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外傷初期診療のまとめ

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249

2022/4/22
三谷 雄己

広島大学病院

当スライドは初期研修医向けセミナー『救急レジセミ』での講義資料の一部です。

初期研修医の先生方が、まず外傷初期診療について勉強する際にきっと役に立つ資料だと思いますので、是非参考にしていただければ幸いです。

毎月定期開催しているオンラインセミナー『救急レジセミ』の公式LINE登録はこちら👇

https://lin.ee/tCEpJSv

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救急レジセミ presents

『外傷初期診療』

●外傷の患者さんはとりあえずCT撮ってコンサルトすればいい…?

その診療指針だと時に致命的となるかもしれません!

外傷診療に対してニガテ意識はありませんか?

いざ外傷患者を診察する時のために、初期診療で大切なエッセンスを一緒に学んでいきましょう!


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外傷初期診療のまとめ

  1. -

  2. 公式ライン登録はQRコードをスキャン!

  3. 外傷診療の目的 ●防ぎ得た外傷死(PTD)を回避する! PTD:Preventable Trauma Death   適切な蘇生処置が実施されず生じる外傷死 ●受傷1時間以内の蘇生処置が 予後を左右する! ●身体所見や検査を駆使して 迅速な診断と治療を! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  4. 外傷死の3徴を防ぐ スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●重症外傷において予後不良の原因となる3つの因子 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery(DCS),およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年

  5. こちら●●救急です! 20代男性 右肩開放骨折疑い・意識障害 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  6. 【バイタルサイン】 気道開通 RR:24/min 努力様 酸素マスク(O2流量10L/min) SpO2:92% PR:122/min BP104/46mmHg JCS:Ⅲ-200 BT:36.5度 COVID接触歴なし 咳嗽・感冒症状なし スライド画像)広島大学病院 演者作成 バイタルサインの続報です! 20代男性 右肩開放骨折疑い・意識障害

  7. やっぱりこれはヤバそうじゃ… とりあえず診察してみよう… 【本日の目標】 生命に異常をきたしうる生理学的な異常を見抜く 情報や所見を参考に後手に回らない治療を目指す 初期評価で治療介入の優先順位を決める スライド画像)広島大学病院 演者作成

  8. 目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③Primary survey ④Secondary survey

  9. 目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③Primary survey ④Secondary survey

  10. 来院前から戦いは始まっている…! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  11. 救急隊からの情報収集はMISTに沿って M:mechanism 受傷機転 I:injury site 損傷部位 S:signs 気道・呼吸・循環・意識の状態 T:treatment 行った処置 ※Load and Go症例で特に有用 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  12. 今回の症例をMISTで確認してみると… スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

  13. スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与 M:mechanism 受傷機転

  14. I:injury site 損傷部位 スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

  15. S:signs 気道・呼吸・循環・意識の状態 スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

  16. T:treatment 行った処置 スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

  17. Load and Go 症例 救急隊が緊急度が高いと判断した症例 生命維持に関係のない損傷部位の観察や処置を省略 最低限の処置のみを行い医療機関への搬送を優先 ①初期評価における生理学的な異常 ②全身観察における解剖学的異常 ③状況評価における危険な受傷機転 スライド画像)広島大学病院 演者作成  上記いずれかに該当すればLoad and Goと判断

  18. 来院前の確認事項・すべきこと ●高エネルギー外傷の有無 ●必要な人員(診療科)の招集を検討 ●大量輸血(MT)が必要かどうかを検討 ●エコー・X-p・CTの準備及び連絡 ●チーム内のブリーフィング・役割分担 ●標準予防策の実施 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  19. 高エネルギー外傷≠交通事故 ・車外放出あり ・同乗者の死亡 ・車内の変形(>45cm以上) ・横転や急激な速度変化あり ・時速30km以上で人が跳ねられた・轢かれた ・時速30km以上のバイク事故 ・6m(3階の高さ)以上の墜落(成人) ・3m(2階の高さ)以上の墜落(小児)   ※身長×2-3倍 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  20. 大量輸血(MT)を検討する症例 MT: Massive Transfusion ・高エネルギー外傷の受傷機転 ・ Cの異常がある四肢体幹部外傷 ・ FAST陽性の外傷 ・ 状態の把握がされている転院症例 スライド画像)広島大学病院 演者作成  RBCに加えて早期からFFPを投与することが重要

