外傷初期診療のまとめ

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三谷雄己さんのインタビュー

外傷初期診療のまとめ

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  スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  当スライドの参考文献 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第６版編集委員会(編著), JATEC第6版 へるす出版 2021 三谷雄己(著), 志馬伸朗(監), みんなの救命救急科 中外医学社 2022 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第2版編集委員会 (編集),日本外傷学会 (監修), 外傷専門診療ガイドライン JETEC　へるす出版 2018 日本救急医学会, 日本救急医学会専門医認定委員会(編著),救急診療指針 改訂第5版 へるす出版 2018 箕輪良行 他(編集), Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケアPTLS シービーアール 2012 救急医学 2020年9月号 第44巻第10号 症例から考える重症外傷診療 あなたならどうする! へるす出版 2020 藤谷茂樹他, Intensivist Vol.2 No.3 外傷 MEDSi社 2010

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  こちら●●救急です！ 20代男性　意識障害 【救急隊からの情報】 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された 頭部からの出血　胸部打撲あり 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定 酸素10 L/min投与 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  【バイタルサイン】 気道開通　口腔内出血あり RR:24 回/min 酸素マスク(O2流量10 L/min) SpO2:96 ％ HR:101 bpm BP:104/46 ｍｍHg JCS:Ⅲ-200 体温:36.5 度 スライド画像)広島大学病院　演者作成 バイタルサインの続報です！ 20代男性　意識障害

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  外傷初期診療の目的 スライド画像)広島大学病院　演者作成 防ぎ得た外傷死(PTD)の回避 PTD: Preventable Trauma Death 適切な蘇生処置が実施されず生じる外傷死 受傷1時間以内 蘇生処置が予後を左右

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  外傷死の3徴を防ぐ スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●重症外傷において予後不良の原因となる3つの因子 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年

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  JCS Ⅲ-300です！ 収縮期血圧 60 mmHgです！ SpO2 80%です！ 外傷診療では 迅速な判断が重要 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  どこで診ますか？ 検査は どうしますか？ 輸血は どうしますか？ 意思決定すべき ことがたくさん… 何から手をつけよう…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  処置室で診ます！ エコー検査とX線検査 の準備をしましょう！ RBC4単位 オーダーします！ 両者の違いは…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  外傷初期診療は 酸素の取り込みを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey 根本治療 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  Primary survey 酸素の取り込みの順に評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  本日の目標 ●生命に異常をきたしうる生理学的な異常を見抜く ●評価に基づいた後手に回らない介入を目指す ●初期評価で治療介入の優先順位を決める スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  来院前から 戦いは始まっている…！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  救急隊からの情報収集はMISTに沿って M:mechanism 受傷機転 I:injury site 損傷部位 S:signs 気道・呼吸・循環・意識の状態 T:treatment 行った処置 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  例)ある症例をMISTで確認してみると… スライド画像)広島大学病院　演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸　呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

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  スライド画像)広島大学病院　演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸　呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与 M:mechanism 受傷機転

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  I:injury site 損傷部位 スライド画像)広島大学病院　演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸　呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

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  S:signs 気道・呼吸・循環・意識の状態 スライド画像)広島大学病院　演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸　呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

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  T:treatment 行った処置 スライド画像)広島大学病院　演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸　呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与

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  Load and Go 症例 救急隊が緊急度が高いと判断した症例 生命維持に関係のない損傷部位の観察や処置を省略 最低限の処置のみを行い医療機関への搬送を優先 ①初期評価における生理学的な異常 ②全身観察における解剖学的異常 ③状況評価における危険な受傷機転 スライド画像)広島大学病院　演者作成 　上記いずれかに該当すればLoad and Goと判断

