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【デキレジ】脳梗塞⑨慢性期管理のキホン

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40,257

212

2021/10/14
2022/11/5 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医

内容

非専門医に任されることも多い"脳梗塞・慢性期診療".指針を知って,適切な二次予防管理を行いましょう.

 やまて

総合病院


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【デキレジ】脳梗塞⑨慢性期管理のキホン

  1. 脳梗塞慢性期管理のキホン まずは“コレだけ”

  2. 01.Introduction 1

  3. 診療の全体像 急性期の病態が落ち着いた時点から,再発予防療法が始まります. 2 病型診断 ラクナ/アテローム/心原性 慢性期管理 二次予防薬/その他の管理 急性期治療 抗血栓/補助療法/入院後評価

  4. 脳梗塞の診療 慢性期管理では,非専門医に診療をバトンタッチすることが多いです. 3 脳梗塞患者>>>脳神経内科医   非専門医の力が必要

  5. 慢性期管理のキホン 脳梗塞慢性期の管理について,キホンを整理しましょう. 4 ①各薬剤の特徴を知り,適切な二次予防薬を選択できる ②その他の薬剤/管理についてキホンを理解している

  6. CONTENTS 5 Introduction 二次予防薬 二次予防薬(特殊な脳梗塞) リスク管理・外科的治療 01 02 03 04

  7. 02.二次予防薬

  8. 慢性期管理 脳梗塞慢性期管理では,二次予防薬・リスク因子管理を行います. 7 抗血栓療法 -抗血栓/抗凝固- 全身管理 -血圧/離床- 補助療法 -脳保護/抗脳浮腫など-

  9. 慢性期管理:二次予防薬 適切に病型を診断した上で,抗血栓薬を選定しましょう. 8 非心原性脳梗塞 抗血小板薬 心原性脳塞栓症 抗凝固薬

  10. 二次予防薬:非心原性脳梗塞 各症例において,適した薬は何かを検討します. 9

  11. 抗血小板薬:DAPT ハイリスク例ではDAPTを行いますが,継続期間には注意しましょう. 10 対象:高リスクTIA,軽症非心原性脳梗塞 (CHANCE trial) 利点:強力な抗血栓作用 欠点:出血性合併症リスクが高くなる(特に長期投与) 抗血小板薬併用療法 - dual antiplatelet therapy:DAPT -

  12. 抗血小板薬:まとめ 11

  13. 二次予防薬:心原性脳塞栓症 抗凝固薬は,ワルファリンとDOACに分けられます. 12 ワルファリン・DOACの 有効性/合併症リスク

  14. 抗凝固薬:DOAC 各DOACの内服方法/減量基準/禁忌を把握して,適切な薬を選択しましょう. 13

  15. 抗凝固薬:低用量エドキサバン 出血リスクのある高齢心房細動患者では,低用量エドキサバン投与という選択肢もあります. 出典:N Engl J Med 2020 ; 383 : 1735-45. 14 背景:超高齢&出血リスク患者ではDOACが使用しづらい ELDERCARE-AF study ≧80歳の非弁膜症性Af患者 + CHADs2≧2点 , 出血リスク 通常の抗血栓療法が不適 出血リスク ①CCr15-30ml/min ②≦45kg ③出血の既往 ④NSAIDs併用 ⑤抗血小板併用 エドキサバン15mg/日 プラセボ エドキサバン投与群で 脳塞栓症が有意に低下 大出血は有意差なし vs

  16. 抗凝固薬:まとめ 15

  17. 03.二次予防薬:特殊な脳梗塞 16

  18. 二次予防薬:その他 強いエビデンスがない下記の脳梗塞について,現在のスタンダードを整理します. 17 椎骨動脈解離 病型不明 トルーソー症候群

  19. 二次予防薬:椎骨動脈解離 椎骨動脈解離では,抗血栓薬の長期継続が必須ではありません. 18 真腔閉塞 外傷,頸部伸展 特発性など 内膜亀裂

  20. 二次予防薬:トルーソー症候群 トルーソー症候群では,ヘパリン点滴➜皮下注が選択されます. 19 凝固能亢進 悪性腫瘍 腺癌,白血病で多い 進行期・転移あり 多発脳梗塞 血管支配に一致しない 再発予防:ヘパリンが有効とされている

  21. 二次予防薬:ESUS 塞栓源不明の脳梗塞をESUSといい,実臨床でも遭遇することが多いです. 20 潜因性 25% Cryptogenic stroke 脳梗塞 原因 ほとんど 塞栓性

  22. 二次予防薬:ESUS ESUSではバイアスピリンが推奨されますが,安易にESUSと片付けないようにしましょう. 21 安易にESUSと片付けない 可能な限り原因疾患を検索 ESUS診断後➜二次予防薬:バイアスピリン

  23. 04.リスク管理・外科的治療 22

  24. 慢性期管理:リスク因子 再発予防には,抗血栓薬だけでなくリスク因子の管理も欠かせません. 23 血圧 脂質

  25. リスク因子:血圧 急性期とは違い.慢性期は厳格な降圧管理が重要です. 24

  26. リスク因子:脂質 LDL値をしっかり下げることが,脳梗塞二次予防につながります. 出典:N Engl J Med 2020 ; 382 : 9-19./脳卒中治療ガイドライン2021 25 Lower the better ガイドライン記載は<100mg(冠動脈疾患合併<70mg)

  27. 外科的治療:頸動脈狭窄症 症候性・高度狭窄では,CEA/CASが検討されます. 26 脳梗塞+高度狭窄(≧70%) ⬇ 外科的治療(CEA/CAS)適応あり

  28. 外科的治療:内頸動脈・中大脳動脈閉塞/狭窄症 頭蓋内動脈狭窄症による脳梗塞は,バイパス手術適応の可能性があります. 27 梗塞 梗塞 症候性・内頸〜中大脳動脈閉塞/狭窄症 & 脳血流量低下 (SPECT) ⬇ バイパス手術適応

  29. 慢性期管理:奇異性脳塞栓症 奇異性脳塞栓症は,血管内治療の適応となる可能性があります. 28 血栓 通過 若年(<60歳)+奇異性脳塞栓症(確定/疑い) ➜経皮的卵円孔開存閉鎖術

  30. -

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