ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

テキスト全文

• #1.

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• #2.

  Primary Survey ABCDEアプローチ 酸素の需要供給バランスを保つ 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

• #3.

  なぜ酸素が大事？ 好気性・嫌気性代謝の生化学 嫌気性代謝＝Lac↑ Lac↑は酸素需要供給バランスの破綻を示唆する可能性 引用)JA広島総合病院 救急科勉強会資料 Primary Survey

• #4.

  先生、救急車来ます！ 60代女性　【主訴】発熱・体動困難 【救急隊からの情報】 盲腸癌術後で当院かかりつけの方 来院数日前からの発熱および倦怠感あり 来院当日保健所に連絡し、近医受診を 指示されたが体動困難で救急要請 【既往歴】 統合失調症（25歳～） 盲腸癌術後（50歳）

• #5.

  【バイタルサイン】 気道開通 RR:24/min　努力様 酸素マスク(O2流量10L) SpO2:測定不能 PR:80/min BP84/46ｍｍHg JCS:Ⅰ-1 BT:39.5度 COVID接触歴なし 咳嗽・感冒症状なし 先生、救急車来ます！ 60代女性　【主訴】発熱・体動困難

• #6.

  重症そうな患者さんが搬送されてきた！ まずやるべきこととは…？

• #7.

  重症そうな患者さんが搬送されてきた！ まずやるべきこととは…？

• #8.

  Primary Survey A（気道） 　　発語あり　気道開通 B（呼吸） 　　RR24 努力様呼吸あり 明らかな肺雑音なし 　　酸素マスク(O2流量10L) SpO2:測定不能 C（循環） 　　PR:90/min BP:82/44ｍｍHg 末梢温かい　 　　CRT＞2sec 頚動脈触知良好 橈骨動脈触れ微弱 D（意識） 　　JCSⅠ-1 GCS:E4V5M6 麻痺なし 瞳孔不同なし E（体温） 　　39.2度

• #9.

  こりゃ なんかヤバそうじゃ… はよ上の先生を呼ばんといけん！

• #10.

  こりゃ なんかヤバそうじゃ… はよ上の先生を呼ばんといけん！ 【当スライドの目標】 ショックを早期に認識！ ショックを分類する！

• #11.

  目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

• #12.

  目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

• #13.

  そもそもショックって何…？

• #14.

  ショック≠血圧低値 ATLS分類(出血性ショックの分類) 引用) N Engl J Med 2018;378:370-79 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

• #15.

  ショックとは？生理学の観点から… 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

• #16.

  酸素取り込みの過程をおさらい

• #17.

  ショック 酸素の需要と供給 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

• #18.

  今、目の前にあるショックに気づく…！ ショックかも…？ と早期に認知し介入！

• #19.

  ショックの介入 OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴)

• #20.

  目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

• #21.

  今、目の前にあるショックに気づく…！ ショックかも…？ 早期に認識し介入するには？？ 身体診察で見抜く！ 見て　聴いて　感じて

• #22.

  輸血 Look Listen Feel Primary Surveyは 見て・聴いて・感じて

• #23.

  Primary Surveyは 見て・聴いて・感じて

• #24.

  ショックの5P Pallor 蒼白 Prostration 虚脱 Perspiration 冷汗 Pulselessness 脈拍触知不能 Pulmonary insufficiency 呼吸不全

• #25.

  目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

• #26.

  ショックの種類 思いつくだけ教えて下さい！

• #27.

  心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋症 心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 神経原性ショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓 心タンポナーデ 緊張性気胸 4つのショック全部わかりましたか？

• #28.

  臓器灌流 意識してますか？ 臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧)

• #29.

  平均血圧 臓器灌流と平均血圧(MAP) 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

• #30.

  心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋症 心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 神経原性ショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓 心タンポナーデ 緊張性気胸 ショックの分類

• #31.

  循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 循環血液量減少性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

• #32.

  1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 循環血液量減少性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗

• #33.

  1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 循環血液量減少性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗

• #34.

  循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 血液分布異常性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 神経原性ショック 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

• #35.

  循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 血液分布異常性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 神経原性ショック 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

• #36.

  1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 血液分布異常性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 神経原性ショック 血管抵抗 or

• #37.

