【藤田総診】がん検診2019【森川慶一、寺澤佳洋】

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【藤田総診】がん検診2019【森川慶一、寺澤佳洋】

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  がん検診 藤田医科大学 総合診療プログラム 専攻医：森川慶一 指導医：寺澤佳洋

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  　　　　　 予防医療とは 予防医学とは、 American Board of Preventive Medicine 個人だけでなく、 地域や集団を対象にし、 人々の健康を増進する 予防的介入に特化した専門分野

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  　　　　　 USPSTF United States Preventive Services Task Force の略 予防医療のエビデンスが総括・推奨されている

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  　　　　　 USPSTF 推奨度 A: 強く推奨する B: 推奨する C: 推奨がない D: 推奨しない I : エビデンスが不十分　

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  　　　　　 USPSTFはアプリもある 年齢、性別、たばこの有無、性習慣、妊娠の有無から各人に推奨される 項目をピックアップしてくれる 実際に 使用してみよう！！ ePSSで検索！！

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  例：70歳男性 喫煙歴あり A:強く推奨する 大腸がんスクリーニング 高血圧スクリーニング・家庭血圧測定 たばこの中止 B:推奨する 腹部大動脈スクリーニング アルコール多飲の有無 うつ病 糖尿病 転倒リスク CVD予防のための食事・身体活動 HBV・HCV 潜在性結核感染スクリーニング 肺癌 肥満 CVD予防のためのスタチン使用

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  　　　　　 USPSTFはアメリカ基準であり、 日本国内とは状況が異なるため、 適応をよく考えて行うと良い

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  がん検診

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  　　　　　 日本のがん死亡数順位 2017年

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  　　　　　 日本のがん罹患数 2017年

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  　　　　　 がん死亡数順位 がん罹患者数 死亡順位と罹患率は一致しない 2017年 2017年

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  　　　　　 がん検診 がん検診 何が思い浮かびますか？？

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  口腔がん 甲状腺がん 　　　　　 がん検診 大腸がん 前立腺がん 膀胱がん 卵巣がん 子宮頸がん 精巣癌 乳がん 肺がん 胃がん 膵臓がん 皮膚がん

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  口腔がん 甲状腺がん 　　　　　 がん検診 大腸がん 前立腺がん 膀胱がん 卵巣がん 子宮頸がん 精巣癌 乳がん 肺がん 胃がん 膵臓がん 皮膚がん この中で 推奨されているものと 推奨されていないものは どれでしょう？？

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  　　　　　 USPSTFでは？？

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  　　　　　 USPSTFのがん検診 推奨 （A・B） 乳がん 子宮頸がん 大腸がん 肺がん エビデンス不十分 膀胱がん 口腔がん 皮膚がん 非推奨 （D) 卵巣がん 膵臓がん 前立腺がん 精巣がん 甲状腺がん

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  　　　　　 厚労省推奨のがん検診 厚生労働省HP https://ganjoho.jp/public/pre_scr/screening/about_scr.html

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  　　　　　 子宮頚がん USPSTF 21-29歳 30-65歳 子宮頸部細胞診にて 3年ごとにスクリーニングを行うことを推奨 子宮頸部細胞診のみで3年毎 ハイリスクヒトパピローマウイルス（hrHPV） 　　　　　　　　　　　　　　　検査で5年毎 細胞診とhrHPV検査の組み合わせで5年毎 罹患率　60-90%低下 死亡率　20-60％低下 Ann Internal Med 2012 ;156:880-891 2018年

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  2年ごとの マンモグラフィを推奨 　　　　　 乳がん USPSTF 50-74歳女性 40-49歳女性 偽陽性が増えるため、個別に検討. 親・同胞・子供に乳がんの患者を持つ女性は40歳代から検査することで意義がある可能性がある 1000人に10年検診し、 約600人の偽陽性を生じ、 3人の乳がんを救命する JAMA Intern Med 2014;174:448-54 2016年

• 20.