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  来院前の確認事項・すべきこと ●高エネルギー外傷の有無 ●必要な人員(診療科)の招集を検討 ●大量輸血が必要か ●エコー・X-p・CTの準備及び連絡 ●チーム内のブリーフィング・役割分担 ●標準予防策の実施 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  高エネルギー外傷≠交通事故 ・車外放出あり ・同乗者の死亡 ・車内の変形(＞45cm以上) ・横転や急激な速度変化あり ・時速30km以上で人が跳ねられた・轢かれた ・時速30km以上のバイク事故 ・6m(3階の高さ)以上の墜落(成人) ・3m(2階の高さ)以上の墜落(小児)　 　※身長×2-3倍 etc… スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  大量輸血(MT)を検討する症例 MT: Massive Transfusion ・高エネルギー外傷の受傷機転 ・ Cの異常がある四肢体幹部外傷 ・ FAST陽性の外傷 ・ 状態の把握がされている転院症例 スライド画像)広島大学病院　演者作成 　RBCに加えて早期からFFPを投与することが重要

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  目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  救急車内から 処置室まで 第一印象の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  第一印象の評価 救急車から初療室に移動するまでの 短時間(15秒程度)で生理学的な異常の有無を評価

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  第一印象の実際の評価の流れ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  重症と判断したら…OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴) スライド画像)広島大学病院　演者作成 18Gで末梢静脈路2本確保・血液型・クロスマッチも提出

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  全身固定の解除(アンパッケージ)は頭部から スライド画像)広島大学病院　演者作成 体幹部から固定を解除すると頚髄損傷を引き起こす可能性あり

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  目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  外傷初期診療は 酸素の取り込みを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  なぜ酸素の取り込みが重要？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  用語の整理 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  ABCDアプローチの原則は評価と介入 気道確保の必要性 気道確保 人工呼吸の必要性 人工呼吸 ショックの有無 原因検索 治療介入 切迫するDの有無 ABC安定化 CT画像評価 の準備

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  ABCDアプローチのポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！ ●五感をフルに使って評価！ ●第一印象でBCDに 　異常を認めても必ずAから診察 　➡Aから順に問題を解決していく スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  気道確保の必要性➡気道確保 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  SpO2は低下してないので 気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院　演者作成 本当に正しい…？

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  気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診

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  ①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急！！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  ②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない！

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  ③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 喉頭隆起 下顎骨折・変形・出血

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  胸が上がっていれば気道はOK…？ ●気道閉塞があっても肋骨は相対的に挙上して見える… 胸の上がりだけで評価してはならない！ 引用) 自発呼吸アセスメント指針作成ワーキンググループ,編.自発呼吸アセスメント指針.日本呼吸療法医学会2019 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  気道確保 フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ 気管挿管を準備 経鼻 エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  まとめ　確実な気道確保のアルゴリズム 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版

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  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  人工呼吸の必要性➡人工呼吸 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  呼吸仕事量は 身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  TAF３X　生理学的異常をきたす致死的胸部外傷 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版

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  緊張性気胸は身体所見で見抜く！ 引用) Pich H, et al. Anaesthesist. 2015;64(5):403-19. ●閉塞性ショックを呈する気胸 ●迅速な診断と胸腔穿刺・ドレナージが必要 ●画像検査を待っていると心停止の可能性あり…

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  フレイルチェスト➡人工呼吸を考慮 ●2カ所以上の肋骨・肋軟骨骨折が上下連続して複数存在 ●吸気時:陥没 呼気時:膨隆 ➡奇異性胸郭運動 ●正常な胸郭との連続性を失った胸郭部分 　➡フレイルセグメント スライド画像) Eric Legome, et al. Up To Date® Initial evaluation and management of chest wall trauma in adults を参考に作成

