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湯浅駿

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健康診断で要精査 肝機能障害の対応方法

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湯浅駿

勤医協札幌病院

内容

脂肪肝っぽい数値だけどどこまで検査すればいいのか悩んだ経験はないだろうか。教科書を開くと大量の追加検査が必要と記載されており、それらを無視して脂肪肝と診断するのは無理がある。このスライドでは研修医や健康診断後の外来を担当し始めた専攻医1-2年目を対象に肝機能障害の対応方法を説明する。

本スライドの対象者

研修医/専攻医

参考文献

テキスト全文

  • 1.

    健康診断で要精査 肝機能障害の 対応⽅法

  • 2.

    はじめに 2 健康診断で要精査「肝機能障害」 脂肪肝っぽいけど どこまで検査すれば… こんなことありませんか︖

  • 3.

    はじめに 3 教科書に書いてあるとおりに 全部オーダーするのはためらう… 慢性肝炎のフルワークアップ ⼀般検査 AST、ALT、ALP、γ-GTP、T-Bil、LDH 腹部エコー B型肝炎 HBs抗原 C型肝炎 HCV抗体 PBC 抗ミトコンドリアM2抗体 PSC MRCP AIH 抗核抗体、IgG ウィルソン病 ヘモクロマトーシス α1-アンチトリプシン⽋損症 ⾎清セルロプラスミン、尿中銅 フェリチン、⾎清Fe、TIBC α1-アンチトリプシン

  • 4.

    考え⽅ 4 有病率の⾼い疾患から調べる 慢性肝障害の有病率 脂肪肝 アルコール性 30000⼈ 2000⼈ C型肝炎 300⼈ B型肝炎 60⼈ 原発性胆汁性胆管炎(PBC) 34⼈ ⾃⼰免疫性肝炎(AIH) 24⼈ 薬剤性 不明 ウィルソン病 3⼈ 原発性硬化性胆管炎(PSC) ヘモクロマトーシス α1-アンチトリプシン⽋損症 *複数のWEBページから引⽤ 1.8⼈ 極めて稀(⽩⼈では500⼈) 極めて稀(欧⽶では20⼈) [ /10万⼈]

  • 5.

    肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH 内服薬、飲酒歴 急性肝障害の除外 専⾨医へ紹介 *ALP単独上昇、T-Bil単独上昇は成書参照 ALP、γ-GTP↑ AST、ALT↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 陽性 γ-GTP単独↑ 抗ミトコンドリアM2抗体 腹部エコー 専⾨医へ紹介 陽性 腹部エコー 専⾨医へ紹介 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀 な 疾 患 の 検 索 or 専 ⾨ 医 へ 紹 介

  • 6.

    肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH 内服薬、飲酒歴 急性肝障害の除外 専⾨医へ紹介 *ALP単独上昇、T-Bil単独上昇は成書参照 ALP、γ-GTP↑ AST、ALT↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 陽性 γ-GTP単独↑ 抗ミトコンドリアM2抗体 腹部エコー 専⾨医へ紹介 陽性 腹部エコー 専⾨医へ紹介 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀 な 疾 患 の 検 索 or 専 ⾨ 医 へ 紹 介

  • 7.

    初回検査 7 A S T 、 A LT 、 A L P γ- GT P 、 T- B i l 、 L D H 内服薬(サプリ含めて) 以下のいずれに該当 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 飲酒歴 急性肝障害の除外 or 専⾨医へ紹介

  • 8.

    肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH 内服薬、飲酒歴 急性肝障害の除外 専⾨医へ紹介 *ALP単独上昇、T-Bil単独上昇は成書参照 ALP、γ-GTP↑ AST、ALT↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 陽性 γ-GTP単独↑ 抗ミトコンドリアM2抗体 腹部エコー 専⾨医へ紹介 陽性 腹部エコー 専⾨医へ紹介 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀 な 疾 患 の 検 索 or 専 ⾨ 医 へ 紹 介

  • 9.

    A S T 、 A LT ↑ ( 肝 細 胞 性 パ タ ー ン ) 9 追加検査が陽性になれば専⾨医へ紹介 除外したい疾患 追加検査 B型肝炎 HBs抗原 C型肝炎 HCV抗体 ⾃⼰免疫性肝炎(AIH) 抗核抗体、IgG + 腹部エコー

  • 10.

    A S T 、 A LT ↑ の 注 意 点 10 ・ A S T / A LT ⽐ を 参 考 に 鑑 別 を 考 え る AST/ALT⽐ 1.0 ウイルス性肝炎 慢性ウイルス性肝炎 アルコール性肝炎 改善傾向 脂肪肝 肥満が原因 1.5 2.0 繊維化の進⾏(肝硬変) 他の原因を検索 アルコール性肝障害 アルコールが原因 Hospitalist Vol.6 No.3 2018 肝胆膵 p.589 ・ 無 症 状 の A LT 軽 度 上 昇 は 重 症 肝 疾 患 で あ る こ と は 稀 で あ り 脂肪肝が最も可能性の⾼い原因である ハリソン内科学第5版 p.2048 ・抗平滑筋抗体はAIHで陽性率74%だが保険適応外である Clin Liver Dis. 2015 Feb;19(1):57-79

  • 11.

    肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH 内服薬、飲酒歴 急性肝障害の除外 専⾨医へ紹介 *ALP単独上昇、T-Bil単独上昇は成書参照 ALP、γ-GTP↑ AST、ALT↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 陽性 γ-GTP単独↑ 抗ミトコンドリアM2抗体 腹部エコー 専⾨医へ紹介 陽性 腹部エコー 専⾨医へ紹介 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀 な 疾 患 の 検 索 or 専 ⾨ 医 へ 紹 介

  • 12.

    A L P 、 γ- GT P ↑ ( 胆 汁 う っ 滞 性 パ タ ー ン ) 12 追加検査が陽性になれば専⾨医へ紹介 除外したい疾患 追加検査 原発性胆汁性胆管炎(PBC) 抗ミトコンドリアM2抗体 + 腹部エコー

  • 13.

    A L P 、 γ- GT P ↑ の 注 意 点 ・ALP単独上昇では鑑別が多岐に渡るが、 γ-GTPも同時に上昇している場合は肝由来の可能性が⾼い ハリソン内科学第5版 p.2044 ・軽度の胆汁うっ滞や胆道閉塞でも ALPの産⽣は亢進し上昇するが、Bilは上昇しない場合がある Hospitalist Vol.6 No.3 2018 肝胆膵 p.585 ・抗ミトコンドリア抗体はPBCに対して感度・特異度ともに90-95% 特に抗ミトコンドリアM2抗体の特異度が⾼い Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003 May;2(2):290-4. 13

  • 14.

    肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH 内服薬、飲酒歴 急性肝障害の除外 専⾨医へ紹介 *ALP単独上昇、T-Bil単独上昇は成書参照 ALP、γ-GTP↑ AST、ALT↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 陽性 γ-GTP単独↑ 抗ミトコンドリアM2抗体 腹部エコー 専⾨医へ紹介 陽性 腹部エコー 専⾨医へ紹介 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀 な 疾 患 の 検 索 or 専 ⾨ 医 へ 紹 介

  • 15.

    γ- GT P 単 独 ↑ 15 γ-GTP単独上昇を胆汁うっ滞性と判断しない 実臨床で⾮常に多いこのパターンだが、 γ-GTP単独では胆汁うっ滞への特異度が低いため参考にならない ALPが同時に上昇している場合にのみ胆汁うっ滞性と判断する *ACG(⽶国消化器病学会)ガイドラインではγ-GTPはスクリーニングとして推奨されていない 追加検査 腹部エコー 脂肪肝、アルコール性、薬剤性 を確認

  • 16.

    肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH 内服薬、飲酒歴 急性肝障害の除外 専⾨医へ紹介 *ALP単独上昇、T-Bil単独上昇は成書参照 ALP、γ-GTP↑ AST、ALT↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 陽性 γ-GTP単独↑ 抗ミトコンドリアM2抗体 腹部エコー 専⾨医へ紹介 陽性 腹部エコー 専⾨医へ紹介 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀 な 疾 患 の 検 索 or 専 ⾨ 医 へ 紹 介

  • 17.

    脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 各疾患の要素を確認 (合併例も多い) ▶脂肪肝 腹部エコーが診断に優れる(感度82-89%、特異度93%) NASHのリスクを評価する ▶アルコール性肝障害 基準︓男性>30g /⽇、⼥性>20g /⽇ (ビール中瓶1本、⽇本酒1合、ワイングラス2杯弱) ▶薬剤性肝障害 内服薬、サプリメント、健康⾷品を含めて確認する 17

  • 18.

    脂肪肝の特徴 脂肪肝 18 アルコール性脂肪肝 ⾮アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD) ⾮アルコール性脂肪肝(NAFL) ⾮アルコール性脂肪肝炎(NASH) ・NASHは20-30%で肝硬変に移⾏し、年間2.6%肝癌を発症する スコアリング FIB-4 index NFS 年齢 ・ *WEBに⾃動計算サイトあり AST →⾼リスクであれば肝⽣検⽬的に専⾨医紹介 ALT 使⽤する 検査項⽬ ⾎⼩板数 BMI 糖尿病の有無 アルブミン 肝⽣検を考慮 NASHのリスクを評価する(左表参照) >1.3 >-1.455 *左表のスコアは診断精度や⽇常診療で測定される頻度 か ら NAFIC score、BARD scoreよ り 優 先 し て 使 ⽤

  • 19.

