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2025年アップデートしました。
【このスライドで学べること】
・各症例に対して適切な抗菌薬を選べるようになる
【スライドの見どころ】
・抗菌薬各論として、ペニシリン系、セフェム系、その他の抗菌薬に分けて特徴や使い所をまとめました。
・今までのレクチャーをまとめて、演習として市中肺炎患者さんを診断してみましょう。
【メッセージ】
医学生・初期研修医だけでなく、基礎から感染症診療を見直したい先輩医師の方にもおすすめです。
※Zoomウェビナーで解説したスライドになります。

総合診療医が教える！抗菌薬入門（2025年アップデート版）第三週 演習編：全三回

Antaaレクチャー大阪医科薬科大学総合診療科水谷 肇 抗菌薬入門第３夜～演習編～ 

Antaa Slide賞2024 ありがとうございました！ 

大阪医大総診の水谷です 大学院卒後、不動産屋で地上げ  東北大震災を機に再受験を決意30歳で大阪公立大学に入学1年生の時に総合診療に出会う大阪市大で研修。37歳で医者になった僕3年目に大阪医大総診へ入局4月で総診歴6年目、医師8年目に突入総合診療専門医新家庭医専門医受験中(←イマココ) 

今回のレクチャーについて 感染症は誰にでも起こり得る極めてcommonな疾患群医師なら誰もがマネジメントできてよい　　→モットーは型を守った丁寧な医療感染症を診療する『　　』を  身に付けるのが今回の目的です　　学問的な厳密さより『わかりやすさ』  を意識しています 詳しすぎない(笑)総合診療医が語る意義がある 型 

本日の学習目標 感染症のトライアングルの使い方を  マスターする抗菌薬を選択する上で注意すべき敵に  ついて知るコンタミを判断できるde-escalationを検討できるSABという病態の概念と対応がわかる 

おしながき 抗菌薬入門   第３夜  演習編　抗菌薬の選び方　  注意すべき敵　  コンタミネーション　症例検討 

抗菌薬の選び方のお約束 ①感染症のトライアングルを活用する②そこにいる菌とは何かを考える③抗菌薬を選ぶ上で注意すべき敵を考える(大きく６種)④感受性の表だけから抗菌薬を選ばない⑤コンタミを判断する 

感染症のトライアングルで抗菌薬を選択 腎臓？大腸？髄液？前立腺？ 　① 　　  　の推定のため 　② 臓器移行性細菌？ウイルス？真菌？ 　若い健康な人？超高齢者？入院中？デバイス挿入？免疫不全？経口摂取できる？ 感染臓器 微生物 宿主 選択すべき抗菌薬 「そこにいる」微生物が感染する これらの情報を基にして抗菌薬を一つに絞ることができる どんな微生物が感染している？ どの臓器に感染している？ どんな宿主に感染している？ 微生物 

感染症と起炎菌(そこにいる菌とは？) 【 肺 】【皮膚】【尿路】【腸内細菌】PEK+S(PA)CE+腸球菌＋嫌気性菌 肺炎球菌HeM(Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＋非定型菌 ●●球菌(Staphylococcus aureus, 溶連菌(GAS)) PEK(Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) ＊誤嚥性肺炎のとき→嫌気性菌 ＊嫌気性菌のカバーは不要 

Proteus mirabilis 腸球菌 Klebsiella pneumoniae MSSA 尿路感染症にCMZ(セフメタゾール)を投与したが奏功しなかった。起炎菌として想定しなければならない菌は次のうちどれか。 T R I A L BACTERIONAIRE 

抗菌薬選択のポイントとなる菌 ①黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)②腸球菌(Enterococcus)③緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)④嫌気性菌(特にBacteroides fragilis)⑤ESBL産生菌(PEKのE, K, まれにPも)⑥AmpC産生菌(SPACEのS, C, E) 

①黄色ブドウ球菌という敵 市中感染も院内感染も起こし、免疫状態によらず感染し得る病原性が極めて高く、菌血症になると非常に重篤　→                                                           は　　内科的emergency(後述)MRSAは耐性が強く 　　 (など抗MRSA薬)を選択  しなければならない市中においてもMRSAの占める割合は急増している バンコマイシン Staphylococcus aureus bacteremia(SAB) VCM 