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  Primary surveyでの胸部X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●大量血胸 ●(呼吸不全や気道出血の原因となる)広範な肺挫傷 ●フレイルチェストの原因となる多発肋骨骨折 ●陽圧換気を要する場合の気胸の存在 ●挿入されたチューブカテーテル類の位置確認 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  Secondary survey の胸部X-p読影 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 き きょう きょう たて よこ よこ こつ こつ なん なん ちゅ き:気管 きょう:胸腔・肺実質 たて:縦隔 よこ:横隔膜 こつ:骨性胸郭 なん:軟部組織 ちゅ:チューブ・ライン (すべての管の位置のチェックを) スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  気胸！ Deep sulcus sign 横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  まとめ　確実な気道確保のアルゴリズム 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版

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  肺エコーを活用 スライド画像)広島大学病院　演者作成 　　皮下気腫が存在する場合や著しい肥満患者では診断能⇩ ●エコーによる外傷性気胸の診断精度 　感度＞80% 特異度＞98% 　※胸部X-p：感度40-50% 特異度99% 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 正常所見のポイント A line / Lung sliding 異常所見のポイント B line / Lung slidingの消失 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  正常所見 肋骨が両端に見える 箇所で観察 スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 　　　　　エコー画像はスライド作成者が撮影 ●Lung sliding 　・肺実質の表面の高エコー領域 　　＝臓側胸膜 　・呼吸に合わせて胸膜がぬるぬると 　　滑るのが正常 ●A line 　・肺実質中の水平で高エコーなライン 　・胸膜によるアーチファクト 　・肺の含気を示唆

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  スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 ●胸膜のすべりが観察できなくなる➡気胸 ●MモードではBarcode sign(正常像はSeashore sign) 異常所見 Lung slidingの消失 肺

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  異常所見 B lineの出現 スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 　　　　　エコー画像はスライド作成者が撮影 ●オーロラ様の線・帯状の高エコー 　・1肋間あたり3条で陽性 　・外傷➡肺挫傷を疑う ●液体成分増加・血管透過性亢進 ●肋間で見ると精度↑ 　前胸部・側胸部・後側胸部など

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  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS)

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  ショックの認知➡原因検索・治療介入 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  スライド画像)広島大学病院　演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？

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  ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  循環の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  ショックの原因検索 非出血性ショック 出血性ショック 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック 出血源を確認し、早期に止血 スライド画像)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版を参考・引用し演者一部改変

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  出血源はMAPで検索 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック MAPで出血源を確認し、早期に止血 　　この3か所からの出血の検索目的にX-p エコーを実施 Massive hemothorax（大量血胸） Abdominal hemorrage（腹腔内出血） Pelvic fracture（骨盤骨折）

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  FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ●外傷診療で心嚢・腹腔・胸腔の液体貯留 　を評価する超音波検査方法 ●ショックの原因検索に有用 　➡心タンポナーデ・腹腔内出血・大量血胸 ●液体貯留があれば陽性　なければ陰性と判定 引用)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集

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  FASTのメリット 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 ①どのような場所でも ②素早く ③循環動態に関わらず ④移動せずに ⑤非侵襲的に何度でも繰り返し ⑥比較的低コストで ⑦妊婦・小児にも実施可能

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  FASTの注意点 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 ●腹腔内液体貯留の検出率 感度74%　特異度98% 　➡除外診断のツール× 　繰り返し何度も実施！ Netherton S, et al. CJEM. 2019 Nov;21(6):727-38. ●胸腹部に外力が加わっている可能性を否定できない場合　 　ショックでなくても実施

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  FASTの評価部位 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4

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  FAST 心嚢 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4 ●心窩部アプローチで観察 　心尖部や胸骨左縁アプローチでもOK ●最初に心嚢を観察することで緊急処置を要する 　心タンポナーデの診断が可能

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  FAST 肝臓周囲 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4 ●肝臓と腎臓の境界であるモリソン窩の観察 ●プローブを扇状に振り くまなく観察 ●横隔膜下や肝臓の端を見逃しやすいので注意

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  FAST 右胸腔 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4 ●モリソン窩を観察した部位から頭側にプローブを動かす ●大量血胸の有無を確認

