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外傷初期診療のまとめ
三谷雄己
Award 2023 受賞者
県立広島病院
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投稿した先生からのメッセージ
外傷初期診療の勘所について、ABCDアプローチを中心にまとめさせていただきました。
概要
以前より多くの反響をいただいておりました外傷初期診療のまとめについて、大幅アップデートさせていただきました。
初期研修医の先生方や、外傷診療の専門外の先生方にとって、まず外傷初期診療について勉強する時にきっと役に立つ資料だと思いますので、是非参考にしていただければ幸いです。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第６版
みんなの救命救急科
日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第2版
救急診療指針改訂第5版
Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア
救急医学 2020年9月号 第44巻第10号
Intensivist Vol.2 No.3 外傷
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
外傷初期診療の参考文献と概要
#1.
スライド画像)広島大学病院 演者作成
#2.
当スライドの参考文献 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第６版編集委員会(編著), JATEC第6版 へるす出版 2021 三谷雄己(著), 志馬伸朗(監), みんなの救命救急科 中外医学社 2022 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第2版編集委員会 (編集),日本外傷学会 (監修), 外傷専門診療ガイドライン JETEC へるす出版 2018 日本救急医学会, 日本救急医学会専門医認定委員会(編著),救急診療指針 改訂第5版 へるす出版 2018 箕輪良行 他(編集), Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケアPTLS シービーアール 2012 救急医学 2020年9月号 第44巻第10号 症例から考える重症外傷診療 あなたならどうする! へるす出版 2020 藤谷茂樹他, Intensivist Vol.2 No.3 外傷 MEDSi社 2010
意識障害のある外傷患者のバイタルサイン
#3.
こちら●●救急です！ 20代男性 意識障害 【救急隊からの情報】 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された 頭部からの出血 胸部打撲あり 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定 酸素10 L/min投与 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#4.
【バイタルサイン】 気道開通 口腔内出血あり RR:24 回/min 酸素マスク(O2流量10 L/min) SpO2:96 ％ HR:101 bpm BP:104/46 ｍｍHg JCS:Ⅲ-200 体温:36.5 度 スライド画像)広島大学病院 演者作成 バイタルサインの続報です！ 20代男性 意識障害
#5.
外傷初期診療の目的 スライド画像)広島大学病院 演者作成 防ぎ得た外傷死(PTD)の回避 PTD: Preventable Trauma Death 適切な蘇生処置が実施されず生じる外傷死 受傷1時間以内 蘇生処置が予後を左右
外傷初期診療の目的とアプローチ
#6.
外傷死の3徴を防ぐ スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●重症外傷において予後不良の原因となる3つの因子 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年
#7.
JCS Ⅲ-300です！ 収縮期血圧 60 mmHgです！ SpO2 80%です！ 外傷診療では 迅速な判断が重要 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#8.
どこで診ますか？ 検査は どうしますか？ 輸血は どうしますか？ 意思決定すべき ことがたくさん… 何から手をつけよう…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#9.
処置室で診ます！ エコー検査とX線検査 の準備をしましょう！ RBC4単位 オーダーします！ 両者の違いは…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#10.
外傷初期診療は 酸素の取り込みを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ スライド画像)広島大学病院 演者作成
救急隊からの情報収集と初期評価
#11.
救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey 根本治療 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#12.
Primary survey 酸素の取り込みの順に評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#13.
ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#14.
本日の目標 ●生命に異常をきたしうる生理学的な異常を見抜く ●評価に基づいた後手に回らない介入を目指す ●初期評価で治療介入の優先順位を決める スライド画像)広島大学病院 演者作成
#15.
目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院 演者作成
MISTに基づく外傷情報の整理
#16.
目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院 演者作成
#17.
来院前から 戦いは始まっている…！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#18.
救急隊からの情報収集はMISTに沿って M:mechanism 受傷機転 I:injury site 損傷部位 S:signs 気道・呼吸・循環・意識の状態 T:treatment 行った処置 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#19.
例)ある症例をMISTで確認してみると… スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与
#20.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与 M:mechanism 受傷機転
高エネルギー外傷の特徴と対応
#21.
I:injury site 損傷部位 スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与
#22.
S:signs 気道・呼吸・循環・意識の状態 スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与
#23.