    脂肪肝の特徴 ⾷事制限・運動療法が最も重要な治療 ・⾷事制限・運動療法︓ 1500kcal /⽇のカロリー制限、週3回の運動(週に175分間) ・体重減少︓ 5%減量でQOL改善、7%減量で組織学的改善 ・併存疾患の治療︓糖尿病、脂質異常症など NAFLD/NASH診療ガイドライン2020 *ビタミンEやピオグリタゾンはNASHの組織学的改善を認めたが ⻑期予後との関係は不明である。 19

  • 20.

    アルコール性肝障害の特徴 禁酒が最も重要な治療 ・ A S T / A LT > 1 . 5 に 加 え A S T < 5 0 0 、 A LT < 3 0 0 ま で し か 上昇しないのが典型的である ・γ-GTP⾼値となるのが特徴だが、ALPは正常上限の3倍以上は稀 ・禁酒が最も重要な治療である ・栄養療法︓カロリー35-40kcal /kg /⽇、蛋⽩量1.2-1.5g /kg /⽇ *栄 養療法は低栄養が多いため重要ではあるが⽣命予後は延⻑しない Can J Gastroenterol. 2012 Jul;26(7):463-7 20

  • 21.

    薬剤性肝障害の特徴 21 原因は抗菌薬が最多、治療は薬剤の中⽌ ・原因薬剤としては抗菌薬が最多だが 漢⽅・⼀般市販薬・健康⾷品の確認も重要 ・スコアリング(DDW-J2004薬剤肝障害ワークショップ)も 存在するが感度、特異度は不⼗分であり 抗菌薬 15.2% その他 44.1% 精神科・神経科⽤剤 12.2% 原因薬剤 解熱・鎮痛・抗炎症薬 10.5% 臨床的に判断する場合も多い 健康⾷品 8.5% ・治療は原因薬剤の中⽌ 中⽌から改善までの期間は10-120⽇と様々である *Aliment Pharmacol Ther. 2006 Oct 15;24(8):1187-95 漢⽅・⼀般市販薬 9.5% *薬物性肝障害の実態 中外医学社 恩地森⼀ 監 2008

  • 22.

    肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・有症状 ・健康診断から悪化傾向 ・正常上限の5倍以上 AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH 内服薬、飲酒歴 急性肝障害の除外 専⾨医へ紹介 *ALP単独上昇、T-Bil単独上昇は成書参照 ALP、γ-GTP↑ AST、ALT↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 陽性 γ-GTP単独↑ 抗ミトコンドリアM2抗体 腹部エコー 専⾨医へ紹介 陽性 腹部エコー 専⾨医へ紹介 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀 な 疾 患 の 検 索 or 専 ⾨ 医 へ 紹 介

  • 23.

    経過フォロー 3ヶ⽉後にフォローして経過が⽭盾ないか確認 脂肪肝、アルコール性肝障害、薬剤性肝障害と判断した場合は ⽣活指導や薬物の中⽌を⾏い3ヶ⽉後にフォローする ⽣活習慣の改善に⽐してデータが改善しないなど経過が⽭盾する場合は 稀な疾患の検索もしくは専⾨医へ紹介する 23

  • 24.

    稀な肝機能障害をきたす疾患 24 ▶ウィルソン病 40歳未満に好発、常染⾊体劣性遺伝 ⾎清セルロプラスミンをスクリーニングで⽤いるが感度68%、特異度89%と 感度低いため、疑わしい場合は24時間尿中銅(感度92%、特異度78%)を確認 *J Hepatol. 2007 Aug; 47(2):270-6 ▶原発性硬化性胆管炎(PSC) 10代、50-60代と2峰性に好発、抗核抗体やp-ANCAが陽性になる場合もある MRCPは感度86%、特異度94%と診断に有⽤ *Radiology. 2010 Aug;256(2):387-96 ▶ヘモクロマトーシス ⽇本では稀、フェリチン、⾎清Fe、TIBCを測定 ▶α1-アンチトリプシン⽋損症 ⽇本では稀、 α1-アンチトリプシンを測定

  • 25.

    有病率を踏まえて健康診断後の精査をまとめました。 ご⾃⾝の働いているセッティングによって 今回紹介した⼿順と異なる点も多いかと思います。 総合病院であれば「稀な疾患」が受診する 検査前確率が⾼いかもしれません。 僻地の診療所であれば「専⾨医へ紹介」の ハードルが⾼いかもしれません。 それぞれのセッティングで肝機能障害の精査を⾏なうにあたり、 本スライドが参考になれば幸いです。

  • 26.

    参考⽂献 26 ・Hospitalist Vol.6 No.3 2018 肝胆膵 ・ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第2版 ・ジェネラリストのための内科診断リファレンス ・肝炎診療バイブル 改訂4版 ・ACG Clinical Guideline (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27995906/) ・ハリソン内科学 第5版 ・NAFLD/NASH診療ガイドライン2020

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