外傷処置の豆知識 爪脱臼・破トキ・狂犬病ワクチン・オグサワ・外傷性刺青・手袋タニケット・アルギン酸/救外やるなら知っておきたいシリーズPart ２

テキスト全文

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  救外やるなら知っておきたい シリーズ Part ２ “USEFUL TO KNOW” 外傷処置の豆知識 爪脱臼・破トキ・ 狂犬病ワクチン・ オグサワ 外傷性刺青・手袋タニケット・アルギン酸 shun@形成外科 Twitter ID @shun46618111

• #2.

  はじめに また、お会いできましたね。 shun＠形成外科です。 このスライドでは、Part１からもう１歩踏み込んだ 知っているときっと役に立つ豆知識を紹介しています。 それでは、早速始めましょう。 ＜Contents＞ ・ 破傷風トキソイド と 狂犬病ワクチン ・ オグサワ処方 と 経口第３世代セフェム処方 ・ 外傷性刺青 ・ 止血に関して ① 手袋ターニケット ② スライサーで指切った患者にはアルギン酸 ・ 爪脱臼の整復：シラー法

• #3.

  破傷風トキソイドの投与基準 Q 破傷風トキソイド(破トキ)はどういう基準で打つの？ A ・日本の明確な投与基準はないため、米国の投与基準を紹介します。 ① 創分類 ② 予防接種歴 ③ 最終接種からの年数 で決定します。 ・まず①『ACS(American College of Surgeons)による創分類』で 破傷風を起こす可能性が 高い創 or 低い創 かを判断します。 創の特徴 破傷風を起こす可能性の高い創 可能性の低い創 受傷してからの時間 ６時間以上 ６時間未満 創の性状 複雑(剥離、創面が不整等) 線状 創の深達度 １cm以上 １cm未満 受傷機転 事故等による挫創, 刺創, 熱傷, 重症凍傷, 銃創 切創(ナイフ、ガラス等) 感染兆候 あり(局所の発赤、腫脹、疼痛) なし 壊死組織 あり なし 異物 あり(土壌、糞便、唾液等) なし 創部の虚血 あり なし 創部の神経障害 あり ACS(American College of Surgeons)による創分類（引用：予防接種に関するQ＆A集 なし 日本ワクチン産業協会 2021）

• #4.

  破傷風トキソイドの投与基準 A ① 創分類を確認したら次は ② 予防接種歴 ③ 最終接種からの年数 を確認。 そして、『ワクチン・ガンマグロブリン製剤の投与基準』の表を参考に 破傷風トキソイド 及び TIG を投与するか判断します。 TIG：Tetanus Immune Globulin (抗破傷風ヒト免疫グロブリン) まず、通常の外傷で多い、破傷風を起こす可能性が低い場合を覚えればいいわね。 ・破トキ不要 ・破トキ必要 → → 破トキ摂取歴 ３回以上 かつ 10年未満 破トキ摂取歴 ３回以上 かつ 10年以上経過 破トキ摂取歴 不明 or ３回未満 余裕があれば、下の表を覚えてね。次で破傷風についても復習しておきましょう。 過去のワクチン接種歴 ② 接種の既往 ③ 最終接種からの年数 不明or３回未満 ①破傷風を起こす可能性 低い創 高い創 破トキのみ 破トキ＋TIG 10年以上 ３回以上 5年～10年 破トキのみ なし ５年未満 ワクチン・ガンマグロブリン製剤の投与基準（引用：予防接種に関するQ＆A集 破トキのみ なし 日本ワクチン産業協会 2021）

• #5.

