総合病院
【デキレジ】脳梗塞②梗塞部位を予測する方法
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最終更新:2022年8月5日
不眠のみかた
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最終更新:2021年11月25日
【デキレジ】神経症候①しびれ
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最終更新:2023年2月12日
【人工呼吸器離脱】SAT・SBT・抜管前ステロイド投与のまとめ
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最終更新:2022年3月6日
意識障害と神経所見~AIUEO TIPS以外で意識障害の鑑別をしよう~
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最終更新:2022年3月30日
アナフィラキシーに対応しよう
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最終更新:2023年2月8日
デキレジは”こう動く” ーParkinson病ー
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最終更新:2021年10月15日
#3 感染性心内膜炎【基礎から不明熱の原因まで】
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最終更新:2020年12月9日
#6 大動脈瘤【基礎から手術適応まで】
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最終更新:2020年12月9日
【デキレジ】頭痛 - 一次性頭痛のみかた -
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最終更新:2023年1月21日
【デキレジ】頭痛×ER - 二次性頭痛のみかた -
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最終更新:2023年1月13日
【デキレジ】腰椎穿刺 - 確実にキメるための7step -
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最終更新:2022年12月12日
【デキレジ】細菌性髄膜炎 - ERでの初期対応 -
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最終更新:2022年12月4日
【デキレジ】けいれん - ERでの初期対応 -
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最終更新:2022年11月12日
【デキレジ】脳梗塞⑨慢性期管理のキホン
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最終更新:2022年11月5日
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脳梗塞ちゃんとできてる?TIA診断 デキレジは“こう動く”
01.Introduction 1
こんな経験ありませんか?① 疑う姿勢は大事ですが,安易に飛びついてはいませんか? 2 どれどれ,「様子が変」で家族に連れてこられた…と. 来院後は普段通りっぽい.よく分からないけどTIA? その症状から脳血管・病巣を説明できるかな? 説明がつかなければ他疾患も念頭に置こう. --- 精 査 後 --- ヤバレジ 上級医 結局,尿路感染症の診断で入院となりました…(泣).
こんな経験ありませんか?② ABCD2スコアも,正しく活用されていない場面を見かけます. 3 58歳男性,突然発症の左麻痺(30分で軽快). 高血圧・喫煙歴あり,糖尿病なし.135/85mmHg. 典型的TIAだな,ABCD2スコアは3点!帰宅可能! ヤバレジ …… ABCD2スコアだけでの帰宅判断は危険だよ. MRI検査もして,専門医にコンサルトしよう. デキレジ
デキレジになるには? 意外とムズカシイTIAの診断・管理について,理解を深めましょう. 4 ①らしさ・らしくなさを把握している ②リスク予測ツールを適切に使用できる
CONTENTS 5 Introduction TIAとは TIAの診断 mimics / chameleons 01 02 03 04
02.TIAとは 6
一過性脳虚血発作とは? -Transient Ischemic Attack- TIAは“脳梗塞になりかけた状態”のことで,以下のように定義されています. 7 ≦24時間 局所脳/網膜虚血による神経機能障害の一過性症状で,急性梗塞所見がないもの. 症状は長くとも24時間以内に消失すること. 2019年10月 日本脳卒中学会 Definition 再開通
TIAのリスク TIA発症後早期は,脳卒中へと発展するリスクが高いです. 出典:Arch Intern Med.2007 ; 167 : 2417-22. 8 5人に1人(15-20%)が,90日以内に脳卒中を発症 「症状が消えて良かった」じゃない!!
