【SSCG2021準拠】敗血症診療のまとめ

テキスト全文

• #1.

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• #2.

  敗血症 Sepsis

• #3.

  世界では 3秒に1人が 敗血症で命を落とす 　　　　　　　　　　　　　　　　世界敗血症同盟（GSA:Global Sepsis Alliance）

• #4.

  敗血症での死亡 ●毎年3100万人が罹患 　特に高所得国での罹患率が上昇 Crit Care 2015; 19:21 ●死亡率 　敗血症 25-30％ 　敗血症性ショック 40-50% Lancet Respir Med 2014; 2

• #5.

  目次 ①ER編 　1.敗血症の定義と診断 　2.敗血症の治療総論 　3.敗血症治療のピットフォール ②ICU編 　1.ショックの認識と生理学 　2.治療の各論 ③敗血症×α　おまけ編

• #6.

  ①ER編 　1.敗血症の定義と診断 　2.敗血症の治療総論 　3.敗血症治療のピットフォール ②ICU編 　1.ショックの認識と生理学 　2.治療の各論 ③敗血症×α　おまけ編 目次

• #7.

  敗血症の定義 ●敗血症≒菌血症の時代を経て 　定義は改訂されてきた 1991年　Sepsis-1 2001年　Sepsis-2 2016年　Sepsis-3 2020年　Sepsis-3を踏襲(New!)

• #8.

  Sepsis-1 ●1991年　米国の専門家達により提案 「感染による全身性炎症反応症候群 (SIRS)」 ※SIRS:上記状態のうち2つ以上を満たした場合　 感染症が疑われ、SIRSの基準を満たすもの＝敗血症 その中で臓器障害を伴うもの＝重症敗血症

• #9.

  Sepsis-1に対する疑問や問題点 ●簡便で広く定着したが… ●SIRSは敗血症に対して感度は高い 　一方で特異度が低い… ●入院患者の約半数は入院中一度は　　 　SIRSの2項目陽性に Am J Respir Crit Care Med. 2015 ;192(8)

• #10.

  SIRS基準は敗血症患者の8人に1人を見逃している NEJM 2015 March 17 online first

• #11.

  Sepsis-2 ●2001年　欧州・米国の専門家達より提言 「感染に起因する全身症状を伴った症候群」 　 【診断基準】 ●24項目のチェックリスト ※項目数規定なし 【診断】 ・敗血症 ・重症敗血症 ・敗血症性ショック 　の3種類

• #12.

  Sepsis-2に対する疑問や問題点 ●とにかくめんどくさい… ・何項目以上で診断というカットオフが存在しない ・そのうえ診断精度も大して向上しなかった →簡便で客観的なSepsis-1が使われ続けた

• #13.

  Sepsis-3 ●2016年2月　第45回Critical Care Congress (米国) 「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した　 生命を脅かすような臓器障害」 　【診断基準】 SOFAスコア 2点以上増加 SOFAスコア 臓器障害の指標

• #14.

  Sepsis-3 ●2016年2月　第45回Critical Care Congress (米国) 「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した　 生命を脅かすような臓器障害」 　【診断基準】 SOFAスコア 2点以上増加 SOFAスコア 臓器障害の指標 日本版敗血症診療ガイドライン2020でも 敗血症の定義はSepsis-3を踏襲している

• #15.

  Sepsis-3に対する疑問や問題点 ●やっぱりめんどくさい… ●忙しい現場でスコアリングするのは非現実的… ☞そんなあなたに quick SOFA

• #16.

  quick SOFA 日本版敗血症診療ガイドライン2020 ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い

• #17.

  敗血症○✕クイズ q-SOFA<2なら感染症ではない？

• #18.

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• #19.

  ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い quick SOFA 日本版敗血症診療ガイドライン2020 診断基準ではない あくまでスクリーニング

• #20.

  quick SOFA単独使用の推奨度↓ 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) 敗血症/敗血症性ショックのScreening qSOFAを単独で使用しないことを推奨 （Strong recommendation, moderate-quality evidence） ※ SIRS, NEWS, MEWSなどと比較

• #21.

  ERにおけるquick SOFA 敗血症診断の感度は32%との報告も Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:56 SOFAはそもそも臓器障害を評価するツール quick SOFAは臓器障害をスクリーニング quick SOFAの立ち位置を再確認 感染症かどうかを判断するツールではない！

• #22.