黄色ブドウ球菌って実は… ●●球菌イコール皮膚の常在菌？？　実は　傷ついた皮膚など湿潤環境に住みやすい　(既存の知識として)黄色ブドウ球菌毒素の感染症は、 　　　　　　　　　　　　　　　  で起こりやすい血培1セット陽性でも真の菌血症と考えるのはこのため 手に傷のある人の握ったおにぎり 健常皮膚の上にはそれほどいない 

②腸球菌という敵 E.faecium E.faecalis 腸内細菌の一種だがGPCであり特異的な存在　(腸内細菌科に分類されない)最大の特徴は　  　　　　　　　 である点さらにE.faeciumは耐性が強く　　 が必要複雑性尿路感染で頻度が増加(15-20%)尿路感染では　　→心内膜炎、髄膜炎、FNをきたした場合は  シナジー効果を狙ってGMなどの併用を行う 林俊誠 et al. 腸球菌のペニシリン感受性をグラム染色所見の「落花生サイン」で推定. 感染症学雑誌, 2019年, 93巻, 3号, p.306-311. セフェム系が無効 VCM 亜硝酸を還元できない 複雑性尿路感染＋亜硝酸塩(-)の時はG染 バンコマイシン ゲンタマイシン 

③緑膿菌という敵 　　　　　の代表格人の体の中には存在しないと考えてよい　(水場にいる菌である)  ⇒デバイス挿入や免疫不全があるとかかりやすいカバーできる抗菌薬を把握しておくことが重要　紹介した抗菌薬の中では　               , CAZ, CFPM, MEPM, LVFX 日和見感染 TAZ/PIPC タゾバクタムピペラシリン セフタジジム セフェピム メロペネム レボフロキサシン 

④(横隔膜下)嫌気性菌という敵 嫌気性菌は存在の証明が難しい　 ⇒ 存在が想定される環境ではカバーが必要中でも最も耐性が強いのがBacteroides fragilis混合感染も多いカバーできる抗菌薬は、　MNZ, βラクタマーゼ阻害(/SBT, /TAZ), CMZ, MEPM 　①横隔膜より下の腹腔内感染　②深部皮下感染症　③膿瘍　④誤嚥性肺炎 メトロニダゾール スルバクタム タゾバクタム セフメタゾール メロペネム 

⑤ESBL産生菌という敵 　　　と　　　　　　が検出されたら注意ESBL産生かどうかは感受性の表を見て判断することになる抗菌薬選択は、　1st 　MEPM：できれば使いたくない　2nd 　       ：バイタルが悪くなければまずこれから　(3rd TAZ/PIPC)：原則使わない。一応カバーできてるな、くらい　　　　　　　　　　　　(＊MEPMとの非劣性試験で劣性ではない) CMZ 大腸菌 クレブシエラ メロペネム セフメタゾール タゾバクタムピペラシリン メロペネム 

ESBL産生菌 TAZ/PIPCはMEPMに非劣性 タゾバクタムピペラシリン メロペネム TAZ/PIPCはMEPMに想定の範囲内では劣らない TAZ/PIPCはMEPMに劣る可能性はあるが勝るわけではない タゾバクタムピペラシリン メロペネム メロペネム タゾバクタムピペラシリン 

⑥AmpC産生菌という敵 抗菌薬投与をトリガーとして耐性が誘導される　　　  が検出されたら注意　(Serratia/Providencia/Acinetobacter/Citrobacter/Enterobacter)耐性が誘導されるかもしれないのでこれらの菌は  原則AmpC産生菌として対応する必要がある抗菌薬選択は　　1st 　MEPM　　2nd  S(PA)CE CFPM *Citrobacter koseriは例外的にAmpCの産生がないと考えてよい メロペネム セフェピム 

AmpC産生菌 CTRXには感受性はあるが投与によって耐性となる可能性 セフトリアキソン 

抗菌薬選択のポイントとなる菌(まとめ) ① 黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)② 腸内細菌　(a) ESBL産生菌(PEKのE, K, まれにPも)　(b) AmpC産生菌(SPACEのS, C, E) 　(c) 腸球菌(Enterococcus)③(横隔膜下)嫌気性菌(特にBacteroides fragilis)④ 緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)⑤ 非定型菌⑥ インフルエンザ桿菌 MRSAならVCMなど。MSSAならCEZに変更 腸球菌はセフェム無効！E.faeciumならVCMなど 院内発症や免疫低下で疑う。TAZ/PIPC,CAZなど 嫌気性菌が存在する環境を押さえる。MNZやABPC/SBT,CMZなど 感受性の表で判断する。重症でなければCMZで 検出されたらセフェム系感受性でも諦めてCFPM 非定型肺炎を疑う条件を押さえよう 日本ではBLNARが主流。どの耐性でもCTRXは感受性あり 

