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慢性期外来入門
勤医協札幌病院
慢性疾患を扱う外来で「患者さんに何を聞けばいいのか分からない」という疑問を初期研修の先生からよく聞かれます。
このスライドでは予防医療の視点を中心にその疑問を解決する方法をまとめました。
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慢性期外来入門
慢性期外来入門 初期研修医、専攻医のための
慢性期外来で 「患者さんに何を聞けばいいか分からない」 と感じている初期研修医、専攻医 はじめに 対象
はじめに 高血圧、糖尿病、脂質異常症などの慢性疾患を管理する慢性期外来 内科・総合診療科の専攻医はもちろんのこと、 2020年度から初期研修の外来研修でも必修化されました しかしいざ慢性期外来を担当すると多くの研修医・専攻医が 「患者さんに何を聞けばいいか分からない」という共通の疑問に直面します このスライドではその疑問を解決し、 一段階上の慢性期外来管理が行える方法を解説します
各種がん検診を実施 □ 胃癌 □ 乳癌 □ 肺癌 □ 子宮頸癌 □ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 □ 喫煙 □ 肥満 □ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
喫煙 高血圧 ふらつき 肺炎球菌ワクチン未接種 慢性期外来とは 急性疾患のリスク因子に対応する外来 肺癌 心筋梗塞 大腿骨近位部骨折 肺炎 急性疾患 リスク因子 慢性期外来で対応
各種がん検診を実施 □ 胃癌 □ 乳癌 □ 肺癌 □ 子宮頸癌 □ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 □ 喫煙 □ 肥満 □ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
＊USPSTF(米国予防医療専門委員会)が有名だが胃癌、HIVなど日本人への推奨と異なる点がある 本サイトはその点も踏まえて日本人に向けた推奨を記載している 入門 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションを用いるhttps://scfm-hm.appspot.com/index 患者情報を入力 推奨される予防医療が表示
アプリケーションで推奨された予防医療を １回の外来で全て確認するのは困難である そのため次スライドで示す「予防医療の優先度」「死因順位」 を参考に重要度の高い項目から確認する また複数の話題を出すと患者の理解度も低下するため 原則として「１回の外来で話題に上げるテーマは１つ」を意識する 入門 「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認
予防医療の優先度、死因順位 死因順位 予防医療の優先度 ＊Updated Priorities Among Effective Clinical Preventive Services2017 Jan;15(1):14-22. 一部改変 年齢階級別にみた死因順位(2020年) ＊厚生労働省「人口動態統計」、『公衆衛生がみえる2022-2023』p.56
60歳男性 身長170cm、体重60kg 喫煙：20本/日(20歳〜)、直近の性交渉：なし、飲酒：あり 症例 ① に情報を入力 ② 以下の予防医療が推奨 大腸癌、胃癌、肺癌、前立腺癌 禁煙、高血圧、脂質代謝異常症、うつ病、アルコール、HCV感染 インフルエンザワクチン、破傷風ワクチン、HBVワクチン、帯状疱疹ワクチン ③ 外来で話す内容を決定 60歳の死因順位は1位悪性新生物、2位心疾患である。「予防医療の優先度」も 踏まえて、初回外来→喫煙へ介入、2回目外来→癌検診の推奨を行う方針とした。
各種がん検診を実施 □ 胃癌 □ 乳癌 □ 肺癌 □ 子宮頸癌 □ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 □ 喫煙 □ 肥満 □ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
慣れてきたら 悪性新生物、心血管疾患、慢性臓器障害、老年症候群 の4大疾患群ごとに分けて評価を行う ＊『慢性臓器障害の診かた、考えかた』(佐藤健太)では 「感染症」も加えて５大Common diseaseと記載されている この作業を行うことで、 今後どの疾患群を重点的に対応するべきかの 全体像がみえてくる 詳しく評価 ４大疾患群ごとに評価する ＊『慢性臓器障害の診かた、考えかた』(佐藤健太) p.44 一部改変 悪性新生物 28% 死因割合 心血管疾患 15% 慢性臓器障害 15% その他 32% 老年症候群 10%
各種がん検診を実施 □ 胃癌 □ 乳癌 □ 肺癌 □ 子宮頸癌 □ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 □ 喫煙 □ 肥満 □ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
＊前立腺癌に関してはUSPSTF、国立がん研究センター、日本泌尿器科学会で推奨が異なる 50-70歳の男性に対してのPSA採血は状況に応じて検討する 悪性新生物 各種がん検診を実施する ＊USPSTF、科学的根拠に基づくがん検診推進のページを参考に作成
各種がん検診を実施 □ 胃癌 □ 乳癌 □ 肺癌 □ 子宮頸癌 □ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 □ 喫煙 □ 肥満 □ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
心筋梗塞、狭心症 心血管疾患 動脈硬化リスクの管理を行う 高血圧、糖尿病、脂質異常症 喫煙、肥満 高齢、男性、家族歴(50歳未満での心血管疾患) – 動脈硬化リスク – 脳卒中
各種がん検診を実施 □ 胃癌 □ 乳癌 □ 肺癌 □ 子宮頸癌 □ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 □ 喫煙 □ 肥満 □ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
慢性臓器障害 慢性経過をたどる臓器別疾患をひとくくりにした疾患群 ・各臓器障害の「ステージごとの特徴」 を捉えて対応する ・詳しくは書籍を参照
慢性臓器障害 各臓器障害ごとにステージ分類を行う
各種がん検診を実施 □ 胃癌 □ 乳癌 □ 肺癌 □ 子宮頸癌 □ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 □ 喫煙 □ 肥満 □ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
老年症候群 加齢に伴い生じる症状や疾患の総称 ＊『高齢者のための糖尿病診療』p.16
適応：75歳以上 or 60歳以上(心身機能障害を1つ以上) 老年症候群 CGA(高齢者総合機能評価)で評価する 初診時にスクリーニングで用いる □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL(日課・趣味) Modified CGA Start up CGA 定期的にモニタリングする □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快（睡眠・食事・便・ADL・体重） □ 身体・心理・社会・霊的苦痛の確認・緩和 ＊『「型」が身につくカルテの書き方』(佐藤健太)
予防医療の視点を中心に 慢性期外来での対応方法をまとめました。 慢性期外来でのアプローチ方法は多岐に渡りますが、 このスライドはその中の一つを記載したにすぎません。 家庭医療学的な側面から対応したり、 個々の慢性疾患をより深めて診たりと、 学び始めるとキリがなくなります。 このスライドから慢性期外来の楽しみを見出し、 様々なアプローチを学ぶための きっかけにして頂ければ幸いです。
・慢性臓器障害の診かた、考えかた ・あめいろぐ 高齢者医療 ・外来・病棟でのマルチモビディティ ・病院家庭医 新たなSupeciality ・滋賀家庭医療学センター 予防医療の情報ページ (https://scfm-hm.appspot.com) ・亀田クリニック 予防医療の薦め (http://www.kameda.com/pr/health/index.html) 参考文献