  　　　　　 大腸がん USPSTF 50‐75歳 大腸がん スクリーニングを推奨 76‐85歳 患者の健康状態および 以前のスクリーニング歴を 考慮する 2016年

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  　　　　　 大腸がんスクリーニングの内容 便潜血反応：毎年 全大腸内視鏡：10年毎 CT colonography：5年毎 S状結腸内視鏡：5年毎 年1回の便潜血 それに対する内視鏡 →死亡率30％程度低下 NEJM　2013；369：1095-105

• 22.

  　　　　　 大腸がん家族歴あり 60歳未満の第一近親者 2人以上の第一近親者（年齢関係なし） 大腸がん 腺腫性ポリープ または 40歳から 親族で最も若年の発症-10歳 or 5年おきの全大腸内視鏡スクリーニング あり

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  　　　　　 肺がん USPSTF 喫煙歴のある 55－80歳 30pack-year以上の喫煙歴、 過去15年以内に禁煙、 低線量CTを用いた肺がんの1年1回 2013年

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  　　　　　 低線量CT 通常のCTの1/10程度の線量にて検査する 毎年の低線量CT実施により、 相対死亡リスクを20％低下させられる 一次予防が圧倒的に重要！！ NEJM2011;365:395-409 肺がん死亡者数を減らすことはできない JAMA2011;306:1865-73 Ｘ線検査では

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  　　　　　 胃がん 米国 日本 10,990人 48,632人 死亡率 死亡者数 10万人当たり 3.5人 10万人当たり38.7人 2014年 2013年

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  　　　　　 胃がん 米国 日本 10,990人 48,632人 死亡率 死亡者数 10万人当たり 3.5人 10万人当たり38.7人 2014年 2013年 日本の死亡率は 圧倒的に高い！！

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  　　　　　 胃がん検診 Ｘ線検査 内視鏡検査 50歳以上/間隔1-3年 50歳以上/間隔2-3年 2014年

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  　　　　　 Helicobacter pylori 感染すると胃癌のリスク　 萎縮性胃炎や腸上皮化生を生じる前に 除菌できるとより有効である 　　 3-20倍 除菌 vs 対象群(プラセボまたは治療なし) 1.6％ 2.4％ BMJ 2014;348:g3174 胃癌発症率

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  　　　　　 USPSTFのがん検診 推奨 乳がん 子宮頸がん 大腸がん 肺癌 エビデンス不十分 膀胱がん 口腔がん 皮膚がん 非推奨 卵巣がん 膵臓がん 前立腺がん 精巣がん 甲状腺がん

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  　　　　　 卵巣がん 腫瘍マーカーCA125 経腟超音波 で行われていたが…. 死亡者リスク減らず、 偽陽性の不必要な手術が多く実施された JAMA2011;305:2295-303 家系に多くの乳がん、卵巣がんあり BRCA遺伝子変異疑い →遺伝子変異を確認後、予防的卵巣摘出術により救命が期待 2018年

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  　　　　　 膵臓がん 発見された時点で 手術は20％程度にしか適応にならない 手術ができても、2年生存率は10-20％程度 発見できても、 根治が非常に難しい 2019年

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  　　　　　 前立腺がん 55-69歳 70歳以上 見込まれる利益と不利益が明確に理解されたうえで、患者の判断に基づいて決定されるべきである。 行うべきではない！！ 2017年

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  　　　　　 前立腺がん 前立腺がん死亡を10年以上かけて 1000人に1人減らす程度 PSAスクリーニング AUA　2013 約5億円費やして、 1人の死亡を予防することになる NEJM.2009:360(13):1320-8

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  　　　　　 がん検診の エビデンスとバイアス

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  　　　　　 Case.1 検診により見つかったがんの80％がStage1であり、 症状が出てから見つかったがんの30％と比べるとずっと高い Case.2 検診でみつかったがんは早期のものが多く、 5年生存率は90％である一方、検診を受けずにがんが見つかった場合の5年生存率は60％である Case.3 ランダム化比較試験（RCT）において、 検診をした群の死亡率は検診をしなかった際の 死亡率と比較して有意に低かった