感染症と起炎菌(そこにいる菌とは？) まとめ 【 肺 】【皮膚】【尿路】【腸内細菌】PEK+S(PA)CE+腸球菌＋嫌気性菌 肺炎球菌HeM(Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＋非定型菌 ●●球菌(Staphylococcus aureus, 溶連菌(GAS)) PEK(Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) ＊誤嚥性肺炎のとき→嫌気性菌 MRSA ESBL ESBL AmpC E.faecium ＊嫌気性菌のカバーは不要 

感受性の表だけで抗菌薬を選択するべからず MIC(minimum inhibitory concentration)＝最小発育阻止濃度　MICが低い＝　　　　　  =抗菌薬により感受性ありとするMIC値は異なるただしこれらは最大容量を用いた前提の数字　→抗菌薬は最大容量を十分な期間投与する　　という原則は順守している前提 低濃度でも菌の発育を阻止できる 抗菌薬が効く可能性が高い 

緑膿菌にどの抗菌薬を選びますか？ S：Susceptible(sensitiveではない)  I：Intermediate  R:Resistant 菌種：Pseudomonas aeruginosa 

緑膿菌にどの抗菌薬を選びますか？ なんとなく、CPFXのMICが一番低いからこれが一番効きそうな気がしますが… S：Susceptible(sensitiveではない)  I：Intermediate  R:Resistant 菌種：Pseudomonas aeruginosa シプロフロキサシン 

緑膿菌にどの抗菌薬を選びますか？ なんとなく、CPFXのMICが一番低いからこれが一番効きそうな気がしますが…MICの判定は菌と抗菌薬の１対１対応　→ MICを縦に読んで抗菌薬を　　決定してはいけない　(俗にいう　　　　　　　　　　　  ) 『MICの縦読みは厳禁！』 S：Susceptible(sensitiveではない)  I：Intermediate  R:Resistant 菌種：Pseudomonas aeruginosa 感受性の表は選択しようとした抗菌薬に感受性があるのかどうかをチェックする　目的で利用すること シプロフロキサシン 

黄色ブドウ球菌 Candida albicans Staphylococcus epidermidis Haemophilus influenzae 血液培養２セットのうち１セットだけから培養された場合、コンタミネーションと判断してもよい菌は次のうちどれ？ T R I A L BACTERIONAIRE 

コンタミを判断する コンタミ(contamination)＝常在菌が検体に混入すること血液培養1setではコンタミを判断できないため2set採取する基本的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　と判断黄色ブドウ球菌はその病原性の高さからも、1set陽性であっても  コンタミではなく真の菌血症(true)と判断するその他、コンタミと判断するかどうかに対しては、  各細菌に対してエビデンスが存在するまた元来無菌でない検体(痰や尿)ではcolonizationの判断も必要 皮膚常在菌が1setだけ陽性ならコンタミ 

血培1セット陽性でコンタミを疑う状況 GPC　　黄色ブドウ球菌、A/B/G群溶連菌、肺炎球菌、腸球菌はtrue　CNS、緑色連鎖球菌は1set陽性ならコンタミ GPC菌血症でcluster(ブドウ球菌様)が1setでも陽性なら黄色ブドウ球菌バンドルに沿って治療開始するが、培養の結果それがCNSと判明すればコンタミとして治療終了する(CNSが1set陽性の時のコンタミの確率は82%) GNR　全例true GPR　Clostridioides、リステリアはtrue　Corynebacteriumはコンタミ GNC　髄膜炎菌、淋菌はtrue　真菌　全例true 

