免疫不全の感染症　入門編

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免疫不全の感染症　入門編

1. シニアレジデントに知ってほしい～免疫不全の感染症のみかた～

2. 本日の目標 2 免疫不全者とは何なのか理解する 免疫不全者の感染症のアセスメントと初療ができるようになる

3. まずは感染症のロジックしってますね？

4. -

5. 　 背景 免疫状態 解剖学的異常・人工物 耐性菌リスク

6. 大原則① 免疫不全者は自分から免疫不全であることを教えてくれない 見た目、年齢、性別、職業などで判断することは不可能

7. 免疫不全者における感染症について

8. 大原則② 8 免疫不全者の感染症は 日和見感染だけではない 当然のように免疫正常者がかかる感染症の方が頻度が多い

9. 免疫不全てなんなの？

10. 免疫とは 好中球、マクロファージ、樹状細胞など 貪食・融解・抗原提示 自然免疫 B細胞系による 液性免疫 T細胞による 細胞性免疫 獲得免疫 正常な表皮、粘膜による 異物の進入阻止 粘液・分泌物などによる 接着・進入阻止 物理的・化学的バリア

11. 免疫不全は 4つにわける

12. 免疫不全の 病原体は 5つに分ける

13. 免疫不全は 4つにわける

14. バリア不全の原因 14

15. バリア不全

16. バリア不全

17. バリア不全 GPC 連鎖球菌群 黄色ブドウ球菌 コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 GNR GNR全般が問題となりうる 腸内細菌群もブドウ糖非発酵菌群も

18. バリア不全 カンジダ バリア不全でカンジダが問題になる時 ①広域抗菌薬&鼠経CV&絶食のCRBSI ②消化管・婦人科癌がらみの感染症 ③大腸穿孔の超重症Ver

19. つまり バリア不全は 意識しなくても 大概院内感染の管理ができてれば治療できてしまってる

20. 免疫不全は 4つにわける

21. 好中球機能不全(≒無顆粒球症)の原因

22. 好中球機能 不全

23. 好中球機能 不全

24. 好中球機能 不全 GPC 連鎖球菌群 黄色ブドウ球菌(MRSA) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 GNR 耐性グラム陰性桿菌腸内細菌群もブドウ糖非発酵菌群も

25. 好中球機能 不全 無顆粒球症7日以上で アスペルギルス 時にカンジダ

26. 好中球機能 不全 ヘルぺス は 時に問題になることあり

27. つまり 発熱性好中球減少症として 迅速な培養にくわえて CFPM±VCMの投与で初療は乗り越えられる 玄人はアスペルやヘルペスにも対峙できるとgood

28. 免疫不全は 4つにわける

29. 液性免疫不全の原因は

30. 液性免疫不全

31. 液性免疫不全

32. 液性免疫不全 莢膜をもつ細菌 超重症プレゼンテーションになる 肺炎球菌 Hib 髄膜炎菌 クレブシエラ カプノサイトファーガ 緑膿菌 原虫

33. つまり 液性免疫不全は 通常の細菌感染症の重篤なプレゼンテーションで来るので 抗菌薬の知識というより集中管理能力が大事

34. 免疫不全は 4つにわける

35. 細胞性免疫不全の原因は

36. 大原則③ 36 CKDやDMや肝硬変は 細胞性免疫不全をきたすが それ単独で日和見感染になることは極めてまれ 通常の感染症が重篤なプレゼンテーションで来ることが多い

37. 細胞性免疫 不全

38. 細胞性免疫 不全

39. 細胞性免疫 不全 全てのウイルス ヘルペスウイルス属 (特にHSV,VZV,CMV) インフルエンザ SARS-CoV-2

40. 細胞性免疫 不全 特に ニューモシスチス アスペルギルス 他には カンジダ、ムコール、クリプトコッカス

41. 細胞性免疫 不全 結核 非結核性抗酸菌

42. 細胞性免疫 不全 リステリア ノカルジア レジオネラ サルモネラ クラミジア

43. 細胞性免疫 不全 原虫 トキソプラズマ クリプトスポリジウム ストロンジオイデス

44. ついにきました 免疫不全の感染症の神髄は 細胞性免疫不全といっても過言ではない 細菌感染症ではない世界を意識する

45. 大原則④ 45 免疫不全の感染症(特に細胞性免疫不全)は 1人の患者さんに”同時に” 複数臓器(もしくは同一臓器)に 複数の病原体が感染していることがある