  敗血症診断の流れ 日本版敗血症診療ガイドライン2020

• #23.

  いつ感染を疑う？ 発熱？ CRP上昇？

• #24.

  38.3℃以上 　※根拠なし Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America 37.8℃以上(単回) 37.2℃以上(複数回) 1.1℃以上↑(ベースラインから) 　※口腔温 Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities 発熱の定義は様々…

• #25.

  38.3℃以上 　※根拠なし Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America 37.8℃以上(単回) 37.2℃以上(複数回) 1.1℃以上↑(ベースラインから) 　※口腔温 Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities 高齢者の1/3は発熱が目立たない Emerg Med Clin North Am. 2016 34(3)

• #26.

  高齢者の感染症は発熱がないことが多い 「老いた、ボケたは感染症！」 お：嘔吐 感染症では化学受容体が刺激される い：息切れ q-SOFAの頻呼吸に注目 た：立てない、倒れやすい、だるい 全身倦怠感は重要なサイン ボケた：意識変容 中枢性疾患や低血糖、慢性硬膜下血腫との鑑別 引用）Dr.林の高齢者救急・急変お助け本 ─高齢者が好きになる 臓器非特異的な症状の急性経過(数時間～数日) 　➡発熱がなくても感染症を鑑別に(低体温も) 引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #27.

  敗血症のバイオマーカー検査について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-4-1 バイオマーカー単独による敗血症診断は困難 その使用はいずれも全身状態観察などに加えた 補助的な位置付け 【表】一般病棟あるいは救急外来において敗血症を疑ったとき

• #28.

  高齢者の感染症を見抜くには… 悪寒戦慄と経口摂取量も大事 菌血症の可能性 悪寒戦慄の存在>40℃以上の発熱 経口摂取が8割以上あれば否定的 J Hosp Med. 2017:12

• #29.

  感染症を疑う際の問診ポイント ①前医での抗生剤投与・処方の有無 ②直近の入院歴 ③敗血症での入院歴 　再度罹患しやすく死亡率も高い（免疫抑制状態の遷延…） 　【再入院のリスク】 　　・長期間の抗生剤投与 　　・経静脈栄養・退院時の貧血 Crit Care Med.2016;20:93 ④増悪因子(DM,LC,HT,ステロイド,癌) ⑤流行の感染症(ワクチン接種歴含む)

• #30.

  感染源の検索 Commonな部位 機能/構造異常のある部位

• #31.

  日本のICU入院 敗血症患者の内訳 引用) Crit Care ,22: 322,2018 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 肺炎・腹腔内感染症 尿路感染症・軟部組織感染症で9割を占める

• #32.

  機能/構造異常をチェック ●あるはずのものがない 　・嚥下機能・排尿機能・⽪膚バリア 　・脾臓摘出後 ●ないはずのものがある 　・結⽯・腫瘍・創傷 　・カテーテル等の⼈⼯物

• #33.

  決め打ちしすぎない Top to bottom アプローチで診察を

• #34.

  参考 Top to bottomアプローチの例 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #35.

  身体診察のPit Fall ●見えないカバーされている部分 ●ドレッシングされている創部やカテ ●パルスオキシメーターで隠れている指 　(感染性心内膜炎) ●痰やドレーンの廃液を見ない ●時間節約のためにシステマティックな身体診察を行わない ●圧がかかる部位 　(後頭部、踵、仙骨部仙骨部、臀部)を見ない ●眼底検査や直腸骨盤診察をしない 　(患者の尊厳に常に配慮しながら)

• #36.

  感染源検索と画像検査 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ3-1 ●画像検査の第一選択はエコー検査が多い ●経胸壁に比べ経食道エコーの方がIEの診断制度↑ ●壊死性軟部感染症は外科的切開による診断も重要！

• #37.

  目次 ①ER編 　1.敗血症の定義と診断基準 　2.敗血症の治療総論 　3.敗血症治療のピットフォール ②ICU編 　1.ショックの認識と生理学 　2.治療の各論 ③敗血症×α　おまけ編

• #38.

  敗血症は 内科的エマージェンシー なぜ治療を急ぐのか 　　　　　　　　　　　　　　　

• #39.