  循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 心原性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋症 心筋炎 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

• #38.

  1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 心機能 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 心原性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋症 心筋炎 or

• #39.

  1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 心原性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋症 心筋炎 心機能 or

• #40.

  循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 閉塞性・拘束性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓 心タンポナーデ 緊張性気胸 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

• #41.

  1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 閉塞性・拘束性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓 心タンポナーデ 緊張性気胸 閉塞

• #42.

  1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 腹膜炎・熱傷 閉塞性・拘束性ショック 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓 心タンポナーデ 緊張性気胸 閉塞

• #43.

  心原性ショック Cardiogenic shock PCI・除細動・不整脈治療 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 細胞外液投与・輸血 血液分布異常性ショック Distributive shock 細胞外液投与・血管収縮薬 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 原疾患への治療介入 ショックの種類によって介入が異なる ため分類はとても重要！

• #44.

  目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

• #45.

  輸血 病歴 皮膚温 超音波 ショックの鑑別 3step

• #46.

  病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態…

• #47.

  末梢皮膚温をチェック Cold Hypovolemic shock Cardiogenic shock Obstructive shock Warm Distributive shock

• #48.

  超音波 RUSH(Rapid Ultrasound for Shock)

• #49.

  超音波 RUSH(Rapid Ultrasound for Shock)

• #50.

  RUSH 実際の手順 引用)動きながら考える!内科救急診療のロジック 松原知康 著

• #51.

  輸血 病歴 皮膚温 超音波 最初の症例で鑑別してみよう！

• #52.

  “病歴”から鑑別 【救急隊からの情報】 盲腸癌術後で当院かかりつけの方 来院数日前からの発熱および倦怠感あり 来院当日保健所に連絡し、近医受診を 指示されたが体動困難で救急要請 【既往歴】 統合失調症（25歳～） 盲腸癌術後（50歳）

• #53.

  “病歴”から鑑別 【救急隊からの情報】 盲腸癌術後で当院かかりつけの方 来院数日前からの発熱および倦怠感あり 来院当日保健所に連絡し、近医受診を 指示されたが体動困難で救急要請 【既往歴】 統合失調症（25歳～） 盲腸癌術後（50歳）

• #54.

  “身体診察”から鑑別 A（気道） 　　発語あり　気道開通 B（呼吸） 　　RR24 努力様呼吸あり 明らかな肺雑音なし 　　酸素マスク(O2流量3L) SpO2:測定不能 C（循環） 　　PR:90/min BP:82/44ｍｍHg 末梢温かい　 　　CRT＞2sec 頚動脈触知良好 橈骨動脈触れ微弱 D（意識） 　　JCSⅠ-1 GCS:E4V5M6 麻痺なし 瞳孔不同なし E（体温） 　　39.2度

• #55.

  “身体診察”から鑑別 A（気道） 　　発語あり　気道開通 B（呼吸） 　　RR24 努力様呼吸あり 明らかな肺雑音なし 　　酸素マスク(O2流量3L) SpO2:測定不能 C（循環） 　　PR:90/min BP:82/44ｍｍHg 末梢温かい　 　　CRT＞2sec 頚動脈触知良好 橈骨動脈触れ微弱 D（意識） 　　JCSⅠ-1 GCS:E4V5M6 麻痺なし 瞳孔不同なし E（体温） 　　39.2度

• #56.

  “超音波”から鑑別 PUMP 心臓過収縮気味 TANK IVC4mm 呼吸性に虚脱 PIPE 特記すべき所見なし

• #57.

  “超音波”から鑑別 PUMP 心臓過収縮気味 TANK IVC4mm 呼吸性に虚脱 PIPE 特記すべき所見なし

• #58.

  こりゃ ショック状態で早期介入が必要じゃ… 敗血症性ショック疑いで上の先生を呼ばんと… 救急外来に血液分布異常性ショックである 敗血症性ショックを疑う患者さんがいます 一緒に初療をお願いします

• #59.

  Take home message ●目の前にいる患者さんがショックなのか 　早期に見抜く ●バイタルサインだけではなく 　見て・聴いて・感じて循環を評価 　 ●病歴・身体診察・超音波(RUSH) 　でショックを分類

• #60.

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