痛みで救急外来から帰れない腰痛患者を治療しよう！！　Part.1　評価編

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痛みで救急外来から帰れない腰痛患者を治療しよう！！　Part.1　評価編

1. 痛みで救急外来から帰れない 腰痛患者を治療しよう！！ 療 学 理 直 ⼠ 法 Part.1 ︕ ︕ 伝 評価編 produced by バヤシ＠救急集中治療 救急科専⾨医、集中治療専⾨医、腰痛持ち

2. ⽬標 腰痛で救急外来(ER )を受診し、 痛みでベッドから起き上がれない患者を 歩いて帰れるようにすること

3. 最初に このスライドで対象となるのは、 主に筋・筋膜性腰痛症の患者です。 エビデンスが乏しい分野ですので、 ⾃分が救急外来で実践している技を、 私⾒を交えて紹介します。

4. こんな患者で困ったことないですか︖ 今診てる腰痛患者さん、 Red flagもないし鎮痛剤も⼊れたけど ベッドから起こそうとすると悶絶しちゃう… ※腰痛の診療やRed flagについては、 こちらのスライドを参照︕→ 「腰痛診療」 コレだけは 〜たがか腰の痛み、されど腰の痛み〜 ゆるドク@ 整形外科医 日本整形外科専門医・脊椎脊髄病医 Twitter : @yuru_dr

5. そんなあなたへの処⽅箋 ・急な腰痛といいながら実は… ・ERでできる運動器の評価と疼痛緩和 ・⽴ち上がらせる⼿順 ・再発予防のための指導 を教えます︕

6. ERに訪れる腰痛患者さんって実は… →ほとんどが慢性的な経過の急性増悪 魔⼥の⼀撃だなんて、 とんだ濡れ⾐︕︕

7. 筋・筋膜性腰痛症の起こる原因 ・スポーツや労働によるオーバーユース ・体幹の筋⼒低下による姿勢の異常 ・股関節や下肢の異常に伴う姿勢の異常 →筋・筋膜、その周囲の組織の可動性が低下しており、 動かすことで痛みが⽣じている＝筋・筋膜性腰痛症 ⼀部は筋断裂など筋組織の急性傷害

8. 細かいことを⾔うと… 運動器由来の腰痛症は、 ①筋・筋膜性腰痛症 ②椎間関節性腰痛 ③椎間板性腰痛 ④仙腸関節性腰痛 などが有名 腰痛は奥が深い…

9. 困ったことに… 腰痛が慢性化する 腰痛は奥が深い… →オーバーラップする →簡単には原因特定困難(ToT) ERでは治療がしやすい 筋・筋膜性腰痛症にフォーカス これがよくなると結果的に 他の運動器由来腰痛もよくなることが期待できる

10. ERでの腰痛治療のポイント 腰だけでなく背部全体・股関節まで 評価し介⼊すること︕ 背部を構成する固有背筋の筋膜は 広背筋や⼤殿筋などの筋膜と融合している →腰痛は肩周りや股関節の動きと 関連している ※ここではベッド上での評価を紹介します 腰しか診なかった研修医へのお仕置き

11. ERでできる運動器の評価① 【痛みの最強点を探る】 左右、⾼さの⼤体の当たりをつけたら、 ⺟指で痛みの強い部位を探す 左右差や少し離れた部位との違いを感じよう 経験的に強い圧痛があるのは限局的な範囲 その周囲はいわゆる「コリ」と表現される 筋⾁や周囲組織の硬さを感じることが多い

12. ERでできる運動器の評価② 最⻑筋・腸肋筋 【圧痛部位と痛みの悪化する動きの確認】 背屈・屈曲 → 棘突起側の多裂筋や棘筋 回旋 → 横突起側の最⻑筋や腸肋筋 側屈 → 腸肋筋や腰⽅形筋 腰⽅形筋 多裂筋・棘筋

13. ERでできる運動器の評価③ 【肩周り・⼤腿殿部の評価】 広背筋 ・肩関節や肩甲⾻の動き ・股関節や殿部の筋⾁の動き を健側・患側の違いに注意して評価 中殿筋 ⼤殿筋

14. ERでできる運動器の評価④ 【広背筋の柔軟性】 写真のように両⼿と肘を合わせる 肘を⿐の⾼さまで上げる 上がらない場合は柔軟性が低い

15. ERでできる運動器の評価⑤ 【肩甲⾻の柔軟性】 写真のように胸を開く 肘がベッドの⾯につかない場合 肩甲⾻が内転が制限されている ＝巻き肩・猫背に多い

16. ERでできる運動器の評価⑥ 【殿部〜⼤腿後⾯の柔軟性】 写真のように下肢伸展挙上を⾏う 正常では90度まで可動する 挙上の途中で膝が曲がったり 反対側の⾻盤が浮いてしまう時は 殿部〜⼤腿後⾯の柔軟性が低い ※ラセーグ徴候があれば坐⾻神経痛︕

17. ERでできる運動器の評価⑦ 【⼤殿筋の柔軟性】 股関節を開いて膝を屈曲し 膝と⾜⾸を抱えて胸に引き寄せる 明確な基準はないが、 ⼤殿筋の柔軟性が低いと 股関節レベルまで引き寄せられない

18. ERでできる運動器の評価⑧ 【中殿筋の触診】 中殿筋のみが 触れるエリア 腸⾻稜に沿って押さえていく 上後腸⾻棘から⼤転⼦にかけて 筋⾁の硬さを確かめていく あぐらをかく⼈は硬くなりやすい ※中殿筋を圧迫で、腰より強い痛みが出る →上殿神経痛の可能性あり︕ 上殿神経の⾛⾏イメージ

19. ERでできる運動器の評価⑨ 【⼤腿前⾯の柔軟性】 腹臥位、無理なら側臥位を取る 患者に⼀⽅の膝を曲げてもらい 同じ側の⼿で⾜〜⾜⾸を掴んで 踵を殿部につけるように引っ張る 殿部に踵がつかない、⾜を掴めない⼈は ⼤腿前⾯の柔軟性が低い

20. ERでできる運動器の評価⑩ 【⼤腿・殿部の柔軟性と腰椎】 ⼤腿前⾯の柔軟性が低い → ⾻盤が前傾し反り腰 ⼤腿後⾯・殿部の柔軟性が低い → ⾻盤が後傾し猫背

21. TAKE HOME MESSAGE ①腰だけでなく、肩周りやお尻を評価しよう︕ ②再発防⽌ 可動域訓練・ストレッチ・筋⼒強化を指導しよう︕ ③ERで理学療法を⾏い、コストをとろう︕ Part.2ではいよいよ治療が始まります