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  FAST 脾臓周囲 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4 ●やや背側から観察すると見やすい ●プローブを扇状に振り くまなく観察 ●脾臓と腎臓の間だけでなく脾臓の腹側背側も観察

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  FAST 左胸腔 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4 ●脾臓は横隔膜に接しているため プローブをほとんど動かすことなく観察可能 ●大量血胸の有無を確認

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  FAST 膀胱周囲 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4 ●前後左右にしっかりプローブを振る ●縦操作・横操作の両方で観察

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  骨盤骨折による大量出血 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡ エコーでは評価できない！ 　　不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり　 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  Primary surveyでの骨盤X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●不安定型骨盤骨折の有無を評価 骨盤輪の前方部分と後方部分に転位を伴う骨折 靭帯損傷があり輪状構造に破綻を来している骨折 ※出血性ショックに至る危険がある骨折と認識 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  外力方向で骨盤骨折を分類(Young-Burgess分類) 参考) 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン JETEC第2版 側方圧迫外力 LC 前後圧迫外力 APC 垂直剪断外力 VS スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  骨盤X-p読影方法 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 【全体】 1)正面性： 腰椎棘突起の位置 ① 2)対称性： 腸骨翼の大きさ ② 高さ ③ 【前方】 1)恥骨・坐骨骨折の有無 ④ 2)閉鎖孔の左右差 ⑤ 3)恥骨結合の幅 　⑥ ≧2.5cm離開→後方靭帯損傷 【後方】 1)腸骨骨折の有無 ⑦ 2)仙腸関節の幅、左右差 ⑧ 3)仙骨骨折の有無 ⑨ 4)L5横突起骨折の有無 ⑩ 【寛骨臼】 　寛骨臼 ⑪ 1 8 5 3 2 10 9 7 6 4 11

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  参考 外傷における出血量の推定 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  出血性ショックの治療フローチャート 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ショックの認知 スライド画像)広島大学病院　演者作成 入れて(輸血)-入れて(挿管)-止める(止血) 初期輸液 成人1L 小児20mL/kg 循環破綻 大腿動脈触知不可 徐脈・無気力 安定 不安定 responder Non responder Transient responder Secondary Surveyへ 　大量輸液による希釈性凝固障害を避ける！！

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  外傷死の3徴を防ぐ スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●重症外傷において予後不良の原因となる3つの因子 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年

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  大量輸血(MT)を検討する症例 MT: Massive Transfusion ・高エネルギー外傷の受傷機転 ・ Cの異常がある四肢体幹部外傷 ・ FAST陽性の外傷 ・ 状態の把握がされている転院症例 スライド画像)広島大学病院　演者作成 　RBCに加えて早期からFFPを投与することが重要

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  外傷後出血に対するトラネキサム酸 ●受傷後3時間以内の投与により死亡率が低下 　①1g NSに混注し10分で投与 　②1g NSに混注し8時間で投与 CRASH-2 collaborators, Roberts I, et al.Lancet. 26;377(9771):1096-101, 2011 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  Eの評価と介入も非常に大切 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  切迫するD➡ABCの安定化・頭蓋内評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  切迫するDに注意！ 外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第6版 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  意識の評価項目 スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●ABCの安定化が最優先！ 　・ABCに異常をきたしている場合Dの正確な評価は困難 　・低酸素によって二次的な異常をきたす ●ABCを安定化させた後に改めてDの再評価 『まいど』で評価 　ま：麻痺 　い：意識レベル 　ど：瞳孔所見

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  JCSとGCSの使い分け スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●その場の緊急性の判断 　…より短時間で評価しやすいJCS●来院後からの経時的な変化を評価 　…連続数値であるGCS(ばらつきも少ない)

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  頭部外傷に対するトラネキサム酸 ●中程度の頭部外傷（GCS 8-13）で 　受傷後3時間以内の投与は死亡率を低下 　①1g NSに混注し10分で投与 　②1g NSに混注し8時間で投与 　※3点および両側瞳孔反応なし症例は除外 CRASH-3 trial collaborators. Lancet. 9;394(10210):1713-1723. 2019. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition スライド画像)広島大学病院　演者作成

• 103.

