【デキレジは“こう動く”】TIAーABCD2スコアの誤解ー

何となくでデキている気になりがちなTIAですが，間違った診療場面を多々見かけます．概念・リスク・予測ツールについて正しく理解し，デキる判断を身に付けましょう．

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【デキレジは“こう動く”】TIAーABCD2スコアの誤解ー

1. ＴＩＡ デキレジは“こう動く” − ABCD2スコアの誤解 −

2. Introduction 1 こんな経験ありませんか？

3. こんな経験ありませんか？① 2 　どれどれ，「様子が変」で家族に連れてこられた…と． 　来院後は普段通りっぽい．よく分からないけどTIA？ 　その症状から脳血管・病巣を説明できるかな？ 　説明がつかなければ他疾患も念頭に置こう． --- 精 査 後 --- ヤバレジ 上級医 　結局，尿路感染症の診断で入院となりました…(泣)．

4. こんな経験ありませんか？② 3 　58歳男性，突然発症の左麻痺(30分で軽快)． 　高血圧・喫煙歴あり，糖尿病なし．135/85mmHg． 　典型的TIAだな，ABCD2スコアは3点！帰宅可能！ ヤバレジ 　…… 　ABCD2スコアだけでの帰宅判断は危険だよ． 　MRI検査もして，専門医にコンサルトしよう． デキレジ

5. デキレジになるには？ 意外と難しいTIAの診断･管理について，理解を深める必要があります． 4 ①らしさ・らしくなさを把握している ②リスク予測ツールを適切に使用できる

6. CONTENTS 5 TIAとは TIAの診断 非典型例 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04 概論 / ABCD2スコアの誤解 血管支配領域 / 病歴聴取 mimics / chameleons 病歴 / デキレジは“こう動く”

7. 01.ＴＩＡとは 6 -transient　ischemic　attack-

8. 一過性脳虚血発作とは？　-Transient Ischemic Attack- TIAは“脳梗塞になりかけた状態”のことで，以下のように定義されています． 7 ≦24時間 局所脳／網膜虚血による神経機能障害の一過性症状で，急性梗塞所見がないもの． 症状は長くとも24時間以内に消失すること．　　　　　　　　　2019年10月 日本脳卒中学会 Definition　 再開通

9. “Time”から“Tissue”へ 現在の定義では，症状消失していてもDWI陽性なら脳梗塞．つまりTIAの診断にMRIが必須です． 8

10. 「症状が消えて良かった」じゃない！！ TIA後早期は脳卒中発症リスクが高く，なかでも２日以内の発症リスクが高いです． 出典：Arch Intern Med.2007 ; 167 : 2417-22. 9 5人に1人(15-20%)が，90日以内に脳卒中を発症

11. 発症早期がハイリスク TIA後1ヶ月以内に脳卒中を発症した患者のうち，約半数が24時間以内に発症しています． 出典：Neurology. 2009 ; 72 : 1941-7. 10 42% ≦24hour 1week - 1month 1day - 1week

12. 0-3点　1.0% ABCD2スコア 脳卒中発症リスクを予測するツールとして，ABCD2スコアが広く用いられています． 出典：Lancet. 2007 ; 369 : 283-92. 11 2日以内 脳卒中リスク 4-5点　4.1% 6-7点　8.1%

13. ABCD2スコアの誤解①：診断に用いる ERで頻用するABCD2スコア，正しく利用されていない場面をよく見かけます． 出典：Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 12 　一過性の構音障害，ABCD2スコアは4点……TIAかな？ 診断のために作られたツールではない

14. ABCD2スコアの誤解②：スコアだけで入院の是非を決める ERで頻用するABCD2スコア，正しく利用されていない場面をよく見かけます． 出典：Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 13 　TIA疑い，ABCD2スコアは３点か． 　＜４点だから入院適応はなく外来管理でOK！ ABCD2≦３点でも… ・約20%に高リスク所見(頭蓋内/外血管狭窄，心房細動) ・≧４点同等の脳梗塞リスク