T:treatment 行った処置 スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 高エネルギー外傷 Load and Go症例 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された患者 右肩の変形と開放創あり その他顔面の変形や胸部打撲あり 早く浅い呼吸 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定・酸素10L/分投与
#24.
Load and Go 症例 救急隊が緊急度が高いと判断した症例 生命維持に関係のない損傷部位の観察や処置を省略 最低限の処置のみを行い医療機関への搬送を優先 ①初期評価における生理学的な異常 ②全身観察における解剖学的異常 ③状況評価における危険な受傷機転 スライド画像)広島大学病院 演者作成 上記いずれかに該当すればLoad and Goと判断
#25.
来院前の確認事項・すべきこと ●高エネルギー外傷の有無 ●必要な人員(診療科)の招集を検討 ●大量輸血が必要か ●エコー・X-p・CTの準備及び連絡 ●チーム内のブリーフィング・役割分担 ●標準予防策の実施 スライド画像)広島大学病院 演者作成
外傷初期診療における輸血と検査
#26.
高エネルギー外傷≠交通事故 ・車外放出あり ・同乗者の死亡 ・車内の変形(＞45cm以上) ・横転や急激な速度変化あり ・時速30km以上で人が跳ねられた・轢かれた ・時速30km以上のバイク事故 ・6m(3階の高さ)以上の墜落(成人) ・3m(2階の高さ)以上の墜落(小児) ※身長×2-3倍 etc… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#27.
大量輸血(MT)を検討する症例 MT: Massive Transfusion ・高エネルギー外傷の受傷機転 ・ Cの異常がある四肢体幹部外傷 ・ FAST陽性の外傷 ・ 状態の把握がされている転院症例 スライド画像)広島大学病院 演者作成 RBCに加えて早期からFFPを投与することが重要
#28.
目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院 演者作成
#29.
救急車内から 処置室まで 第一印象の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#30.
第一印象の評価 救急車から初療室に移動するまでの 短時間(15秒程度)で生理学的な異常の有無を評価
ABCDアプローチの重要性と実施方法
#31.
第一印象の実際の評価の流れ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#32.
重症と判断したら…OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴) スライド画像)広島大学病院 演者作成 18Gで末梢静脈路2本確保・血液型・クロスマッチも提出
#33.
全身固定の解除(アンパッケージ)は頭部から スライド画像)広島大学病院 演者作成 体幹部から固定を解除すると頚髄損傷を引き起こす可能性あり
#34.
目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#35.
外傷初期診療は 酸素の取り込みを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ スライド画像)広島大学病院 演者作成
気道確保と呼吸の評価方法
#36.
なぜ酸素の取り込みが重要？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#37.
用語の整理 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#38.
ABCDアプローチの原則は評価と介入 気道確保の必要性 気道確保 人工呼吸の必要性 人工呼吸 ショックの有無 原因検索 治療介入 切迫するDの有無 ABC安定化 CT画像評価 の準備
#39.
ABCDアプローチのポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！ ●五感をフルに使って評価！ ●第一印象でBCDに 異常を認めても必ずAから診察 ➡Aから順に問題を解決していく スライド画像)広島大学病院 演者作成
#40.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院 演者作成
ショックの認知と原因検索の手法
#41.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#42.
気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#43.
気道確保の必要性➡気道確保 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#44.
SpO2は低下してないので 気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院 演者作成 本当に正しい…？
#45.
気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診
FASTによる外傷診療の評価と手法
#46.
①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急！！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#47.
②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない！
#48.
③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 喉頭隆起 下顎骨折・変形・出血
#49.
胸が上がっていれば気道はOK…？ ●気道閉塞があっても肋骨は相対的に挙上して見える… 胸の上がりだけで評価してはならない！ 引用) 自発呼吸アセスメント指針作成ワーキンググループ,編.自発呼吸アセスメント指針.日本呼吸療法医学会2019 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#50.
気道確保 フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ 気管挿管を準備 経鼻 エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院 演者作成
外傷後の出血管理とトラネキサム酸
#51.
まとめ 確実な気道確保のアルゴリズム 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版
#52.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#53.
人工呼吸の必要性➡人工呼吸 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#54.
呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#55.
呼吸仕事量は 身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
骨盤骨折の評価と治療方針
#56.
TAF３X 生理学的異常をきたす致死的胸部外傷 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版
#57.
