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きれいな傷と汚いきず 後編
shun@形成外科
Award 2023 受賞者
総合病院
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概要
本スライドは、外傷を扱う医学生や研修医に向けて、目立つ傷跡と目立たない傷跡の違いについて詳しく解説します。傷跡が目立つ要素や、縫合処置による瘢痕形成に関する注意点を掘り下げながら、どのように丁寧な処置が患者の不安を軽減し、クレームを防ぐかを学ぶことができます。後編では目立つ要素の【形】を解説していきます。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
小川令. 傷あと治療. 克誠堂出版, 2021.
市田正成. スキル外来手術アトラス 改題第3版. 文光堂, 2006.
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テキスト全文
目立つ傷あととその要素の解説
#1.
図 解 なぜキズアトは目立つのか あなたのせい？外傷のせい？ 目立つ キズアト 目立たない キズアト 後編 shun@形成外科
#2.
本スライドの対象者 ・外傷を診るすべての 医学生・研修医・専攻医 ・どんなキズアトが目立つのか知りたい人向け • こんにちは！ shun＠形成外科です • このスライドでは、目立つキズアトと目立たないキズアトに 対する考え方を分かりやすく解説します • 瘢痕はあなたの処置が不適切な場合は目立ちます。一方で、傷 によっては丁寧に処置をしても目立つ場合もあります • 傷がどういう経過を辿り、最終的にどうなるか、外傷時に説明 できれば患者さんも安心し、クレームにもなりにくいです • それでは後編では目立つ要素の【形】を解説していきます Twitter ID @shun46618111
#3.
目 次 ＜Contents＞ ・傷あとが目立つ要素 ・形で目立つ傷 きちんと縫合できてない傷 Suture markは残さない Dog ear Trap door変形 ・どうしても傷あとが目立つもの
傷あとが目立つ原因と色の違い
縫合時の注意点とSuture markの防止
Dog-earの形成と修正方法
Trap-door変形の原因と処置方法
傷あとを目立たなくするための処置
キズアト改善のためのTake home message
#4.
傷あとにもいろいろある 縫合後に目立つキズアト(瘢痕)と目立たない瘢痕があるの、なんでかな？ ・傷あとが目立つと言ってもいろいろな原因があるよ ・どの要素が目立つのか、因数分解みたいに、1つずつ考えるといいよ 目立たない傷 目立つ傷 色 ・白(成熟瘢痕) ・赤（未熟瘢痕・肥厚性瘢痕・ケロイド) ・茶（色素沈着) ・黒（外傷性刺青) 形 ・平坦 ・幅が狭い（線状） ・傷が短い ・破線 ・凹凸がある（隆起、陥凹、段差） ・幅が広い （面状) ・傷が長い ・実線 ・元通りの位置 ・シワに沿っている ・緊張がかからない部位 ・非露出部 ・元の位置とずれている ・引きつれている ・シワに沿っていない ・緊張がかかる部位 ・露出部 部位 その他 参考文献：小川令. 傷あと治療. 克誠堂出版, 2021. ・化粧がのらない、てかる ・リストカット（心理的影響）
#5.
形で目立つ傷 それでは、目立つ傷の要素 目立たない傷 形 を詳しく説明してよ 目立つ傷 平坦 凹凸がある ・隆起や段差: 縫合時に高さがずれている Dog earとTrap door 変形→詳細は後述 ・ 幅が狭い （線状瘢痕） 陥凹 ： 縫合時に創縁が内反 創縁が離れている(縫合しない)とき におこる 幅が広い（面状瘢痕) 縫合時に、創縁がピッタリ寄っていない 短い 長い 破線（点線） 実線 • 目立たない傷は、平坦で幅が狭い → つまり、きれいに縫合したキズ • 目立つ傷は凹凸、幅が広い → つまり、きれいに縫合されてないキズ
#6.
