【研修医･内科&総合診療科若手医師必見！】診断推論の｢苦手｣が｢得意｣に変わる！ロジックツリー診断推論について

テキスト全文

• #1.

  【研修医･内科&総合診療科若手医師必見！】 旭労災病院総合内科　小栗太一 診断推論の｢苦手｣が｢得意｣に変わる！ロジックツリー診断推論について

• #2.

  Profile ▶ 主な著作 ・主に研修医向け（それ以上もOK） ・コミカルな内容でサクサク簡単に読める ・症候別に約５０症例のケースを収録 【書籍】 研修医のための 魔法のロジカル診断学 （じほう） 【連載】 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー （羊土社 ウェブGノート月刊連載） ・主に専攻医以上向け（研修医もOK） ・小説風の内容でしっかり学びたい人 ・１話につき１～２症例の詳細な解説型 小栗 太一 Taichi Oguri ▶ 現職 独立行政法人労働者健康安全機構 旭労災病院　総合内科主任部長 ▶主な資格 　日本内科学会指導医，認定内科医， 　　　　　　　　　　総合内科専門医 　日本プライマリ・ケア連合学会指導医， 　　　　　　　　　　　プライマリ・ケア認定医 　日本糖尿病学会専門医 　日本専門医機構総合診療領域 特任指導医 　日本病院総合診療医学会認定医 　産業医 ▶趣味 　息子や娘と遊ぶ，読書

• #3.

  今日のお話はこのような方が主な対象です 　 ･直感で診断を決めつけてしまい失敗したことがある ・ERではうまくいくのに初診一般外来は戸惑ってしまう ・上級医から「え？鑑別診断これだけなの？」と言われる なぜ、 うまくいかないんだ～?

• #4.

  　　　突然ですがクイズです！ ①赤い ②親指ぐらいのサイズ ③食べると甘酸っぱい 　　　さあ､答えは何でしょうか？ いきなり

• #5.

  ①赤い ②親指ぐらいのサイズ ③食べると甘酸っぱい そりゃ 苺一択さッ｡ そんなのミニトマトに決まってるでしょ！ もちろん両方正解！ でも、直感だけじゃなくて分析的にも考えられるとさらに良い！ それはそうだけど…どうやって？？

• #6.

  この図は➡　ロジックツリー 論理的思考で用いられる課題解決の枠組み（フレームワーク）の１つ 複数の選択肢を網羅的に挙げた後 カテゴリーごとにまとめて構造化して樹形図状にする 分析的に考えられる人の頭の中はこんな感じ いろいろな可能性を考えているんだなあ。

• #7.

  ロジックツリーは このシステム２を鍛える のに有効なツール

• #8.

  　　ロジックツリーの診断推論への応用

• #9.

  例えば胸痛の患者さんが受診したら… 心筋梗塞？ 大動脈解離？ 気胸？ System1 （直感的思考） が作動する！

• #10.

  ①まずは直感で思いついた鑑別診断を記載する ロジックツリーで System1を… （直感的思考） 実際のロジックツリーの作り方 System2 （分析的思考） に繋げる!!

• #11.

  ②次に、思い浮かんだ鑑別疾患名から概念を一段階抽象化もしくは 　グルーピングしてカテゴリー分類する まとめて整理するのね！

• #12.

  ③そのカテゴリーから新たな鑑別診断を派生させる。 考える範囲をカテゴリー内に絞って限定するとアイデアを 思いつきやすくなるんだよ。 ※「〇〇を探せ！」系の絵本でも、 このあたりに隠れているよ…と範囲を限定されると見つけやすいですよね？

• #13.

  ④MECEを意識して他に漏れているカテゴリーはないかを考える。 　（MECE: Mutually Exclusive, Collectively Exhaustive =漏れなくダブりなく） 他に抜けている項目はないかな？ 全体を俯瞰的に見ることがポイントなんだ！

• #14.

  カテゴリーが思い浮かばない時は、実際のCT画像を見たり 思い浮かべたりするいいよ！ 新しく カテゴリーが誕生！

• #15.

  　ロジックツリーではカテゴリーの作り方は２通り！ 　　　①解剖学的アプローチ 　　　②病態的アプローチ

• #16.

  解剖学的アプローチ 病態的アプローチ 症状が局所的な場合 全身症状の場合

• #17.

  　　実際の症例でLet’ｓ実践!!

• #18.

  　　　　　　　　　　　　　　症例１ アルコール依存症の既往のある７３歳の男性。 ３年程前から下腿浮腫があるもアルコール性肝障害に伴うもの として近医にて利尿薬を処方されていた。 ３カ月前からは 浮腫が憎悪し、当院外来を受診した。 体温 36.6℃ 血圧 108/80mmHg 脈拍数 105/min SpO2 95% (r.a.) 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より

• #19.

  思考停止… これは肝硬変による浮腫でしょ？ 思考停止… 分析的に考えられるデキるDrは… 肝硬変以外の可能性も検討してみるわ！ １００％直感頼みのDrは… SYSTEM２作動！

• #20.