緊張性気胸は身体所見で見抜く！ 引用) Pich H, et al. Anaesthesist. 2015;64(5):403-19. ●閉塞性ショックを呈する気胸 ●迅速な診断と胸腔穿刺・ドレナージが必要 ●画像検査を待っていると心停止の可能性あり…
#58.
フレイルチェスト➡人工呼吸を考慮 ●2カ所以上の肋骨・肋軟骨骨折が上下連続して複数存在 ●吸気時:陥没 呼気時:膨隆 ➡奇異性胸郭運動 ●正常な胸郭との連続性を失った胸郭部分 ➡フレイルセグメント スライド画像) Eric Legome, et al. Up To Date® Initial evaluation and management of chest wall trauma in adults を参考に作成
#59.
Primary surveyでの胸部X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●大量血胸 ●(呼吸不全や気道出血の原因となる)広範な肺挫傷 ●フレイルチェストの原因となる多発肋骨骨折 ●陽圧換気を要する場合の気胸の存在 ●挿入されたチューブカテーテル類の位置確認 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#60.
Secondary survey の胸部X-p読影 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 き きょう きょう たて よこ よこ こつ こつ なん なん ちゅ き:気管 きょう:胸腔・肺実質 たて:縦隔 よこ:横隔膜 こつ:骨性胸郭 なん:軟部組織 ちゅ:チューブ・ライン (すべての管の位置のチェックを) スライド画像)広島大学病院 演者作成
CT検査の重要性と注意点
#61.
横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院 演者作成
#62.
気胸！ Deep sulcus sign 横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院 演者作成
#63.
まとめ 確実な気道確保のアルゴリズム 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版
#64.
肺エコーを活用 スライド画像)広島大学病院 演者作成 皮下気腫が存在する場合や著しい肥満患者では診断能⇩ ●エコーによる外傷性気胸の診断精度 感度＞80% 特異度＞98% ※胸部X-p：感度40-50% 特異度99% 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 正常所見のポイント A line / Lung sliding 異常所見のポイント B line / Lung slidingの消失 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#65.
正常所見 肋骨が両端に見える 箇所で観察 スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 エコー画像はスライド作成者が撮影 ●Lung sliding ・肺実質の表面の高エコー領域 ＝臓側胸膜 ・呼吸に合わせて胸膜がぬるぬると 滑るのが正常 ●A line ・肺実質中の水平で高エコーなライン ・胸膜によるアーチファクト ・肺の含気を示唆
破傷風予防の必要性と対応策
#66.
スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 ●胸膜のすべりが観察できなくなる➡気胸 ●MモードではBarcode sign(正常像はSeashore sign) 異常所見 Lung slidingの消失 肺
#67.
異常所見 B lineの出現 スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 エコー画像はスライド作成者が撮影 ●オーロラ様の線・帯状の高エコー ・1肋間あたり3条で陽性 ・外傷➡肺挫傷を疑う ●液体成分増加・血管透過性亢進 ●肋間で見ると精度↑ 前胸部・側胸部・後側胸部など
#68.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS)
#69.
ショックの認知➡原因検索・治療介入 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#70.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？
外傷初期診療のまとめと今後の展望
#71.
ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#72.
ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成
#73.
循環の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#74.
ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#75.
ショックの原因検索 非出血性ショック 出血性ショック 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック 出血源を確認し、早期に止血 スライド画像)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版を参考・引用し演者一部改変
#76.
出血源はMAPで検索 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック MAPで出血源を確認し、早期に止血 この3か所からの出血の検索目的にX-p エコーを実施 Massive hemothorax（大量血胸） Abdominal hemorrage（腹腔内出血） Pelvic fracture（骨盤骨折）
#77.
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ●外傷診療で心嚢・腹腔・胸腔の液体貯留 を評価する超音波検査方法 ●ショックの原因検索に有用 ➡心タンポナーデ・腹腔内出血・大量血胸 ●液体貯留があれば陽性 なければ陰性と判定 引用)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集
#78.
FASTのメリット 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 ①どのような場所でも ②素早く ③循環動態に関わらず ④移動せずに ⑤非侵襲的に何度でも繰り返し ⑥比較的低コストで ⑦妊婦・小児にも実施可能
#79.
