熱傷診療のまとめ【2021年 日本熱傷診療ガイドライン参照】

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熱傷診療のまとめ【2021年 日本熱傷診療ガイドライン参照】

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2. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α

3. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α

4. 熱傷面積評価 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●TBSA(total body surface area） 　全体表面積に対する％で表現 ●熱傷面積の測定 　9の法則，5の法則，手掌法 　手掌法…本人の手掌と全指腹➡1％ 　※ Ⅰ度は熱傷面積として換算しない ●熱傷深達度 受傷当日のみでは正確な分類ができない ➡ 深度は2~3日で進行　経時的な変化を評価

5. 重症度評価 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●熱傷指数(Burn Index: BI) 　BI = 1/2×Ⅱ度熱傷面積(%)+Ⅲ度熱傷面積(%) 　　　10~15以上を重症 ●予後熱傷指数(prognostic burn index: PBI) 　PBI = 熱傷指数＋年齢(歳) 　70以下は生存可能性が高い 　100以上は予後不良の重症

6. DispositionはArtzの基準を参考に ●Artzの基準 重症熱傷（総合病院，熱傷専門病院で入院加療） ・Ⅱ度 30%TBSA 以上　・Ⅲ度 10%TBSA 以上 ・顔面，手，足のⅢ度熱傷　・気道損傷の合併 ・軟部組織の損傷や骨折の合併　・電撃傷 中等度熱傷（一般病院での入院加療） ・Ⅱ度熱傷面積15〜30% ・Ⅲ度熱傷面積10%以下（顔，手，足をのぞく） 軽症熱傷（外来で治療可能） ・Ⅱ度熱傷面積15%以下・Ⅲ度熱傷面積2%TBSA以下

7. Pitfall ! 本当に熱傷だけですか…？ ●閉鎖空間での火災 ＋ 頭痛・意識障害 　➡一酸化炭素中毒を疑いCO-Hbを測定 ●高乳酸血症・代謝性アシドーシスの遷延 　➡シアン化中毒の可能性も考慮

8. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α

9. 初期輸液 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●初期輸液の適応 ~日本皮膚科学会 熱傷ガイドライン(2017 年版)参考 　成人15%TBSA 程度以上　小児10%TBSA 以上 　それ以下であっても全身状態を評価し適応を考慮 ●初期輸液製剤 　バランス晶質液(リンゲル液など)などの細胞外液が1st ●推奨輸液量の計算法 　・Baxter法(別名Parkland法) 　　成人：受傷から24時間[ml]=4×熱傷面積[%]×体重[kg] 　　小児：受傷から24時間[ml]=4×熱傷面積[%]×体重[kg] (＋維持輸液) 　　　最初の8時間で半分　残りは16時間で投与 上記はあくまで目安　熱傷深達度，気道熱傷の有無により異なる 過剰な輸液負荷を避けることが大切(以降スライド参照)

10. 小児は維持輸液も計算 体重10kgまで…4ml/kg/時投与 体重10kg-20kgまで…2ml/kg/時追加 体重20kg以上…1ml/kg/時追加 例) 25kg の小児の場合 併用する維持輸液量=10×4+10×2+5×1=65ml/時

11. 過剰な初期輸液を避ける戦略 ●過剰輸液の害…気道浮腫, 静水圧性肺水腫, 臓器うっ血 etc… ●モニタリング指標…バイタルサイン, 尿量(0.5-1.0ml/kg/hr), Lac ●初期輸液設計の工夫~米国熱傷学会 熱傷ガイドライン参考 　Baxter法での設計は過剰である可能性 　➡2mL/kg/熱傷面積(%)の輸液量が推奨 ●初期輸液でのアルブミン製剤の使用を考慮 　成人おける明確な適応なし 　(受傷後12時間以降，血液濃縮の改善後などが好ましいと報告あり) 　15〜45%TBSAの1-12歳の患者➡弱く推奨 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　引用)熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021　　　　　　 初期輸液量が計算値と大幅に乖離(増加) or 高容量の昇圧薬が必要 ➡早期の感染の可能性 デブリードマン要否を検討

12. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α

13. 気道損傷の診断 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●代表的な臨床所見 　口腔・咽頭内のススの付着，嗄声，顔面熱傷，咽頭痛 　鼻毛消失，呼吸困難 ●診断は気管支ファイバースコープ 　気管・気管支のススの付着，粘膜の浮腫などを評価

14. 気道損傷の管理・治療 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●気道熱傷単独では予防的気管挿管の適応なし 　・気管支ファイバースコープを用いた継時的な観察 　　➡気道閉塞症状，低酸素血症，頻呼吸，意識障害を伴う場合 挿管も考慮 ●抗菌薬予防投与，ステロイド投与は推奨されない ●ARDSを呈する場合は肺保護換気を ●ヘパリンやN-アセチルシステインの吸入療法も考慮

15. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α

16. 培養採取のタイミング・採取すべき検体 ●創部所見や全身の炎症所見，臓器障害の進行　 　感染が疑われる場合➡創部培養を採取 　※創部の拭い× 組織培養の採取が望ましい ●敗血症が疑われる場合➡血液培養も採取

17. 抗菌薬投与の判断 ●抗菌薬の予防的投与は実施しない 　感染症，敗血症と判断➡各種培養提出後に抗菌薬を投与 ●抗菌薬の選択 　創部培養，既往歴，保菌(MRSAなど)の有無を参考に ●周術期抗菌薬の投与期間 　・感染を伴わない，十分なデブリードマンが完了している場合 　➡短期間(2〜3日間)が原則である 　・感染を伴う場合 　➡創部所見や全身状態を参考に投与期間を決定 ※抗菌治療によっても改善が認められない場合 　➡デブリードマン不足の可能性を考慮

18. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α

19. 術後管理≒皮膚生着との戦い ●創部安静が不要であれば早期に抜管 ●背部や臀部の分層植皮術後は以下を考慮 　➡人工呼吸管理の継続 　　側臥位や腹臥位などの体位管理 　※創部安静と植皮部のずれを回避するため ●安静の期間は専門科と相談 ※長期間の安静維持は廃用のリスク↑

20. その他 知っておくと良いポイント① ●溶血によるヘモグロビン尿➡ハプトグロビン ●四肢や体幹部に全周性のDDB以上の熱傷　 　➡減張切開を考慮 　　コンパートメント症候群・胸郭コンプライアンス低下の懸念 ●臀部熱傷・褥瘡➡フレキシシール(便ドレナージ)考慮 ●水治療（ハバード浴） 　➡耐性菌による院内感染のリスク↑　基本避ける

21. その他 知っておくと良いポイント② ●熱傷処置の感染予防 　・清潔操作（滅菌ガウン，滅菌手袋，生理食塩水）が有効かも 　・感染のリスクが高い場合…未滅菌手袋，未滅菌洗浄ボトルの 　　使用は回避した方がいいかも ●電撃症 　➡心電図異常・コンパートメント症候群に注意

22. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期記事配信+セミナー情報) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/antaa