46. 大原則⑤ 46 細胞性免疫不全の感染症の診断は 基本的には存在診断が必要 組織培養陽性、組織PCR陽性、病理陽性など マーカーのみでの診断はなるべくしない！！

47. 大原則⑥ 47 細胞性免疫不全の感染症に対して Empiric therapyは原則しない Non-HIVの時のPcPくらい

48. 薬と免疫不全

49. 免疫抑制剤と免疫不全 49 *Cyclophosphamideのみ★★

50. ステロイドと免疫不全 50 免疫不全のリスクとなるのは PSL 16mg/day 8週間以上 PSL 15-20mg/day以上(基本的には3週間以上) 総投与量PSL換算で700mg以上 PSL 5mg/day for 3years≒PSL 30mg/day for 30days N Engl J Med 2004;350:2487-98 Rev Infect Dis. 1989;11(6):954-63 Ann Rheum Dis. 2012  Jul;71(7):1128-33

51. 51 Ann Rheum Dis 2012;71:1128–1133

52. Arthritis Rheum 21 : 37-44, 1978

53. 免疫抑制薬と免疫不全 メトトレキサート ミコフェノレート酸モフェチル シクロスポリン/タクロリムス 軽度の細胞性免疫不全 投与量によるが 好中球減少、細胞性免疫不全 液性免疫不全 シクロフォスファミド

54. TNF-α阻害薬と免疫不全 結核の再活性化リスクの上昇 PSL 5mg/day相当の免疫不全を起こす”イメージ” 注:私見です

55. つまり 55 リウマチ科医が使う薬は だいたい軽い細胞性免疫不全を起こす

56. 抗がん剤と免疫不全 56 抗腫瘍性抗生物質(アドリアマイシン、ダウノマイシン…) 微小血管阻害剤(オンコビン、パクリタキセル…) 白金製剤(シスプラチン、カルボプラチン…) トポイソメラーゼ阻害薬(イリノテカン…) 代謝拮抗薬(フルオロウラシル…) アルキル化剤(エンドキサン、メルファラン…) 代謝拮抗薬(メトトレキサート…) プリンアナログ(フルダラビン…) 好中球減少のみ 好中球減少 細胞性免疫不全 液性免疫不全

57. 抗体製剤と免疫不全 他の抗体は適宜しらべる。インタビューフォームなどを参照

58. つまり 58 多くの抗がん剤は 好中球減少していないときは何の免疫不全も来さない 一部特殊なものと抗体製剤に注意

59. むしろケモ中の患者は 59 「嘔気止め」や「倦怠感」のため デカドロンやリンデロンに注意すべし

60. 癌と免疫不全 60

61. 癌と免疫不全 61 粘膜や表皮にできるもの 　消化管癌 　皮膚癌 　婦人科癌 　膀胱・尿管癌 　肺癌 　　　　　　　e.t.c. バリアを侵さないもの 　骨腫瘍 　前立腺癌・腎癌 　脳腫瘍 　乳癌 　リンパ腫/白血病　　e.t.c. バリア不全あり バリア不全なし

62. 癌と免疫不全 62 癌そのものが免疫不全をきたすもの T細胞性白血病・リンパ腫 多発性骨髄腫 B細胞性白血病(急性・慢性)・リンパ腫 細胞性免疫不全 液性免疫不全

63. つまり 63 固形癌はそれ自体では 免疫不全をきたすとしてもバリア不全だけ 血液悪性腫瘍は液性・細胞性免疫不全をきたす

64. 参考図書 64 感染症診療のロジック 感度と特異度からひもとく感染症診療のDecision making 免疫不全患者の呼吸器感染症 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方 癌患者の感染症診療マニュアル 雑誌 Hospitalistシリーズ などなど