FASTの注意点 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 ●腹腔内液体貯留の検出率 感度74% 特異度98% ➡除外診断のツール× 繰り返し何度も実施！ Netherton S, et al. CJEM. 2019 Nov;21(6):727-38. ●胸腹部に外力が加わっている可能性を否定できない場合 ショックでなくても実施
#80.
FASTの評価部位 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4
#81.
FAST 心嚢 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4 ●心窩部アプローチで観察 心尖部や胸骨左縁アプローチでもOK ●最初に心嚢を観察することで緊急処置を要する 心タンポナーデの診断が可能
#82.
FAST 肝臓周囲 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4 ●肝臓と腎臓の境界であるモリソン窩の観察 ●プローブを扇状に振り くまなく観察 ●横隔膜下や肝臓の端を見逃しやすいので注意
#83.
FAST 右胸腔 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4 ●モリソン窩を観察した部位から頭側にプローブを動かす ●大量血胸の有無を確認
#84.
FAST 脾臓周囲 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4 ●やや背側から観察すると見やすい ●プローブを扇状に振り くまなく観察 ●脾臓と腎臓の間だけでなく脾臓の腹側背側も観察
#85.
FAST 左胸腔 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4 ●脾臓は横隔膜に接しているため プローブをほとんど動かすことなく観察可能 ●大量血胸の有無を確認
#86.
FAST 膀胱周囲 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1 2 3 4 ●前後左右にしっかりプローブを振る ●縦操作・横操作の両方で観察
#87.
骨盤骨折による大量出血 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡ エコーでは評価できない！ 不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり スライド画像)広島大学病院 演者作成
#88.
Primary surveyでの骨盤X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●不安定型骨盤骨折の有無を評価 骨盤輪の前方部分と後方部分に転位を伴う骨折 靭帯損傷があり輪状構造に破綻を来している骨折 ※出血性ショックに至る危険がある骨折と認識 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#89.
外力方向で骨盤骨折を分類(Young-Burgess分類) 参考) 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン JETEC第2版 側方圧迫外力 LC 前後圧迫外力 APC 垂直剪断外力 VS スライド画像)広島大学病院 演者作成
#90.
骨盤X-p読影方法 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 【全体】 1)正面性： 腰椎棘突起の位置 ① 2)対称性： 腸骨翼の大きさ ② 高さ ③ 【前方】 1)恥骨・坐骨骨折の有無 ④ 2)閉鎖孔の左右差 ⑤ 3)恥骨結合の幅 ⑥ ≧2.5cm離開→後方靭帯損傷 【後方】 1)腸骨骨折の有無 ⑦ 2)仙腸関節の幅、左右差 ⑧ 3)仙骨骨折の有無 ⑨ 4)L5横突起骨折の有無 ⑩ 【寛骨臼】 寛骨臼 ⑪ 1 8 5 3 2 10 9 7 6 4 11
#91.
参考 外傷における出血量の推定 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#92.
出血性ショックの治療フローチャート 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ショックの認知 スライド画像)広島大学病院 演者作成 入れて(輸血)-入れて(挿管)-止める(止血) 初期輸液 成人1L 小児20mL/kg 循環破綻 大腿動脈触知不可 徐脈・無気力 安定 不安定 responder Non responder Transient responder Secondary Surveyへ 大量輸液による希釈性凝固障害を避ける！！
#93.
外傷死の3徴を防ぐ スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●重症外傷において予後不良の原因となる3つの因子 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年
#94.
大量輸血(MT)を検討する症例 MT: Massive Transfusion ・高エネルギー外傷の受傷機転 ・ Cの異常がある四肢体幹部外傷 ・ FAST陽性の外傷 ・ 状態の把握がされている転院症例 スライド画像)広島大学病院 演者作成 RBCに加えて早期からFFPを投与することが重要
#95.
外傷後出血に対するトラネキサム酸 ●受傷後3時間以内の投与により死亡率が低下 ①1g NSに混注し10分で投与 ②1g NSに混注し8時間で投与 CRASH-2 collaborators, Roberts I, et al.Lancet. 26;377(9771):1096-101, 2011 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#96.
Eの評価と介入も非常に大切 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#97.
目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) ④中枢神経(Dysfunction of CNS) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#98.
切迫するD➡ABCの安定化・頭蓋内評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#99.
切迫するDに注意！ 外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第6版 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#100.