①12歳男性　溶連菌咽頭炎 昨日からの39.5℃の発熱と咽頭痛で外来受診咽頭が赤く発赤しており、扁桃腺に白苔を認めたCentor Criteriaがfull score(5点)であり溶連菌咽頭炎の診断ダメ押しの溶連菌迅速検査が陽性の結果 どの抗菌薬を投与しますか？ サワシリン®(AMPC) クラビット®(LVFX) 抗菌薬は不要 フロモックス®(第３世代セフェム) 

風邪に抗菌薬は無効です！ ハナ、ノド、セキが同等にある = 感冒はウイルス性 = どれかの症状が突出していても、  それでもウイルス性の可能性の方が高い　　　は鼻汁の色で判断できない　　　は喀痰の有無で判断できない　　　はRed flag(＊1)を除外した後                        で評価細菌性を疑うのは                  のとき(感冒の咳は３週間続くことも) セキ ノド ハナ 感冒 抗菌薬は無効 ハナ セキ ノド Centor Criteria 二峰性の経過 (＊1 最悪の痛み、突発、つばが飲めない、開口障害、嗄声、呼吸困難、嘔吐、咽頭所見に乏しいなど) 

Centor Criteria(Mclsaac score) 溶連菌咽頭炎のスコアリング　年齢＜１５歳　(+1)　年齢＞４５歳　( -1)　発熱・悪寒  (+1)　咳嗽がない  (+1)　扁桃の腫大、白苔の付着  　　(+1)　前頚部リンパ節の有痛性腫大  　　(+1) 溶連菌咽頭炎の可能性は…-1～0点：　　　8% 　1点  ：　　　14%　　　　　→検査しない。可能性低い　 2点  ：　　　23%　 3点  ：　　　37%　　　　　→迅速テスト実施 4～5点：　　　55%　　　　　→抗菌薬投与 ＊溶連菌咽頭炎はリウマチ熱への進展予防の観点でも抗菌薬投与する 

感染症のトライアングルで抗菌薬を選択 　 感染臓器 微生物 宿主 選択すべき抗菌薬 「そこにいる」微生物が感染する どんな微生物が感染している？ どの臓器に感染している？ どんな宿主に感染している？ 　咽頭炎 　咽頭炎→溶連菌(検査的に)　要注意の菌→特になし　　 　生来健康な子供　重篤ではない 

抗菌薬を決める 溶連菌　→PCGが最適　→実臨床では代わりにABPC(AMPC) を選択することが多い(PCGは１日６回投与の仁義の薬) サワシリン®(AMPC) 処方薬 6T分3を１０日間 ペニシリンG アンピシリン アモキシシリン ＊注：実際は小児なので体重による用量調整が必要 

②85歳男性　誤嚥性肺炎 施設入所中の男性。本日朝より活気がなくなり、検温すると38.5℃の発熱今までもたびたび誤嚥性肺炎で入院歴があったCOPDの既往あり救急外来ではCTで右下肺野に浸潤影を認め、誤嚥性肺炎で矛盾ないと考えられる。酸素2L投与、バイタルは大きくは問題ない どの抗菌薬を投与しますか？ セフトリアキソン®(CTRX) ゾシン®(TAZ/PIPC) メロペン®(MEPM) スルバシリン®(ABPC/SBT) 

感染症のトライアングルで抗菌薬を選択 　 感染臓器 微生物 宿主 選択すべき抗菌薬 「そこにいる」微生物が感染する どんな微生物が感染している？ どの臓器に感染している？ どんな宿主に感染している？ 　肺炎(誤嚥性肺炎) 　誤嚥性肺炎→肺炎球菌＋HeM　　　　　　　　要注意の菌→嫌気性菌　　 たびたび誤嚥を繰り返している施設入所中COPDの既往あり 

抗菌薬を決める βラクタマーゼを考えてABPC/SBTを選択することが多い アンピシリンスルバクタム 

抗菌薬を決める βラクタマーゼを考えてABPC/SBTを選択することが多いCOPDがあれば緑膿菌の関与も考慮してTAZ/PIPCもよいが、　バイタルが悪くないので最初から投与しない前回の入院の培養結果もあれば参考にする スルバシリン® 処方薬 １回3g１日４回５日間 タゾバクタムピペラシリン アンピシリンスルバクタム 