縫合した傷と縫合しない傷の比較 縫合した傷とぱっくり開いて縫合しない傷で瘢痕の違いを確認しましょう 縫合しない創 縫合した創 整容面 瘢痕が細くて目立たない 治癒の期間 短期間で治る（1～2週で抜糸） 多い 滲出液 少ない 多い（縫合した傷と比べると） 痛み 少ない 大変（滲出液多い・痛い・長期間） 処置 楽（滲出液少量・痛くない・短期間） 瘢痕が太くて目立つ・凹凸になることあり 長期間かかる
#7.
形で目立つ傷：きちんと縫合できていない傷 目立つ傷の原因に凹凸（隆起、陥凹、段差）ってあるけど何でなるの？ 縫合時に気を付けることを教えて • 縫合時に高さがずれる→段差になる • 縫合時に創縁が内反する→段差、陥凹する、瘢痕の幅が太くなる • 創縁が離れている(縫合なし)→瘢痕の幅が太くなる、陥凹する つまり、縫合時に以下のことを気をつけるようにしましょう • 縫合時の高さを揃える ※ 段差の許容範囲は1mmだとけっこう目立つ、理想は0.1mm以内を目指そう！ • 縫合時は創縁をぴったり寄せる • 内反していないか創縁を確認する ※ どうしても内反する場合は、垂直マットレス縫合や、真皮・皮下縫合などを検討する
#8.
形で目立つ傷の患者が来た場合 Ｑ 縫合時にうまく縫合されていない（段差・内反・創離開）患者が 来た場合はどうするの？ テーピングなどをしつつ経過観察 軽度（多少の段差や凹凸）の場合、たいていの人は、時間の経過とともに徐々に目立たなく なります。また、キズアトを気にするかどうかは、かなり個人差もあるため、通常は半年か ら１年程度経過をみてそれでも気になる場合は手術を検討します。 再縫合 明らかに傷が目立ち、時間を置いても改善しないと思った場合は、瘢痕切除と再縫合を検討 します 患者がキズアトを気にする場合は、形成外科へ紹介してください
#9.
ステリ・ステープラーの注意点 注意点は縫合と同じ→すき間・段差・内反ができないように注意 以下のような症例は注意しよう テープ(ステリ) • 出血・汗・唾液などでテープが浮いて剥がれてしまう • 頭髪・眉毛・眼球の近くでテープを十分な長さで貼れない ホチキス(ステープラー) • 頭の傷で幅がパックリ開いている場合、そのままステープラーをしても しっかり寄らない、段差や内反することがあります →その場合、他の人に手や鑷子2本で創縁を寄せるなどして 揃えてもらってから、ステープラーで固定するとうまくいく • ステリやステープラーはきちんと適応を選ばなかったり、うまく使用できていな いと縫合してない（きちんと寄ってない傷）創のようになるため注意しよう • ステリ、ステープラーで上手くいかない場合は、縫合にきりかえることも検討を
#10.
形で目立つ傷:Suture markを残さない Suture markのない瘢痕 Suture markのある瘢痕 糸の痕 瘢痕 本来はキズアト（瘢痕）は、左図のように切れた創の横線のみです！ しかし、糸の痕(縦線)＝Suture Markが残ってしまうと、右図の様に余計な 縦線も加わり余計に目立ちます。残さないように以下を注意しましょう！ ・糸をきつく締めすぎない ・抜糸の時期を守る。長期間放置しない ・皮膚縫合は組織反応性が低いナイロンを使用する 絹糸は組織反応性が高いため、早めの抜糸を心掛ける ・細い糸を使用する。 ※ 顔は 6-0がオススメ、3-0は太すぎるよね
#11.
形で目立つ傷：Dog-ear Ｑ ときどき縫合時に、傷の端の皮膚がポヨッと隆起するんだけど • 例えば腫瘍切除後など、紡錘形に皮膚欠損がある創を縫合すると、厳密にいうと、 真ん中は凹み、両端は隆起します。この縫合するときに生じる皮膚のひずみの形が 犬の耳に似ているためDog-ear(ドッグイヤー)と呼ばれます。 • もちろん、皮膚欠損がない直線の創では、皮膚は元通り平坦になります。 皮膚欠損のある傷を縫合すると両端が隆起 言われてみたら、まぁ似てるかも…
#12.