  ABCDアプローチがだいぶわかるようになった 診察してみよう… スライド画像)広島大学病院　演者作成 【救急隊からの情報】 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された 頭部からの出血　胸部打撲あり 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定 酸素10 L/min投与

• 104.

  A:口腔内出血 吸引後気道開通 B：RR:24/min SpO2:99％(O210L/min) 右呼吸音減弱 奇異性呼吸なし C:HR:96/min BP100/61ｍｍHg 　頸静脈怒張なし 末梢冷感あり 活動性出血なし D: GCS(E1V2M4) 四肢麻痺・瞳孔不同あり E:体温:36.8度 胸部X-p:右血胸　骨盤X-p:不安定型骨盤骨折なし E-FAST:右胸腔に液体貯留 lung sliding両側あり スライド画像)広島大学病院　演者作成 ABCDアプローチ

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  次の一手は…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 ①頭部CT ②気管挿管 ③胸腔ドレナージ

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  次の一手は…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 ①頭部CT ②気管挿管 ③胸腔ドレナージ

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  CTを(C:死) の (T:トンネル) にしない！ ●Dの評価よりもABCの安定化が最優先！ ●ABCが不安定なままのCT撮影は危険 　➡最悪の場合心停止も… スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  ABCDアプローチの原則 気道確保の必要性 気道確保 人工呼吸の必要性 人工呼吸 ショックの有無 原因検索 治療介入 切迫するDの有無 ABC安定化 CT画像評価 の準備

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  A:口腔内出血 吸引後気道開通 B：RR:24/min SpO2:99％(O210L/min) 右呼吸音減弱 奇異性呼吸なし C:HR:96/min BP100/61ｍｍHg 　頸静脈怒張なし 末梢冷感あり 活動性出血なし D: GCS(E1V2M4) 四肢麻痺・瞳孔不同あり E:体温:36.8度 胸部X-p:右血胸　骨盤X-p:不安定型骨盤骨折なし E-FAST:右胸腔に液体貯留 lung sliding両側あり スライド画像)広島大学病院　演者作成 ABCDアプローチ

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  A:(現時点では)気道は開通していそう B:血胸はあるがCT検査には行けそうか？ C:輸血検査・準備を急ぐ 　ショックはありそうだがCT検査にはいけそうか？ D: 切迫するD　気管挿管(ABC安定化) 　 脳外科コンサルト 　 secondary surveyの前に頭部CT スライド画像)広島大学病院　演者作成 現時点での評価と必要な介入を考慮

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  目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  Secondary surveyの評価項目 スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●全身の身体検査と諸検査による解剖学的評価 頭部・顔面 頸部 胸部 腹部 骨盤・会陰 四肢 背面

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  参考:評価項目のチェックリスト スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  受傷機転や病歴聴取(AMPLE) スライド画像)広島大学病院　演者作成 Ａ：アレルギー（Allergy） Ｍ：薬剤（Medication） Ｐ：既往歴（Past history ）妊娠（Pregnancy） Ｌ：最終経口摂取（Last meal） Ｅ：発生状況（Event）

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  レントゲン撮影条件のポイント スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●2方向の撮影が原則（正面・側面） 【例外】 ・関節周囲の骨折を疑った場合は 　両斜位を加えた4方向 ・膝蓋骨➡skyline，肩関節➡scapular Y ・中手骨：正面・斜位 ●小児は必ず健側も撮影(骨端線があるため) ※X-pで骨折を否定しない ※関節所見を見逃さない ※明らかに骨折がある場合は、撮影前にシーネ固定検討