③６２歳男性　急性胆管炎 主訴は発熱+悪寒と右上腹部痛救急外来でCT撮影し、総胆管に胆石を認め胆管も拡張していたため急性胆管炎の診断で入院となった採血では肝胆道系酵素軽度上昇、腎機能は正常体温以外の大きなバイタルの崩れはない(ショックではない) 今後の治療方針は？入院時の抗菌薬投与はどうしますか？ スルバシリン®(ABPC/SBT) セフメタゾール®(CMZ) ゾシン®(TAZ/PIPC) セフトリアキソン®(CTRX) 

閉塞起点があればドレナージが基本 抗菌薬は血管を通って感染巣に到達する閉塞起点内部には直接血流が届かない　→内部で増える細菌に抗菌薬が到達しにくい膿瘍の外部から抗菌薬が効いていくが、  内側の細菌繁殖の勢いが強ければ治癒しない可能性　　→必ず閉塞した内部にドレーンを置いてドレナージすることが　　治療の基本となる翌朝ERCPを実施し、胆管ステントを留置する方針となった 

感染症のトライアングルで抗菌薬を選択 　 感染臓器 微生物 宿主 選択すべき抗菌薬 「そこにいる」微生物が感染する どんな微生物が感染している？ どの臓器に感染している？ どんな宿主に感染している？ 　胆管炎・胆管閉塞あり 　胆管炎→腸内細菌　 PEK＋S(PA)CE＋腸球菌＋嫌気性菌　要注意の菌→腸球菌、嫌気性菌　　ESBL, AmpC 　生来健康　重篤ではない 

抗菌薬を決める 腸内細菌＋嫌気性菌のカバーで、　　　　　CMZかABPC/SBT セフメタゾール アンピシリンスルバクタム 

抗菌薬を決める 腸内細菌＋嫌気性菌のカバーで、　　　　　CMZかABPC/SBTCMZならESBL産生菌をカバーでき、ABPC/SBTなら腸球菌をカバーする セフメタゾール セフメタゾール アンピシリンスルバクタム アンピシリンスルバクタム 

抗菌薬を決める 腸内細菌＋嫌気性菌のカバーで、　　　　　CMZかABPC/SBTCMZならESBL産生菌をカバーでき、ABPC/SBTなら腸球菌をカバーする緑膿菌、AmpC産生菌、E.faeciumのカバーがないことは留意する セフメタゾール セフメタゾール アンピシリンスルバクタム アンピシリンスルバクタム 

　CMZ１回２ｇ１日２回で開始　　　　　　　　　　(することにした) 各種培養を取得した後、CMZ投与開始翌日ERCPを実施し、胆管ステント留置 セフメタゾール 

　CMZ１回２ｇ１日２回で開始　　　　　　　　　　(することにした) 各種培養を取得した後、CMZ投与開始翌日ERCPを実施し、胆管ステント留置同日血液培養からE.coliが培養されたステント留置翌日から食事開始したが腹痛などなく経過E.coliの感受性が判明し、ABPCにも感受性があることが判明 セフメタゾール アンピシリン 

　CMZ１回２ｇ１日２回で開始　　　　　　　　　　(することにした) 各種培養を取得した後、CMZ投与開始翌日ERCPを実施し、胆管ステント留置同日血液培養からE.coliが培養されたステント留置翌日から食事開始したが腹痛などなく経過E.coliの感受性が判明し、ABPCにも感受性があることが判明 CMZからABPCへde-escalationを検討します。de-escalationしますか？ する しない セフメタゾール アンピシリン アンピシリン セフメタゾール 

　ABPCへのde-escalationはしない たしかにE.coliはABPCに対して感受性を有するのでABPCにde-escalationできそうだが… アンピシリン アンピシリン 

たしかにE.coliはABPCに対して感受性を有するのでABPCにde-escalationできそうだが…もともとの感染症が胆管炎であったため 嫌気性菌の存在を無視することはできない アンピシリン アンピシリン 　ABPCへのde-escalationはしない 

たしかにE.coliはABPCに対して感受性を有するのでABPCにde-escalationできそうだが…もともとの感染症が胆管炎であったため嫌気性菌のカバーも考えると、ABPC/SBT or CMZ継続 嫌気性菌の存在を無視することはできない アンピシリン アンピシリン アンピシリンスルバクタム セフメタゾール 　ABPCへのde-escalationはしない 