Dog-earの原理 Dod-earの原理は、傷の端の皮膚を、円の一部が欠損しているとみなします。 すると、縫合で欠損部を寄せる＝円錐の作成と同じ なので隆起するよね！ 紡錘形の皮膚欠損創があった場合 • 幅が太い(鈍角)→ Dog-ear は 大きくなる • 幅が狭い(鋭角)→ Dog-ear は 小さくなる つまり、皮膚欠損の有無で縫合後の形が変わります • 皮膚欠損が無い場合→皮膚が引っ張られて紡錘形に見えるが 元の位置に戻すだけ→隆起しない • 皮膚欠損がある場合→円錐のように隆起する(Dog-earができる）
#13.
形で目立つ傷：Dog-ear Dog-earになったらどうするの？ 縫合後であれば、まずは経過観察しよう • 局所麻酔薬や外傷で腫れているとDog-earは目立つ →腫れがひくだけで、おちつくことも多い • 皮膚が伸びると改善する →特に老人では、余剰皮膚が多いため、かなり改善する印象 • 時間が経っても、Dog earの隆起が気になる場合は、手術で改善も可能
#14.
Dog-earの修正 縫合したDog-ear（以後Dog）が目立つ時は 修正する方法があ ります 左のDogを修正する場合 1.隆起するDog(青)をつまむ 2.Dogの隆起部分をマーキングする (青線の部分) 3.Dog部分を切除する • Doc修正でしていることは、縫合前は赤い皮膚欠損だとすると 追加切除したDoc部分は青色の皮膚を追加切除したイメージです • つまり、傷を長くして、赤→青へと角度を減らして、大きいDogから 小さいDog（子犬）にして目立たないようにしています！ • 切除でVolumeも減らしてます
#15.
形で目立つ傷：Dog-ear修正 Dog-earにならないように縫合時の工夫を教えてよ 剥離・Volumeを減らす・角度を減らす（鋭角にする）ことがポイン トです。ただし、大きなDog-earはDog修正で切除が必要です 縫合時の工夫（追加切除なしの場合） ・皮下を剥離する：皮膚の可動性が増し、高さが減るのを期待 ・皮下脂肪を切除する：Volume調整、地下が空洞であれば高さは 減るよねという考え ・半寄せ：縫合時にしっかり寄せずに、ある程度寄せる 鋭角にするのと同じ＝隆起（円錐）の高さが減る ※鼻のくりぬき切除などで使うことあり
#16.
形で目立つ傷：Trap-door 変形 Ｑ ときどき縫合したキズアトがポコッと隆起して、 目立つことがあるんだけど？ A 曲線の傷では、隆起したキズアトになることがあります トラップドア変形(Trapdoor deformity)と呼ばれます ① ・トラップドアとは、床や天井にある小さなドア のことで、①のようなイメージです ・②③のような、右側の基部(根本)はつながっていて ドアのようにパカッと持ち上がる傷を皮弁状(Flap状) といいます ・皮弁状の見た目はトラップドアと似てますよね！ このような傷で生じる変形のことをトラップドア変形 といいます ②上から見た図 ③横から見た図
#17.
形で目立つ傷：Trap-door 変形 トラップドア変形はどんな傷で起こるの？ 皮弁状でなくても、直線以外の傷だと隆起することがあるよ ① ポコっと膨らむ トラップドア変形 ・U、C、V字型などの曲線の傷が治癒した 後に傷跡で囲まれる皮膚が膨らむ状態のこと 例 ② ポコっと膨らむ ①皮弁状の傷 ②弧状やV字型の傷 ・曲面をガラスや刃物などで斜めに切って、 途中で止めるとこのような傷ができます 例 ・指をスライサーで切る ・フロントガラスで切った時 など
#18.
形で目立つ傷：Trap-door 変形の原因 Ｑ A ① ② どうしてふくらむの？ 原因は、傷跡の収縮、リンパ管や静脈の閉塞、瘢痕組織の肥大など が考えられます 傷跡の収縮 ・瘢痕は一時的に収縮し、その後軟らかくなります ・①の円の傷が収縮して、②の小さな円の傷になった とします ・その時、円の中の皮膚などの組織量は変わりません ・その場合、ギュッと組織が縮められるので隆起しま すよね 例 ・水風船を握ったら膨らむ ・頬を指で丸くつかんで、たこ焼きとかしましたよね…
#19.
