【デキレジ】脳梗塞④ちゃんとできてる？ＴＩＡ診療

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【デキレジ】脳梗塞④ちゃんとできてる？ＴＩＡ診療

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  脳梗塞ちゃんとできてる？TIA診断 デキレジは“こう動く”

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  01.Introduction 1

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  こんな経験ありませんか？① 疑う姿勢は大事ですが，安易に飛びついてはいませんか？ 2 　どれどれ，「様子が変」で家族に連れてこられた…と． 　来院後は普段通りっぽい．よく分からないけどTIA？ 　その症状から脳血管・病巣を説明できるかな？ 　説明がつかなければ他疾患も念頭に置こう． --- 精 査 後 --- ヤバレジ 上級医 　結局，尿路感染症の診断で入院となりました…(泣)．

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  こんな経験ありませんか？② ABCD2スコアも，正しく活用されていない場面を見かけます． 3 　58歳男性，突然発症の左麻痺(30分で軽快)． 　高血圧・喫煙歴あり，糖尿病なし．135/85mmHg． 　典型的TIAだな，ABCD2スコアは3点！帰宅可能！ ヤバレジ 　…… 　ABCD2スコアだけでの帰宅判断は危険だよ． 　MRI検査もして，専門医にコンサルトしよう． デキレジ

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  デキレジになるには？ 意外とムズカシイTIAの診断･管理について，理解を深めましょう． 4 ①らしさ・らしくなさを把握している ②リスク予測ツールを適切に使用できる

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  CONTENTS 5 Introduction ＴＩＡとは ＴＩＡの診断 mimics / chameleons 01 02 03 04

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  02.ＴＩＡとは 6

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  一過性脳虚血発作とは？　-Transient Ischemic Attack- TIAは“脳梗塞になりかけた状態”のことで，以下のように定義されています． 7 ≦24時間 局所脳／網膜虚血による神経機能障害の一過性症状で，急性梗塞所見がないもの． 症状は長くとも24時間以内に消失すること．　　　　　　　　　2019年10月 日本脳卒中学会 Definition　 再開通

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  TIAのリスク TIA発症後早期は，脳卒中へと発展するリスクが高いです． 出典：Arch Intern Med.2007 ; 167 : 2417-22. 8 5人に1人(15-20%)が，90日以内に脳卒中を発症 「症状が消えて良かった」じゃない！！

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  発症早期がハイリスク TIA後1ヶ月以内に脳卒中を起こした患者のうち，約半数が24時間以内に発症しています． 出典：Neurology. 2009 ; 72 : 1941-7. 9 42% ≦24hour 1week - 1month 1day - 1week

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  0-3点　1.0% ABCD2スコア 脳卒中発症リスクを予測するツールとして，ABCD2スコアが広く使われています． 出典：Lancet. 2007 ; 369 : 283-92. 10 2日以内 脳卒中リスク 4-5点　4.1% 6-7点　8.1%

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  ABCD2スコアの誤解①：診断に用いる ERで頻用するABCD2スコア，正しく利用されていない場面をよく見かけます． 出典：Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 11 　一過性の構音障害，ABCD2スコアは4点……TIAかな？ スコアが高い≠TIAらしさが上がる

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  ABCD2スコアの誤解②：スコアだけで入院の是非を決める ERで頻用するABCD2スコア，正しく利用されていない場面をよく見かけます． 出典：Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 12 　TIA疑い，ABCD2スコアは３点か． 　＜４点だから入院適応はなく外来管理でOK！ ABCD2≦３点でも… ・約20%に高リスク所見(頭蓋内/外血管狭窄，心房細動) ・≧４点同等の脳梗塞リスク

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  TIAの対応 TIAは不安定狭心症と同じ，基本的に入院管理です．適切な管理で脳梗塞を予防できます． 出典：Lancet. 2007 ; 370 : 1432-42. 13 早期診断・治療でリスク80％減！ ＝