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  　　　　　 Case.1 検診により見つかったがんの80％がStage1であり、 症状が出てから見つかったがんの30％と比べるとずっと高い Case.2 検診でみつかったがんは早期のものが多く、 5年生存率は90％である一方、検診を受けずにがんが見つかった場合の5年生存率は60％である Case.3 ランダム化比較試験（RCT）において、 検診をした群の死亡率は検診をしなかった際の 死亡率と比較して有意に低かった この中で がん検診の有効性を 証明するエビデンスは どれですか？

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  　　　　　 Case.1 検診により見つかったがんの80％がStage1であり、 症状が出てから見つかったがんの30％と比べるとずっと高い Case.2 検診でみつかったがんは早期のものが多く、 5年生存率は90％である一方、検診を受けずにがんが見つかった場合の5年生存率は60％である Case.3 ランダム化比較試験（RCT）において、 検診をした群の死亡率は検診をしなかった際の 死亡率と比較して有意に低かった

• 38.

  　　　　　 がんを早期発見できる事実をもって 検診の効果が証明できるわけではない 検診により発見されたがん患者の生存率が 高いからと言って、検診が有効なわけではない バイアスが存在する！！ ※ただし、推奨されている すべての検診でRCTで有効性が示されているわけではない

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  　　　　　 がん検診のバイアス Selection bias Lead-time bias Length bias Overdiagnosis bias

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  　　　　　 Selection　bias がん検診を受ける人は 受けない人と比べて属性が違う 交絡因子を調整することである程度リスク回避できるが、 未知の交絡因子が残る可能性あり 特に自主的な参加者を対象にした コホート研究などで差が生じやすい これらを防ぐために RCTを しっかり行うことが大切！！

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  　　　　　 Lead-time　bias がん発生 検診発見 症状出現 死亡 A B Lead time

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  　　　　　 Lead-time　bias Aさんは検診のおかげで長生きしたようにみえるが、 実際はBさんと死亡する時点は変わっていない 検診を始めた時点から計測した集団の死亡率を 検診群と非検診群で比較することで解消できる 5年生存率の比較による有効性の検証には 注意が必要である

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  　　　　　 A B Length　bias 検診 1回目 検診 2回目 検診 X回目 がんが発生したタイミング 検診発見可能な大きさ 発見される タイミング

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  　　　　　 Length　bias 検診で発見される癌は、 検診で発見されない癌に比べて緩徐に進行し、 そもそも予後が良い可能性がある

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  　　　　　 Overdiagnosis　bias 放っておけばそのまま消失するか、 死ぬまで進行がんにならないような 遅い早期がんも拾い上げてしまう可能性のこと 早期がんが多く見つかったことが がん検診の有効性の証明でなく、 検診する群としない群の死亡率の比較が大切！！

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  　　　　　 まとめ 実は推奨されているがん検診は限られる！！ 日本人では 胃がん 乳がん 子宮頸がん 肺がん 大腸がん が推奨！！ 有効性の判断には各種バイアスを意識する！！

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  　　　　　 一覧表

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  　　　　　 まとめ 胃がん 子宮頚がん 乳がん 肺がん 大腸がん ｖ 50歳以上 50-74歳 20-29歳 30-65歳 55-80歳 50-75歳 ｖ 胃内視鏡/2-3年 胃X線検査/1-3年 ｖ 細胞診/3年 細胞診±hrHPV/5年 ｖ マンモグラフィー/2年 ｖ 30pack-year以上 低線量CT/1年 ｖ 便潜血/1年 大腸内視鏡/10年 2014 2018 2016 2013 2016

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  　　　　　 参考文献 国立がんセンター　癌情報ホームページ https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html USPSTF： https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/　最終閲覧2019/4/９ あめいろぐ予防医学　反田篤志　著