眉間のシワ〜ボツリヌストキシン治療〜 ０から始める美容 part 1

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眉間のシワ〜ボツリヌストキシン治療〜 ０から始める美容 part 1

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  ０から始める美容 part 1 眉間のシワ ボツリヌストキシン治療 shun@形成外科

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  はじめに こんにちは！ shun＠形成外科です 『 美容にちょっと興味がある 』 『 これから美容も始めたいな 』 こう思っている人は多いのではないでしょうか？ このスライドでは、これから美容を学ぶ始めの一歩として 知識０からでも分かりやすいように解説しています それでは、早速はじめましょう Twitter ID @shun46618111

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  目 次 ＜Contents＞ ・老化のおはなし ・ボツリヌストキシンに関して ・解剖(皺鼻筋・鼻根筋) ・眉間のしわへの注射方法 ・溶解方法 ・副作用 ・注意点

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  老化のおはなし ① 最近、シミとしわが気になってきたんだけど 老化現象ってやっぱり、皮膚に起こっているんでしょ？ 加齢性変化に関係する要素 皮膚・毛髪 脂肪 筋・靭帯 骨・歯 • しみ・しわ・皮膚の菲薄化・白髪・脱毛 • 脂肪組織の減少・下垂 • 筋肉量の減少・靭帯の緩み • 土台となる骨の萎縮・歯の脱落 加齢性変化は皮膚のしみ、しわ、たるみなどが目立ちますが、 実は脂肪・筋・骨の減少など多くの要素が関連しています

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  老化のおはなし ② 年齢での容貌の変化ってどんな感じで出てくるの？ 20代後半 • 目周りの小ジワ・しみ(老人性色素斑)が出現 30-40代 • 下眼瞼(眼窩脂肪)の膨らみ・しみ(肝斑)が目立ってくる • シワ(目尻・眉間・法令線)がはっきりしてくる 50-60代 • • • • シワ(眉間・額など)は深く常にある。眉を挙上する 上眼瞼の皮膚はたるみ、目は小さく、目尻は下垂する 両頬部の皮膚と脂肪が弛んできて、顎の輪郭が台形になる 口角の下垂とシワ(マリオネットライン)

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  老化のおはなし ③ 最近眉間のシワが気になってきたけど、BTXはどうなの？ 眉間のシワの原因 ① 皮膚の菲薄化…加齢・光老化などによる皮膚の老化 ② 外力による皮膚の変形…筋肉・重力による影響 ・ボツリヌストキシン(BTX)は筋肉を麻痺させ、『シワの原因 ② 』の 影響を減らすことでシワの形成を遅らせる治療法です ・BTXは”浅いシワ”や”筋肉が動いた時のみにできるシワ”にとても有効 ・“筋肉の静止時にもすでに深く刻まれているシワ”の場合は ヒアルロン酸など他の治療が必要です

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  ボツリヌストキシン ① 筋収縮のメカニズム ① 中枢(脳や脊髄)からの指令が神経終末(神経筋接合部) に達する ② 神経終末からアセチルコリン(Ach)が放出される ③ 放出されたAchが筋の受容体に結合することで 信号が伝わり筋肉が収縮する 神経終末 神経終末から Achが放出 Ach 筋肉が収縮 Ach 筋の受容体に Achが結合

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  ボツリヌストキシン ② ボツリヌストキシン(BTX)の作用機序 ① 神経終末(神経筋接合部)でBTXがSNAP-25(Ach放出に関係する小胞膜蛋白)を阻害 ② Achが放出されない ③ 筋の収縮ができない Ach 筋収縮なし Ach 神経終末 BTXがAch 放出をブロック 筋の受容体にAch が結合できない ・BTXは『局所的な神経筋伝達阻害作用』により筋肉を弛緩させてシワを改善します ・皮膚自体に直接変化は与えません

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  ボツリヌストキシン ③ 神経再生による回復 BTXによって機能的除神経を受けた神経は 経過とともに徐々に以下の機序で回復していく ① 神経が再生(側副神経発芽)し、神経終末(神経筋接合部)で 新たな運動神経終板を形成する ② 毒素の作用をうけた運動神経終板の機能も回復する 神経が再生するためBTXの効果は可逆性があります 効果が切れる時期は回復の差により個人差があります

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  皺鼻筋の解剖 起始 停止 前頭骨の鼻部 （眼窩の内側・前頭上顎縫合の頭側) 眉の皮膚 (眉上の中央～内側) 動き ・眉間の皮膚を引き寄せ下げる ・眉間の縦ジワの原因 眉間にシワがよっていると、 怒っているように見えたり、 目つきが悪く見えて印象が 悪いのよね 治療したら表情が柔らかく なったって言われたわ 皺鼻筋の停止は眉上のやや頭側の皮膚です シワを寄せてもらってよく見ると矢印の皮膚が陥凹しているのが分かります 外側は浅く、内側の鼻部に近づくにつれて深くなっていきます