発症早期がハイリスク TIA後1ヶ月以内に脳卒中を起こした患者のうち,約半数が24時間以内に発症しています. 出典:Neurology. 2009 ; 72 : 1941-7. 9 42% ≦24hour 1week - 1month 1day - 1week
0-3点 1.0% ABCD2スコア 脳卒中発症リスクを予測するツールとして,ABCD2スコアが広く使われています. 出典:Lancet. 2007 ; 369 : 283-92. 10 2日以内 脳卒中リスク 4-5点 4.1% 6-7点 8.1%
ABCD2スコアの誤解①:診断に用いる ERで頻用するABCD2スコア,正しく利用されていない場面をよく見かけます. 出典:Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 11 一過性の構音障害,ABCD2スコアは4点……TIAかな? スコアが高い≠TIAらしさが上がる
ABCD2スコアの誤解②:スコアだけで入院の是非を決める ERで頻用するABCD2スコア,正しく利用されていない場面をよく見かけます. 出典:Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 12 TIA疑い,ABCD2スコアは3点か. <4点だから入院適応はなく外来管理でOK! ABCD2≦3点でも… ・約20%に高リスク所見(頭蓋内/外血管狭窄,心房細動) ・≧4点同等の脳梗塞リスク
TIAの対応 TIAは不安定狭心症と同じ,基本的に入院管理です.適切な管理で脳梗塞を予防できます. 出典:Lancet. 2007 ; 370 : 1432-42. 13 早期診断・治療でリスク80%減! =
TIAの抗血栓療法 非心原性TIAと診断したら,すみやかに抗血小板薬を開始します. 出典:N Engl J Med. 2013 ; 369 : 11-19. 14 TIA急性期(≦48時間)の再発予防にはアスピリン160-300mg/日投与が勧められる. ABCD2スコア≧4点の高リスク例では,急性期に限定したDAPTが妥当である. 脳卒中治療ガイドライン2021 抗血小板剤2剤併用療法:DAPT
03.TIAの診断 15
TIAの診断は難しい 診断に決定的な検査はなく,意外と難渋することも多いです. 16 患者の説明,病歴に対する医師の解釈に依存 もう症状は良くなってきたけど, なんかおかしかったんです! …どういうこと!?
診断時の注意点 DWI陽性なら症状が消失していても脳梗塞.つまり診断するにはMRI検査が必須です. 17
診断のポイント TIA診断がうまくなるかどうかは「機能局在への理解」と「病歴聴取能力」次第です. 出典: 18 機能局在 病歴聴取
どの血管なら説明つく? 診断のポイント① 機能局在 TIAと決めつける前に,聴取した症状が血管支配に対応しているかどうかを考えましょう. 19 出典:Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.
TIAらしさを正しく見積もるためには,機能局在への理解が必須です. Antaa Slide:デキレジは“こう動く” 脳梗塞 梗塞部位を予測する方法 20 大まかな機能局在
診療のポイント① 血管支配領域 TIAを想起しがちな症状の中には,実は“らしくない”とされている症状もあります. 21 出典:Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.
Q&A:TIAの“ここが気になる” 出典:Headache. 2019 ; 59 : 469-476. 22 Q1. TIAで失神(drop attack)は起こる? Q2. TIAでも頭痛は起こる? A2. TIAや脳梗塞でも頭痛が起こることがある. A1. 脳底動脈(BA)の一時的な閉塞などでは起こるが,典型的ではない. BA突然閉塞(塞栓症)➜再開通なら,(末梢側に飛散した微小塞栓子による)他症状も伴うはず. ➜片頭痛既往,若年者,後方循環,皮質脳梗塞で 頭痛の訴えがあったという報告もある. TIA患者の 26%で頭痛
診断のポイント② 病歴聴取 TIAらしさ/らしくなさを見積もるためには,詳細な病歴聴取が鍵となります. 出典: 23 機能局在 病歴聴取
診療のポイント② 病歴聴取 患者の曖昧な表現を,細かな質問で明らかにしていきます. 24 様子がおかしかった A.眼を閉じていくような感じで反応が悪かった? B.落ち着きがなく,そわそわしていた? A.意識障害かな? 後方系の症状があればTIA検討, なければ全身状態に伴うもの? B.不穏っぽいな. 脳血管障害よりかは全身性? 勿論,発作・脳炎/脳症も念頭に.
診療のポイント② 病歴聴取 患者の曖昧な表現を,細かな質問で明らかにしていきます. 25 A.聞き取った言葉は不鮮明だけど正しかった? B.無意味だったり,文脈にそぐわない言葉はあった? 話し方が変だった A.構音障害かな? これだけだとTIAらしくない. 他症状の有無,頭蓋外も検索だ. B.失語っぽいな. 右利きだから左半球の症状かな. 左半身症状がないか診てみよう.
