免疫不全の感染症　入門編

テキスト全文

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  シニアレジデントに知ってほしい～免疫不全の感染症のみかた～

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  本日の目標 2 免疫不全者とは何なのか理解する 免疫不全者の感染症のアセスメントと初療ができるようになる

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  まずは感染症のロジックしってますね？

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  　 背景 免疫状態 解剖学的異常・人工物 耐性菌リスク

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  大原則① 免疫不全者は自分から免疫不全であることを教えてくれない 見た目、年齢、性別、職業などで判断することは不可能

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  免疫不全者における感染症について

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  大原則② 8 免疫不全者の感染症は 日和見感染だけではない 当然のように免疫正常者がかかる感染症の方が頻度が多い

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  免疫不全てなんなの？

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  免疫とは 好中球、マクロファージ、樹状細胞など 貪食・融解・抗原提示 自然免疫 B細胞系による 液性免疫 T細胞による 細胞性免疫 獲得免疫 正常な表皮、粘膜による 異物の進入阻止 粘液・分泌物などによる 接着・進入阻止 物理的・化学的バリア

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  免疫不全は 4つにわける

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  免疫不全の 病原体は 5つに分ける

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  免疫不全は 4つにわける

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  バリア不全の原因 14

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  バリア不全

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  バリア不全

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  バリア不全 GPC 連鎖球菌群 黄色ブドウ球菌 コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 GNR GNR全般が問題となりうる 腸内細菌群もブドウ糖非発酵菌群も

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  バリア不全 カンジダ バリア不全でカンジダが問題になる時 ①広域抗菌薬&鼠経CV&絶食のCRBSI ②消化管・婦人科癌がらみの感染症 ③大腸穿孔の超重症Ver

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  つまり バリア不全は 意識しなくても 大概院内感染の管理ができてれば治療できてしまってる

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  免疫不全は 4つにわける

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  好中球機能不全(≒無顆粒球症)の原因

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  好中球機能 不全

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  好中球機能 不全

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  好中球機能 不全 GPC 連鎖球菌群 黄色ブドウ球菌(MRSA) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 GNR 耐性グラム陰性桿菌腸内細菌群もブドウ糖非発酵菌群も

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  好中球機能 不全 無顆粒球症7日以上で アスペルギルス 時にカンジダ

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  好中球機能 不全 ヘルぺス は 時に問題になることあり

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  つまり 発熱性好中球減少症として 迅速な培養にくわえて CFPM±VCMの投与で初療は乗り越えられる 玄人はアスペルやヘルペスにも対峙できるとgood

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  免疫不全は 4つにわける

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  液性免疫不全の原因は

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  液性免疫不全

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  液性免疫不全

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  液性免疫不全 莢膜をもつ細菌 超重症プレゼンテーションになる 肺炎球菌 Hib 髄膜炎菌 クレブシエラ カプノサイトファーガ 緑膿菌 原虫

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  つまり 液性免疫不全は 通常の細菌感染症の重篤なプレゼンテーションで来るので 抗菌薬の知識というより集中管理能力が大事

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  免疫不全は 4つにわける

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  細胞性免疫不全の原因は

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  大原則③ 36 CKDやDMや肝硬変は 細胞性免疫不全をきたすが それ単独で日和見感染になることは極めてまれ 通常の感染症が重篤なプレゼンテーションで来ることが多い

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  細胞性免疫 不全

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  細胞性免疫 不全

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  細胞性免疫 不全 全てのウイルス ヘルペスウイルス属 (特にHSV,VZV,CMV) インフルエンザ SARS-CoV-2

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  細胞性免疫 不全 特に ニューモシスチス アスペルギルス 他には カンジダ、ムコール、クリプトコッカス

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  細胞性免疫 不全 結核 非結核性抗酸菌

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  細胞性免疫 不全 リステリア ノカルジア レジオネラ サルモネラ クラミジア

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  細胞性免疫 不全 原虫 トキソプラズマ クリプトスポリジウム ストロンジオイデス