  初回抗菌薬投与が1時間遅れる毎に 死亡率が増加(平均7.6%) Crip Care Med. 2006 ;34(6) 適切な抗菌薬投与と死亡率 適切な抗菌薬投与まで 時間と死亡のリスク

• #40.

  治療バンドルの完遂・抗菌薬投与 遅れるほど死亡率増加 N Engl J Med. 2017 ; 376(23) 3時間バンドル完遂まで 時間と死亡率 適切な抗菌薬投与まで 時間と死亡率 3時間バンドル ≒ 後述の1時間バンドル +循環不全の時にVPを持続投与

• #41.

  敗血症バンドル 1時間以内に達成すべき項目 1)乳酸値の測定 2)抗生剤投与前に血液培養を採取 3)広域抗生剤の投与 4)低血圧・乳酸値≧4mmol/Lに対し、 　 30ml/kgの晶質液投与 ここまでは救急外来で終わらせる

• #42.

  敗血症バンドルの図解 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号

• #43.

  敗血症バンドル 循環への介入 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号

• #44.

  敗血症性ショックのメカニズムは複合的 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性

• #45.

  敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷

• #46.

  初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●循環血漿量の適正化を目標 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 ●Lac値・輸液反応性を見ながら 　いつからをNAdを併用するか明確な根拠はないが… 　輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく！

• #47.

  好気性・嫌気性代謝の生化学 嫌気性代謝＝Lac↑ Lac↑は酸素需要供給バランスの破綻を示唆する可能性 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #48.

  循環の指標としての乳酸値 ●乳酸値をモニターしたほうが院内死亡率が低い Am J Respir Crit Care Med 2010;182 外科的(ST) 経皮的(PT) 　乳酸値が下がらない 　≒ショックの遷延

• #49.

  乳酸値モニタリングについて 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) ●成人敗血症ではLacをモニタリング （Weak recommendation, low-quality evidence） 　Lacは敗血症の最終診断に関与 ●Lac高値 を下げるように治療介入 （Weak recommendation, low-quality evidence）

• #50.

  敗血症バンドル 培養提出 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号

• #51.

  敗血症における血液培養 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-1 ●抗生剤投与前に2セット以上提出 　1セットあたり20-30mlを採取 　血液培養の陽性率：5-13% コンタミ率：20-56% ●セットの数を増やせば感度は上昇 　1セット:約80% 2セット:約89% 3セット:約98%との報告あり ●基本は2セット提出(IEのみ3セット) 引用:日本版敗血症診療ガイドライン2020

• #52.

  ●血液培養以外の各種培養検体も採取 ●喀痰培養(肺炎の補助診断に) 　菌数は104CFU/ml以上で感度90%・特異度77% 肺炎によるARDS・患者の免疫力低下している時BAL検体提出検討 ●尿培養(UTIの補助診断に) 　再発性や難治性の場合は抗菌薬を2-3日休薬して提出を検討 ●髄液培養(髄膜炎の補助診断に) 　時間がかかる場合は抗菌薬投与優先 　 抗菌薬投与前の陽性率70-80%　投与後50%以下 敗血症における各種培養検体について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-2

• #53.

  敗血症バンドル 抗菌薬投与 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号

• #54.

  抗生剤加療は1時間以内…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4- 6 敗血症・敗血症性ショックと認識した後 抗菌薬は可及的早期に開始するが 必ずしも1時間以内という目標を 用いないことを弱く推奨する ●全死亡に関する効果推定値は低い ●薬剤が不要な患者に十分な評価がなされる前に 　投与が行われる可能性がある

• #55.

  急いで抗生剤加療をするのが強調 一方、世界では… 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021)

• #56.

  極論ですが…ERでの抗生剤投与は これだけは押さえておく！！ 引用:内科救急のロジック

• #57.

  抗菌薬加療のフローチャート 日本版敗血症診療ガイドライン2020

• #58.

  各感染症の経験的治療について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-1

• #59.

  各感染症の経験的治療について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-1

• #60.

  各感染症の経験的治療について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-1

• #61.

  経験的治療+αの加療 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-2,3 ●カルバペネム系抗菌薬 　ESBL産生菌・耐性緑膿菌 /アシネトバクターが推定されるとき ●抗MRSA抗菌薬 　 高リスク(DM・透析・COPD・心不全・医療暴露歴)で考慮 ●一般細菌以外は次のスライド参照 　カンジダ・ウイルス・レジオネラ・リケッチア・CD

• #62.

