テキスト全文
慢性期外来入門と初期研修医の疑問解決
#1. 慢性期外来入門 初期研修医、専攻医のための
#2. 慢性期外来で
「患者さんに何を聞けばいいか分からない」
と感じている初期研修医、専攻医 はじめに 対象
#3. はじめに 高血圧、糖尿病、脂質異常症などの慢性疾患を管理する慢性期外来
内科・総合診療科の専攻医はもちろんのこと、
2020年度から初期研修の外来研修でも必修化されました
しかしいざ慢性期外来を担当すると多くの研修医・専攻医が
「患者さんに何を聞けばいいか分からない」という共通の疑問に直面します
このスライドではその疑問を解決し、
一段階上の慢性期外来管理が行える方法を解説します
慢性期外来におけるがん検診とリスク管理
#4. 各種がん検診を実施
□ 胃癌 □ 乳癌
□ 肺癌 □ 子宮頸癌
□ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症
□ 喫煙 □ 肥満
□ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL Modified CGA
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快
□ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
#5. 喫煙
高血圧
ふらつき
肺炎球菌ワクチン未接種 慢性期外来とは 急性疾患のリスク因子に対応する外来 肺癌
心筋梗塞
大腿骨近位部骨折
肺炎 急性疾患 リスク因子 慢性期外来で対応
#6. 各種がん検診を実施
□ 胃癌 □ 乳癌
□ 肺癌 □ 子宮頸癌
□ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症
□ 喫煙 □ 肥満
□ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL Modified CGA
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快
□ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
#7. ＊USPSTF(米国予防医療専門委員会)が有名だが胃癌、HIVなど日本人への推奨と異なる点がある
本サイトはその点も踏まえて日本人に向けた推奨を記載している 入門 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションを用いるhttps://scfm-hm.appspot.com/index 患者情報を入力 推奨される予防医療が表示 © Shiga Center for Family Medicine
#8. アプリケーションで推奨された予防医療を
１回の外来で全て確認するのは困難である
そのため次スライドで示す「予防医療の優先度」「死因順位」
を参考に重要度の高い項目から確認する
また複数の話題を出すと患者の理解度も低下するため
原則として「１回の外来で話題に上げるテーマは１つ」を意識する 入門 「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認
予防医療の優先度と死因順位の確認方法
#9. 予防医療の優先度、死因順位 死因順位 予防医療の優先度 ＊Updated Priorities Among Effective Clinical Preventive Services2017 Jan;15(1):14-22. 一部改変 年齢階級別にみた死因順位(2020年) ＊厚生労働省「人口動態統計」、『公衆衛生がみえる2022-2023』p.56
#10. 60歳男性 身長170cm、体重60kg
喫煙：20本/日(20歳〜)、直近の性交渉：なし、飲酒：あり
症例 ① に情報を入力
② 以下の予防医療が推奨
大腸癌、胃癌、肺癌、前立腺癌
禁煙、高血圧、脂質代謝異常症、うつ病、アルコール、HCV感染
インフルエンザワクチン、破傷風ワクチン、HBVワクチン、帯状疱疹ワクチン
③ 外来で話す内容を決定
60歳の死因順位は1位悪性新生物、2位心疾患である。「予防医療の優先度」も
踏まえて、初回外来→喫煙へ介入、2回目外来→癌検診の推奨を行う方針とした。
慢性疾患のリスク因子と評価方法
#11. 各種がん検診を実施
□ 胃癌 □ 乳癌
□ 肺癌 □ 子宮頸癌
□ 大腸癌 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症
□ 喫煙 □ 肥満
□ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL Modified CGA
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快
□ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う
#12. 慣れてきたら
悪性新生物、心血管疾患、慢性臓器障害、老年症候群
の4大疾患群ごとに分けて評価を行う
＊『慢性臓器障害の診かた、考えかた』(佐藤健太)では 「感染症」も加えて５大Common diseaseと記載されている
この作業を行うことで、
今後どの疾患群を重点的に対応するべきかの
全体像がみえてくる 詳しく評価 ４大疾患群ごとに評価する ＊『慢性臓器障害の診かた、考えかた』(佐藤健太) p.44 一部改変 悪性新生物
28% 死因割合 心血管疾患
15% 慢性臓器障害
15% その他
32% 老年症候群
10%
#13. 各種がん検診を実施
□ 胃癌 □ 乳癌
□ 肺癌 □ 子宮頸癌
□ 大腸癌 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症
□ 喫煙 □ 肥満
□ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL Modified CGA
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快
□ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認
#14. ＊前立腺癌に関してはUSPSTF、国立がん研究センター、日本泌尿器科学会で推奨が異なる
50-70歳の男性に対してのPSA採血は状況に応じて検討する
悪性新生物 各種がん検診を実施する ＊USPSTF、科学的根拠に基づくがん検診推進のページを参考に作成
#15. 各種がん検診を実施
□ 胃癌 □ 乳癌
□ 肺癌 □ 子宮頸癌
□ 大腸癌 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症
□ 喫煙 □ 肥満
□ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL Modified CGA
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快
□ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認
心血管疾患と慢性臓器障害の管理
#16. 心筋梗塞、狭心症
心血管疾患 動脈硬化リスクの管理を行う 高血圧、糖尿病、脂質異常症
喫煙、肥満
高齢、男性、家族歴(50歳未満での心血管疾患) – 動脈硬化リスク – 脳卒中
#17. 各種がん検診を実施
□ 胃癌 □ 乳癌
□ 肺癌 □ 子宮頸癌
□ 大腸癌 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症
□ 喫煙 □ 肥満
□ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL Modified CGA
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快
□ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認
#18. 慢性臓器障害 慢性経過をたどる臓器別疾患をひとくくりにした疾患群 ・各臓器障害の「ステージごとの特徴」
を捉えて対応する
・詳しくは書籍を参照
#19. 慢性臓器障害 各臓器障害ごとにステージ分類を行う
#20. 各種がん検診を実施
□ 胃癌 □ 乳癌
□ 肺癌 □ 子宮頸癌
□ 大腸癌 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 脂質異常症
□ 喫煙 □ 肥満
□ 高齢 □ 男性 □ 家族歴 など Start up CGA
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL Modified CGA
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快
□ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認
老年症候群の評価と慢性期外来のアプローチ
#21. 老年症候群 加齢に伴い生じる症状や疾患の総称 ＊『高齢者のための糖尿病診療』p.16
#22. 適応：75歳以上 or 60歳以上(心身機能障害を1つ以上) 老年症候群 CGA(高齢者総合機能評価)で評価する 初診時にスクリーニングで用いる
□ 公式・非公式サポート
□ 認知機能
□ うつ・尿失禁・転倒
□ ADL/IADL/AADL(日課・趣味) Modified CGA Start up CGA 定期的にモニタリングする
□ 内服状況・減量可能か
□ 介護者のケア
□ 五快（睡眠・食事・便・ADL・体重）
□ 身体・心理・社会・霊的苦痛の確認・緩和 ＊『「型」が身につくカルテの書き方』(佐藤健太)
#23. 予防医療の視点を中心に
慢性期外来での対応方法をまとめました。
慢性期外来でのアプローチ方法は多岐に渡りますが、
このスライドはその中の一つを記載したにすぎません。
家庭医療学的な側面から対応したり、
個々の慢性疾患をより深めて診たりと、
学び始めるとキリがなくなります。
このスライドから慢性期外来の楽しみを見出し、
様々なアプローチを学ぶための
きっかけにして頂ければ幸いです。
参考文献と家庭医療の情報