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  鼻根筋の解剖 起始 停止 鼻骨・外側鼻軟骨 帽状腱膜(前額部皮膚) 動き ・眉間の皮膚を引き下げる ・鼻の横ジワの原因 怒ったり、笑ったりした時に 鼻根部(鼻の上部)に横ジワ(←) があると目立つよね ちなみに鼻の両サイドにある 斜めの線(→)はウサギみたい だからBunny lineと呼ばれるよ 鼻根部の鼻根筋は骨の上の深い部分にあります

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  眉間のシワの注射方法 ・投与量：BTX 10-20 単位を5部位に分割. (1部位:2-4単位) 追加するのは簡単だけどやり過ぎは回復を待たな いとダメなの。だから始めは少量から投与し、 足りなければ追加の方がトラブルが少ないわ ・ 部 位 ：皺眉筋4か所・鼻根筋 1か所へ筋注する 筋の走行は３次元的にイメージしましょう 皺鼻筋は外側は浅く(停止:皮膚)、内側は深い(起始:骨) 鼻根筋は深い(起始:骨)ので骨に当てて少し引くイメージ ※ 治療前後で比較するために写真撮影をしておきましょう 部位 筋肉 針の刺入角度・深さ 〇 眉毛中央～内側 皺鼻筋 針を寝かせて浅く、真皮および筋層へ注入 〇 眉頭の上 皺鼻筋 45°でやや深く、筋層内へ注入 〇 鼻根部 鼻根筋 垂直に深く、皮下・筋内へ注入

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  溶解方法 ・溶解方法 ボツリヌストキシン(BTX) 1バイアル(V)が50単位の場合 溶解する生食の量 BTX濃度 1.25 mL 4.0単位/0.1mL 2.50 mL 2.0単位/0.1mL ・BTX50単位を生食1.25mlで溶解した場合(4単位/0.1ml)に 0.1mlの注入で周囲1cmに拡散するとされてるわ ・濃度を薄めると広範囲に広がりやすくなるとされているわ この2つを覚えておくと注射の時にいろいろ役立つよ 濃度を薄くして投与量が増えると他の筋肉へ拡散しやすくなります 各投与部位への投与容量は0.1mLを超えないようにしましょう

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  副作用 ① スポック眉（スポックブロー） ・眉尻が吊り上がって“怖い顔”や”怒っている”様にみえる ・前頭筋の外側のみが過剰に挙上している状態 ・名前の由来はTVのスポック船長というキャラクターです 内出血 ・針で刺すため起こりえる ・予防法：細い針を使用 冷やす・出血したら圧迫 原因 ・眉間ジワに対するBTXは眉間～眉毛部中央内側へ注射しますが、 多少は前頭筋にも拡散することがあります。その結果、前頭筋 内側は挙上が弱まり、前頭筋外側のみが不自然に挙上します ・副作用としては最多で、失敗したと言われる原因となります 治療 ・前頭筋外側の収縮が強い部位( )に片側 0.5-1 単位注射します ・失敗と言われないために、眼瞼下垂やクセで眉毛挙上がある患者には注意しましょう ・スポック眉のことを事前にきちんと説明しておけば患者さんも驚きません ・あらかじめ眉毛外側にBTXを投与する場合もあります

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  副作用 ② 眼瞼下垂 ・前頭筋や眼瞼挙筋に拡散すると生じる ・軽度の眼瞼下垂があり眉毛挙上で補助(代償)していた患者は、BTXで前頭筋が弱まると 眉毛が挙上できずにまぶたが重たいと訴えます ・眼瞼挙筋は上まぶたを持ち上げる筋肉 BTXが眼瞼挙筋に効いてしまうと上まぶたが開かなくなり生活に支障をきたします 眼瞼挙筋への拡散は絶対に起こさないように注意しましょう ＜眼瞼挙筋へ拡散しないコツ＞ ① 骨眼窩上隆起(眼窩上縁の隆起)から1cm以上離す ② 濃度を濃くする ③ 眼窩へ針を向けない ④ 眼瞼下垂の有無をあらかじめ確認する 副作用 BTX 20単位/10単位(%) 国内長期投与試験 眼の異常感 11.5/6.7 頭痛 4.9/7.2 眼瞼下垂 4.4/3.3 疼痛(注射部) 4.4/1.1 不快感(注射部) 4.4/2.2 掻痒感(注射部) 2.7/4.4

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  BTXの持続期間 実際、どのくらいの期間効果があるの？ 国内長期投与試験 10単位群 20単位群 平均効果持続期間 13.3±6.37週 15.6±7.00週 ※ 最大緊張時の皺が中等度以上に戻る期間 約3か月 約4か月 ・国内試験では平均3-4か月間効果があります ※ 20単位群が2週間ほど長い ・効果持続期間には個人差があります ・中等度以上に戻る期間であるため、完全に効果が無くなるまでは もう少し長くなります

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  BTXの投与量 投与量は10単位と20単位だったらどっちがいいの？ 国内長期投与試験 10単位群 20単位群 4週間後の改善率 92.2％ (166/180例) 95.1％ (174/183例) 13.3±6.37週 約3か月 15.6±7.00週 約4か月 平均効果持続期間 ※ 最大緊張時の皺が中等度以上に戻る期間 ・投与量は10単位でも92％と改善率が高いことが分かります 慣れないうちは10単位から開始しましょう ※ 10単位以下でも可 ・BTXの効果は個人差があるため、１回目で“効果が不十分” や “持続期間が短い” 患者さんに対して、2回目は20単位へ増量を検討するのが良いと思います ・慣れてきて確実な効果や長めの持続期間を出したい場合は、１回目から20単位 投与も検討します