形で目立つ傷：Trap-door 変形の原因 ③ ④ 瘢痕組織 瘢痕組織の肥大 ③の傷が癒合した後、④のように瘢痕組織が肥大し分厚くなる リンパ管や静脈の閉塞 ・周囲の血管やリンパ管が傷つくことで浮腫(むく)みます
#20.
Trap-door 変形 Ｑ Trap door変形が起こりそうなときは、処置はどうするの？ 受傷時は、軽度であればそのまま縫合して経過をみることが多いです 他に、以下の方法もあります ① ② ① 全体を切除 皮弁状の部分が小さく、切除した方が瘢痕が目立 たない場合は左図①のように全体を切除する ② 部分的に切除 皮弁が大きく全て切除できない場合 皮弁先端や皮下脂肪を、部分的に切除してVolume を減らす（左図②のオレンジ部分） 参考文献：市田正成. スキル外来手術アトラス 改題第3版. 文光堂, 2006.
#21.
Trap-door 変形 Ｑ A Trap door変形の治療はどうするの？ 治療は時間で改善するのを待つ、切除、ジグザクにする 経過観察：瘢痕の収縮は時間が経つと改善するため 軽度であればそれに伴い隆起も改善する 切除：隆起している部分が小さく、切除した方が 瘢痕が目立たない場合には切除する ジグザグに切除：全て切除できない場合 周囲の瘢痕部をジグザグに切除することで、瘢痕 収縮する方向を分散させ、かつ、Volumeを減らす W・Z形成術ともいう。※前編に詳細あります
#22.
処置次第で目立たない傷にできる 傷あとが目立つと言ってもいろいろな原因があるのね 目立つ要素の中には、処置時にあなたが気を付ければ改善できるものと 処置とは関係なくある程度目立ってしまうものがあります 処置次第で目立たない傷にできる 色 ・黒（外傷性刺青) 形 ・凹凸がある（隆起、陥凹、段差） ・幅が広い （面状) 異物の除去で改善可能 ・元の位置とずれている その他 ・赤い傷（未熟瘢痕・肥厚性瘢痕・ケロイド) ・茶色の傷（色素沈着) ・Trap door・Dog ear ・長い傷 丁寧な縫合で改善可能 部位 処置とは関係なく目立つ傷 ・引きつれている ・シワに沿っていない ・緊張がかかる部位 （減張縫合やテーピングで改善もある） ・露出部 ・深くえぐれた傷 ・化粧がのらない、てかる ・リストカット（心理的影響） あなたが異物の除去と丁寧な縫合に気を付けることで、より目立たない傷になります 参考文献：小川令. 傷あと治療. 克誠堂出版, 2021.
#23.
Take home message • 縫合時は、すき間、段差、内反が無いように縫合しよう • 皮膚が欠損した傷を縫合するとDog earになる • 皮弁状の弧状の傷ではTrap door変形がおこる キズアトは、注意すれば改善できる要素と、ある程度受傷時に決まっ ているものがあります。ポイントを押さえて、処置をしよう！
#24.
参考文献 ・形成外科診療ガイドライン 2021年版. • 研修医・外科系医師が知っておくべき形成外科の基本知識と手技. ・田嶋定夫. 形成外科手術手技シリーズ 顔面骨骨折の治療. 形成外科. 克誠堂出版, 2012, Vol55 増刊号. 改訂第２版. 克誠堂出版, 1999. • 朝戸裕貴. 頭頚部外科に必要な形成外科的縫合法.頭頚部外科. 2016, vol.26, no.3. • 市田正成. スキル外来手術アトラス 改題第3版. 文光堂, 2006. ・平野明喜. 形成外科診療プラクティス 顔面骨骨折の治療の実際. • 小川令. 傷あと治療. 克誠堂出版, 2021. 文光堂, 2010. ・医学大辞典 第2版. 医学書院, 2009.
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