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【デキレジ】脳梗塞⑨慢性期管理のキホン
総合病院
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【デキレジ】脳梗塞⑨慢性期管理のキホン
脳梗塞慢性期管理のキホン まずは“コレだけ”
01.Introduction 1
診療の全体像 急性期の病態が落ち着いた時点から，再発予防療法が始まります． 2 病型診断 ラクナ/アテローム/心原性 慢性期管理 二次予防薬/その他の管理 急性期治療 抗血栓/補助療法/入院後評価
脳梗塞の診療 慢性期管理では，非専門医に診療をバトンタッチすることが多いです． 3 脳梗塞患者＞＞＞脳神経内科医 非専門医の力が必要
慢性期管理のキホン 脳梗塞慢性期の管理について，キホンを整理しましょう． 4 ①各薬剤の特徴を知り，適切な二次予防薬を選択できる ②その他の薬剤／管理についてキホンを理解している
CONTENTS 5 Introduction 二次予防薬 二次予防薬（特殊な脳梗塞） リスク管理・外科的治療 01 02 03 04
02.二次予防薬
慢性期管理 脳梗塞慢性期管理では，二次予防薬・リスク因子管理を行います． 7 抗血栓療法 -抗血栓/抗凝固- 全身管理 -血圧/離床- 補助療法 -脳保護/抗脳浮腫など-
慢性期管理：二次予防薬 適切に病型を診断した上で，抗血栓薬を選定しましょう． 8 非心原性脳梗塞 抗血小板薬 心原性脳塞栓症 抗凝固薬
二次予防薬：非心原性脳梗塞 各症例において，適した薬は何かを検討します． 9
抗血小板薬：ＤＡＰＴ ハイリスク例ではDAPTを行いますが，継続期間には注意しましょう． 10 対象：高リスクTIA，軽症非心原性脳梗塞 (CHANCE trial) 利点：強力な抗血栓作用 欠点：出血性合併症リスクが高くなる(特に長期投与) 抗血小板薬併用療法 - dual antiplatelet therapy：DAPT -
抗血小板薬：まとめ 11
二次予防薬：心原性脳塞栓症 抗凝固薬は，ワルファリンとDOACに分けられます． 12 ワルファリン・DOACの 有効性／合併症リスク
抗凝固薬：ＤＯＡＣ 各DOACの内服方法／減量基準／禁忌を把握して，適切な薬を選択しましょう． 13
抗凝固薬：低用量エドキサバン 出血リスクのある高齢心房細動患者では，低用量エドキサバン投与という選択肢もあります． 出典：N Engl J Med 2020 ; 383 : 1735-45. 14 背景：超高齢＆出血リスク患者ではDOACが使用しづらい ELDERCARE-AF study ≧80歳の非弁膜症性Af患者 ＋ CHADs2≧2点 , 出血リスク 通常の抗血栓療法が不適 出血リスク ①CCr15-30ml/min ②≦45kg ③出血の既往 ④NSAIDs併用 ⑤抗血小板併用 エドキサバン15mg/日 プラセボ エドキサバン投与群で 脳塞栓症が有意に低下 大出血は有意差なし vs
抗凝固薬：まとめ 15
03.二次予防薬：特殊な脳梗塞 16
二次予防薬：その他 強いエビデンスがない下記の脳梗塞について，現在のスタンダードを整理します． 17 椎骨動脈解離 病型不明 トルーソー症候群
二次予防薬：椎骨動脈解離 椎骨動脈解離では，抗血栓薬の長期継続が必須ではありません． 18 真腔閉塞 外傷，頸部伸展 特発性など 内膜亀裂
二次予防薬：トルーソー症候群 トルーソー症候群では，ヘパリン点滴➜皮下注が選択されます． 19 凝固能亢進 悪性腫瘍 腺癌,白血病で多い 進行期･転移あり 多発脳梗塞 血管支配に一致しない 再発予防：ヘパリンが有効とされている
二次予防薬：ＥＳＵＳ 塞栓源不明の脳梗塞をESUSといい，実臨床でも遭遇することが多いです． 20 潜因性 25% Cryptogenic stroke 脳梗塞 原因 ほとんど 塞栓性
二次予防薬：ＥＳＵＳ ESUSではバイアスピリンが推奨されますが，安易にESUSと片付けないようにしましょう． 21 安易にESUSと片付けない 可能な限り原因疾患を検索 ESUS診断後➜二次予防薬：バイアスピリン
04.リスク管理・外科的治療 22
慢性期管理：リスク因子 再発予防には，抗血栓薬だけでなくリスク因子の管理も欠かせません． 23 血圧 脂質
リスク因子：血圧 急性期とは違い．慢性期は厳格な降圧管理が重要です． 24
リスク因子：脂質 LDL値をしっかり下げることが，脳梗塞二次予防につながります． 出典：N Engl J Med 2020 ; 382 : 9-19.／脳卒中治療ガイドライン2021 25 Lower the better ガイドライン記載は＜100mg（冠動脈疾患合併＜70mg）
外科的治療：頸動脈狭窄症 症候性・高度狭窄では，CEA/CASが検討されます． 26 脳梗塞＋高度狭窄（≧70％） ⬇ 外科的治療(CEA/CAS)適応あり
外科的治療：内頸動脈・中大脳動脈閉塞／狭窄症 頭蓋内動脈狭窄症による脳梗塞は，バイパス手術適応の可能性があります． 27 梗塞 梗塞 症候性・内頸〜中大脳動脈閉塞／狭窄症 ＆ 脳血流量低下 （SPECT） ⬇ バイパス手術適応
慢性期管理：奇異性脳塞栓症 奇異性脳塞栓症は，血管内治療の適応となる可能性があります． 28 血栓 通過 若年（＜60歳）＋奇異性脳塞栓症（確定／疑い） ➜経皮的卵円孔開存閉鎖術
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