意識の評価項目 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●ABCの安定化が最優先！ ・ABCに異常をきたしている場合Dの正確な評価は困難 ・低酸素によって二次的な異常をきたす ●ABCを安定化させた後に改めてDの再評価 『まいど』で評価 ま：麻痺 い：意識レベル ど：瞳孔所見
#101.
JCSとGCSの使い分け スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●その場の緊急性の判断 …より短時間で評価しやすいJCS●来院後からの経時的な変化を評価 …連続数値であるGCS(ばらつきも少ない)
#102.
頭部外傷に対するトラネキサム酸 ●中程度の頭部外傷（GCS 8-13）で 受傷後3時間以内の投与は死亡率を低下 ①1g NSに混注し10分で投与 ②1g NSに混注し8時間で投与 ※3点および両側瞳孔反応なし症例は除外 CRASH-3 trial collaborators. Lancet. 9;394(10210):1713-1723. 2019. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition スライド画像)広島大学病院 演者作成
#103.
ABCDアプローチがだいぶわかるようになった 診察してみよう… スライド画像)広島大学病院 演者作成 【救急隊からの情報】 乗用車走行中の単独事故 助手席から車外放出された 頭部からの出血 胸部打撲あり 呼びかけで開眼なし 全身バックボード固定 酸素10 L/min投与
#104.
A:口腔内出血 吸引後気道開通 B：RR:24/min SpO2:99％(O210L/min) 右呼吸音減弱 奇異性呼吸なし C:HR:96/min BP100/61ｍｍHg 頸静脈怒張なし 末梢冷感あり 活動性出血なし D: GCS(E1V2M4) 四肢麻痺・瞳孔不同あり E:体温:36.8度 胸部X-p:右血胸 骨盤X-p:不安定型骨盤骨折なし E-FAST:右胸腔に液体貯留 lung sliding両側あり スライド画像)広島大学病院 演者作成 ABCDアプローチ
#105.
次の一手は…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①頭部CT ②気管挿管 ③胸腔ドレナージ
#106.
次の一手は…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①頭部CT ②気管挿管 ③胸腔ドレナージ
#107.
CTを(C:死) の (T:トンネル) にしない！ ●Dの評価よりもABCの安定化が最優先！ ●ABCが不安定なままのCT撮影は危険 ➡最悪の場合心停止も… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#108.
ABCDアプローチの原則 気道確保の必要性 気道確保 人工呼吸の必要性 人工呼吸 ショックの有無 原因検索 治療介入 切迫するDの有無 ABC安定化 CT画像評価 の準備
#109.
A:口腔内出血 吸引後気道開通 B：RR:24/min SpO2:99％(O210L/min) 右呼吸音減弱 奇異性呼吸なし C:HR:96/min BP100/61ｍｍHg 頸静脈怒張なし 末梢冷感あり 活動性出血なし D: GCS(E1V2M4) 四肢麻痺・瞳孔不同あり E:体温:36.8度 胸部X-p:右血胸 骨盤X-p:不安定型骨盤骨折なし E-FAST:右胸腔に液体貯留 lung sliding両側あり スライド画像)広島大学病院 演者作成 ABCDアプローチ
#110.
A:(現時点では)気道は開通していそう B:血胸はあるがCT検査には行けそうか？ C:輸血検査・準備を急ぐ ショックはありそうだがCT検査にはいけそうか？ D: 切迫するD 気管挿管(ABC安定化) 脳外科コンサルト secondary surveyの前に頭部CT スライド画像)広島大学病院 演者作成 現時点での評価と必要な介入を考慮
#111.
目次 ①病院到着前 ②第一印象の評価 ③ABCDアプローチ ④secondary survey スライド画像)広島大学病院 演者作成
#112.
Secondary surveyの評価項目 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●全身の身体検査と諸検査による解剖学的評価 頭部・顔面 頸部 胸部 腹部 骨盤・会陰 四肢 背面
#113.
参考:評価項目のチェックリスト スライド画像)広島大学病院 演者作成
#114.
受傷機転や病歴聴取(AMPLE) スライド画像)広島大学病院 演者作成 Ａ：アレルギー（Allergy） Ｍ：薬剤（Medication） Ｐ：既往歴（Past history ）妊娠（Pregnancy） Ｌ：最終経口摂取（Last meal） Ｅ：発生状況（Event）
#115.
