慢性期外来入門

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慢性期外来入門

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  慢性期外来入門 初期研修医、専攻医のための

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  慢性期外来で 「患者さんに何を聞けばいいか分からない」 と感じている初期研修医、専攻医 はじめに 対象

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  はじめに 高血圧、糖尿病、脂質異常症などの慢性疾患を管理する慢性期外来 内科・総合診療科の専攻医はもちろんのこと、 2020年度から初期研修の外来研修でも必修化されました 　 しかしいざ慢性期外来を担当すると多くの研修医・専攻医が 「患者さんに何を聞けばいいか分からない」という共通の疑問に直面します このスライドではその疑問を解決し、 一段階上の慢性期外来管理が行える方法を解説します

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  各種がん検診を実施 □ 胃癌　　　　□ 乳癌 □ 肺癌　　　　□ 子宮頸癌 □ 大腸癌　　　 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧　□ 糖尿病　□ 脂質異常症 □ 喫煙　　□ 肥満　　 □ 高齢　　□ 男性　　□ 家族歴　など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL　　 Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う　

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  喫煙 高血圧 ふらつき 肺炎球菌ワクチン未接種 慢性期外来とは 急性疾患のリスク因子に対応する外来 肺癌 心筋梗塞 大腿骨近位部骨折 肺炎 急性疾患 リスク因子 慢性期外来で対応

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  各種がん検診を実施 □ 胃癌　　　　□ 乳癌 □ 肺癌　　　　□ 子宮頸癌 □ 大腸癌　　　 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧　□ 糖尿病　□ 脂質異常症 □ 喫煙　　□ 肥満　　 □ 高齢　　□ 男性　　□ 家族歴　など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL　　 Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う　

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  ＊USPSTF(米国予防医療専門委員会)が有名だが胃癌、HIVなど日本人への推奨と異なる点がある 　本サイトはその点も踏まえて日本人に向けた推奨を記載している 入門 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションを用いるhttps://scfm-hm.appspot.com/index 患者情報を入力 推奨される予防医療が表示 © Shiga Center for Family Medicine

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  アプリケーションで推奨された予防医療を １回の外来で全て確認するのは困難である 　 そのため次スライドで示す「予防医療の優先度」「死因順位」 を参考に重要度の高い項目から確認する 　 また複数の話題を出すと患者の理解度も低下するため 原則として「１回の外来で話題に上げるテーマは１つ」を意識する 入門 「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認

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  予防医療の優先度、死因順位 死因順位 予防医療の優先度 ＊Updated Priorities Among Effective Clinical Preventive Services2017 Jan;15(1):14-22. 一部改変  年齢階級別にみた死因順位(2020年) ＊厚生労働省「人口動態統計」、『公衆衛生がみえる2022-2023』p.56 

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  60歳男性　身長170cm、体重60kg 喫煙：20本/日(20歳〜)、直近の性交渉：なし、飲酒：あり 症例 ① に情報を入力 　 ② 以下の予防医療が推奨 　　大腸癌、胃癌、肺癌、前立腺癌 　　禁煙、高血圧、脂質代謝異常症、うつ病、アルコール、HCV感染 　　インフルエンザワクチン、破傷風ワクチン、HBVワクチン、帯状疱疹ワクチン 　 ③ 外来で話す内容を決定 60歳の死因順位は1位悪性新生物、2位心疾患である。「予防医療の優先度」も 踏まえて、初回外来→喫煙へ介入、2回目外来→癌検診の推奨を行う方針とした。

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  各種がん検診を実施 □ 胃癌　　　　□ 乳癌 □ 肺癌　　　　□ 子宮頸癌 □ 大腸癌　　　 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 詳しく評価 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧　□ 糖尿病　□ 脂質異常症 □ 喫煙　　□ 肥満　　 □ 高齢　　□ 男性　　□ 家族歴　など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL　　 Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う　

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  慣れてきたら 悪性新生物、心血管疾患、慢性臓器障害、老年症候群 の4大疾患群ごとに分けて評価を行う 　＊『慢性臓器障害の診かた、考えかた』(佐藤健太)では　　「感染症」も加えて５大Common diseaseと記載されている 　 この作業を行うことで、 今後どの疾患群を重点的に対応するべきかの 全体像がみえてくる 詳しく評価 ４大疾患群ごとに評価する ＊『慢性臓器障害の診かた、考えかた』(佐藤健太) p.44 一部改変  悪性新生物 28% 死因割合 心血管疾患 15% 慢性臓器障害 15% その他 32% 老年症候群 10%