診療のポイント② 病歴聴取 患者の曖昧な表現を,細かな質問で明らかにしていきます. 26 A. 力が入らなくて落としてしまった? B. 目標物まで手を上手く持っていけなかった? 物が持てなかった A.麻痺かな? 片側分布なら脳血管障害かも. 他のらしさもあればMRIだな. B.失調っぽいな. 他の後方循環系の症状を伴えば, よりらしさがあがるぞ.
04.mimcs / chameleons 27
TIA mimics / chameleons 不必要な検査・誤診・治療を避けるため,mimicsへの注意も欠かせません. 28 基本はStroke mimicsと同じ
TIA mimics 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 29 TIA疑いの約22% 症状が一過性である分, より広範・多彩な鑑別を要します.
mimics① 片頭痛 片頭痛の前兆(aura)は,TIA mimicsのなかで最多の原因です. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 30 auraとしての症状が Stroke likeなことがある 症状:視覚障害が最多(閃輝暗点;表現様々) 片麻痺,感覚障害,言語障害など 特徴:数分で出現・広がり〜30分で消失 aura消失後〜1時間で頭痛出現 対策:aura表現知る,実際に描いてもらう ※片頭痛女性で,TIA時に頭痛が起こることも ➜前兆・頭痛あってもTIAを除外はできない 片頭痛患者の 約1/3に出現
脳内の異常放電による様々な症状 焦点部位次第 症状:陽性症状で始まることが多い 陽性:ニューロンの電気放電の“過剰” 例)けいれん,痛み・しびれ 陰性:ニューロンの機能低下・消失 例)麻痺,感覚脱失 対策:詳細な病歴聴取 定型的な症状が複数回=発作らしい mimics② てんかん発作 焦点発作も重要なmimicsで,全年齢に性差なく起こり得ます. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 31 Todd麻痺にも注意 -発作後の一過性神経脱落(陰性)症状-
mimics③ 失神 失神のみのTIAは「なくはない」ですが,典型的ではありません. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 32 意識消失のみのTIAは 1%未満 一過性に脳全体の血流が低下 症状:立っていない限り数秒以内に回復 ※TIAで失神をきたすなら脳底動脈閉塞 ➜通常は他の症状も伴う 原因:VVR,起立性低血圧,不整脈など 対策:詳細な病歴聴取 随伴症状(嘔気,発汗,蒼白,排尿・便)は 失神>>TIA
mimics④ 一過性全健忘 -TGA- ERで遭遇することも珍しくなく,特徴的な症状を押さえておきましょう. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 33 心身ストレス,Valsalva負荷など ➜一過性の記憶障害 症状:前向性+逆行性健忘➜≦24hに改善 同じ質問(日時,来院理由)を繰り返す 予後:一般的に良好 再発ほぼなし,脳卒中リスク増加(-) 対策:詳細な病歴聴取 ※他に神経症状がないことも重要 発症 逆行性健忘 前向性健忘 全健忘
34 TIA chameleons 基本的には Stroke chameleonsと同じ
chameleons① limb-shaking TIA 頻度は稀ですが,TIA特有のchameleonsを紹介します. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 35 limb-shaking TIA 高度内頸動脈狭窄 ➜対側の不随意運動 症状:≦5分で消失する rhythmic jerking(上>下肢) 画像:対側ICAの高度狭窄 分水嶺に分布した陳旧性病変 対策:詳細な病歴聴取 脳血流低下を示唆するエピソード (起立,降圧剤服用,食後,入浴後など)
まとめ 36
まとめ:TIA診療の概論 37 ※ABCD2≧4はDAPT考慮 TIA=脳梗塞になりかけ ※診断にはMRI必須 ※ABCD2score≠TIAらしさ 初 期 対 応 脳梗塞発症 ≦24時間に多い リスク80%減 ≦24h 無治療 入院 早期治療
まとめ:TIA診断のポイント 38
まとめ:mimics / chameleons 39 TIA らしい らしくない TIAらしさを総合判断
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