レントゲン撮影条件のポイント スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●2方向の撮影が原則（正面・側面） 【例外】 ・関節周囲の骨折を疑った場合は 両斜位を加えた4方向 ・膝蓋骨➡skyline，肩関節➡scapular Y ・中手骨：正面・斜位 ●小児は必ず健側も撮影(骨端線があるため) ※X-pで骨折を否定しない ※関節所見を見逃さない ※明らかに骨折がある場合は、撮影前にシーネ固定検討
#116.
骨折 緊急コンサルトの原則 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①開放骨折 ②脱臼骨折 ③骨折+神経障害 ④骨折+循環障害 ⑤骨折+コンパートメント症候群 ※細かいコンサルトは部位によって様々 ●PMSの評価が大切！ P:pulse(脈の触知) M:motor(運動障害の有無) S:sensory(感覚障害の有無)
#117.
開放骨折のGustilo分類と抗菌薬 【予防的抗菌薬(1-3日)】 CEZ1-2g GastilloⅢ以上はアミノグリコシド追加 or CTRX1-2g スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●生理食塩水での洗浄・デブリが非常に重要 ●場合によっては手術室での洗浄を
#118.
外傷の頭部＋全身CT(Trauma Pan Scan) ●SSにおける解剖学的評価の一つ 切迫するDがあればSSの最初でもOK ●まずは緊急処置を要する損傷の評価を優先 ➡FACT(Focused Assessment with CT for Trauma) 頭部・顔面：頭蓋内出血・脳挫傷・頭蓋骨骨折 大血管・胸部：大動脈損傷・縦隔血腫 肺挫傷・血気胸・心嚢血腫 腹部・骨盤腔：腹腔内出血・実質臓器損傷 腸間膜血種 骨盤・脊椎：骨盤骨折・後腹膜血腫 椎体周囲血腫 四肢：血流の有無・骨折
#119.
忘れものはFIXESで思い出す! スライド画像)広島大学病院 演者作成 F：すべての穴に指と管を I：輸液・輸血・抗生剤・破傷風予防 X：X-p 必要に応じてCT施行 E：12誘導心電図 S：シーネ固定
#120.
破傷風予防がいる創傷とは…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 発症リスクが高い創(Tetanus prone wound) ①受傷後6時間以上 ②深さ1cm以上 ③傷の性状：挫滅創 ④受傷機転：銃創・挫滅・熱傷・凍傷・刺傷 動物咬傷・使用済みの釘による傷 ⑤すでに感染兆候がある ⑥土・砂・糞便・唾液などの汚染がある ⑦神経損傷・虚血がある ●汚染がひどくない創からの感染も報告あり 伊藤史英ら 明らかな外傷を認めなかった破傷風の2例, 日本耳鼻咽喉科学会会報 2014; 117(1): 41-5. ●あらゆる創傷においてリスクを考慮する必要がある C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.
#121.
破傷風予防…必要でしょうか…？ 創部の所見だけでは必要性を判断できない ➡参考にしつつ、ワクチン接種歴の確認を スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より
#122.
破傷風予防のまとめ 破傷風トキソイド：沈降破傷風トキソイド 0.5mL 筋注 破傷風免疫グロブリン：テタダムP 250IU筋注 テタノブリンIH250IU静注（重症外傷では1,500IU） 参考) Liang JL, et alRecomm Rep 2018; 67:1. Havers FP, et al.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77. ●破傷風トキソイド：能動免疫 ●抗破傷風ヒト免疫グロブリン(HTIG)：受動免疫 ※生物製剤なので同意取得を忘れずに！ ●受傷後速やかに投与する(診断が遅れても投与) ・潜伏期は3-21日(中央値8日)
#123.
引用) C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30. Prophylaxis Against Tetanus in Wound Management. American College of Surgeons Committee on Trauma 1995 清潔な傷と汚染創の違い
#124.
Take home message ●ABCDアプローチの原則は介入の必要性を評価 し, 遅延なく治療介入を進めること！ ●外傷診療は時間との戦い！来院前から入念な 準備と情報共有を！ ●身体所見・X-p・エコーを駆使して異常を認知！ ●必ずABCを安定化させてからSS, 画像検査に！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#126.
医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期記事配信+限定情報！) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/
三谷雄己さんのインタビュー