　ABPC/SBT1回3g1日4回投薬の方針 たしかにE.coliはABPCに対して感受性を有するのでABPCにde-escalationできそうだが…もともとの感染症が胆管炎であったため嫌気性菌のカバーも考えると、ABPC/SBT or CMZ継続経過良ければ内服治療(オグサワ)に変更して帰宅することも  視野に入れて、ABPC/SBTを選択することにした抗菌薬の投与期間はERCP実施後1週間までとした 嫌気性菌の存在を無視することはできない アンピシリン アンピシリン アンピシリンスルバクタム セフメタゾール アンピシリンスルバクタム 

④７２歳男性　細菌性髄膜炎 救急外来で当直中昨日から発熱し、頭痛を伴った。意識状態が悪化したため救急要請話しかけても有意な返答はなく、JSC II-10、39℃項部硬直とKernig徴候が陽性　　この次にすべきことは何？ 頭部CT 抗菌薬投与 上級医に報告 ルンバール(腰椎穿刺) 

髄膜刺激徴候 ①項部硬直　感度30% 特異度68%②Kernig徴候 感度5% 特異度95%③Brudzinski徴候 感度5% 特異度95% 項部硬直 項部硬直 

抗菌薬投与が１時間遅れると死亡率が１３％上昇するという　　　恐るべきデータが… 細菌性髄膜炎 致死率の非常に高い、内科的emergency疑えばすぐにルートを確保し、採血・血液培養2セットを取得して　　　　　　　　　　　　　　　　　　(超重要！) 髄液穿刺をする前に抗菌薬を投与する 抗菌薬投与 

細菌性髄膜炎 致死率の非常に高い、内科的emergency疑えばすぐにルートを確保し、採血・血液培養2セットを取得して　　　　　　　　　　　　　　　　　　(超重要！)抗菌薬を投与してから、脳ヘルニアの徴候があれば頭部CTを実施脳ヘルニアがなければ腰椎穿刺　　必ずその前に　　　　　→髄液糖との比較のため　　髄液検査+髄液培養提出 髄液穿刺をする前に抗菌薬を投与する 抗菌薬投与 意識障害神経巣症状異常な呼吸様式瞳孔左右差　など 血糖測定 

細菌性髄膜炎の起炎菌 3か月以下　B群溶連菌、大腸菌、黄ブ菌、リステリア3か月～幼児　インフルエンザ桿菌(Hib)、肺炎球菌、黄ブ菌年長児～青年　肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、髄膜炎菌成人　肺炎球菌、髄膜炎菌高齢者>50歳　肺炎球菌、黄ブ菌、グラム陰性桿菌、リステリア 

感染症のトライアングルで抗菌薬を選択 　 感染臓器 微生物 宿主 選択すべき抗菌薬 「そこにいる」微生物が感染する どんな微生物が感染している？ どの臓器に感染している？ どんな宿主に感染している？ 　髄液→CEZなどは移行性なし 　肺炎球菌、MSSA、GNRなど　　　　　　　　要注意の菌→MRSA、Listeria　　 ５０歳以上 セファゾリン 

細菌性髄膜炎(>50歳)の治療レジメン 肺炎球菌、インフルエンザ桿菌(GNR)、髄膜炎菌、MSSA　CEZはBBBを通過しない→　　　　 が第一選択黄ブ菌　もちろんMRSAの可能性があるのでListeria　Listeriaと腸球菌は　　　　　　　　　　→　　　　 を加える　(*CTRX+ABPCをMEPMで代用することもある) もちろん感受性検査結果がでたらde-escalationを忘れずに。 セフェム系無効！ CTRX VCM ABPC セファゾリン セフトリアキソン バンコマイシン アンピシリン セフトリアキソン アンピシリン メロペネム 

抗菌薬をMEPMに変更 ルート刺入部の観察 排便回数のチェック 薬剤歴の確認 病棟で患者が発熱したときの行動として適当でないものはどれ？ T R I A L BACTERIONAIRE 

④入院患者の発熱！どう動く？ 食思不振を主訴に入院している８０歳女性。PICC(＊)を挿入し中心静脈栄養を実施していた。ある日39℃の発熱を呈したため看護師からドクターコール。悪寒戦慄を訴えているという。血圧の低下はない。さて、現場に向かったあなたは何をしますか？ (＊) PICC：Peripherally Inserted Central venous Catheter 上腕から取った中心静脈カテーテル 