  21. 目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③Primary survey ④Secondary survey

  22. 第一印象の評価 救急車から初療室に移動するまでの 短時間(15秒程度)で生理学的な異常の有無を評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成 口頭で情報共有しスタッフ全員に伝える

  23. 第一印象の実際の評価の流れ スライド画像)広島大学病院 演者作成

  24. 重症と判断したら…OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴) スライド画像)広島大学病院 演者作成 18Gで末梢静脈路2本確保・血液型・クロスマッチも提出

  25. 全身固定の解除(アンパッケージ)は頭部から スライド画像)広島大学病院 演者作成 体幹部から固定を解除すると頸部の損傷を引き起こす可能性あり

  26. 目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③Primary survey ④Secondary survey

  27. Primary survey ABCDEアプローチ 酸素の需要供給バランスを保つ スライド画像)広島大学病院 演者作成

  28. Primary Surveyの評価ポイント ●バイタルサインのみを当てにしない! ●五感をフルに使って評価! ●第一印象でBCDに異常を認めても必ずAから診察  ➡Aから順に問題を解決していく スライド画像)広島大学病院 演者作成

  29. 気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  30. 気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院 演者作成

  31. ①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急!! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  32. ②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  33. ③視診 口腔内出血も 気道閉塞のリスク! ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  34. 胸が上がっていれば気道はOK…? ●気道閉塞があっても肋骨は相対的に挙上して見える… 胸の上がりだけで評価してはならない!! 引用) 自発呼吸アセスメント指針作成ワーキンググループ,編.自発呼吸アセスメント指針.日本呼吸療法医学会2019 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  35. まとめ 確実な気道確保のアルゴリズム 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版

  36. 呼吸の評価項目 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  37. TAF3X Bの異常をきたす致死的胸部外傷 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 Cardiac-Tamponade:心タンポナーデ Airway obstruction:気道閉塞 Flail chest:フレイルチェスト Tension pneumothoraX:緊張性気胸 Open pneumothoraX:開放性気胸 Massive hemothoraX:大量血胸

  38. 緊張性気胸は身体所見で見抜く! 引用) Pich H, et al. Anaesthesist. 2015;64(5):403-19. ●閉塞性ショックを呈する気胸 ●迅速な診断と胸腔穿刺・ドレナージが必要 ●画像検査を待っていると心停止の可能性あり…

  39. 一般的な胸部X-p読影方法をまずは確認 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 き きょう きょう たて よこ よこ こつ こつ なん なん ちゅ き:気管 きょう:胸腔・肺実質 たて:縦隔 よこ:横隔膜 こつ:骨性胸郭 なん:軟部組織 ちゅ:チューブ・ライン (すべての管の位置のチェックを)

  40. 横隔膜が切れ込んでいる…?(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8.

  41. 気胸! Deep sulcus sign 横隔膜が切れ込んでいる…?(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8.

  42. 肺エコーも気胸の診断に有用 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 スライド画像)広島大学病院 演者作成 エコーによる外傷性気胸の診断精度  感度>80% 特異度>98% ※胸部X-p:感度40-50% 特異度99%   皮下気腫が存在する場合や著しい肥満患者では診断能⇩

  43. スライド画像)広島大学病院 演者作成 A lines と lung point 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017.

  44. スライド画像)広島大学病院 演者作成 A lines と lung point 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017.

  45. 正常例と比較 lung sliding 動画) 広島大学病院 演者撮影 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  46. スライド画像)広島大学病院 演者作成 M modeで比較 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017.