15. 「ＴＩＡ」は 「ｕＡＰ」！？ TIAも心臓と同じ，基本的に入院管理です．適切な管理によって脳梗塞を予防できます． 出典：Lancet. 2007 ; 370 : 1432-42. 14 早期診断・治療でリスク80％減！ ＝

16. 診断後の対応 非心原性TIAと診断したら，すみやかに抗血小板薬を投与開始するべきです． 出典：N Engl J Med. 2013 ; 369 : 11-19. 15 TIA急性期(≦48時間)の再発予防にはアスピリン160-300mg/日投与が勧められる． ABCD2スコア≧４点の高リスク例では，急性期に限定したDAPTが妥当である． 脳卒中治療ガイドライン2021　 抗血小板剤２剤併用療法：DAPT

17. 02.ＴＩＡの診断 16 血管支配領域／病歴聴取

18. TIA診療は意外と難しい！？ 診断には決定的な検査がなく，難渋することが多いです． 17 患者の病歴説明，病歴に対する医師の解釈に依存 もう症状は良くなってきたけど， なんかおかしかったんです！ …どういうこと！？

19. 診療のポイント 気をつけるべきは「血管支配領域」と「病歴」です． 出典： 18 血管支配領域 病歴

20. どの血管なら説明つく？ 診療のポイント①　血管支配領域 聴取した症状が，血管支配領域に対応しているかどうかを考えなければなりません． 19 出典：Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.

21. 診療のポイント①　血管支配領域 よくTIAを想起しがちな症状の中には，TIAとは言えない症状も多々あります． 20 出典：Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.

22. 診療のポイント②　病歴聴取 TIAらしさ／らしくなさを高めるためには，詳細な病歴聴取が鍵となります． 21 　様子がおかしかった 　A.眼を閉じていくような感じで反応が悪かった？ 　B.落ち着きがなく，そわそわしていた？ A.意識障害かな？ 　後方系の症状があればTIA検討, 　なければ全身状態に伴うもの？ B.不穏っぽいな. 　脳血管障害よりかは全身性？ 　勿論,発作･脳炎/脳症も念頭に.

23. 診療のポイント②　病歴聴取 TIAらしさ／らしくなさを高めるためには，詳細な病歴聴取が鍵となります． 22 　A.聞き取った言葉は不鮮明だけど正しかった？ 　B.無意味だったり，文脈にそぐわない言葉はあった？ 　話し方が変だった A.構音障害かな？ 　これだけだとTIAらしくない. 　他症状の有無,頭蓋外も検索だ. B.失語っぽいな. 　右利きだから左半球の症状かな. 　左半身症状がないか診てみよう.

24. 診療のポイント②　病歴聴取 TIAらしさ／らしくなさを高めるためには，詳細な病歴聴取が鍵となります． 23 　A. 力が入らなくて落としてしまった？ 　B. 目標物まで手を上手く持っていけなかった？ 　物が持てなかった A.麻痺かな？ 　片側分布なら脳血管障害かも. 　他のらしさもあればMRIだな. B.失調っぽいな. 　他の後方循環系の症状を伴えば, 　よりらしさがあがるぞ.

25. Q&A：TIAの“ここが気になる” 出典：Headache. 2019 ; 59 : 469-476. 24 Q1. TIAで失神(drop attack)は起こる？ Q2. TIAでも頭痛は起こる？ A2. TIAや脳梗塞でも頭痛が起こることがある． A1. 脳底動脈(BA)の一時的な閉塞などでは起こるが，典型的ではない． 　　BA突然閉塞(塞栓症)➜再開通なら，(末梢側に飛散した微小塞栓子による)他症状も伴うはず． 　➜片頭痛既往，若年者，後方循環，皮質脳梗塞で 　　頭痛の訴えがあったという報告もある． TIA患者の 26％で頭痛