入院中の患者の発熱を見たときにすること 　  　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　 ６Dを想起する！ Drug(薬剤熱)　→比較3原則「比較的徐脈、比較的元気、比較的CRP低い」  CDI　 →便回数の増加(>3行)・質の変化・PPI・経管栄養 Device(カテ感染)　 →留置されているデバイスは毎日診察！ CPPD(偽痛風)　　　 →関節に熱感や発赤はないか DVT(深部静脈血栓) 　→腓腹筋の把握痛。炎症でD-dimerが上昇する点には注意 Decubitus(褥瘡)　　 →背中も診察　 

PICCの挿入部分に発赤が… 悪寒戦慄を伴っており、菌血症の可能性が高い。Device！今のところ血圧は保たれているようである。PICCから感染するとしたら起因菌は？次にすべきことは？ 

カテーテル刺入部に発赤や膿が見られなくてもCRBSIは否定できない 　(特に緑膿菌やカンジダでは見られないことも多い)感染を疑えば　　カテーテルからの培養が2h以上早く陽性化すればCRBSIと診断可　　 ＊ カテーテルからの培養はコンタミしやすいので通常はしないカテーテル抜去はカテーテル抜去した場合の先端培養は必須ではない　先端培養は極めてコンタミしやすい　　→感染も疑わないのに『PICC抜去記念培養』は絶対にしないこと なにはともあれ血液培養(2set) vital安定ならこの時点では必須ではない CRBSIを疑ったときの『型』 catheter-related blood stream infection 末梢×2setまたは末梢+カテーテルから1setずつ 

感染症のトライアングルで抗菌薬を選択 　 感染臓器 微生物 宿主 選択すべき抗菌薬 「そこにいる」微生物が感染する どんな微生物が感染している？ どの臓器に感染している？ どんな宿主に感染している？ 　カテーテル感染症 　皮膚→●●球菌　要注意の菌→MRSA　デバイス感染なので緑膿菌も考慮　カンジダの関与も考慮　　 　入院中　PICC挿入中　食思不振で経腸栄養あまりできない 

抗菌薬を決める CRBSIではMRSAやCNSでも耐性の場合が多いため、　　 の投与が望ましい VCM バンコマイシン 

抗菌薬を決める CRBSIではMRSAやCNSでも耐性の場合が多いため、　　 の投与が望ましい重症なら緑膿菌など　カバーして        併用さらに重篤なら　　　カンジダのカバーも バンコマイシン 処方薬 35mg/kgで開始 VCM CFPM (TDMのためのトラフ採血を指示) バンコマイシン セフェピム 

その日の夕方ごろ… 先生！血液培養２setから　　　clusterが陽性です！！ 

黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)という敵 GPCの分類 GPCグラム陽性球菌 Cluster(ブドウの房状) Chain(連鎖状) 黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus) CNS(Staphylococcus epidermidis) 連鎖球菌(Streptococcus) 腸球菌(Enterococcus) 肺炎球菌 MRSA MSSA 

SABは内科的emergency(Staphylococcus aureus bacteremia) 黄色ブドウ球菌の菌血症は極めて危険  半日で死亡することも血液培養が1セットでも陽性であれば  真の菌血症として治療開始　　→　　　　　　　　　　　に沿った治療を行う 黄色ブドウ球菌バンドル 

黄色ブドウ球菌バンドルを読み解く SABVCM+CEZ MSSACEZ MRSAVCM 血培フォローアップ侵入門戸の検索合併症の検索ソースコントロール心エコー 72時間以内の解熱48-96時間以内の血培陰性心内膜炎がない転移性病変なし人工物の留置なし 非複雑性として2週間以上の抗菌薬投与 複雑性として6週間以上の経静脈的抗菌薬投与 バンコマイシン+セファゾリン セファゾリン バンコマイシン 