  小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 病態的アプローチで浮腫を５つのカテゴリーに分類 1 ２ ３ ４ ５ 「血漿膠質浸透圧低下」は、蛋白の｢産生低下｣と｢喪失｣の２つのカテゴリーに さらに分類可能 4ｰa 4ｰb

• #21.

  　CT上固形腫瘍認めず 　 　発熱(-),炎症反応上昇(-) ROSで局所感染症状(-) 下痢(-),悪心(-),腹痛(-) 脂肪便(-) 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 直感では肝硬変だと思ったのに… 実はネフローゼ！ 尿蛋白Cr比　5.78g/g･cre ChE(233U/L)やT-Cho(278mg/dL)低下なし 低Alb血症(2.3g/dL)あり

• #22.

  　　　　　　　　　　　　　　症例１の経過 ネフローゼ症候群として原疾患について検討していたところ、心エコーで心肥大と輝度の上昇を認めた。全身状態的に内視鏡検査を行うことが難しく皮膚生検を施行した結果、組織からアミロイドが検出され、免疫電気泳動の結果とあわせてMGUSベースの全身性ＡＬアミロイドーシスの診断に至った。 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より

• #23.

  　　　　　　　　　　　　　　症例２ ７２歳代女性。ＡＤＬ自立で独居であるが、心房細動による脳梗塞後遺症で失語症の後遺症あり。他院に肺癌の抗がん剤治療通院中(←別居の家族の情報)であり、定期受診のため向かう途中のバスの中で一過性の意識消失があり当院に救急搬送。 既往歴：肺癌,心房細動,脳梗塞,高血圧 服薬歴：エドキサバン,ボノプラザン,アムロジピン,アジルサルタン 体温 37.4度 血圧 101/62mmHg 脈拍数 78回/分 SpO2 99%(r.a) 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より

• #24.

  思考停止… 頻度的に神経調節性失神でいいよね。 思考停止… 分析的に考えられるデキるDrは… ロジックツリーで俯瞰的に考えてみるわ！ SYSTEM２作動！ １００％直感頼みのDrは… 直感１００％果汁

• #25.

  起立にて失神が誘発されたことが判明➡ Sｃhellong試験も陽性であり ”起立性低血圧”にカテゴリーを絞りこんだ しかし降圧剤中止後も起立性低血圧が持続 脱水や消化管出血などを疑う病歴もない… 他の症状として嘔気、倦怠感、 低Na血症(133mEq/L)あり 胸痛,動悸,呼吸苦(-) ECG:Af,徐脈(-) ST変化(-) UCG:EF良好,AS(-) 長時間立位(ｰ) 排尿排便後の病歴(ｰ) 起立時の発症 立位で前失神症状 黒色便(ｰ),脱水(-) 降圧剤中止後も 起立性低血圧持続 神経学的異常なし 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 病態的アプローチで失神を 心原性、起立性低血圧、神経調節性の３つに分類 1 ２ ３

• #26.

  カテゴリーの”起立性低血圧(Orthostatic hypotension)”と“Hyponatremia”のキーワードを組み合わせて Pubmed検索➡副腎不全がヒット！ 副腎不全 ホルモン負荷試験で陽性 後日の診療情報提供書で肺癌の治療は 免疫チェックポイント阻害剤と判明 ➡免疫関連有害事象（irAE） 　による副腎不全と診断!! 胸痛,動悸,呼吸苦(-) ECG:Af,徐脈(-) ST変化(-) UCG:EF良好,AS(-) 長時間立位(ｰ) 排尿排便後の病歴(ｰ) 起立時の発症 立位で前失神症状 黒色便(ｰ),脱水(-) 降圧剤中止後も 起立性低血圧持続 神経学的異常なし 最初に鑑別にあがらなかった疾患もカテゴリーを絞り込んでから インターネット検索と 組み合わせればOK！ 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より

• #27.

  思考停止… Q１:ロジックツリーを書くのに時間がかかるのですが？ A１:最初は７割の完成度が目標でOK。とにかくまず書いてみよう。 Q&A Q２:カテゴリーがなかなかうまく作れないんですけど？ A２:まずは上級医の思考を真似ることから始めよう。 　　　演者の症状別のロジックツリーも参考にどうぞ。 Q３:診察しながらロジックツリーを作成することが難しいんですが？ A３:「３STEPの問診（今後、別の機会にお話予定）」や簡略化ロジックツリー 　　　を利用すると診察しながらでも素早く作成できるようになります。 肩の力を抜いて気楽に書こう！

• #28.

  失神（病態的アプローチ） ・心原性 　不整脈　心筋梗塞　AS　心タンポナーデ ・起立性低血圧 　脱水　出血　薬剤性　　 ・神経調節性 　迷走神経反射　状況失神 ・その他 　椎骨脳底動脈循環不全 　　簡略化ロジックツリー 　　　　　　　　　　いわゆる箇条書き形式です。 小さなメモや電子カルテ(保留機能があるもの)などにも書けるので便利！ 小栗太一 著 / 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー（羊土社）より

• #29.

  ロジックツリーで 分析的な診断の思考を鍛えよう！ ご清聴ありがとうございました