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  TIAの抗血栓療法 非心原性TIAと診断したら，すみやかに抗血小板薬を開始します． 出典：N Engl J Med. 2013 ; 369 : 11-19. 14 TIA急性期(≦48時間)の再発予防にはアスピリン160-300mg/日投与が勧められる． ABCD2スコア≧４点の高リスク例では，急性期に限定したDAPTが妥当である． 脳卒中治療ガイドライン2021　 抗血小板剤２剤併用療法：DAPT

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  03.ＴＩＡの診断 15

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  TIAの診断は難しい 診断に決定的な検査はなく，意外と難渋することも多いです． 16 患者の説明，病歴に対する医師の解釈に依存 もう症状は良くなってきたけど， なんかおかしかったんです！ …どういうこと！？

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  診断時の注意点 DWI陽性なら症状が消失していても脳梗塞．つまり診断するにはMRI検査が必須です． 17

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  診断のポイント TIA診断がうまくなるかどうかは「機能局在への理解」と「病歴聴取能力」次第です． 出典： 18 機能局在 病歴聴取

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  どの血管なら説明つく？ 診断のポイント①　機能局在 TIAと決めつける前に，聴取した症状が血管支配に対応しているかどうかを考えましょう． 19 出典：Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.

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  TIAらしさを正しく見積もるためには，機能局在への理解が必須です． Antaa Slide：デキレジは“こう動く” 脳梗塞 梗塞部位を予測する方法 20 大まかな機能局在

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  診療のポイント①　血管支配領域 TIAを想起しがちな症状の中には，実は“らしくない”とされている症状もあります． 21 出典：Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.

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  Q&A：TIAの“ここが気になる” 出典：Headache. 2019 ; 59 : 469-476. 22 Q1. TIAで失神(drop attack)は起こる？ Q2. TIAでも頭痛は起こる？ A2. TIAや脳梗塞でも頭痛が起こることがある． A1. 脳底動脈(BA)の一時的な閉塞などでは起こるが，典型的ではない． 　　BA突然閉塞(塞栓症)➜再開通なら，(末梢側に飛散した微小塞栓子による)他症状も伴うはず． 　➜片頭痛既往，若年者，後方循環，皮質脳梗塞で 　　頭痛の訴えがあったという報告もある． TIA患者の 26％で頭痛

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  診断のポイント②　病歴聴取 TIAらしさ／らしくなさを見積もるためには，詳細な病歴聴取が鍵となります． 出典： 23 機能局在 病歴聴取

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  診療のポイント②　病歴聴取 患者の曖昧な表現を，細かな質問で明らかにしていきます． 24 　様子がおかしかった 　A.眼を閉じていくような感じで反応が悪かった？ 　B.落ち着きがなく，そわそわしていた？ A.意識障害かな？ 　後方系の症状があればTIA検討, 　なければ全身状態に伴うもの？ B.不穏っぽいな. 　脳血管障害よりかは全身性？ 　勿論,発作･脳炎/脳症も念頭に.

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  診療のポイント②　病歴聴取 患者の曖昧な表現を，細かな質問で明らかにしていきます． 25 　A.聞き取った言葉は不鮮明だけど正しかった？ 　B.無意味だったり，文脈にそぐわない言葉はあった？ 　話し方が変だった A.構音障害かな？ 　これだけだとTIAらしくない. 　他症状の有無,頭蓋外も検索だ. B.失語っぽいな. 　右利きだから左半球の症状かな. 　左半身症状がないか診てみよう.

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  診療のポイント②　病歴聴取 患者の曖昧な表現を，細かな質問で明らかにしていきます． 26 　A. 力が入らなくて落としてしまった？ 　B. 目標物まで手を上手く持っていけなかった？ 　物が持てなかった A.麻痺かな？ 　片側分布なら脳血管障害かも. 　他のらしさもあればMRIだな. B.失調っぽいな. 　他の後方循環系の症状を伴えば, 　よりらしさがあがるぞ.