  高リスクの時はMRSAのカバーが推奨！ 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) 【MRSAリスク】 ・MRSA感染既往・最近の入院歴 ・コロニー形成(鼻腔培養など)の既往 ・最近の抗菌薬静注使用歴 ・再発性皮膚感染症/慢性創傷 ・デバイス留置中・血液透析中

• #63.

  各病原体のリスクとなる患者背景 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-3

• #64.

  βラクタム系は持続投与…？ 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) ●βラクタム系の抗生剤投与 ボーラス間欠投与 →初回ボーラス+持続静注 （Weak recommendation, moderate quality of evidence） 短期死亡率の低下が報告

• #65.

  敗血症○✕クイズ 1時間バンドルを達成すればOK？

• #66.

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• #67.

  敗血症バンドルの図解 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号

• #68.

  敗血症バンドルの図解 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号 この中にソースコントロールは 含まれていない！

• #69.

  感染源コントロールが必要な感染症 参考)日本版敗血症診療ガイドライン2020 外科的(ST) 経皮的(PT) デバイス感染ならデバイスを抜く 膿瘍ができてるならドレナージする 創部感染なら洗浄する ※感染性膵壊死は待機的介入が◎(12日以降) CQ3-4-1参照 ●流れが詰まる・よどむ 　閉塞性腎盂腎炎・閉塞性化膿性胆管炎/胆嚢炎 ●菌の供給源がある 　カテーテル感染症・感染性⼼内膜炎・消化管穿孔 ●血流がない(壊死や膿瘍) 　壊死性筋膜炎・深頸部膿瘍・膿胸・肺膿瘍

• #70.

  目次 ①ER編 　1.敗血症の定義と診断基準 　2.敗血症の診断・治療総論 　3.敗血症治療のピットフォール ②ICU編 　1.ショックの治療総論 　2.治療の各論 ③敗血症×α　おまけ編

• #71.

  いつ ショックと 認識するのか？

• #72.

  敗血症性ショックの診断基準 日本版敗血症診療ガイドライン2020 敗血症の診断基準を満たしたうえで 「十分な輸液負荷にもかかわらず、 　平均血圧を65mmHg以上に保つ 　ために循環作動薬を必要とし、 　かつ血中乳酸値が2mmol/Lを 　超えるもの」 …？？？

• #73.

  ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #74.

  ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #75.

  【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #76.

  【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #77.

  血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない 臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #78.

  平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #79.

  心拍出量↑ 血管抵抗 1回心拍出量↑×心拍数 (前負荷↑・心収縮力・後負荷) 輸液の目的は平均血圧の維持 輸液負荷 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #80.

  敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷

• #81.

  初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●循環血漿量の適正化を目標 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 ●Lac値・輸液反応性を見ながら

• #82.

  輸液 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) MAP65mmHg以上　動的指標を用いて（SSCG2021） 　 Bentzer P ,et al :Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA, 316 :1298-1309, 2016

• #83.

  輸液 輸液反応性と診断特性に注目 PLR(半座位⇒頭部フラット+下肢45°挙上)が有用 自己輸血(約300ml)に相当　CO上昇＝輸液反応性あり　

• #84.

  十分な輸液負荷は大切だが… 大量輸液負荷 に伴う 静水圧性肺水腫

• #85.

  敗血症に対する昇圧薬 第一選択：ノルアドレナリン 第二選択：バゾプレシン ドパミン？ ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ、合併症（特に不整脈）を減少させた。

• #86.

  初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●循環血漿量の適正化を目標 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 ●Lac値・輸液反応性を見ながら 　いつからをNAdを併用するか明確な根拠はないが… 　輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく！

• #87.

  輸液負荷に加え血管収縮薬の併用！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬

• #88.

  カテコラミンはCVCから行かないとダメ…？ ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全 　0.2γ程度までであれば許容 Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021 ●なるべく肘窩の近くの肘静脈など 　大きな末梢静脈からの投与を Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021

• #89.

  NadでMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #90.

  循環の指標としてのCRT ●CRT(capillary refilling time) 　⇒毛細血管際充満時間 ●乳酸値よりも早期の指標として有用！ ●CRT延長は小児では脱水や重症感染症の予測に有用 ●ICU入室患者群で血圧安定後のCRT延長(4.5秒以上)は 　臓器障害のリスクとなる Packard A ,et al Capillary refill time :Is it still useful clinical sign? Anesth Analg, 113 :120-123 ,2011 Lima A ,et al :The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med, 37:934-938, 2009

• #91.

