【研修医･内科&総合診療科若手医師必見！】診断推論の｢苦手｣が｢得意｣に変わる！ロジックツリー診断推論について

テキスト全文

• #1.

  【研修医･内科&総合診療科若手医師必見！】 旭労災病院総合内科　小栗太一 診断推論の｢苦手｣が｢得意｣に変わる！ロジックツリー診断推論 について

• #2.

  Profile ▶ 主な著作 ・主に研修医向け（それ以上もOK） ・コミカルな内容でサクサク簡単に読める ・症候別に約５０症例のケースを収録 【書籍】 研修医のための 魔法のロジカル診断学 （じほう） 【連載】 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー （羊土社 ウェブGノート月刊連載） ・主に専攻医以上向け（研修医もOK） ・小説風の内容でしっかり学びたい人 ・１話につき１～２症例の詳細な解説型 小栗 太一 Taichi Oguri ▶ 現職 独立行政法人労働者健康安全機構 旭労災病院　総合内科主任部長 ▶主な資格 　日本内科学会指導医，認定内科医， 　　　　　　　　　　総合内科専門医 　日本プライマリ・ケア連合学会指導医， 　　　　　　　　　　　プライマリ・ケア認定医 　日本糖尿病学会専門医 　日本専門医機構総合診療領域 特任指導医 　日本病院総合診療医学会認定医 　産業医 ▶趣味 　息子や娘と遊ぶ，読書

• #3.

  今日のお話はこのような方が主な対象です ･直感で診断を決めつけてしまい失敗したことがある ・ERではうまくいくのに初診一般外来は戸惑ってしまう ・上級医から「え、鑑別診断これだけなの？」と言われる なぜ、 うまくいかないんだ～?

• #4.

  本日のトピック 　 Ⅰ.診断の論理的（分析的）思考って何？ 論理的思考に用いるロジックツリーを紹介 Ⅱ.ロジックツリーの診断推論への応用　　　　診断推論でのロジックツリーの使い方 Ⅲ.実際の症例で使ってみよう！　　　　実際の症例での書き方やインターネット検索,AIとの組み合わせ方 Ⅳ.ロジックツリーを作成するコツ　　　　簡略化した記載やアプリを使って作る方法

• #5.

  Ⅰ.診断の論理的（分析的）思考って何？

• #6.

  　　　突然ですがクイズです！ ①赤い ②親指ぐらいのサイズ ③食べると甘酸っぱい 　　　さあ､答えは何でしょうか？ いきなり

• #7.

  ①赤い ②親指ぐらいのサイズ ③食べると甘酸っぱい そりゃ 苺一択さッ｡ そんなのミニトマトに決まってるでしょ！ もちろん両方正解！ でも、直感だけじゃなくて分析的にも考えられるとさらに良い！ それはそうだけど…どうやって？？

• #8.

  この図は➡　ロジックツリー 論理的思考で用いられる課題解決の枠組み（フレームワーク）の１つ 複数の選択肢を網羅的に挙げた後 カテゴリーごとにまとめて構造化して樹形図状にする 分析的に考えられる人の頭の中はこんな感じ いろいろな可能性を考えているんだなあ。

• #9.

  ロジックツリーは このシステム２を鍛える のに有効なツール

• #10.

  Ⅱ.ロジックツリーの診断推論への応用

• #11.

  例えば胸痛の患者さんが受診したら… 心筋梗塞？ 大動脈解離？ 気胸？ System1 （直感的思考） が作動する！

• #12.

  ①まずは直感で思いついた鑑別診断を記載する ロジックツリーで System1を… （直感的思考） 実際のロジックツリーの作り方 System2 （分析的思考） に繋げる!!

• #13.

  ②次に、思い浮かんだ鑑別疾患名から概念を一段階抽象化もしくは 　グルーピングしてカテゴリー分類する まとめて整理するのね！

• #14.

  ③そのカテゴリーから新たな鑑別診断を派生させる。 考える範囲をカテゴリー内に絞って限定するとアイデアを 思いつきやすくなるんだよ。 ※「〇〇を探せ！」系の絵本でも、 このあたりに隠れているよ…と範囲を限定されると見つけやすいですよね？

• #15.

  ④MECEを意識して他に漏れているカテゴリーはないかを考える。 　（MECE: Mutually Exclusive, Collectively Exhaustive =漏れなくダブりなく） 他に抜けている項目はないかな？ 全体を俯瞰的に見ることがポイントなんだ！

• #16.