黄色ブドウ球菌バンドルを読み解く１ SAB　　　　　 MSSA MRSA 血液培養から1セットでもGPC(ブドウ球菌様)が  検出されたらSABとしてすぐに治療！抗菌薬はVCMでMRSAもMSSAもカバーはできて  いるのだが、　　　　　で開始する　　(∵MSSAだった場合、CEZがVCMの100倍　　　抗菌活性が強いため)MSSAと判明→　 　単剤にde-escalationMRSAと判明→　　 単剤にde-escalation VCM+CEZ CEZ VCM VCM+CEZ CEZ VCM バンコマイシン+セファゾリン セファゾリン バンコマイシン バンコマイシン バンコマイシン+セファゾリン セファゾリン バンコマイシン バンコマイシン セファゾリン 

黄色ブドウ球菌バンドルを読み解く２ MSSACEZ MRSAVCM 血培フォローアップ侵入門戸の検索合併症の検索ソースコントロール心エコー GPCは血管壁に付きやすい　→　　　　　　　になりやすい　→血液培養のフォローが必要　(再度陽性になれば持続/　　　　　　　　　陰性なら一過性)　→持続/一過性で治療期間が変わるなぜ菌血症になったかの吟味も重要(歯科治療？アトピー？ルート？)　→感染疑いのルートを抜去する 持続菌血症(IE) バンコマイシン セファゾリン 

黄色ブドウ球菌バンドルを読み解く３ 72時間以内の解熱48-96時間以内の血培陰性心内膜炎がない転移性病変なし人工物の留置なし 非複雑性として2週間以上の抗菌薬投与 複雑性として血培陰性確認から6週間以上の経静脈的抗菌薬投与 GPCが血培から生えた報告があれば　  速やかにCEZ+VCMを開始し、  48-96時間以内に血培再検新規の心雑音を聴取しないことを  確認し、さらに心エコーで疣贅が  ないことを確認してIEを除外 (＊経胸壁心エコーの感度70%である  ことには留意)Janeway lesionやOsler結節、脊柱の叩打痛、結膜出血、Roth斑、麻痺など評価し転移性病変の有無を確認する　→場合によっては造影CTも撮影 バンコマイシン セファゾリン 

その後の経過 乳酸リンゲル液をつなぎ、血液培養を2セット採取同時にVCM+CEZ開始。PICCはこの時点では温存夕方血液培養からGPC(cluster)2set陽性と報告あり、抗菌薬継続。解熱認めたその翌日GPCがMSSAと判明。PICC感染によるSABと診断。VCMを中止しCEZのみにde-escalation。フォローの血液培養採取PICCは速やかに抜去身体診察的にも遠隔塞栓は否定的、新規心雑音もなく、心エコーでも明らかな疣贅を認めなかったためIEは否定的と判断フォローした血液培養が５日後に最終陰性と判明　→非複雑性のSABとしてCEZは合計2週間の投与とした 

細菌感染症治療の型(まとめ) 感染のトライアングルを考え「どんな宿主のどの臓器にどんな細菌が感染しているか」を考える(そこにいる菌が感染する)感染のトライアングルから導き出される適当な抗菌薬を選ぶ抗菌薬投与する前に必要な培養を取る抗菌薬を投与する(治療期間と用量は本で調べる)患者を観察し、抗菌薬が奏効しているかアセスメントする培養結果が出たら適切にde-escalation(狭い抗菌薬に変更)する抗菌薬が奏効していなさそうであれば、①診断が間違っている、②外科的な処置が必要か、③抗菌薬が当たっていない　　　　の順に考える 

3夜にかけて、ご視聴ありがとうございます 勉強すればするほど奥深い感染症！レクチャーすることにより僕自身　学びが深まりました僕も勉強を続けます。みなさんも　勉強してください！それが患者さんのためと信じています需要あれば時間ある限りレクチャーします。気軽にお声がけください。いっしょに勉強しましょう！ 

出版間近！ 総合診療医が教える！抗菌薬入門実況中継 ３回の内容を、レクチャーの臨場感を大事にしながら１冊の本に詰め込みました！もちろん大幅加筆！総合診療医だからこそ語れる『難しすぎない』感染症の入門書！感染症が苦手な人、感染症をこれから勉強してみようという人、ぜひ手に取ってみてください！監修はなんと大阪急性期総合医療センター大場雄一郎先生！2025年5月に出版予定です！ 

大阪医大総診にも遊びにきてください！ 見学のお問い合わせはこちら　大阪医科薬科大学病院総合診療科 　教授秘書 吉田朝子　asako.yoshida(あっと)ompu.ac.jp 

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