  敗血症とCRTについて 年齢・体温・気温の影響を受けるため、 再現性が低いことを忘れずに… ●敗血症性ショックでの初期蘇生終了後6時間後の 　CRT延長は14日後の死亡率の強い予測因子となる ●敗血症性ショックにおける蘇生中の正常化までの時間は 　CRTで2時間 / 乳酸値で6時間である Ait-Oufella H, et al : Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med, 40:958-964, 2014 Hernandez G, et al : Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J Crit Care, 27: 283-288, 2012

• #92.

  循環の指標としてのmottling(網状皮斑) ●mottling(網状皮斑)は敗血症や重症患者にみられ 膝や肘から始まり時に耳や指にも広がる 外科的(ST) 経皮的(PT) レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年 Ait-Oufella H ,et al :Motting score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med, 37 :801-807, 2011

• #93.

  参考：初期蘇生にEGDTを用いるか…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-2 図引用：田中竜馬著 「敗血症の初期蘇生においてEGDTプロトコールは有効か？」 　　　　医学書院　https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2014/PA03102_02 経皮的(PT) 敗血症性ショック患者で、初期蘇生として EGDTを行わないことを弱く推奨する ●バンドルの遵守率が死亡率の 低下と相関(5人/1000人) 　⇒限定的… ●SGC留置・CVP測定が必須… ●生理学的パラメータを正常化 　≠生存率を上げる

• #94.

  目次 ①ER編 　1.敗血症の定義と診断基準 　2.敗血症の診断・治療総論 　3.敗血症治療のピットフォール ②ICU編 　1.ショックの認識と生理学 　2.治療の各論 ③敗血症×α　おまけ編

• #95.

  初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●循環血漿量の適正化を目標 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 ●Lac値・輸液反応性を見ながら

• #96.

  大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベきとはいうものの… スライド画像)広島大学病院　演者作成 ICU敗血症性ショック患者(1L負荷後) 輸液制限(中央値1798ml)vs標準輸液(中央値3811ml) 大きな転機に差なし (※secondary outcome 標準輸液群で腎障害/虚血合併症が多い傾向) ➡輸液制限で死亡率は増加しない Meyhoff TS, et al. N Engl J Med. 2022 30;386

• #97.

  心拍出量 1回心拍出量　×心拍数 心拍出量を増やすには…？ 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬 輸液反応性をチェック スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #98.

  MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016） 　 Bentzer P ,et al :Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA, 316 :1298-1309, 2016 輸液するかどうか 輸液反応性を参考に

• #99.

  ICUでの輸液戦略 SVV・PPVとは？ MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016） 　 引用）ブラッシュアップ 敗血症

• #100.

  ICUでの輸液戦略 SVV・PPVとは？ MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016） 　 引用）Michard F.Anesthesiology. 2005:103 419-28 , ブラッシュアップ 敗血症

• #101.

  引用)Bentzer P ,et al :JAMA, 316 :1298-1309, 2016 輸液するかどうか 輸液反応性を参考に

• #102.

  輸液反応性をPLRで見てみよう… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 意外と難しい…

• #103.

  そもそも輸液反応性があれば輸液負荷すべき…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #104.

  そもそも輸液反応性があれば輸液負荷すべき…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #105.

  輸液反応性≠輸液負荷 真に輸液が必要かどうかは 　循環不全の有無で判断！ ①循環不全を疑う所見 ⇩ ②輸液反応性の評価 ⇩ ③輸液負荷 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #106.

  低用量ステロイド 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) Hydrocortisone 50mg×4回/日 or 200mg/日持続投与 ●ショックの離脱は早まるが、28日死亡率は改善しない ●ショックに陥ってから6時間以内の投与開始で 　28日死亡率が改善するかもしれない ●ショックではない敗血症患者への投与では、 　ショックの発生率や死亡率を改善しなかった Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock. Crit Care 2012:16:R3

• #107.

  敗血症患者のHRコントロールは…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-12 ●初期蘇生輸液でコントロール困難な 　頻脈に対して短時間作用型 　β1受容体遮断薬の投与を弱く推奨 HR95以上の患者群に介入し、従来治療群に対し 死亡減少・ICU滞在日数減少を有位に認めた ※徐脈・徐脈性不整脈に注意

• #108.

