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熱傷診療のまとめ【2021年 日本熱傷診療ガイドライン参照】

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157

2022/5/22
2022/5/22 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医/専門医

内容

熱傷診療について非専門医が知っておくべきことを

2021年の日本熱傷診療ガイドラインを参照しまとめました。

中でも、重症熱傷の入院管理について知っておくべき項目を中心にまとめています。

日々の診療の一助となれば幸いです。

三谷雄己

広島大学病院


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熱傷診療のまとめ【2021年 日本熱傷診療ガイドライン参照】

  1. -

  2. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理+α

  3. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理+α

  4. 熱傷面積評価 熱傷診療ガイドライン 改訂第3版 2021 引用 ●TBSA(total body surface area)  全体表面積に対する%で表現 ●熱傷面積の測定  9の法則,5の法則,手掌法  手掌法…本人の手掌と全指腹➡1%  ※ Ⅰ度は熱傷面積として換算しない ●熱傷深達度 受傷当日のみでは正確な分類ができない ➡ 深度は2~3日で進行 経時的な変化を評価

  5. 重症度評価 熱傷診療ガイドライン 改訂第3版 2021 引用 ●熱傷指数(Burn Index: BI)  BI = 1/2×Ⅱ度熱傷面積(%)+Ⅲ度熱傷面積(%)    10~15以上を重症 ●予後熱傷指数(prognostic burn index: PBI)  PBI = 熱傷指数+年齢(歳)  70以下は生存可能性が高い  100以上は予後不良の重症

  6. DispositionはArtzの基準を参考に ●Artzの基準 重症熱傷(総合病院,熱傷専門病院で入院加療) ・Ⅱ度 30%TBSA 以上 ・Ⅲ度 10%TBSA 以上 ・顔面,手,足のⅢ度熱傷 ・気道損傷の合併 ・軟部組織の損傷や骨折の合併 ・電撃傷 中等度熱傷(一般病院での入院加療) ・Ⅱ度熱傷面積15〜30% ・Ⅲ度熱傷面積10%以下(顔,手,足をのぞく) 軽症熱傷(外来で治療可能) ・Ⅱ度熱傷面積15%以下・Ⅲ度熱傷面積2%TBSA以下

  7. Pitfall ! 本当に熱傷だけですか…? ●閉鎖空間での火災 + 頭痛・意識障害  ➡一酸化炭素中毒を疑いCO-Hbを測定 ●高乳酸血症・代謝性アシドーシスの遷延  ➡シアン化中毒の可能性も考慮

  8. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理+α

  9. 初期輸液 熱傷診療ガイドライン 改訂第3版 2021 引用 ●初期輸液の適応 ~日本皮膚科学会 熱傷ガイドライン(2017 年版)参考  成人15%TBSA 程度以上 小児10%TBSA 以上  それ以下であっても全身状態を評価し適応を考慮 ●初期輸液製剤  バランス晶質液(リンゲル液など)などの細胞外液が1st ●推奨輸液量の計算法  ・Baxter法(別名Parkland法)   成人:受傷から24時間[ml]=4×熱傷面積[%]×体重[kg]   小児:受傷から24時間[ml]=4×熱傷面積[%]×体重[kg] (+維持輸液)    最初の8時間で半分 残りは16時間で投与 上記はあくまで目安 熱傷深達度,気道熱傷の有無により異なる 過剰な輸液負荷を避けることが大切(以降スライド参照)

  10. 小児は維持輸液も計算 体重10kgまで…4ml/kg/時投与 体重10kg-20kgまで…2ml/kg/時追加 体重20kg以上…1ml/kg/時追加 例) 25kg の小児の場合 併用する維持輸液量=10×4+10×2+5×1=65ml/時

