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総合病院
何となくでデキている気になりがちなTIAですが,間違った診療場面を多々見かけます.概念・リスク・予測ツールについて正しく理解し,デキる判断を身に付けましょう.
不眠のみかた
#睡眠薬 #神経内科 #せん妄 #精神科 #不穏 #不眠 #抗精神病薬 #睡眠時無呼吸症候群 #むずむず脚症候群 #ベルソムラ
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しびれのみかた
#救急外来 #神経内科 #研修医 #プライマリ・ケア #しびれ #振戦 #末梢神経 #痺れ #神経根障害 #脊髄症
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デキレジは”こう動く” ーParkinson病ー
#ER #神経内科 #研修医 #パーキンソン病 #デキレジ #Parkinson病 #悪性症候群 #振戦 #ふるえ
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キズの呼び方
#救急外来 #カルテ #外科 #創傷
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聴診のシカタ!~聴診器を当てるまで~
#プライマリケア #医学生 #呼吸器内科 #総合診療 #家庭医療 #研修医 #呼吸器 #聴診 #循環器 #ベッドサイド診療 #フィジカルクラブ
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子癇について、なお語るべきこと。
#神経内科 #子癇 #産科 #周産期脳卒中 #妊娠高血圧症候群
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眉間のシワ〜ボツリヌストキシン治療〜 0から始める美容 part 1
#研修医 #形成外科 #美容 #ボツリヌストキシン #ヒアルロン酸 #ボトックス #シワ #眼瞼下垂
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痛みで救急外来から帰れない腰痛患者を治療しよう!! Part.1 評価編
#腰痛 #整形外科 #救急外来 #ER #救急 #救急科 #筋・筋膜性腰痛症 #広背筋 #大殿筋 #中殿筋 #圧痛 #股関節 #理学療法 #運動器
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当直前に確認したい、研修医のためのスコア10選
#初期研修医向け #救急外来 #研修医 #スコア #qSOFA #AIUEO TIPS #STONE score #POUNDing criteria #A-DROP #Alvarado score #San Francisco syncope rule #Twist score
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【デキレジは“こう動く”】NIHSSースコアの覚え方・つけ方ー
#救急外来 #ER #神経内科 #研修医 #脳梗塞 #脳神経内科 #デキレジ #t-PA #NIHSS
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細菌に対する獲得免疫~リンパ節で抗体が産生される過程~
#免疫 #自然免疫 #免疫学 #B細胞 #抗原提示 #獲得免疫 #T細胞
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初期研修医が知っておきたい入院患者が発熱した時のアプローチ
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黄色ブドウ球菌菌血症の考え方
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慢性期外来入門
#プライマリケア #初期研修医向け #総合診療 #研修医 #プライマリ・ケア #がん検診 #動脈硬化 #予防医療 #老年症候群 #慢性臓器障害
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【まずはコレだけ】病棟で困ったら見るスライド 〜不眠・せん妄〜
#睡眠薬 #神経内科 #研修医 #せん妄 #病棟管理 #脳神経内科 #アルコール離脱せん妄 #デキレジ #不穏 #不眠 #ベルソムラ #薬剤性せん妄 #リスペリドン #クエチアピン #アルコール依存症 #不眠症 #デエビゴ #ハロペリドール
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Primary Survey 気道(A)の異常【解剖・気道確保を中心に】
#救急外来 #ER #救急 #ABCDEアプローチ #みんなの救命救急科
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臨床における意思決定支援
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不登校と向き合う第一歩 〜不登校は疑うところから〜
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急性腹症のCT
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局所麻酔時に痛みを減らすテクニック
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踵採血のいろは〜新生児医療入門〜
#小児科 #新生児 #踵採血 #新生児マススクリーニング #濾紙血 #マイクロティナ #血液ガス
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薬剤感受性試験の読み方(ID-Gym2020~感染症治療のイロハ~ vol.2)
#抗菌薬 #MIC #薬剤感受性試験 #薬剤感受性検査
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【公式】Antaa Slideの投稿方法
#お知らせ
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TIA デキレジは“こう動く” − ABCD2スコアの誤解 −
Introduction 1 こんな経験ありませんか?
こんな経験ありませんか?① 2 どれどれ,「様子が変」で家族に連れてこられた…と. 来院後は普段通りっぽい.よく分からないけどTIA? その症状から脳血管・病巣を説明できるかな? 説明がつかなければ他疾患も念頭に置こう. --- 精 査 後 --- ヤバレジ 上級医 結局,尿路感染症の診断で入院となりました…(泣).
