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痛みで救急外来から帰れない腰痛患者を治療しよう！！ Part.1 評価編
とある地方の救命救急センター
◎本スライドの目標（Part.1 評価編）
腰痛で救急外来(ER )を受診し、痛みでベッドから起き上がれない患者を歩いて帰れるようにすること
◎目次
・最初に
・こんな患者で困ったことないですか？
・そんなあなたへの処方箋
・ERに訪れる腰痛患者さんって実は…
・筋・筋膜性腰痛症の起こる原因
・細かいことを言うと…
・困ったことに…
・ERでの腰痛治療のポイント
・ERでできる運動器の評価①【痛みの最強点を探る】
・ERでできる運動器の評価②【圧痛部位と痛みの悪化する動きの確認】
・ERでできる運動器の評価③【肩周り・大腿殿部の評価】
・ERでできる運動器の評価④【広背筋の柔軟性】
・ERでできる運動器の評価⑤【肩甲骨の柔軟性】
・ERでできる運動器の評価⑥【殿部〜大腿後面の柔軟性】
・ERでできる運動器の評価⑦【大殿筋の柔軟性】
・ERでできる運動器の評価⑧【中殿筋の触診】
・ERでできる運動器の評価⑨【大腿前面の柔軟性】
・ERでできる運動器の評価⑩【大腿・殿部の柔軟性と腰椎】
・TAKE HOME MESSAGE
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痛みで救急外来から帰れない腰痛患者を治療しよう！！ Part.1 評価編
痛みで救急外来から帰れない 腰痛患者を治療しよう！！ 療 学 理 直 ⼠ 法 Part.1 ︕ ︕ 伝 評価編 produced by バヤシ＠救急集中治療 救急科専⾨医、集中治療専⾨医、腰痛持ち
⽬標 腰痛で救急外来(ER )を受診し、 痛みでベッドから起き上がれない患者を 歩いて帰れるようにすること
最初に このスライドで対象となるのは、 主に筋・筋膜性腰痛症の患者です。 エビデンスが乏しい分野ですので、 ⾃分が救急外来で実践している技を、 私⾒を交えて紹介します。
こんな患者で困ったことないですか︖ 今診てる腰痛患者さん、 Red flagもないし鎮痛剤も⼊れたけど ベッドから起こそうとすると悶絶しちゃう… ※腰痛の診療やRed flagについては、 こちらのスライドを参照︕→ 「腰痛診療」 コレだけは 〜たがか腰の痛み、されど腰の痛み〜 ゆるドク@ 整形外科医 日本整形外科専門医・脊椎脊髄病医 Twitter : @yuru_dr
そんなあなたへの処⽅箋 ・急な腰痛といいながら実は… ・ERでできる運動器の評価と疼痛緩和 ・⽴ち上がらせる⼿順 ・再発予防のための指導 を教えます︕
ERに訪れる腰痛患者さんって実は… →ほとんどが慢性的な経過の急性増悪 魔⼥の⼀撃だなんて、 とんだ濡れ⾐︕︕
筋・筋膜性腰痛症の起こる原因 ・スポーツや労働によるオーバーユース ・体幹の筋⼒低下による姿勢の異常 ・股関節や下肢の異常に伴う姿勢の異常 →筋・筋膜、その周囲の組織の可動性が低下しており、 動かすことで痛みが⽣じている＝筋・筋膜性腰痛症 ⼀部は筋断裂など筋組織の急性傷害
細かいことを⾔うと… 運動器由来の腰痛症は、 ①筋・筋膜性腰痛症 ②椎間関節性腰痛 ③椎間板性腰痛 ④仙腸関節性腰痛 などが有名 腰痛は奥が深い…