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  骨折 緊急コンサルトの原則 スライド画像)広島大学病院　演者作成 ①開放骨折 ②脱臼骨折 ③骨折+神経障害 ④骨折+循環障害 ⑤骨折+コンパートメント症候群 ※細かいコンサルトは部位によって様々 ●PMSの評価が大切！ 　P:pulse(脈の触知) 　M:motor(運動障害の有無) 　S:sensory(感覚障害の有無)

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  開放骨折のGustilo分類と抗菌薬 【予防的抗菌薬(1-3日)】 CEZ1-2g GastilloⅢ以上はアミノグリコシド追加 or CTRX1-2g スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●生理食塩水での洗浄・デブリが非常に重要 ●場合によっては手術室での洗浄を

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  外傷の頭部＋全身CT(Trauma Pan Scan) ●SSにおける解剖学的評価の一つ 　切迫するDがあればSSの最初でもOK ●まずは緊急処置を要する損傷の評価を優先 　➡FACT(Focused Assessment with CT for Trauma) 頭部・顔面：頭蓋内出血・脳挫傷・頭蓋骨骨折 大血管・胸部：大動脈損傷・縦隔血腫 　　　　　　　　肺挫傷・血気胸・心嚢血腫 腹部・骨盤腔：腹腔内出血・実質臓器損傷 　　　　　　　　腸間膜血種 骨盤・脊椎：骨盤骨折・後腹膜血腫 　　　　　　　椎体周囲血腫 四肢：血流の有無・骨折

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  忘れものはFIXESで思い出す! スライド画像)広島大学病院　演者作成 F：すべての穴に指と管を I：輸液・輸血・抗生剤・破傷風予防 X：X-p 必要に応じてCT施行 E：12誘導心電図 S：シーネ固定

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  破傷風予防がいる創傷とは…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 発症リスクが高い創(Tetanus prone wound) ①受傷後6時間以上 ②深さ1cm以上 ③傷の性状：挫滅創 ④受傷機転：銃創・挫滅・熱傷・凍傷・刺傷 　動物咬傷・使用済みの釘による傷 ⑤すでに感染兆候がある ⑥土・砂・糞便・唾液などの汚染がある ⑦神経損傷・虚血がある ●汚染がひどくない創からの感染も報告あり 伊藤史英ら 明らかな外傷を認めなかった破傷風の2例, 日本耳鼻咽喉科学会会報 2014; 117(1): 41-5. ●あらゆる創傷においてリスクを考慮する必要がある C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.

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  破傷風予防…必要でしょうか…？ 創部の所見だけでは必要性を判断できない ➡参考にしつつ、ワクチン接種歴の確認を スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より

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  破傷風予防のまとめ 破傷風トキソイド：沈降破傷風トキソイド 0.5mL 筋注 破傷風免疫グロブリン：テタダムP 250IU筋注 　　　　　　　　　　　テタノブリンIH250IU静注（重症外傷では1,500IU） 参考) Liang JL, et alRecomm Rep 2018; 67:1. Havers FP, et al.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77. ●破傷風トキソイド：能動免疫 ●抗破傷風ヒト免疫グロブリン(HTIG)：受動免疫 　※生物製剤なので同意取得を忘れずに！ ●受傷後速やかに投与する(診断が遅れても投与) 　・潜伏期は3-21日(中央値8日)

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  引用) C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30. 　　　Prophylaxis Against Tetanus in Wound Management. 　　 American College of Surgeons Committee on Trauma 1995 清潔な傷と汚染創の違い

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  Take home message ●ABCDアプローチの原則は介入の必要性を評価 　し, 遅延なく治療介入を進めること！ ●外傷診療は時間との戦い！来院前から入念な 　準備と情報共有を！ ●身体所見・X-p・エコーを駆使して異常を認知！ ●必ずABCを安定化させてからSS, 画像検査に！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  https://dancing-doctor.com/minna-qq/

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