  破傷風とは ・破傷風：破傷風菌（Clostridium tetani）が産生する破傷風毒素により発症する感染症。 ※ 破傷風菌は土壌に存在し、傷口から侵入後に芽胞が発芽・増殖して破傷風毒素を産生する。 ・潜伏期：約８日（3～21 日） ・ 症状 ：筋の痙攣が主体。主訴の80％が開口障害。進行すると呼吸困難や窒息死 に至る。 ※ 開口障害や嚥下障害など破傷風を疑った時点で早期に救急・集中治療が可能な施設へ移送する。 第1期：潜伏期。首筋の突っ張り、飲み込みにくいなどの症状が出現。ただし出現頻度は低い。 第2期：開口障害期。痙笑(顔面筋の痙攣)、発語・嚥下障害がみられる。 第3期：けいれん持続期。頚部硬直、背筋も痙攣、やがて呼吸筋麻痺で呼吸障害が生じる。 第4期：回復期。 ・ 年齢 ：ワクチン未接種の50代以降(1968年からDPT開始)に多く、年間100人以上が発生。 ※ 定期接種が重要で、ハイリスク者の場合には接種を勧めましょう。 (DPT: ３種混合ワクチン) ・感染症法：五類感染症全数把握疾患より、全ての医師に診断後 7 日以内に届出義務がある。 参考文献 ・今日の診断指針第８版 破傷風. ・予防接種に関するQ＆A集 日本ワクチン産業協会 2021）

• #6.

  狂犬病 Q『犬に咬まれたけど、狂犬病ウイルスに感染しますか？』と言われたらどう答えればいいの？ A 現在、日本は狂犬病の発生がなく、国内での咬傷の場合は狂犬病の心配はありません。 ・犬に予防接種歴があれば問題なく、不明でも国内犬での感染の可能性はありません。 ・否定できない場合は ① 輸入後間もない犬 ② 野生化した輸入動物などで、希望する場合は 予防接種を開始してもよいとされます。しっかり答えて患者さんを安心させてあげましょう。 ＜参考＞ ・日本における狂犬病の発症は、人で1956年、動物でも1957年が最後です。 ※海外の狂犬病流行国で犬に咬まれ、帰国後発症例はあり。1970(1人) 2006(2人) 2020(1人) ・狂犬病は発症すれば治療法はなくほぼ100％死亡します。 ※予防が大切。狂犬病流行国に渡航する場合は狂犬病の予防接種を検討しましょう。 ・海外で狂犬病が疑われる動物に咬まれた場合の対処法。 直ちに、石鹸と流水、洗剤、イソジン等で最低15分、感染性物質の洗い出しと傷の洗浄を徹底的に行う。 次に、すぐ医療機関を受診し、狂犬病ワクチン接種と必要に応じてRIGの投与を行います。 ※RIGは国内での製造・輸入がなく、国内の使用は困難です。(RIG：抗狂犬病ウイルス免疫グロブリン） 参考文献：形成外科診療ガイドライン2021 予防接種に関するQ＆A集 日本ワクチン産業協会 2021

• #7.

  オグサワ処方に関して Q オグサワ処方はどうしてこうなるの？ A・オーグメンチン配合錠250は、① ペニシリン系のアモキシシリン(AMPC) 250㎎ と ② βラクタマーゼ阻害薬のクラブラン酸(CVA) 125㎎ の合剤です。 ・1回推奨量はAMPC(500mg)/CVA(125㎎)で、オーグメンチン1錠だとAMPC が不足。 ・オーグメンチン2錠では、CVAが増えるため副作用の消化器症状(下痢・吐き気)が増える。 ・副作用は増やさずにアモキシシリンの量を増やしたいため、オグサワのように オーグメンチン＋サワシリンで AMPC(500)/CVA(125)の推奨量としています。 1回量 サワシリン AMPC(mg) 1 Cap CVA(mg) 250 0 オーグメンチン 1 錠 250 125 オーグメンチン 2 錠 250× 2 ＝500 125×2＝250 オーグメンチン 1 錠 サワシリン 1 Cap 250＋250＝500 (目標) 125 (目標) 参考文献 山口征啓. 実際どうする適正化! 手法とお得感・安心感「通常：肺炎にキノロン系抗菌薬」→ 「代替薬：オグサワ？」.medicina. 2019, Vol.56, No.7.

