臨床現場でEBMを実践する-論文を読むためではなく使うために-

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臨床現場でEBMを実践する-論文を読むためではなく使うために-

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  臨床現場でEBMを実践する-論文を読むためではなく使うために- 名郷直樹

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  自己紹介 1986年 自治医大卒 同年 名古屋第二赤十字病院研修医 1988年 作手村国保診療所 1992年 自治医大地域医療学 1995年 作手村国保診療所 2003年　社団法人地域医療振興協会 2006年　東京北社会保険病院臨床研修センター 2011年　武蔵国分寺公園クリニック 専門領域 医者

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  このセッションの内容 EBMの5つのステップ PECO 歩きながら論文を読む：RCT編 実際の患者にエビデンスを説明する

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  患者シナリオ 60歳男性、糖尿病で治療中 コロナ肺炎の診断で入院 体温36.7　血圧162/70　脈拍63 呼吸数14　酸素飽和度98% 本人、家族より 「レムデシビル使えませんか」 どう答えますか

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  EBMの5つのステップ 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4のステップの評価

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  Step1.問題の定式化 Patient：どんな患者に Exposure：どのような治療、検査をしたら Comparison：どんな治療、検査と比べ Outcome：どうなるか

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  Step1.問題の定式化　治療編 Patient：新型コロナ肺炎患者で Exposure：レムデシビル Comparison：プラセボ Outcome： 治癒までの期間 胸部CT像の改善 死亡 幸せ

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  EBMの5つのステップ 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4のステップの評価

• 9.

  Twitterから Wang YI, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. Epub 2020 Apr 29. 新しい情報にTwitterは強力なツール ただ選別、吟味は必要

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  EBMの5つのステップ 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4のステップの評価

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  まず読んでみる まず3分間で論文を読んでみましょう

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  3つの批判的吟味 研究方法は妥当か 結果は何か 患者に役立つか

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  歩きながら論文を読む法 すべての論文はまずPECOから 原著論文か、総説論文か 原著論文なら 観察研究か介入研究か 介入研究ならランダム化されているか

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  歩きながら論文を読む：介入研究 研究方法は妥当か？ 論文のＰＥＣＯを読む ランダム化かどうか読む 結果は何か？ 一次アウトカムの結果を読む

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  論文要約 -歩きながら論文を読む法 P:新型コロナウイルス肺炎の入院患者 E:レムデシビル第1日200mg、第2～10日100mg C:プラセボ O:28日以内の臨床的改善※1までの期間 ランダム化比較試験 Lancet. Epub 2020 Apr 29.

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  批判的吟味パート２ 結果は何か？

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  結果を評価する指標 相対指標 ： 相対危険（Relative Risk：RR) 割り算の指標 絶対指標 ： 治療必要数 　　　　　　　　　（Number Needed to Treat：NNT) 引き算の指標

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  練習問題 介入群での心筋梗塞の発症 ２0％ プラセボ群での発症 ３0％ RRとNNTを計算してみましょう RR＝0.2／0.3＝0.67 RRR（相対危険減少）＝１－RR＝0.33 NNT＝1／（0.3－0.2）＝10

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  統計学的な有効性の判定 相対危険　０．６　（０．３４－０．７２） 相対危険減少　４０％　（２８－６６）　ｐ＝０．０１ 治療効果の判定のための２つの目安 推定 母集団における真の値が95%の確率で存在する範囲 検定 危険率が有意水準より小さければ統計学的にも有意な差 通常有意水準を0.05に設定

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  信頼区間 研究結果は一部の対象からのデータ 一部のデータから全体を類推する 世の中の患者全体で検討したらどれくらいの範囲に収まるか ９５％の確率で収まる範囲 ９５％信頼区間 有意水準０．０５に対応する 母集団における真の値を類推する

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  標本から母集団を類推する 母集団 標本 ３６％減少 １５－５０％減少 区間推定

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  相対危険と相対利益 相対危険 悪いイベントの比較 1より小さいほど利益が大きい 相対利益 よいイベントの比較 1より大きいほど利益が大きい 改善率が10%から20%へ増加 相対利益　20%／10%＝2 2倍　改善の可能性が高い

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  結果：レムデシビルの効果 28日以内の改善 相対利益 1.23 （0.87 ~ 1.75） 改善までの期間の中央値 レ群　21日　プ軍　23日

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  4000人ならどうか？

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  4000人対象の研究の問題点 そもそも予想される効果が小さい 仮に有効という結果が出たとしても それが臨床的な意味がある効果かどうか吟味が必要