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  各種がん検診を実施 □ 胃癌　　　　□ 乳癌 □ 肺癌　　　　□ 子宮頸癌 □ 大腸癌　　　 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧　□ 糖尿病　□ 脂質異常症 □ 喫煙　　□ 肥満　　 □ 高齢　　□ 男性　　□ 家族歴　など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL　　 Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う　 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認

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  ＊前立腺癌に関してはUSPSTF、国立がん研究センター、日本泌尿器科学会で推奨が異なる 　50-70歳の男性に対してのPSA採血は状況に応じて検討する 悪性新生物 各種がん検診を実施する ＊USPSTF、科学的根拠に基づくがん検診推進のページを参考に作成 

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  各種がん検診を実施 □ 胃癌　　　　□ 乳癌 □ 肺癌　　　　□ 子宮頸癌 □ 大腸癌　　　 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧　□ 糖尿病　□ 脂質異常症 □ 喫煙　　□ 肥満　　 □ 高齢　　□ 男性　　□ 家族歴　など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL　　 Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う　 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認

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  心筋梗塞、狭心症 心血管疾患 動脈硬化リスクの管理を行う 高血圧、糖尿病、脂質異常症 喫煙、肥満 高齢、男性、家族歴(50歳未満での心血管疾患) – 動脈硬化リスク – 脳卒中

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  各種がん検診を実施 □ 胃癌　　　　□ 乳癌 □ 肺癌　　　　□ 子宮頸癌 □ 大腸癌　　　 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧　□ 糖尿病　□ 脂質異常症 □ 喫煙　　□ 肥満　　 □ 高齢　　□ 男性　　□ 家族歴　など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL　　 Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う　 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認

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  慢性臓器障害 慢性経過をたどる臓器別疾患をひとくくりにした疾患群 ・各臓器障害の「ステージごとの特徴」 　を捉えて対応する ・詳しくは書籍を参照

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  慢性臓器障害 各臓器障害ごとにステージ分類を行う

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  各種がん検診を実施 □ 胃癌　　　　□ 乳癌 □ 肺癌　　　　□ 子宮頸癌 □ 大腸癌　　　 詳しく評価 悪性新生物 慢性臓器障害 心血管疾患 老年症候群 動脈硬化リスクの管理 □ 高血圧　□ 糖尿病　□ 脂質異常症 □ 喫煙　　□ 肥満　　 □ 高齢　　□ 男性　　□ 家族歴　など Start up CGA □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL　　 Modified CGA □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快 □ 苦痛の確認・緩和 ステージ分類を行う　 滋賀家庭医療学センターのアプリケーションhttps://scfm-hm.appspot.com/index 入門 ＊「予防医療の優先度」「死因順位」が高い順に確認

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  老年症候群 加齢に伴い生じる症状や疾患の総称 ＊『高齢者のための糖尿病診療』p.16

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  適応：75歳以上 or 60歳以上(心身機能障害を1つ以上) 老年症候群 CGA(高齢者総合機能評価)で評価する 初診時にスクリーニングで用いる □ 公式・非公式サポート □ 認知機能 □ うつ・尿失禁・転倒 □ ADL/IADL/AADL(日課・趣味) Modified CGA Start up CGA 定期的にモニタリングする □ 内服状況・減量可能か □ 介護者のケア □ 五快（睡眠・食事・便・ADL・体重） □ 身体・心理・社会・霊的苦痛の確認・緩和 ＊『「型」が身につくカルテの書き方』(佐藤健太)

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  予防医療の視点を中心に 慢性期外来での対応方法をまとめました。 慢性期外来でのアプローチ方法は多岐に渡りますが、 このスライドはその中の一つを記載したにすぎません。 家庭医療学的な側面から対応したり、 個々の慢性疾患をより深めて診たりと、 学び始めるとキリがなくなります。 このスライドから慢性期外来の楽しみを見出し、 様々なアプローチを学ぶための きっかけにして頂ければ幸いです。

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  ・慢性臓器障害の診かた、考えかた ・あめいろぐ　高齢者医療 ・外来・病棟でのマルチモビディティ ・病院家庭医　新たなSupeciality　 ・滋賀家庭医療学センター　予防医療の情報ページ (https://scfm-hm.appspot.com) ・亀田クリニック　予防医療の薦め (http://www.kameda.com/pr/health/index.html) 参考文献