  47. スライド画像)広島大学病院 演者作成 多数の Bline は間質に異常をきたす疾患を考慮 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017.

  48. Primary surveyでの胸部X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●大量血胸 ●(呼吸不全や気道出血の原因となる)広範な肺挫傷 ●フレイルチェストの原因となる多発肋骨骨折 ●陽圧換気を要する場合の気胸の存在 ●挿入されたチューブカテーテル類の位置確認 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  49. 循環の評価項目 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  50. ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成

  51. 出血源はMAPで検索 引用)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック MAPで出血源を確認し、早期に止血   この3か所からの出血の検索目的にX-p エコーを実施 Massive hemothorax(大量血胸) Abdominal hemorrage(腹腔内出血) Pelvic fracture(骨盤骨折)

  52. 腹腔内出血のエコー評価 FAST 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4

  53. 骨盤骨折による大量出血 引用)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡エコーでは評価できない!   不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり 

  54. 一般的な骨盤X-p読影方法をまずは確認 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 【全体】 1)正面性: 腰椎棘突起の位置 ① 2)対称性: 腸骨翼の大きさ ② 高さ ③ 【前方】 1)恥骨・坐骨骨折の有無 ④ 2)閉鎖孔の左右差 ⑤ 3)恥骨結合の幅  ⑥ ≧2.5cm離開→後方靭帯損傷 【後方】 1)腸骨骨折の有無 ⑦ 2)仙腸関節の幅、左右差 ⑧ 3)仙骨骨折の有無 ⑨ 4)L5横突起骨折の有無 ⑩ 【寛骨臼】  寛骨臼 ⑪ 1 8 5 3 2 10 9 7 6 4 11

  55. Primary surveyでの骨盤X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●不安定型骨盤骨折の有無を評価 骨盤輪の前方部分と後方部分に転位を伴う骨折や靭帯損傷があり輪状構造に破綻を来している骨折 ※出血性ショックに至る危険がある骨折と認識 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  56. 外力方向で骨盤骨折を分類(Young-Burgess分類) 引用) 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン JETEC第2版 側方圧迫外力 LC 前後圧迫外力 APC 垂直剪断外力 VS

  57. 参考 外傷における出血量の推定 引用)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集

  58. 出血性ショックの治療フローチャート 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ショックの認知 スライド画像)広島大学病院 演者作成 入れて(輸血)-入れて(挿管)-止める(止血) 初期輸液 成人1L 小児20ml/kg 循環破綻 大腿動脈触知不可 徐脈・無気力 安定 不安定 responder Non responder Transient responder Secondary Surveyへ  大量輸液による希釈性凝固障害を避ける!!

  59. 外傷後出血に対するトラネキサム酸 ●受傷後3時間以内の投与により出血死が1/3に  ①1g NSに混注し10分で投与  ②1g NSに混注し8時間で投与 CRASH-2 collaborators, Roberts I, et al.Lancet. 26;377(9771):1096-101, 2011

  60. 意識の評価項目 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●ABCの安定化が最優先!  ・ABCに異常をきたしている場合Dの正確な評価は困難  ・低酸素によって二次的な異常をきたす ●ABCを安定化させた後に改めてDの再評価 『まいど』で評価  ま:麻痺  い:意識レベル  ど:瞳孔所見

  61. ●GCS8点以下/JCSⅡ-30点以上  ●経過中にGCS2点以上低下  ●脳ヘルニア徴候(+) ●ABCを安定化させながらすぐに脳外科コール ●気管挿管の適応を考慮 ●Secondary Surveyの前に頭部CT撮影 切迫するDを早期に認知! 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版

  62. 頭部外傷に対するトラネキサム酸 ●中程度の頭部外傷(GCS 8-13)で  受傷後3時間以内の投与は死亡率を低下させた  ①1g NSに混注し10分で投与  ②1g NSに混注し8時間で投与  ※3点および両側瞳孔反応なし症例は除外 CRASH-3 trial collaborators. Lancet. 9;394(10210):1713-1723. 2019. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition

  63. Primary surveyがだいぶわかるようになった… 診察してみようかね… スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

  64. A:口腔内出血 部分閉塞 B:RR:24/min 努力様 酸素マスク(O2流量10L/min) SpO2:89% 右前胸部皮下気腫あり C:HR:118/min BP100/61mmHg 頸静脈怒張あり 末梢冷感あり 明らかな活動性出血なし D: GCS(E1V2M4) 麻痺・瞳孔不同なし E:BT:36.5度 スライド画像)広島大学病院 演者作成 OMI実施しながら Primary survey

  65. まず介入すべきことは何でしょう…? スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①肩関節創部の止血 ②気管挿管 ③胸腔ドレナージ ④頭部CT

  66. まず介入すべきことは何でしょう…? スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①肩関節創部の止血 ②気管挿管 ③胸腔ドレナージ ④頭部CT

  67. 気管挿管の前に気胸の有無を確認! 引用) Pich H, et al. Anaesthesist. 2015;64(5):403-19. ●気管挿管後の陽圧換気➡気胸増悪  緊張性気胸に進展し心停止も… ●緊張性気胸は身体所見で見抜く ●気胸を疑えば胸腔ドレナージを優先

  68. CTを(C:死) の (T:トンネル) にしない! ●Dの評価よりもABCの安定化が最優先! ●ABCが不安定なままのCT撮影は危険  ➡最悪の場合心停止も…

  69. エコー所見:FAST(-) 右lung sliding消失 ・ABCDの異常があると判断 ⇩ ・吸引と用手気道確保しつつ酸素投与 ・18Gで末梢静脈路2本確保(加温したリンゲル液) ・輸血(RBC8U FFP8U)の準備でき次第投与開始 ⇩ ・緊張性気胸の可能性を考慮し右胸腔ドレナージ ⇩ Aライン確保 気管挿管 ⇩ 胸部・骨盤X-p撮影 ➡PSで評価すべき異常所見なし チューブ位置OK ⇩ 切迫するD SSの前に全身造影CTへ スライド画像)広島大学病院 演者作成 症例の経過 評価と介入

  70. 目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③Primary survey ④Secondary survey

  71. Secondary surveyの評価項目 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●全身の身体検査と諸検査による解剖学的評価 頭部・顔面 頸部 胸部 腹部 骨盤・会陰 四肢 背面

  72. 参考:評価項目のチェックリスト スライド画像)広島大学病院 演者作成

  73. 受傷機転や病歴聴取(AMPLE) スライド画像)広島大学病院 演者作成 A:アレルギー(Allergy) M:薬剤(Medication) P:既往歴(Past history )妊娠(Pregnancy) L:最終経口摂取(Last meal) E:発生状況(Event)

  74. レントゲン撮影条件のポイント スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●2方向の撮影が原則(正面・側面) 【例外】 ・関節周囲の骨折を疑った場合は  両斜位を加えた4方向 ・膝蓋骨➡skyline,肩関節➡scapular Y ・中手骨:正面・斜位 ●小児は必ず健側も撮影(骨端線があるため) ※X-pで骨折を否定しない ※関節所見を見逃さない ※明らかに骨折がある場合は、撮影前にシーネ固定検討

  75. 骨折 緊急コンサルトの原則 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①開放骨折 ②脱臼骨折 ③骨折+神経障害 ④骨折+循環障害 ⑤骨折+コンパートメント症候群 ※細かいコンサルトは部位によって様々 ●PMSの評価が大切!  P:pulse(脈の触知)  M:motor(運動障害の有無)  S:sensory(感覚障害の有無)

  76. 開放骨折のGustilo分類と抗菌薬 【予防的抗菌薬(1-3日)】 CEZ1-2g GastilloⅢ以上はアミノグリコシド追加 or CTRX1-2g スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●生理食塩水での洗浄・デブリが非常に重要 ●場合によっては手術室での洗浄を

