薬勉強しようかな」というエライ初期研修医の皆様のために(?)、大幅な加筆・訂正・記載方法の変更を行いました。 *排泄経路の記載を「腎機能・肝機能による調節の要否」に改め、より臨床で使いやすくしました。 *各薬剤のESBLs, AmpC型β-ラクタマーゼに対するポジショニングの記載をより詳細なものにしました。 * セフトリアキソンの項を一新しました。 * セフェピムの項で特にセフェピム脳症・投与設計についての記載を中心にガイドラインや最近のトピックに即した内容に改めました。 * メトロニダゾールの項で、用量調節についての記載を詳細に改めました(以前の記載で腎排泄と記載していましたが、主たる排泄経路は肝胆道でした。すみません)。 *バンコマイシンの項を一新しました。 【他のコンテンツ】 * サルでもわかる経口抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/5199820d537c41bc * タコでもわかる静注抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e097b2a75e264a01 * カメでもわかるCRPの話 https://slide.antaa.jp/article/view/e83a7e12c9d74d3b * ニワトリでもわかるβ-ラクタム系以外の抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/a335f79d13f144ee * アナグマでもわかるフルオロキノロンの話 https://slide.antaa.jp/article/view/067106f6aebb4bf8 * ウシでもわかる真菌の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e491e8559fc14d39 ご質問・ご意見等はtwitter(@metl63)までお寄せください。 スライド内容の転用も歓迎します。その折にはお手数ですがご一報ください。

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ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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医師がよく遭遇する嚥下障害の診かた

1. 嚥下障害の診かたどうしたら食べられるかを探る 岐阜大学医学部附属病院 脳神経内科 浜松市リハビリテーション病院 リハビリテーション科 國枝 顕二郎
2. 自己紹介 2008年 2010年 2019年 【資格】 【活動】 岐阜大学医学部卒業 聖隷三方原病院 初期研修医 聖隷三方原病院・聖隷浜松病院 浜松市リハビリテーション病院 岐阜大学医学部附属病院 脳神経内科 リハビリテーション科専門医・指導医 総合内科専門医 嚥下相談医 嚥下関連の論文・書籍や雑誌など  年間数百件程度の嚥下機能評価(VFやVE)や嚥下指導 専門:嚥下圧検査 鼻からカテーテルを挿入
3. 嚥下障害を見るのがめんどくさい理由もよく分かります 退院しても、また誤嚥性肺炎で入院してくる(当直で呼ばれる、夜中に呼ばれるとつらい) 嚥下は医者が診るものではない (研修医時代、自身が嚥下障害を専門にするとは1ミリも思っていませんでした。救急外来を受診する誤嚥性肺炎の患者さんが絶えないので、肺炎患者さんの診療は避けて通りたい位でした・・)
4. 嚥下障害を医師が診てほしいと思う理由 食べていいかどうかは、最終的に「医師」が判断する必要がある 患者さんや家族にとって食べられるかどうかは大きな問題 嚥下障害は身近な問題だが、学生時代に学ぶ機会がほとんどない 禁食と評価されても、ちょっとした工夫で食べられる症例にしばしば出会う 食べられないと判断するためにも、きちんと評価と訓練などをしてから
5. 嚥下障害に診療に従事してみて・・ ちょっとした工夫で食べられる患者さんがいる  姿勢の調整(リクライニング、頚部の前屈など)  食形態・とろみの濃度の調整  リハビリテーション手技の併用 食べられると患者さんや家族に感謝される  泣いて喜ぶ人もいる 栄養の投与経路の方針は医師が判断する 看護師やST任せになってしまうことも 
6. 摂食嚥下障害の診療の流れ
7. スクリーニング ●水飲みテスト  3ccで安全を確認後30ccを嚥下  SpO2 : 2%以上の低下は嚥下障害あり ●反復唾液飲みテスト(RSST)  口腔内を湿らせた後に空嚥下を30秒間繰り返す  30秒で2回以下が異常 ●頚部聴診  嚥下前後の吸音変化・嚥下音の延長
8. 聖隷質問紙 スクリーニング
9. 嚥下造影検査Videofluoroscopic examination of swallowing (VF) 造影剤の動きや嚥下関連器官の状態と運動をX線透視下に観察する嚥下機能検査. 「診断的検査」   形態的異常,機能的異常,誤嚥,残留などを明らかにする. 「治療的検査」   食物や体位,摂食方法などを調整    安全に嚥下し,誤嚥や咽頭残留を減少させる方法を探す.
10. 正常な嚥下
11. 水分の嚥下中誤嚥
12. 食道入口部の通過不良
13. 嚥下内視鏡検査 ベッドサイドで実際の食事摂取場面を観察 安全な摂食条件を設定 ・誤嚥や残留などの検出だけではない
14. 唾液誤嚥
15. 食物誤嚥(嚥下後誤嚥)
16. 嚥下障害の治療の目標 経口摂取能力の回復 呼吸器合併症の予防  楽しみとしての経口摂取によるQOL改善  必ずしも元の機能を回復することに,こだわらない
17. 嚥下障害の治療 原疾患の治療 嚥下リハビリテーション    改善する見込みあり→機能訓練が中心      ※直接訓練:食物を用いた訓練       間接訓練:食物を用いない訓練    改善しない・悪化が予想される→代償法や環境改善が中心     ※代償法:食形態や姿勢の調整    口腔ケア    栄養療法(代替栄養など)    理学療法(呼吸リハ・身体リハ) 薬物療法 手術(上記で改善しない場合:嚥下機能改善術・誤嚥防止術)
18. 最もよい嚥下訓練は食べる事である
19. 食道入口部を開きやすくする訓練
20. リクライニング効果(喉頭蓋谷の残留軽減) 90度 30度
21. 口腔ケアは肺炎の発症率を下げる
22. 動画のポイント(80代男性 誤嚥性肺炎) 1,高齢者の(よくある)嚥下障害 2,咽頭収縮の減弱+食道入口部の開大不全 3,嚥下造影検査前に粘稠な痰は吸引(食べ物を誤嚥する) 4,咽頭残留がある 5,左に傾くと食塊は左に誘導される 6,左に傾く姿勢で食べると食べたものは左に誘導されて残留も少ない(残留も減る) <評価後は・・> 口腔ケアの徹底 (咽頭の汚染もあり) 左に傾く姿勢が良い ゼリー交互嚥下 (残留除去) 舌骨上筋群の筋力訓練 (嚥下おでこ体操) 全身のリハビリ継続 摂食中、たまに咳払い 栄養管理の徹底 (体重など) 採血等フォローアップ
23. 太いチューブは嚥下運動を妨げる 8Fr.~10Fr.を選択
24. 条件設定により肺炎の再発がなくなった リクライニング 頸部前屈(枕2個) 食形態の調整 口腔ケア 全身のリハビリ 家族指導・地域連携
25. 嚥下障害の重症度評価(10段階)Food Intake LEVEL Scale; FILS フィルスと読む Kunieda K, et al. J Pain Symptom Manage 2013 臨床や研究(引用140件以上)で広く使用
26. さいごに 嚥下機能評価は「どうやったら食べられるか?」を見つける評価 代償法が重要  ーポジショニング(頚部前屈・リクライニング位)  ー食事の形態の調整など 嚥下訓練だけが嚥下リハビリテーションではない  ー全身のリハビリテーション  ー口腔ケア・細めの経鼻胃管の選択  ー栄養管理(すぐに禁食は避ける)