• #8.

  経口第３世代セファロスポリン(第3セフェム) Q 経口第3セフェムはだいたいウンコ“DU処方”とか言われてるよね？ A ・第３セフェムはグラム陽性・陰性菌へ幅広く効くが、日本ほど処方している国はなく 薬剤耐性(AMR)の観点から適切な症例のみに使用する事が求められています。 ・感染症の忽那先生は、第３セフェムを消化管から吸収されず(bioavailabilityが低い) だいたい(D)ウンコ(U)になる”DU処方”と名付け、原則経口第３セフェムは使用しない！ と啓蒙されています。 強烈なネーミングですよね。。。 ・第３セフェム（フロモックス・セフゾン・メイアクト）の処方をよく見かけますが、 外傷では第１セフェム(ケフレックス)やAMPC/CVA(オグサワ)が推奨されています。 ＜第３セフェム処方を減らす理由＞ ① 薬剤耐性を考慮し適切な処方を行うと、第３セフェムが必要な場面がほとんどない。 ② 海外推奨投与量と較べて、日本の保険診療での投与量が少ない。 ③ Clostridium difficile感染症(偽膜性腸炎)になる・血培偽陰性になる・ピボキシル基が あると低カルニチン血症につながるなどのデメリットがある。 参考文献 忽那賢志. 特集 その抗菌薬、本当鬼必要ですか？経口抗菌薬を使うときはよーく考えてから使おう！.レジデントノート. 2016, Vol.18, No.13.

• #9.

  外傷性刺青 外傷性刺青(しせい)とは 傷の中に砂などの異物が入り、そのまま傷が治ってしまい皮膚に異物が残存したために 刺青(いれずみ)の様に皮膚を透して異物の色が見える状態のことをいいます。 原因 ・皮膚は ① 浅い表皮 と ② 深い真皮 の２層で構成されています。 ・表皮は基底層で表皮細胞が産生され、徐々に上へ押し出されて最終的に 垢となって脱落します。(ターンオーバー） ・表皮の異物 → ターンオーバーによって排出されるため、外傷性刺青にならない。 表皮 ・真皮以下の異物が残存して治癒 → 異物は排出されず、外傷性刺青になる。 外傷性刺青（－） 治療 ・見た目が気にならず、感染などなければ経過観察。 ・レーザー(保険適応可能だが、色・深さ・材質によってはとれないこともあり) ・手術で異物摘出。 基底層 真皮以下 外傷性刺青（＋） ※受傷時の異物除去が大切です。深い傷に異物がある場合は局所麻酔を行ってでも異物をとりましょう。

• #10.

  止血に関して Q 出血時の対応はどうするの？ A ① 縫合する ・単純な切創であれば縫合し、創部が密着することでたいてい止血します。 ② 縫合できない場合（スライサーで指を切った場合） ・アルギン酸(ソーブサン、カルトスタット)を使う。※後にスライドあり。 ③動脈性出血で縫合や圧迫でも止まらなそうな場合 ・バイポーラーで止血（救外や手術室から借りる）。 ・結紮する。 ④ 出血を弱める方法 (ターニケットと同じ要領) ・人がいれば、出血部より近位の動脈や創縁の周りを圧迫してもらう。 ・血圧計のマンシェットをターニケットの代用として駆血。 ・ネラトンチューブや手袋ターニケットで駆血 ※後にスライドあり ・圧迫してしばらく待つだけでも出血は止まることが多い。

• #11.

