不整脈×中毒 Part 1

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不整脈×中毒 Part 1

• 1.

  Toxin-induced Cardiovascular Failure 不整脈 中毒 Part1 TBMCED PGY3 石上 雄一郎

• 2.

  Adverse CardioVascular Event Bradycardia Tachycardia Vasoconstriction

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  85歳女性 食欲不振 ２日前〜食欲不振 ２時間前にふらふらし転倒しその後嘔吐 BP 70/44 RR 20 SpO2 99 BT 36.5

• 4.

  Bradycardia+Shock 循環器：完全房室ブロック・大動脈解離 電解質：K⬆・Ca⬆・Mg⬆ 内分泌：粘液水腫・副腎不全 環境：偶発性低体温・VVR・薬 外傷：頸髄損傷・腹腔内出血＋激痛

• 5.

  VF AED ON ! V VVR F Freezing A AMI Adam-stokes E Electrolyte/Endocrine D Drug(ABCD) O O2 N Neurogenic

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  Bradycardia+Shock V VVR F Freezing A AMI Adam-stokes E Electrolyte/Endocrine D Drug(ABCD) O O2 N Neurogenic Anti-arrhythmia β blocker Ca blocker Digitalis

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  Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 309‒331

• 8.

  ジゴキシン中毒

• 9.

  所見は？

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  ジギタリス効果( 中毒) ST低下 scooping QT短縮

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  Digitalis Na/K ATP ase阻害薬 陽性変力 陰性変時作用 心拍数のコントロール・心不全の治療に使用される 半減期は36〜48時間 心筋血中濃度比が30:1 治療域(特に低カリ)で中毒になりうる 濃度が高い方が不整脈が多い。 1ng/ml以下が望ましい(DIG trial)

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  Digoxin like substances キョウチクトウなど 自然毒 動物と植物 基本的にジゴキシン中毒 と対応同じ

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  PVC連発 Bigeminy

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  PAT with block

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  Regularized Af ジゴキシン内服中慢性心房細動の患者がsinusなら ジゴキシン中毒の可能性高い(Concealed sinus rhythm)

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  Bidirectional VT

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  ジゴキシン中毒 惹起しやすい状態

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  Treatment K＞５や循環不全でFab therapy (日本にない) Active charcoal 投与する 慢性中毒で低カリウムがあれば補正 致死性不整脈であればPCPSも検討する 高カリウムあるときにCa使用は？

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  教育病院の17.5年の後ろ向き研究 159人のジゴキシン中毒患者 Calcium群とNo Calcium群でMortality変わらず ➡以前は禁忌とされていたが使っても問題なかったのではと いう研究。教科書的には禁忌。

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  β blocker中毒 Ca blocker中毒 Beta Blocker Ca Blocker

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  BB/CCB overdose Ca β BBより高血糖になりやすい！ non-DHP ベラパミル/ジルチアゼム BP⬇HR⬇ DHP ニカルジピン 自動能⬇伝導⬇ BP⬇HR⬆ HR⬇ PR延長 HR⬇ Managementは 徐脈ショックならACLS＋α BP⬇ 無症状でも経過観察 Overlapしているため一緒に覚える！

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  Treatment First ! Gastrointestinal Decontamination Noradrenaline◎ アトロピン/PDE阻害は△ High Dose Insuline ○(BS⬇/K⬇/Mg⬇に注意) グルカゴン○ (cAMP⬆) メイロン○(QRS>120ms) CCBの時はCa使うが△(evidence weak ) Pacing Dialysis △ ECMO ○ Lipid Rescue△ Emergency Medicine Practice February 2014

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  Emergency Medicine Practice February 2014

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  Management Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 309‒331

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  参考文献 今日の臨床サポート 臨床中毒学 Up to date Intensivist 不整脈 診断のゲシュタルトとデギュスタシオン2 Emergency Medicine Practice February 2014 Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 79‒102 Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 309‒331 J Emerg Med. 2011 Jan;40(1):41-6. doi: 10.1016/ j.jemermed.2008.09.027. Epub 2009 Feb 6.