困ったことに… 腰痛が慢性化する 腰痛は奥が深い… →オーバーラップする →簡単には原因特定困難(ToT) ERでは治療がしやすい 筋・筋膜性腰痛症にフォーカス これがよくなると結果的に 他の運動器由来腰痛もよくなることが期待できる
ERでの腰痛治療のポイント 腰だけでなく背部全体・股関節まで 評価し介⼊すること︕ 背部を構成する固有背筋の筋膜は 広背筋や⼤殿筋などの筋膜と融合している →腰痛は肩周りや股関節の動きと 関連している ※ここではベッド上での評価を紹介します 腰しか診なかった研修医へのお仕置き
ERでできる運動器の評価① 【痛みの最強点を探る】 左右、⾼さの⼤体の当たりをつけたら、 ⺟指で痛みの強い部位を探す 左右差や少し離れた部位との違いを感じよう 経験的に強い圧痛があるのは限局的な範囲 その周囲はいわゆる「コリ」と表現される 筋⾁や周囲組織の硬さを感じることが多い
ERでできる運動器の評価② 最⻑筋・腸肋筋 【圧痛部位と痛みの悪化する動きの確認】 背屈・屈曲 → 棘突起側の多裂筋や棘筋 回旋 → 横突起側の最⻑筋や腸肋筋 側屈 → 腸肋筋や腰⽅形筋 腰⽅形筋 多裂筋・棘筋
ERでできる運動器の評価③ 【肩周り・⼤腿殿部の評価】 広背筋 ・肩関節や肩甲⾻の動き ・股関節や殿部の筋⾁の動き を健側・患側の違いに注意して評価 中殿筋 ⼤殿筋
ERでできる運動器の評価④ 【広背筋の柔軟性】 写真のように両⼿と肘を合わせる 肘を⿐の⾼さまで上げる 上がらない場合は柔軟性が低い
ERでできる運動器の評価⑤ 【肩甲⾻の柔軟性】 写真のように胸を開く 肘がベッドの⾯につかない場合 肩甲⾻が内転が制限されている ＝巻き肩・猫背に多い
ERでできる運動器の評価⑥ 【殿部〜⼤腿後⾯の柔軟性】 写真のように下肢伸展挙上を⾏う 正常では90度まで可動する 挙上の途中で膝が曲がったり 反対側の⾻盤が浮いてしまう時は 殿部〜⼤腿後⾯の柔軟性が低い ※ラセーグ徴候があれば坐⾻神経痛︕
ERでできる運動器の評価⑦ 【⼤殿筋の柔軟性】 股関節を開いて膝を屈曲し 膝と⾜⾸を抱えて胸に引き寄せる 明確な基準はないが、 ⼤殿筋の柔軟性が低いと 股関節レベルまで引き寄せられない
ERでできる運動器の評価⑧ 【中殿筋の触診】 中殿筋のみが 触れるエリア 腸⾻稜に沿って押さえていく 上後腸⾻棘から⼤転⼦にかけて 筋⾁の硬さを確かめていく あぐらをかく⼈は硬くなりやすい ※中殿筋を圧迫で、腰より強い痛みが出る →上殿神経痛の可能性あり︕ 上殿神経の⾛⾏イメージ
ERでできる運動器の評価⑨ 【⼤腿前⾯の柔軟性】 腹臥位、無理なら側臥位を取る 患者に⼀⽅の膝を曲げてもらい 同じ側の⼿で⾜〜⾜⾸を掴んで 踵を殿部につけるように引っ張る 殿部に踵がつかない、⾜を掴めない⼈は ⼤腿前⾯の柔軟性が低い
ERでできる運動器の評価⑩ 【⼤腿・殿部の柔軟性と腰椎】 ⼤腿前⾯の柔軟性が低い → ⾻盤が前傾し反り腰 ⼤腿後⾯・殿部の柔軟性が低い → ⾻盤が後傾し猫背
TAKE HOME MESSAGE ①腰だけでなく、肩周りやお尻を評価しよう︕ ②再発防⽌ 可動域訓練・ストレッチ・筋⼒強化を指導しよう︕ ③ERで理学療法を⾏い、コストをとろう︕ Part.2ではいよいよ治療が始まります