  カテゴリーが思い浮かばない時は、実際のCT画像を見たり 思い浮かべたりするいいよ！ 新しく カテゴリーが誕生！

• #17.

  　ロジックツリーではカテゴリーの作り方は２通り！ 　　　①解剖学的アプローチ 　　　②病態的アプローチ

• #18.

  解剖学的アプローチ 病態的アプローチ 症状が局所的な場合 全身症状の場合 ｢胸痛｣は痛みの場所が限局しているので解剖学的アプローチ

• #19.

  時間がかかりそうだし、 面倒くさいなあ。 ・直感よりも、鑑別診断が1つでも増えれば意味がある ・複数の選択肢を比較することで分析的思考が働く ・毎回書いたり、完璧に書く必要は全くない 肩の力を抜いて気楽に書こう！

• #20.

  Ⅲ.ロジックツリーを実際の症例で使ってみよう！

• #21.

  　　　　　　　　　　　　　　症例１ アルコール依存症の既往のある７３歳の男性。 ３年程前から下腿浮腫があるもアルコール性肝障害に伴うもの として近医にて利尿薬を処方されていた。 ３カ月前からは 浮腫が憎悪し、当院外来を受診した。 体温 36.6℃ 血圧 108/80mmHg 脈拍数 105/min SpO2 95% (r.a.) 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より

• #22.

  思考停止… これは肝硬変による浮腫でしょ？ 思考停止… 分析的に考えられるデキるDrは… 肝硬変以外の可能性も検討してみるわ！ １００％直感頼みのDrは… SYSTEM２作動！

• #23.

  小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 病態的アプローチで浮腫を５つのカテゴリーに分類 1 ２ ３ ４ ５ 「血漿膠質浸透圧低下」は、蛋白の｢産生低下｣と｢喪失｣の２つのカテゴリーに さらに分類可能 4ｰa 4ｰb

• #24.

  　CT上固形腫瘍認めず 　 　発熱(-),炎症反応上昇(-) ROSで局所感染症状(-) 下痢(-),悪心(-),腹痛(-) 脂肪便(-) 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 直感では肝硬変だと思ったのに… 実はネフローゼ！ 尿蛋白Cr比　5.78g/g･cre ChE(233U/L)やT-Cho(278mg/dL)低下なし 低Alb血症(2.3g/dL)あり

• #25.

  　　　　　　　　　　　　　　症例１の経過 ネフローゼ症候群として原疾患について検討していたところ、心エコーで心肥大と輝度の上昇を認めた。全身状態的に内視鏡検査を行うことが難しく皮膚生検を施行した結果、組織からアミロイドが検出され、免疫電気泳動の結果とあわせてMGUSベースの全身性ＡＬアミロイドーシスの診断に至った。 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 　　　　　　　　　　　　※ネフローゼ症候群と診断したら… ●一次性（微小変化型や膜性腎症など） ●二次性（糖尿病やアミロイドーシス、SLEなど） 　　のように、さらに階層構造に分けて診断していく

• #26.

  　　　　　　　　　　　　　　症例２ ７２歳代女性。ＡＤＬ自立で独居であるが、心房細動による脳梗塞後遺症で失語症の後遺症あり。他院に肺癌の抗がん剤治療通院中(←別居の家族の情報)であり、定期受診のため向かう途中のバスの中で一過性の意識消失があり当院に救急搬送。 既往歴：肺癌,心房細動,脳梗塞,高血圧 服薬歴：エドキサバン,ボノプラザン,アムロジピン,アジルサルタン 体温 37.4度 血圧 101/62mmHg 脈拍数 78回/分 SpO2 99%(r.a) 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より

• #27.

  思考停止… 頻度的に神経調節性失神でいいよね。 思考停止… 分析的に考えられるデキるDrは… ロジックツリーで俯瞰的に考えてみるわ！ SYSTEM２作動！ １００％直感頼みのDrは… 直感１００％果汁

• #28.

  小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 病態的アプローチで失神を ３つのカテゴリーに分類 1 ２ ３ 心原性 起立性低血圧 神経調節性

• #29.

  しかし降圧剤中止後も起立性低血圧が持続 脱水や消化管出血などを疑う病歴もない… 他の症状として嘔気、倦怠感、 低Na血症(133mEq/L)あり 胸痛,動悸,呼吸苦(-) ECG:Af,徐脈(-) ST変化(-) UCG:EF良好,AS(-) 長時間立位(ｰ) 排尿排便後の病歴(ｰ) 起立時の発症 立位で前失神症状 黒色便(ｰ),脱水(-) 降圧剤中止後も 起立性低血圧持続 神経学的異常なし 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 1 ２ ３ 起立にて失神が誘発されたことが判明➡ Sｃhellong試験も陽性であり ”起立性低血圧”にカテゴリーに絞り込んだ ２ 起立性低血圧

• #30.

