脳梗塞のみかたー慢性期管理ー

非専門医に任されることも多い"脳梗塞・慢性期診療"．指針を知って，適切な二次予防管理を行いましょう．

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脳梗塞のみかたー慢性期管理ー

1. 脳梗塞のみかた - STEP03 慢性期管理 -

2. 1 診断 病型を診断して原因を探る 急性期治療 抗血栓薬で症状増悪を防ぐ リハビリテーションを開始 診療のながれ 脳梗塞診療は，大きく３つのパートに分けることができます．それぞれのコツ・注意点を理解して，全体を把握しましょう．

3. STEP03　慢性期管理 2 急性期病態が落ち着いた後にするべきことは，脳梗塞再発を予防するための慢性期管理です．二次予防薬の特徴やリスク因子管理指針など，投薬調整に必要となる知識を整理しましょう．

4. C O N T E N T S 3

5. C O N T E N T S 4 １．二次予防薬

6. 5 抗凝固薬 心原性脳塞栓症 二 次 予 防 薬 脳梗塞の慢性期管理では，適切な二次予防薬の選定が重要になります．薬剤の特徴を知ると，投薬継続に際して注意すべき事項もわかります． 非心原性脳梗塞 抗血小板薬

7. 6 抗 血 小 板 薬

8. 7 ハイリスク症例／TIA／頸動脈or主幹動脈狭窄(症状悪化・再発しやすい) より強力な抗血栓療法 dual antiplatelet therapy：DAPT ＤＡＰＴ

9. 8 薬 剤 選 択 の 例 通常例 高リスクTIA／軽症脳梗塞 アスピリン内服下での再発 冠・末梢動脈疾患を合併 脳出血既往／T2*で微小出血 アスピリン クロピドグレル クロピドグレル シロスタゾール アスピリン クロピドグレル and シロスタゾール or −非心原性脳梗塞−

10. 9 抗 凝 固 薬

11. 10 ＤＯＡＣ

12. 11 エドキサバン少量投与 ELDERCARE-AF study(2020) ①CCr15-30 ②出血性疾患の既往 ③≦45kg ④NSAIDs併用 ⑤抗血小板併用 高齢・出血リスクのある患者では，DOACが使用しづらい... ≧80歳 CHADs2≧2点 出血リスク Intervention エドキサバン15mg/日 Patient Comparison プラセボ 出血リスク Outcome エドキサバン投与群で 脳塞栓症が有意に低下 大出血は有意差なし NEW 2021/9 適応追加

13. 12 薬 剤 選 択 の 例 通常例 高齢＋出血リスク 腎機能障害：CCr 腎機能障害：CCr 金銭／コンプライアンスの問題 DOAC エリキュース® ワーファリン ワーファリン リクシアナ®15mg のいずれか −心原性脳塞栓症−

14. C O N T E N T S 13 ２．その他の梗塞

15. 14 椎骨動脈解離 ESUS 奇異性脳塞栓症 そ の 他 の 梗 塞 特殊な梗塞では，薬剤選定における強いエビデンスがありません． 代表的な３つの梗塞について，現状のスタンダードを整理します． ヘパリン 抗凝固薬 アスピリン

16. 15 脳動脈解離 頭蓋外(頸部) 頭蓋内(椎骨) 塞栓性　　：解離部にできた血栓が遠位部で塞栓 血行力学性：解離空による狭窄／閉塞 　欧米で多い，ほとんど塞栓性 　日本で多い，塞栓性＋一部は血行力学性 治療：抗凝固 or 抗血小板(有効性に差はない) 　　　※急性期はヘパリンが選択されることが多い 期間：3-6ヶ月 　　　※画像フォローで動脈瘤形成に注意　

17. 16 DVT PFO 脳梗塞 血栓 通過 有病率約26%

18. 17 抗凝固薬 有意差なし 証明方法 確定 疑い 下肢エコー 他疾患除外 ● ● ● − ● ● 経食道エコー

19. 18 診断基準 ①CT/MRI上ラクナ梗塞でない ②責任血管に≧50%狭窄がない ③あきらかな心塞栓源がない ④他の特殊な原因がない 潜因性 25% 心原性 20% アテローム 25% ラクナ 25% 他 5% Cryptogenic stroke 脳梗塞 原因 塞栓性 ESUS (embolic stroke of undermined source) の梗塞 二次予防薬：アスピリン だが...

20. 19 安易にESUSと片付けない 可能な限り原因疾患を検索 検査は最低限➜簡単に診断できてしまう

21. 20 薬 剤 選 択 の 例 椎骨動脈解離 奇異性脳塞栓症：確定例 奇異性脳塞栓症：疑い例 ESUS 抗凝固 抗凝固 抗凝固 アスピリン −その他の梗塞− or 抗血小板 3-6ヶ月 or 抗血小板 可能な限り原因検索

22. C O N T E N T S 21 ３．リスク因子

23. 22 脂質異常症 リ ス ク 因 子 再発予防には，抗血栓薬だけではなくリスク因子の管理が欠かせません．血圧／脂質の管理は，非専門医に求められることが多い慢性期治療です． 高血圧

24. 23 急性期 降圧開始基準(前値の85%程度に降圧) t-PA投与前：≧185/110mmHg t-PA投与後：≧180/105mmHg t-PA非投与：≧220/120mmHg 慢性期 血圧管理目標 通常例：＜130/80mmHg 両側ICA高度狭窄／主幹動脈閉塞 　　　：＜140/90mmHg 脳血流自動調節機能が破綻 (過度な降圧により虚血巣増大) 厳格な血圧管理が必要 (高度狭窄例では循環障害に注意) 目安：２週間 安定していれば より早期でも可

25. 24 Treat Stroke to Target (2020) 非心原性脳梗塞の二次予防における脂質管理 脳出血 複合 脳梗塞＋心筋梗塞＋ 血行再建＋心血管死 ＜70 90-110 ＜70 90-110 ＞ ＜ 有意差なし 有意差あり ※脳梗塞単独では有意差なし 指針：Lower the better ガイドラインでは通常例：<100mg 　　　　冠動脈疾患合併：< 70mg

26. 25 リ ス ク 因 子 管 理　ま と め

27. 26 ...end