こんな経験ありませんか?② 3 58歳男性,突然発症の左麻痺(30分で軽快). 高血圧・喫煙歴あり,糖尿病なし.135/85mmHg. 典型的TIAだな,ABCD2スコアは3点!帰宅可能! ヤバレジ …… ABCD2スコアだけでの帰宅判断は危険だよ. MRI検査もして,専門医にコンサルトしよう. デキレジ
デキレジになるには? 意外と難しいTIAの診断・管理について,理解を深める必要があります. 4 ①らしさ・らしくなさを把握している ②リスク予測ツールを適切に使用できる
CONTENTS 5 TIAとは TIAの診断 非典型例 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04 概論 / ABCD2スコアの誤解 血管支配領域 / 病歴聴取 mimics / chameleons 病歴 / デキレジは“こう動く”
01.TIAとは 6 -transient ischemic attack-
一過性脳虚血発作とは? -Transient Ischemic Attack- TIAは“脳梗塞になりかけた状態”のことで,以下のように定義されています. 7 ≦24時間 局所脳/網膜虚血による神経機能障害の一過性症状で,急性梗塞所見がないもの. 症状は長くとも24時間以内に消失すること. 2019年10月 日本脳卒中学会 Definition 再開通
“Time”から“Tissue”へ 現在の定義では,症状消失していてもDWI陽性なら脳梗塞.つまりTIAの診断にMRIが必須です. 8
「症状が消えて良かった」じゃない!! TIA後早期は脳卒中発症リスクが高く,なかでも2日以内の発症リスクが高いです. 出典:Arch Intern Med.2007 ; 167 : 2417-22. 9 5人に1人(15-20%)が,90日以内に脳卒中を発症
発症早期がハイリスク TIA後1ヶ月以内に脳卒中を発症した患者のうち,約半数が24時間以内に発症しています. 出典:Neurology. 2009 ; 72 : 1941-7. 10 42% ≦24hour 1week - 1month 1day - 1week
0-3点 1.0% ABCD2スコア 脳卒中発症リスクを予測するツールとして,ABCD2スコアが広く用いられています. 出典:Lancet. 2007 ; 369 : 283-92. 11 2日以内 脳卒中リスク 4-5点 4.1% 6-7点 8.1%
ABCD2スコアの誤解①:診断に用いる ERで頻用するABCD2スコア,正しく利用されていない場面をよく見かけます. 出典:Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 12 一過性の構音障害,ABCD2スコアは4点……TIAかな? 診断のために作られたツールではない
ABCD2スコアの誤解②:スコアだけで入院の是非を決める ERで頻用するABCD2スコア,正しく利用されていない場面をよく見かけます. 出典:Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 13 TIA疑い,ABCD2スコアは3点か. <4点だから入院適応はなく外来管理でOK! ABCD2≦3点でも… ・約20%に高リスク所見(頭蓋内/外血管狭窄,心房細動) ・≧4点同等の脳梗塞リスク
「TIA」は 「uAP」!? TIAも心臓と同じ,基本的に入院管理です.適切な管理によって脳梗塞を予防できます. 出典:Lancet. 2007 ; 370 : 1432-42. 14 早期診断・治療でリスク80%減! =
診断後の対応 非心原性TIAと診断したら,すみやかに抗血小板薬を投与開始するべきです. 出典:N Engl J Med. 2013 ; 369 : 11-19. 15 TIA急性期(≦48時間)の再発予防にはアスピリン160-300mg/日投与が勧められる. ABCD2スコア≧4点の高リスク例では,急性期に限定したDAPTが妥当である. 脳卒中治療ガイドライン2021 抗血小板剤2剤併用療法:DAPT
02.TIAの診断 16 血管支配領域/病歴聴取
TIA診療は意外と難しい!? 診断には決定的な検査がなく,難渋することが多いです. 17 患者の病歴説明,病歴に対する医師の解釈に依存 もう症状は良くなってきたけど, なんかおかしかったんです! …どういうこと!?
診療のポイント 気をつけるべきは「血管支配領域」と「病歴」です. 出典: 18 血管支配領域 病歴
どの血管なら説明つく? 診療のポイント① 血管支配領域 聴取した症状が,血管支配領域に対応しているかどうかを考えなければなりません. 19 出典:Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.
診療のポイント① 血管支配領域 よくTIAを想起しがちな症状の中には,TIAとは言えない症状も多々あります. 20 出典:Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.
診療のポイント② 病歴聴取 TIAらしさ/らしくなさを高めるためには,詳細な病歴聴取が鍵となります. 21 様子がおかしかった A.眼を閉じていくような感じで反応が悪かった? B.落ち着きがなく,そわそわしていた? A.意識障害かな? 後方系の症状があればTIA検討, なければ全身状態に伴うもの? B.不穏っぽいな. 脳血管障害よりかは全身性? 勿論,発作・脳炎/脳症も念頭に.
診療のポイント② 病歴聴取 TIAらしさ/らしくなさを高めるためには,詳細な病歴聴取が鍵となります. 22 A.聞き取った言葉は不鮮明だけど正しかった? B.無意味だったり,文脈にそぐわない言葉はあった? 話し方が変だった A.構音障害かな? これだけだとTIAらしくない. 他症状の有無,頭蓋外も検索だ. B.失語っぽいな. 右利きだから左半球の症状かな. 左半身症状がないか診てみよう.