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  追加投与のタイミング 追加投与するタイミングはいつ頃がいいの？ BTXの効果の推移 ・BTXの効果は投与直後はありません 効果は通常 2-3 日で現れ、 2-3 週で最大となります その後、3‐4ヵ月で効果が消失し始めます 追加のタイミング ① 初回効果が不十分で追加する場合 効果が最大になるのを待ち、それでも効果が不十分であった場合に 追加投与を検討します。タイミングはだいたい2-4週間程度です ② BTXの効果が切れてきて追加する場合 個人差はありますが3-4ヵ月で減弱し始めるため、3-6ヶ月程度で 投与を繰り返す必要があります

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  患者への注意事項 ・妊婦・授乳中・挙児希望(妊活中)は避ける ※ 男性は 少なくとも3ヵ月 避妊する 女性は 2回月経を経るまで 避妊する ・投与を繰り返す必要がある。※ 可逆性のため ・長期投与で中和抗体が産生されると効果が減弱する可能性がある ※ 除皺目的の場合は使用量が少ないため、 中和抗体が問題になることは少ないとの意見もあります ・ボトックスビスタ®は眉間のシワに対して厚生労働省で唯一認可されている 他のBTXは、米国(FDA)や韓国(MFDS)などで認可されているものが多い ※ アメリカ食品医薬品局(Food and Drug Administration: FDA） 食品医薬品安全処(Ministry of Food and Drug Safety: MFDS） 旧名は韓国食品医薬品安全庁(Korea Food and Drug Administration: KFDA)

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  美容を始める上での注 CAUTION !! 自費診療を始める上での注意点 ・通常の医師賠償保険は自費診療(美容)をカバーしていません 病院・クリニックが自費の保険に加入しているか確認しましょう また、個人で入る場合も多くの種類があるため内容を確認しましょう ・自費診療では説明や手術がきちんと行われていても、患者が理解でき ていない・イメージと違う などでトラブルになる場合があります 自分と患者のイメージのすり合わせが大切です 治療内容をきちんと理解できない患者は慎重な対応をしましょう ・始めのうちは”ちょっとした失敗”や”やってみたら分からない”など 想定外のことが起こりがちです。まずは経験豊富な指導医の下で、 友人・家族・スタッフなど気心がしれた患者に実践がおすすめです

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  取り扱いの注意点 ・ボトックス®とボトックスビスタ ®は異なる製剤のため注意を ① ボトックス® (グラクソスミスクライン社製) 適応：眼瞼・片側顔面痙攣、腋窩多汗症など ② ボトックスビスタ® (アラガン社製) 適応：目尻・眉間のシワのみ ・ボトックスビスタ®を使用するには受講(e-learning)が必要 ・廃棄：残薬と器具を0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液で失活し密閉可能な 廃棄袋や箱で廃棄する ・同意書などの記録の保管 ・冷暗所に保存 ・汚染時：皮膚に付着した場合は0.5％次亜塩素酸ナトリウム溶液で5分洗い 水で洗い流す。眼に入った場合は水で洗い流す 他の薬剤にはあまり見ない注意点も多いため 使用する際は添付文書などを確認しておきましょう

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  Take home message • 治療前に写真撮影を行い眼瞼下垂やスポック眉がない かもチェックしておこう • BTX注射時は筋の走行を三次元でイメージしよう • BTX注射後のスポック眉には前頭筋外側へBTX追加 眉間のシワに対するBTX治療のイメージはできたでしょうか？ 医局にいるうちから美容に関連する知識や手技をどんどん吸収して おけば、美容に行ってもとても役立ちます! そう思えば今までつまらなかった手術も俄然興味がわいてくるかも!?

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  参考文献 • ボトックスビスタの添付文書・インタビューフォーム. ・形成外科診療ガイドライン 2021年版. ・田嶋定夫. 顔面骨骨折の治療. • 波利井清紀.形成外科手術手技シリーズ 形成外科治療手技全書Ⅶ 美容医療. 克誠堂出版, 2019. 改訂第２版. 克誠堂出版, 1999. • 古山登隆. ボツリヌストキシンによる美容治療総論 PEPARS. 2021, No.170. ・平野明喜. 形成外科診療プラクティス 顔面骨骨折の治療の実際. 文光堂, 2010. • 加藤聖子. 上眼面ボツリヌストキシン治療 PEPARS. 2021, No.170. ・医学大辞典 第2版. 医学書院, 2009. • 岡本道雄. 人体解剖学 Sobotta. 第5版 医学書院,2006. • 大慈弥裕之. 容貌老化のメカニズム. 日本抗加齢医学会雑誌. 2014, vol.10, No.6. 自費診療の場合は治療方法・投与量・投与部位など 施術医師によっても異なると思います いろいろな先生の治療方法を調べてみるのも楽しいかもしれませんね