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  04.mimcs / chameleons 27

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  TIA mimics / chameleons 不必要な検査･誤診･治療を避けるため，mimicsへの注意も欠かせません． 28 基本はStroke mimicsと同じ

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  TIA mimics 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 29 ＴＩＡ疑いの約22% 症状が一過性である分， より広範･多彩な鑑別を要します．

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  mimics①　片頭痛 片頭痛の前兆(aura)は，TIA mimicsのなかで最多の原因です． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 30 auraとしての症状が Stroke likeなことがある 症状：視覚障害が最多（閃輝暗点；表現様々） 　　　片麻痺，感覚障害，言語障害など 特徴：数分で出現･広がり〜30分で消失 　　　aura消失後〜1時間で頭痛出現 対策：aura表現知る，実際に描いてもらう 　 　※片頭痛女性で，TIA時に頭痛が起こることも 　　➜前兆･頭痛あってもTIAを除外はできない 片頭痛患者の 約1/3に出現

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  脳内の異常放電による様々な症状 焦点部位次第 症状：陽性症状で始まることが多い 　　　 　陽性：ニューロンの電気放電の“過剰” 　　　　例)けいれん，痛み･しびれ 　陰性：ニューロンの機能低下･消失 　　　　例)麻痺，感覚脱失 　　 対策：詳細な病歴聴取 　　　定型的な症状が複数回＝発作らしい 　　　 mimics②　てんかん発作 焦点発作も重要なmimicsで，全年齢に性差なく起こり得ます． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 31 Todd麻痺にも注意 -発作後の一過性神経脱落(陰性)症状-

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  mimics③　失神 失神のみのTIAは「なくはない」ですが，典型的ではありません． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 32 意識消失のみのTIAは 1%未満 一過性に脳全体の血流が低下 症状：立っていない限り数秒以内に回復 　※TIAで失神をきたすなら脳底動脈閉塞 　　➜通常は他の症状も伴う 原因：VVR，起立性低血圧，不整脈など 対策：詳細な病歴聴取 　　　随伴症状(嘔気,発汗,蒼白,排尿･便)は 　　　失神>>TIA

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  mimics④　一過性全健忘 -TGA- ERで遭遇することも珍しくなく，特徴的な症状を押さえておきましょう． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 33 心身ストレス,Valsalva負荷など ➜一過性の記憶障害 症状：前向性＋逆行性健忘➜≦24hに改善 　　　同じ質問(日時,来院理由)を繰り返す 予後：一般的に良好 　　　再発ほぼなし，脳卒中リスク増加(-) 対策：詳細な病歴聴取 　　　※他に神経症状がないことも重要 発症 逆行性健忘 前向性健忘 全健忘

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  34 TIA chameleons 基本的には Stroke chameleonsと同じ

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  chameleons①　limb-shaking TIA 頻度は稀ですが，TIA特有のchameleonsを紹介します． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 35 limb-shaking TIA 高度内頸動脈狭窄 ➜対側の不随意運動 症状：≦5分で消失する 　　　rhythmic jerking(上>下肢) 画像：対側ICAの高度狭窄 　　　分水嶺に分布した陳旧性病変 対策：詳細な病歴聴取 　　　脳血流低下を示唆するエピソード 　　　(起立,降圧剤服用,食後,入浴後など)

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  まとめ 36

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  まとめ：ＴＩＡ診療の概論 37 ※ABCD2≧4はDAPT考慮 ＴＩＡ=脳梗塞になりかけ ※診断にはMRI必須 ※ABCD2score≠TIAらしさ 初 期 対 応 脳梗塞発症 ≦24時間に多い リスク80%減 ≦24h 無治療 入院 早期治療

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  まとめ：ＴＩＡ診断のポイント 38

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  まとめ：mimics / chameleons 39 TIA らしい らしくない ＴＩＡらしさを総合判断

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