診療のポイント② 病歴聴取 TIAらしさ/らしくなさを高めるためには,詳細な病歴聴取が鍵となります. 23 A. 力が入らなくて落としてしまった? B. 目標物まで手を上手く持っていけなかった? 物が持てなかった A.麻痺かな? 片側分布なら脳血管障害かも. 他のらしさもあればMRIだな. B.失調っぽいな. 他の後方循環系の症状を伴えば, よりらしさがあがるぞ.
Q&A:TIAの“ここが気になる” 出典:Headache. 2019 ; 59 : 469-476. 24 Q1. TIAで失神(drop attack)は起こる? Q2. TIAでも頭痛は起こる? A2. TIAや脳梗塞でも頭痛が起こることがある. A1. 脳底動脈(BA)の一時的な閉塞などでは起こるが,典型的ではない. BA突然閉塞(塞栓症)➜再開通なら,(末梢側に飛散した微小塞栓子による)他症状も伴うはず. ➜片頭痛既往,若年者,後方循環,皮質脳梗塞で 頭痛の訴えがあったという報告もある. TIA患者の 26%で頭痛
03.非典型例 25 mimics/chameleons
TIA mimics / chameleons 不必要な検査・誤診・予防治療を避けるために,mimicsへの注意も欠かせません. 26 基本はStroke mimicsと同じ
TIA mimics 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 27 TIA疑いの約22% 症状が一過性のためmimics率も高く, より広範・多彩な鑑別を要します.
mimics① 片頭痛 片頭痛の前兆(aura)は,TIA mimicsのなかで最多の原因です. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 28 auraとしての症状が Stroke likeなことがある 症状:視覚障害が最多(閃輝暗点;表現様々) 片麻痺,感覚障害,言語障害など 特徴:数分で出現・広がり〜30分で消失 aura消失後〜1時間で頭痛出現 対策:aura表現知る,実際に描いてもらう ※片頭痛女性で,TIA時に頭痛が起こることも ➜前兆・頭痛あってもTIAを除外はできない 片頭痛患者の 約1/3に出現
脳内の異常放電による様々な症状 焦点部位次第 症状:陽性症状で始まることが多い 陽性:ニューロンの電気放電の“過剰” 例)けいれん,痛み・しびれ 陰性:ニューロンの機能低下・消失 例)麻痺,感覚脱失 対策:詳細な病歴聴取 定型的な症状が複数回=発作らしい mimics② てんかん発作 焦点発作も重要なmimicsで,全年齢に性差なく起こり得ます. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 29 Todd麻痺にも注意 -発作後の一過性神経脱落(陰性)症状-
mimics③ 失神 失神のみのTIAは「なくはない」ですが,典型的ではありません. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 30 意識消失のみのTIAは 1%未満 一過性に脳全体の血流が低下 症状:立っていない限り数秒以内に回復 ※TIAで失神をきたすなら脳底動脈閉塞 ➜通常は他の症状も伴う 原因:VVR,起立性低血圧,不整脈など 対策:詳細な病歴聴取 随伴症状(嘔気,発汗,蒼白,排尿・便)は 失神>>TIA
mimics④ 一過性全健忘 -TGA- ERで出くわすことは珍しくなく,特徴的な症状を押さえておきましょう. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 31 心身ストレス,Valsalva負荷など ➜一過性の記憶障害 症状:前向性+逆行性健忘➜≦24hに改善 同じ質問(日時,来院理由)を繰り返す 予後:一般的に良好 再発ほぼなし,脳卒中リスク増加(-) 対策:詳細な病歴聴取 ※他に神経症状がないことも重要 発症 逆行性健忘 前向性健忘 全健忘
32 TIA chameleons 基本的には Stroke chameleonsと同じ
chameleons① limb-shaking TIA 頻度は稀ですが,TIA特有のchameleonsを紹介します. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 33 limb-shaking TIA 高度内頸動脈狭窄 ➜対側の不随意運動 症状:≦5分で消失する rhythmic jerking(上>下肢) 画像:対側ICAの高度狭窄 分水嶺に分布した陳旧性病変 対策:詳細な病歴聴取 脳血流低下を示唆するエピソード (起立,降圧剤服用,食後,入浴後など)
まとめ 34 TIA 脳梗塞のときと同様,さまざまな情報(典型/非典型的)を統合して総合的に判断しましょう. らしい らしくない
04.デキレジは“こう動く” 35
デキレジは“こう動く” 36 血管支配領域 病歴聴取 全身検索 頭部MRI 受診 診察 検査 判断 ABCD2 score どの血管なら 説明がつくか? 神経症状と 単独で言える? 患者の訴えに 症候名をつける らしくなければ 頭蓋外も精査 “DWI陰性TIA” は存在しない TIAの診断には MRI検査が必須 <4点➜SAPT ≧4点➜DAPT スコアは 診断用ではない スコアだけで 入院を決めない
37 血管支配領域 詳細な病歴聴取 主訴 患者背景 発症様式 バイタル 神経診察 神経診察 “本当に無症状?” CT/MRI 頭部MRIは TIA診断に必須 有症状 無症状 脳梗塞 TIA 脳梗塞のみつけ方 TIAのみつけ方
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