  77. 外傷の頭部+全身CT(Trauma Pan Scan) ●SSにおける解剖学的評価の一つ  切迫するDがあればSSの最初でもOK ●まずは緊急処置を要する損傷の評価を優先  ➡FACT(Focused Assessment with CT for Trauma) 頭部・顔面:頭蓋内出血・脳挫傷・頭蓋骨骨折 大血管・胸部:大動脈損傷・縦隔血腫         肺挫傷・血気胸・心嚢血腫 腹部・骨盤腔:腹腔内出血・実質臓器損傷         腸間膜血種 骨盤・脊椎:骨盤骨折・後腹膜血腫        椎体周囲血腫 四肢:血流の有無・骨折

  78. 忘れものはFIXESで思い出す! スライド画像)広島大学病院 演者作成 F:すべての穴に指と管を I:輸液・輸血・抗生剤・破傷風予防 X:X-p 必要に応じてCT施行 E:12誘導心電図 S:シーネ固定

  79. 破傷風予防がいる創傷とは…? スライド画像)広島大学病院 演者作成 発症リスクが高い創(Tetanus prone wound) ①受傷後6時間以上 ②深さ1cm以上 ③傷の性状:挫滅創 ④受傷機転:銃創・挫滅・熱傷・凍傷・刺傷  動物咬傷・使用済みの釘による傷 ⑤すでに感染兆候がある ⑥土・砂・糞便・唾液などの汚染がある ⑦神経損傷・虚血がある ●汚染がひどくない創からの感染も報告あり 伊藤史英ら 明らかな外傷を認めなかった破傷風の2例, 日本耳鼻咽喉科学会会報 2014; 117(1): 41-5. ●あらゆる創傷においてリスクを考慮する必要がある C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.

  80. 破傷風予防…必要でしょうか…? 創部の所見だけでは必要性を判断できない ➡参考にしつつ、ワクチン接種歴の確認を スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より

  81. 破傷風予防のまとめ 破傷風トキソイド:沈降破傷風トキソイド 0.5mL 筋注 破傷風免疫グロブリン:テタダムP 250IU筋注            テタノブリンIH250IU静注(重症外傷では1,500IU) 参考) Liang JL, et alRecomm Rep 2018; 67:1. Havers FP, et al.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77. ●破傷風トキソイド:能動免疫 ●抗破傷風ヒト免疫グロブリン(HTIG):受動免疫  ※生物製剤なので同意取得を忘れずに! ●受傷後速やかに投与する(診断が遅れても投与)  ・潜伏期は3-21日(中央値8日)

  82. 引用) C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.    Prophylaxis Against Tetanus in Wound Management.    American College of Surgeons Committee on Trauma 1995 清潔な傷と汚染創の違い

  83. Take home message ●外傷診療は時間との戦い!来院前から準備と  情報共有を! ●まずはABCの安定化が最優先! ●身体所見・X-p・エコーでのPSを確実に!   ●病歴聴取・SSで治療が必要な損傷を見逃さない!

  84. 当スライドの参考文献 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版編集委員会,編著.JATEC第6版.へるす出版 2021 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第2版編集委員会 (編集),日本外傷学会 (監修), 外傷専門診療ガイドライン JETEC へるす出版 2018 日本救急医学会, 日本救急医学会専門医認定委員会,編著.救急診療指針 改訂第5版. へるす出版 2018 Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケアPTLS 箕輪良行 (編集) シービーアール 2012 救急医学 2020年9月号 第44巻第10号 症例から考える重症外傷診療 あなたならどうする!. へるす出版 2020 藤谷茂樹他, Intensivist Vol.2 No.3 外傷 MEDSi社 2010

  85. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期記事配信+セミナー情報) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/antaa

  86. 公式ライン登録はQRコードをスキャン!

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