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  ついにきました 免疫不全の感染症の神髄は 細胞性免疫不全といっても過言ではない 細菌感染症ではない世界を意識する

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  大原則④ 45 免疫不全の感染症(特に細胞性免疫不全)は 1人の患者さんに”同時に” 複数臓器(もしくは同一臓器)に 複数の病原体が感染していることがある

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  大原則⑤ 46 細胞性免疫不全の感染症の診断は 基本的には存在診断が必要 組織培養陽性、組織PCR陽性、病理陽性など マーカーのみでの診断はなるべくしない！！

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  大原則⑥ 47 細胞性免疫不全の感染症に対して Empiric therapyは原則しない Non-HIVの時のPcPくらい

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  薬と免疫不全

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  免疫抑制剤と免疫不全 49 *Cyclophosphamideのみ★★

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  ステロイドと免疫不全 50 免疫不全のリスクとなるのは PSL 16mg/day 8週間以上 PSL 15-20mg/day以上(基本的には3週間以上) 総投与量PSL換算で700mg以上 PSL 5mg/day for 3years≒PSL 30mg/day for 30days N Engl J Med 2004;350:2487-98 Rev Infect Dis. 1989;11(6):954-63 Ann Rheum Dis. 2012  Jul;71(7):1128-33

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  51 Ann Rheum Dis 2012;71:1128–1133

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  Arthritis Rheum 21 : 37-44, 1978

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  免疫抑制薬と免疫不全 メトトレキサート ミコフェノレート酸モフェチル シクロスポリン/タクロリムス 軽度の細胞性免疫不全 投与量によるが 好中球減少、細胞性免疫不全 液性免疫不全 シクロフォスファミド

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  TNF-α阻害薬と免疫不全 結核の再活性化リスクの上昇 PSL 5mg/day相当の免疫不全を起こす”イメージ” 注:私見です

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  つまり 55 リウマチ科医が使う薬は だいたい軽い細胞性免疫不全を起こす

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  抗がん剤と免疫不全 56 抗腫瘍性抗生物質(アドリアマイシン、ダウノマイシン…) 微小血管阻害剤(オンコビン、パクリタキセル…) 白金製剤(シスプラチン、カルボプラチン…) トポイソメラーゼ阻害薬(イリノテカン…) 代謝拮抗薬(フルオロウラシル…) アルキル化剤(エンドキサン、メルファラン…) 代謝拮抗薬(メトトレキサート…) プリンアナログ(フルダラビン…) 好中球減少のみ 好中球減少 細胞性免疫不全 液性免疫不全

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  抗体製剤と免疫不全 他の抗体は適宜しらべる。インタビューフォームなどを参照

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  つまり 58 多くの抗がん剤は 好中球減少していないときは何の免疫不全も来さない 一部特殊なものと抗体製剤に注意

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  むしろケモ中の患者は 59 「嘔気止め」や「倦怠感」のため デカドロンやリンデロンに注意すべし

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  癌と免疫不全 60

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  癌と免疫不全 61 粘膜や表皮にできるもの 　消化管癌 　皮膚癌 　婦人科癌 　膀胱・尿管癌 　肺癌 　　　　　　　e.t.c. バリアを侵さないもの 　骨腫瘍 　前立腺癌・腎癌 　脳腫瘍 　乳癌 　リンパ腫/白血病　　e.t.c. バリア不全あり バリア不全なし

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  癌と免疫不全 62 癌そのものが免疫不全をきたすもの T細胞性白血病・リンパ腫 多発性骨髄腫 B細胞性白血病(急性・慢性)・リンパ腫 細胞性免疫不全 液性免疫不全

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  つまり 63 固形癌はそれ自体では 免疫不全をきたすとしてもバリア不全だけ 血液悪性腫瘍は液性・細胞性免疫不全をきたす

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  参考図書 64 感染症診療のロジック 感度と特異度からひもとく感染症診療のDecision making 免疫不全患者の呼吸器感染症 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方 癌患者の感染症診療マニュアル 雑誌 Hospitalistシリーズ などなど