  カテゴリーの”起立性低血圧(Orthostatic hypotension)”と“Hyponatremia”のキーワードを組み合わせて Pubmed検索➡副腎不全がヒット！ 副腎不全 ホルモン負荷試験で陽性 後日の診療情報提供書で肺癌の治療は 免疫チェックポイント阻害剤と判明 ➡免疫関連有害事象（irAE） 　による副腎不全と診断!! 胸痛,動悸,呼吸苦(-) ECG:Af,徐脈(-) ST変化(-) UCG:EF良好,AS(-) 長時間立位(ｰ) 排尿排便後の病歴(ｰ) 起立時の発症 立位で前失神症状 黒色便(ｰ),脱水(-) 降圧剤中止後も 起立性低血圧持続 神経学的異常なし 最初に鑑別にあがらなかった疾患もカテゴリーを絞り込んでから インターネット検索と 組み合わせればOK！ 小栗太一 著　/研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より

• #31.

  AＩを使ってもＯＫ 例：Consensus（コンセンサス） ･ChatGPTのGPTs（カスタマイズ可能な機能）の1つ ・科学研究や学術論文に特化したAI搭載の検索・分析ツール ・ChatGPT Plusにアップグレードが必要 　　　　【注意】 通常のGPT3.5や4だとAIが尤もらしく嘘をついたり(Hallucination) 求める鑑別診断が候補にならないことが多い。

• #32.

  Ⅳ.ロジックツリーを作成するコツ

• #33.

  ①まずは直感的に頭に浮かんだ鑑別診断名を右側に列挙していく。 ②左側にロジックツリーの起点となる主訴を記載して、その右に鑑別診断名をグルーピングして作成したカテゴリーを記載して線で結ぶ。 ④記載したロジックツリーの全体を見ながらMECEを意識して他にあがるカテゴリーや診断名を考え追加して完成！ ③最初に記載していた鑑別診断をカテゴリーごとに分類して並べ直す。 手書きで書く場合の記載例(電子メモ、A４用紙など) ※注意 ①の作業を省くと,位置関係が煩雑で見にくくなる！

• #34.

  失神（病態的アプローチ） ・心原性 　不整脈　心筋梗塞　AS　心タンポナーデ ・起立性低血圧 　脱水　出血　薬剤性　　 ・神経調節性 　迷走神経反射　状況失神 ・その他 　椎骨脳底動脈循環不全 　　簡略化ロジックツリー いわゆる箇条書き形式。小さなメモや電子カルテ(保留機能があるもの)などにも書けるので便利！ ※MECEが見にくい,複数階層ある場合は階層構造がわかりにくくなる(例：◎,○,・)などの難点あり 簡略化

• #35.

  パソコンやスマホでアプリを使用して作成する ドラッグ＆ドロップで 簡単にカテゴリーや項目を移動できるのがアプリの強み 例：XMind（エックスマインド） ･パソコンとスマホ両方から使用可能 ・作成後に階層構造やカテゴリーを組み替えるのに便利 ・慣れるまで手書きよりも若干時間はかかる

• #36.

  AIは… 例：ChatGPT ･簡単な口頭指示(｢ロジックツリーを作成して｣等)で階層構造を作ることが可能 ・音声入力を使うとまとめるのが早く 、修正指示で何度も作り変えできる ・カテゴリー作成時や入れ替え時に正確に指示が通りにくい印象（私見） 手元に紙がない、時間がない、等頭の中のアイデアを一時的に吐き出したいときなどに使いやすい

• #37.

  思考停止… Q１:ロジックツリーを書くのに時間がかかるのですが？ A１:最初は７割の完成度が目標でOK。とにかくまず書いてみよう。 Q&A Q２:カテゴリーがなかなかうまく作れないんですけど？ A２:まずは上級医の思考を真似ることから始めよう。 　　　演者の症状別のロジックツリーも参考にどうぞ。 Q３:診察しながらロジックツリーを作成することが難しいんですが？ A３:「３STEPの問診（別スライド参照）」や簡略化ロジックツリー 　　　を利用すると診察しながらでも素早く作成できるようになります。

• #38.

  ロジックツリーで 分析的な診断の思考を鍛えよう！ ご清聴ありがとうございました