26. 03.非典型例 25 mimics／chameleons

27. TIA mimics / chameleons 不必要な検査･誤診･予防治療を避けるために，mimicsへの注意も欠かせません． 26 基本はStroke mimicsと同じ

28. TIA mimics 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 27 ＴＩＡ疑いの約22% 症状が一過性のためmimics率も高く， より広範･多彩な鑑別を要します．

29. mimics①　片頭痛 片頭痛の前兆(aura)は，TIA mimicsのなかで最多の原因です． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 28 auraとしての症状が Stroke likeなことがある 症状：視覚障害が最多（閃輝暗点；表現様々） 　　　片麻痺，感覚障害，言語障害など 特徴：数分で出現･広がり〜30分で消失 　　　aura消失後〜1時間で頭痛出現 対策：aura表現知る，実際に描いてもらう 　 　※片頭痛女性で，TIA時に頭痛が起こることも 　　➜前兆･頭痛あってもTIAを除外はできない 片頭痛患者の 約1/3に出現

30. 脳内の異常放電による様々な症状 焦点部位次第 症状：陽性症状で始まることが多い 　　　 　陽性：ニューロンの電気放電の“過剰” 　　　　例)けいれん，痛み･しびれ 　陰性：ニューロンの機能低下･消失 　　　　例)麻痺，感覚脱失 　　 対策：詳細な病歴聴取 　　　定型的な症状が複数回＝発作らしい 　　　 mimics②　てんかん発作 焦点発作も重要なmimicsで，全年齢に性差なく起こり得ます． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 29 Todd麻痺にも注意 -発作後の一過性神経脱落(陰性)症状-

31. mimics③　失神 失神のみのTIAは「なくはない」ですが，典型的ではありません． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 30 意識消失のみのTIAは 1%未満 一過性に脳全体の血流が低下 症状：立っていない限り数秒以内に回復 　※TIAで失神をきたすなら脳底動脈閉塞 　　➜通常は他の症状も伴う 原因：VVR，起立性低血圧，不整脈など 対策：詳細な病歴聴取 　　　随伴症状(嘔気,発汗,蒼白,排尿･便)は 　　　失神>>TIA

32. mimics④　一過性全健忘 -TGA- ERで出くわすことは珍しくなく，特徴的な症状を押さえておきましょう． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 31 心身ストレス,Valsalva負荷など ➜一過性の記憶障害 症状：前向性＋逆行性健忘➜≦24hに改善 　　　同じ質問(日時,来院理由)を繰り返す 予後：一般的に良好 　　　再発ほぼなし，脳卒中リスク増加(-) 対策：詳細な病歴聴取 　　　※他に神経症状がないことも重要 発症 逆行性健忘 前向性健忘 全健忘

33. 32 TIA chameleons 基本的には Stroke chameleonsと同じ

34. chameleons①　limb-shaking TIA 頻度は稀ですが，TIA特有のchameleonsを紹介します． 出典：Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 33 limb-shaking TIA 高度内頸動脈狭窄 ➜対側の不随意運動 症状：≦5分で消失する 　　　rhythmic jerking(上>下肢) 画像：対側ICAの高度狭窄 　　　分水嶺に分布した陳旧性病変 対策：詳細な病歴聴取 　　　脳血流低下を示唆するエピソード 　　　(起立,降圧剤服用,食後,入浴後など)

35. まとめ 34 TIA 脳梗塞のときと同様，さまざまな情報(典型／非典型的)を統合して総合的に判断しましょう． らしい らしくない

36. 04.デキレジは“こう動く” 35

37. デキレジは“こう動く” 36 血管支配領域 病歴聴取 全身検索 頭部MRI 受診 診察 検査 判断 ABCD2 score どの血管なら 説明がつくか？ 神経症状と 単独で言える？ 患者の訴えに 症候名をつける らしくなければ 頭蓋外も精査 “DWI陰性TIA” は存在しない TIAの診断には MRI検査が必須 <4点➜SAPT ≧4点➜DAPT スコアは 診断用ではない スコアだけで 入院を決めない

38. 37 血管支配領域 詳細な病歴聴取 主訴 患者背景 発症様式 バイタル 神経診察 神経診察 “本当に無症状？” CT/MRI 頭部MRIは TIA診断に必須 有症状 無症状 脳梗塞 ＴＩＡ 脳梗塞のみつけ方 ＴＩＡのみつけ方

39. -