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  スタチンにエゼチミブを追加すると P:　LDL50-100ｍｇ/ｄｌの発症10日以内の急性冠症候群の患者18144人で E:　シンバスタチン40ｍｇ+エゼチミブ10ｍｇ C:　スンバスタチン40ｍｇ+プラセボ O:　心血管イベントが減少するか （心血管死亡、心筋梗塞、不安定狭心症、血行再建術） N Engl J Med 2015;372:2387

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  統計学的には減っているが これは減っていないのではないか N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387

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  1000人以上の臨床試験結果が P ：18歳以上の新型コロナウイルス感染症の入院患者（1063人、平均58.9歳） E ：レムデシビル初日1回200mg静脈注射し、以後1日1回100mg、9日間まで追加 C ：プラセボ1日1回10日間まで静脈注射 O ：回復までの期間 ランダム化比較試験 N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2007764. PMID: 32445440

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  結果 回復までの期間 11日　vs　15日 相対利益　1.32　［1.12～1.55］

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  EBMの5つのステップ 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4のステップの評価

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  批判的吟味パート3 結果は患者に役立つか？

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  患者シナリオ 60歳男性、糖尿病で治療中 コロナ肺炎の診断で入院 体温36.7　血圧162/70　脈拍63 呼吸数14　酸素飽和度98% 本人、家族より 「レムデシビル使えませんか」 どう答えますか

• 33.

  患者への適用の公式 論文の患者と目の前の患者は結果が適用できないほど異なっていないか？ 臨床上重要なすべてのアウトカムが評価されたか？ コストや害を上回る効果が期待できるか？

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  論文の患者と目の前の患者のギャップ 論文① 平均年齢65歳、女性41％、酸素飽和度94%以下 中国人 論文② 平均58.9歳、男性64.3％、発症後9日、88.7％が重症 目の前の患者 60歳、男性、酸素飽和度98% 日本人

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  患者への適用の公式 論文の患者と目の前の患者は結果が適用できないほど異なっていないか？ 臨床上重要なすべてのアウトカムが評価されたか？ コストや害を上回る効果が期待できるか？

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  様々なアウトカム：死亡 論文① レ群　14%　vs　プ軍　13% リスク差 1.1%　（－8.1%～10.3％） NNT 90人 論文② 32人（7.1％）　vs 54人（11.9％） 相対危険0.70　［0.47～1.04］

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  患者への適用の公式 論文の患者と目の前の患者は結果が適用できないほど異なっていないか？ 臨床上重要なすべてのアウトカムが評価されたか？ コストや害を上回る効果が期待できるか？

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  害 論文①副作用 血小板減少 10% vs　6% 高カリウム 3％ vs　1％ 論文② 腎障害　7.4%　vs　7.3%

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  患者にどう伝えるか 論文内容の患者への説明を どうするか、考えてみよう

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  EBMの5つのステップ 1.患者の問題の定式化 2.問題についての情報収集 3.情報の批判的吟味 4.情報の患者への適用 5.1-4のステップの評価

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  評価の公式 自分自身が提供した医療を批判的吟味する 患者から十分な情報収集をしたか 必要十分な診察を行ったか 疑問点について能率的に勉強したか 十分な情報提供をしたか 自分の方針を押し付けていないか 方針決定を患者任せにしていないか 第三者や患者の評価を受けたか

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  EBMスタイルジャーナルクラブの掟 準備しない その場で読む みんなで読む 公式に沿って読む 負担を最小限に 臨床現場でどう使うか議論 ロールプレイなどを使う 二次資料も同時にチェック

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  明確なエビデンスとは？ エビデンスが示すものはむしろあいまい 明確なのは統計学的に明確なだけ その治療をすべきかどうかが明確なわけではない このようなエビデンスがあるからこうやった EBMに似て非なるもの Evidence-Biased Medicine このようなエビデンスはあるが、患者にはこうした エビデンスはあいまいで、これがむしろEBM あいまいであるがゆえに、共有、評価、反省をし、学習を続けることが重要

• 44.

  私にとってのEBMの実践 目の前の患者の話をよく聞き、よく診察し （患者からのエビデンス） その患者によく似た患者についての研究結果をよく勉強し （外部のエビデンス） その二つの情報を統合し 目の前の患者に現時点での最善の医療を提供すること

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  EBMについて勉強したい EBMを武器に都市部の地域医療に賭ける

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  日々のEBMの実践 EBMの実践は 臨床医の必須技能

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  電子書籍 CMECジャーナルクラブ用語集 http://www.digifort.jp/products/detail1698.html

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  薬剤師向けですが ベイズ統計学的検討

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  一般向けに1

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  一般向けに2

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  10/10発売 長生きしてしまった後で

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  質問があれば 何でも聞いて下さい