  手袋で作る『即席 手袋タニケット』 shun@形成外科 shun@形成外科 ① 小さい手袋（Size 5 や S）を用意する。 ② 小指(一番細い)部分を切り取る。 ③ 出血している指の基部を駆血するために 切り取った手袋を指基部に指輪の様にはめる。 ④ 緩くてまだ出血する場合 ・手袋タニケットを引っ張って基部をペアンで挟む ・手袋タニケットをペアンで挟んてグルグル回す などの方法で締め付ける。 ⑤ 縫い終わったら、ハサミで切って駆血を解除することを忘れずに!！ 取るのを忘れて指が壊死なんて怖すぎる。 ※ 駆血は最小限に留め、20-30分を超えるようであれば一度解除して、 しばらく間を開けてから再度駆血しよう。

• #12.

  スライサーで指を切った患者 縫合できない皮膚欠損でじわじわ(静脈性)出血する患者。 ※ 傷が深く動脈性に血が吹いている場合はバイポーラーなどで止血を。 原理 アルギン酸ドレッシングは、第Ⅳ凝固因子であるCaイオンを放出し、 フィブリンを凝集させることで止血を促進します。 (商品名：ソーブサン・カルトスタット・アルジサイド銀など) shun@形成外科 適応 実際の方法 ① 洗浄して、異物があれば除去する。 ② アルギン酸ドレッシングを出血部に1-2重に折りたたんで置く。 アルギン酸 ③ 上から乾燥しない様にフィルム材で覆います。 (ハイドロサイトなど)やガーゼを当ててテープで圧迫します。 ④ 1-2日後の再診時に止血していれば、創傷被覆材や軟膏処置に切り替えます。 ※ カラカラに乾燥してる場合はしっかり濡らしてからとりましょう。 shun@形成外科 ※ 出血が多い場合は、アルギン酸ドレッシングの上に創傷被覆材 フィルム

• #13.

  爪脱臼にはシラー（Schiller）法 ①↓ 上(皮膚)：後爪郭 中(爪根)：脱臼で戻す位置 下(爪母)：爪を作る場所 ② ↑③ ④ shun@形成外科 shun@形成外科 爪根の位置 ・爪は点線部の下層にある爪母で作られて 伸びます。(毛だと毛根にあたる) ・そのため爪の基部(爪根)は、爪母の 上にあります。 ・爪根を覆う皮膚は後爪郭という。 ・爪脱臼時は爪根を元の場所に整復する。 方法 shun@形成外科 ① ② ③ ④ 後爪郭の上から皮下ポケットへ糸を通す。 脱臼した爪根を上から下に刺し、下から上に出す。 皮下ポケットから後爪郭へ糸をだす。 糸を引っ張り、爪根が整復されたことを確認して結紮。 (結び目の下にガーゼなどをいれる場合もあります) ⑤ ２週間程度で抜糸。 ・爪脱臼時は末節骨骨折合併が多いため、X線検査を必ず行いましょう。 ・爪床・爪母損傷時は抜糸不要な細い吸収糸(6-0,7-0 vicryl,PDS等)で丁寧に縫合を行いましょう。 ・爪変形の可能性も説明しておきましょう。

• #14.

  Take Home Message ・破傷風トキソイドは３回打つと10年効くよ. ・国内犬であれば狂犬病ワクチンは必要ない. ・擦過傷では外傷性刺青に注意. ・指をスライサーで切ったらアルギン酸を使おう. ・爪脱臼にはシラー法. 豆知識はお役に立ちましたか？ 外科系はどんどん症例を経験して、ぐんぐん上達していきましょう。

• #15.

  参考文献 ・予防接種に関するQ＆A集. 日本ワクチン産業協会. ・石倉宏恭. Ⅱ.疾患編 1.救急疾患 破傷風.今日の診断指針 第８版. ・2021.形成外科診療ガイドライン 2021年版. ・山口征啓. 実際どうする適正化! 手法とお得感・安心感 「通常：肺炎にキノロン系抗菌薬」→「代替薬：オグサワ？」 medicina. 2019, Vol.56, No.7. ・忽那賢志. 特集 その抗菌薬、本当に必要ですか？経口抗菌薬を 使うときはよーく考えてから使おう！.レジデントノート. 2016, Vol.18, No.13.