  11. 過剰な初期輸液を避ける戦略 ●過剰輸液の害…気道浮腫, 静水圧性肺水腫, 臓器うっ血 etc… ●モニタリング指標…バイタルサイン, 尿量(0.5-1.0ml/kg/hr), Lac ●初期輸液設計の工夫~米国熱傷学会 熱傷ガイドライン参考  Baxter法での設計は過剰である可能性  ➡2mL/kg/熱傷面積(%)の輸液量が推奨 ●初期輸液でのアルブミン製剤の使用を考慮  成人おける明確な適応なし  (受傷後12時間以降,血液濃縮の改善後などが好ましいと報告あり)  15〜45%TBSAの1-12歳の患者➡弱く推奨                                引用)熱傷診療ガイドライン 改訂第3版 2021       初期輸液量が計算値と大幅に乖離(増加) or 高容量の昇圧薬が必要 ➡早期の感染の可能性 デブリードマン要否を検討

  12. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理+α

  13. 気道損傷の診断 熱傷診療ガイドライン 改訂第3版 2021 引用 ●代表的な臨床所見  口腔・咽頭内のススの付着,嗄声,顔面熱傷,咽頭痛  鼻毛消失,呼吸困難 ●診断は気管支ファイバースコープ  気管・気管支のススの付着,粘膜の浮腫などを評価

  14. 気道損傷の管理・治療 熱傷診療ガイドライン 改訂第3版 2021 引用 ●気道熱傷単独では予防的気管挿管の適応なし  ・気管支ファイバースコープを用いた継時的な観察   ➡気道閉塞症状,低酸素血症,頻呼吸,意識障害を伴う場合 挿管も考慮 ●抗菌薬予防投与,ステロイド投与は推奨されない ●ARDSを呈する場合は肺保護換気を ●ヘパリンやN-アセチルシステインの吸入療法も考慮

  15. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理+α

  16. 培養採取のタイミング・採取すべき検体 ●創部所見や全身の炎症所見,臓器障害の進行   感染が疑われる場合➡創部培養を採取  ※創部の拭い× 組織培養の採取が望ましい ●敗血症が疑われる場合➡血液培養も採取

  17. 抗菌薬投与の判断 ●抗菌薬の予防的投与は実施しない  感染症,敗血症と判断➡各種培養提出後に抗菌薬を投与 ●抗菌薬の選択  創部培養,既往歴,保菌(MRSAなど)の有無を参考に ●周術期抗菌薬の投与期間  ・感染を伴わない,十分なデブリードマンが完了している場合  ➡短期間(2〜3日間)が原則である  ・感染を伴う場合  ➡創部所見や全身状態を参考に投与期間を決定 ※抗菌治療によっても改善が認められない場合  ➡デブリードマン不足の可能性を考慮

  18. 目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理+α

  19. 術後管理≒皮膚生着との戦い ●創部安静が不要であれば早期に抜管 ●背部や臀部の分層植皮術後は以下を考慮  ➡人工呼吸管理の継続   側臥位や腹臥位などの体位管理  ※創部安静と植皮部のずれを回避するため ●安静の期間は専門科と相談 ※長期間の安静維持は廃用のリスク↑

  20. その他 知っておくと良いポイント① ●溶血によるヘモグロビン尿➡ハプトグロビン ●四肢や体幹部に全周性のDDB以上の熱傷   ➡減張切開を考慮   コンパートメント症候群・胸郭コンプライアンス低下の懸念 ●臀部熱傷・褥瘡➡フレキシシール(便ドレナージ)考慮 ●水治療(ハバード浴)  ➡耐性菌による院内感染のリスク↑ 基本避ける

  21. その他 知っておくと良いポイント② ●熱傷処置の感染予防  ・清潔操作(滅菌ガウン,滅菌手袋,生理食塩水)が有効かも  ・感染のリスクが高い場合…未滅菌手袋,未滅菌洗浄ボトルの   使用は回避した方がいいかも ●電撃症  ➡心電図異常・コンパートメント症候群に注意

  22. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期記事配信+セミナー情報) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/antaa

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