  PCTを指標とした治療終了は…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4- 9 敗血症に対する抗生剤治療において、PCTを指標とした治療終了を行う ことを弱く推奨する(エビデンス 中) ●2016年は推奨されていないかった！！ ●検証に2016年のRCTが追加され、 　28日死亡率が優位に低下！ 　抗菌薬投与日数も優位に短縮！

• #109.

  まだまだあります！ PCTのいいところ ●入院後短期間の連日の血中の測定で 　予後が推察できる 入院4日目にベースラインより80%以上↓ ➡予後良好！ Schuetz P,et al:Crit Care Med.2017;45:781-9

• #110.

  注意！PCTによる抗生剤加療開始は…？ 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) 抗菌薬開始の指標としてPCTを使用しない （Weak recommendation, very low quality of evidence） ※メタアナリシスで長期死亡率・再入院率・非入院日数有意差なし

• #111.

  免疫グロブリン静注(IVIG)について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ5 弱く推奨する 推奨しない 推奨しない

• #112.

  世界でのIVIgの推奨は…？ 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) 免疫グロブリン投与をしないことを提案 （Weak recommendation, low quality of evidence）

• #113.

  血糖管理 目標：180mg/dL以下 　2009年　NICE-SUGAR study (集中治療領域の血糖管理における最大規模のRCT) ●血糖値≦180mg/dLで病院死亡率・感染症発生率 ↓ 　※144mg/dL以下を目標にすると、低血糖が増える

• #114.

  輸血考慮の基準 【RBC】 Hb7g/dL以下 or 活動性出血時 【FFP】 出血傾向 or 外科的処置時 + INR≧2.0 or APTT≧(正常値)×2 【PC】 Plt≦1万/μL or 出血傾向+ Plt≦5万/μL

• #115.

  敗血症におけるDIC 診断 DICと鑑別すべき疾患(TTP, HUS, HIT)は必ず除外 ➡抗凝固による有害事象のリスク↑ 線溶抑制型＞＞線溶亢進型 急性期DIC診断基準 日本救急医学会 早期診断できるが特異度△ overt-DIC診断基準 国際血栓止血学会 診断のタイミング遅くなるが より詳細に評価可能 煩雑 簡便

• #116.

  抗凝固による合併症との兼ね合いを考慮 ●DIC治療の原則は原疾患への治療介入 【敗血症DICに対する治療薬】 アンチトロンビン(CQ15-3):弱く推奨 ヘパリン類(CQ15-4):行わないことを弱く推奨 トロンボモジュリン(CQ15-5):弱く推奨 タンパク分解酵素阻害薬(CQ15-6):行わないことを弱く推奨　

• #117.

  期待されたビタミン療法… ビタミンC :1.5g 6時間ごと ×4日 ヒドロコルチゾン :50mg 6時間ごと ×7日 ビタミンB1 :200mg 12時間ごと ×4日 ●NFkB活性化の抑制 ●炎症性サイトカインのdown-regulation ●血管内皮のtight junctionを増加 ●ビタミンC→シュウ酸 （腎負荷）への代謝を抑制 C B

• #118.

  現時点でビタミン療法は非推奨 ビタミンC静注は行わないことを提案 （Weak recommendation, low quality of evidence） 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) ICU昇圧剤を要する敗血症患者 ビタミンC静脈投与群＞プラセボ群 28日後の死亡 or 臓器不全のリスク Lamontagne F, et al. N Engl J Med. 2022 23;386(25)

• #119.

  RRT（腎代替療法）の適応

• #120.

  血液浄化方法を選択する上での 評価項目 循環動態不安定な敗血症性ショックの場合CRRTが多い

• #121.

  敗血症性ショックにおける 腎代替療法のポイント ①RRTは早くやるべきか？早期（来院後12時間以内）でも遅れて （来院後48時間以内）にやっても死亡率は同じ Barbar SD,et al:Clin J Am Soc Nephrol.2010:5:956-63 ②High Flow CHDFは有用？ BUNやNH3が改善しない場合は (濾過流量＋透析流量)増量を考慮

• #122.

  PMX-DXP

• #123.

  PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾　EUPHAS study (2009年） 第2弾　ABDO-MIX study （2015年） 第3弾　EUPHRATES study（2018年）

• #124.

  PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾　EUPHAS study (2009年） 第2弾　ABDO-MIX study （2015年） 第3弾　EUPHRATES study（2018年） 350,000円 どの試験でも、28日死亡率に有意差なし

• #125.

  世界でのPMXの推奨は…？ 世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) polymyxin Bを使用した血液浄化を 行わないことを提案 （Weak recommendation; low quality of evidence）

• #126.

  発熱 ●解熱療法（物理的、あるいは薬物的） ●死亡率やICU退室などの重要転帰は改善なし ●感染症合併症の発生率が増加する可能性は否定できない ●解熱のためのスタッフの仕事量増加やコスト増加 ●微生物に対する抵抗性が増す （＝好中球・MΦ・NK細胞の活性化細菌増殖の抑制） ●患者本人の不快感 ●酸素消費の増大 　→心肺機能へ負荷 ●ミトコンドリアなどの 　細胞機能障害が生じうる 害 利

• #127.

  目次 ①ER編 　1.敗血症の定義と診断基準 　2.敗血症の診断・治療総論 　3.敗血症治療のピットフォール ②ICU編 　1.ショックの認識と生理学 　2.治療の各論 ③敗血症×α　おまけ編

• #128.

  熱傷×敗血症 通常の敗血症より死亡率が高く、治療困難…

• #129.

  熱傷×敗血症 日本熱傷学会による熱傷の分類基準 熱傷受傷直後は無菌状態 5-7日後に抗炎症作用の免疫抑制状態に… 敗血症のリスク↑↑

• #130.

  熱傷×敗血症 米国熱傷学会による熱傷の敗血症診断基準 SIRSと比較すると Plt数・血糖・経腸栄養の可否 がポイントとなっている

• #131.

  熱傷×敗血症 通常の敗血症より死亡率が高く、治療困難… ●予防的抗菌薬は不要 　※手術のための予防的抗菌薬のみ 　　例 CEZ1g＋NS50ml(手術中はq3h) ●できるだけ狭域で7-10日程度の抗生剤投与 ●早期のデブリードマン＋植皮が根本治療 　デブリは4日以内を目標に！　 　上皮化したら感染のリスク↓↓ 日本熱傷学会学術委員会,編.熱傷診療ガイドライン 改訂版第2版. 2015

• #132.

  外傷×敗血症 通常の敗血症より死亡率が高く、治療困難…

• #133.

  外傷×敗血症 通常の敗血症より死亡率が高く、治療困難… ●外傷後敗血症の有病率はここ10年横ばい 　死亡率はここ20年横ばい ●Two Hit の状態となる（後ほど説明） ●外傷自体で炎症反応↑…感染症治療が遅れる 【外傷後敗血症のリスク】 ・ISSが高い（外傷の重症度が高い） ・高齢　・緊急手術の術後 Park JH,et al:Eur J Trauma Emerg Surg.2016:42:453-8

• #134.

  外傷×敗血症 Two Hit の状態とは？ 外傷後は炎症反応↑ その後に感染症に罹患するとtwo-hit(二段侵襲) の状態となる

• #135.

  心停止×敗血症 敗血症関連心停止の病態 敗血症性心筋症との関連あり 敗血症性心筋症の発症には相対的副腎不全も関与 ステロイド投与で心停止が回避できる可能性あり Morgan RW,et al J Crit Care.2017;40:128-35

• #136.

  Take home message ●敗血症は救急疾患であり、迅速な介入が必要 ●依然として致死率の高い疾患である 　 ●様々な研究がされている最中なので、 　今後治療のスタンダードも変わっていく 　可能性がある

• #137.

  便利なスマホアプリあります…！ 「日本版敗血症診療ガイドライン2020 (J-SSCG2020)」アプリ版 iOS Android

• #138.

  ショートレクチャー視聴URL 百聞は一見に如かず… 敗血症の定義とガイドライン変遷 こちらをタップすると視聴できます👇 https://youtu.be/7xqjtW_ew44 敗血症の診断と治療総論 こちらをタップすると視聴できます👇 https://youtu.be/92P-4SVbq-M

• #139.

  医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期動画配信+限定情報！) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー)は以下をタップ https://dancing-doctor.com/antaa/