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【デキレジは“こう動く”】TIAーABCD2スコアの誤解ー

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28,371

130

2022/5/2
  やまて

総合病院

何となくでデキている気になりがちなTIAですが,間違った診療場面を多々見かけます.概念・リスク・予測ツールについて正しく理解し,デキる判断を身に付けましょう.


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【デキレジは“こう動く”】TIAーABCD2スコアの誤解ー

  1. TIA デキレジは“こう動く” − ABCD2スコアの誤解 −

  2. Introduction 1 こんな経験ありませんか?

  3. こんな経験ありませんか?① 2  どれどれ,「様子が変」で家族に連れてこられた…と.  来院後は普段通りっぽい.よく分からないけどTIA?  その症状から脳血管・病巣を説明できるかな?  説明がつかなければ他疾患も念頭に置こう. --- 精 査 後 --- ヤバレジ 上級医  結局,尿路感染症の診断で入院となりました…(泣).

  4. こんな経験ありませんか?② 3  58歳男性,突然発症の左麻痺(30分で軽快).  高血圧・喫煙歴あり,糖尿病なし.135/85mmHg.  典型的TIAだな,ABCD2スコアは3点!帰宅可能! ヤバレジ  ……  ABCD2スコアだけでの帰宅判断は危険だよ.  MRI検査もして,専門医にコンサルトしよう. デキレジ

  5. デキレジになるには? 意外と難しいTIAの診断・管理について,理解を深める必要があります. 4 ①らしさ・らしくなさを把握している ②リスク予測ツールを適切に使用できる

  6. CONTENTS 5 TIAとは TIAの診断 非典型例 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04 概論 / ABCD2スコアの誤解 血管支配領域 / 病歴聴取 mimics / chameleons 病歴 / デキレジは“こう動く”

  7. 01.TIAとは 6 -transient ischemic attack-

  8. 一過性脳虚血発作とは? -Transient Ischemic Attack- TIAは“脳梗塞になりかけた状態”のことで,以下のように定義されています. 7 ≦24時間 局所脳/網膜虚血による神経機能障害の一過性症状で,急性梗塞所見がないもの. 症状は長くとも24時間以内に消失すること.         2019年10月 日本脳卒中学会 Definition  再開通

  9. “Time”から“Tissue”へ 現在の定義では,症状消失していてもDWI陽性なら脳梗塞.つまりTIAの診断にMRIが必須です. 8

  10. 「症状が消えて良かった」じゃない!! TIA後早期は脳卒中発症リスクが高く,なかでも2日以内の発症リスクが高いです. 出典:Arch Intern Med.2007 ; 167 : 2417-22. 9 5人に1人(15-20%)が,90日以内に脳卒中を発症

  11. 発症早期がハイリスク TIA後1ヶ月以内に脳卒中を発症した患者のうち,約半数が24時間以内に発症しています. 出典:Neurology. 2009 ; 72 : 1941-7. 10 42% ≦24hour 1week - 1month 1day - 1week

  12. 0-3点 1.0% ABCD2スコア 脳卒中発症リスクを予測するツールとして,ABCD2スコアが広く用いられています. 出典:Lancet. 2007 ; 369 : 283-92. 11 2日以内 脳卒中リスク 4-5点 4.1% 6-7点 8.1%

  13. ABCD2スコアの誤解①:診断に用いる ERで頻用するABCD2スコア,正しく利用されていない場面をよく見かけます. 出典:Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 12  一過性の構音障害,ABCD2スコアは4点……TIAかな? 診断のために作られたツールではない

  14. ABCD2スコアの誤解②:スコアだけで入院の是非を決める ERで頻用するABCD2スコア,正しく利用されていない場面をよく見かけます. 出典:Neurology. 2015 ; 85 : 373-380. 13  TIA疑い,ABCD2スコアは3点か.  <4点だから入院適応はなく外来管理でOK! ABCD2≦3点でも… ・約20%に高リスク所見(頭蓋内/外血管狭窄,心房細動) ・≧4点同等の脳梗塞リスク

  15. 「TIA」は 「uAP」!? TIAも心臓と同じ,基本的に入院管理です.適切な管理によって脳梗塞を予防できます. 出典:Lancet. 2007 ; 370 : 1432-42. 14 早期診断・治療でリスク80%減! =

  16. 診断後の対応 非心原性TIAと診断したら,すみやかに抗血小板薬を投与開始するべきです. 出典:N Engl J Med. 2013 ; 369 : 11-19. 15 TIA急性期(≦48時間)の再発予防にはアスピリン160-300mg/日投与が勧められる. ABCD2スコア≧4点の高リスク例では,急性期に限定したDAPTが妥当である. 脳卒中治療ガイドライン2021  抗血小板剤2剤併用療法:DAPT

  17. 02.TIAの診断 16 血管支配領域/病歴聴取

  18. TIA診療は意外と難しい!? 診断には決定的な検査がなく,難渋することが多いです. 17 患者の病歴説明,病歴に対する医師の解釈に依存 もう症状は良くなってきたけど, なんかおかしかったんです! …どういうこと!?

  19. 診療のポイント 気をつけるべきは「血管支配領域」と「病歴」です. 出典: 18 血管支配領域 病歴

  20. どの血管なら説明つく? 診療のポイント① 血管支配領域 聴取した症状が,血管支配領域に対応しているかどうかを考えなければなりません. 19 出典:Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.

  21. 診療のポイント① 血管支配領域 よくTIAを想起しがちな症状の中には,TIAとは言えない症状も多々あります. 20 出典:Stroke. 1990 ; 21 : 637-76.

  22. 診療のポイント② 病歴聴取 TIAらしさ/らしくなさを高めるためには,詳細な病歴聴取が鍵となります. 21  様子がおかしかった  A.眼を閉じていくような感じで反応が悪かった?  B.落ち着きがなく,そわそわしていた? A.意識障害かな?  後方系の症状があればTIA検討,  なければ全身状態に伴うもの? B.不穏っぽいな.  脳血管障害よりかは全身性?  勿論,発作・脳炎/脳症も念頭に.

  23. 診療のポイント② 病歴聴取 TIAらしさ/らしくなさを高めるためには,詳細な病歴聴取が鍵となります. 22  A.聞き取った言葉は不鮮明だけど正しかった?  B.無意味だったり,文脈にそぐわない言葉はあった?  話し方が変だった A.構音障害かな?  これだけだとTIAらしくない.  他症状の有無,頭蓋外も検索だ. B.失語っぽいな.  右利きだから左半球の症状かな.  左半身症状がないか診てみよう.

  24. 診療のポイント② 病歴聴取 TIAらしさ/らしくなさを高めるためには,詳細な病歴聴取が鍵となります. 23  A. 力が入らなくて落としてしまった?  B. 目標物まで手を上手く持っていけなかった?  物が持てなかった A.麻痺かな?  片側分布なら脳血管障害かも.  他のらしさもあればMRIだな. B.失調っぽいな.  他の後方循環系の症状を伴えば,  よりらしさがあがるぞ.

  25. Q&A:TIAの“ここが気になる” 出典:Headache. 2019 ; 59 : 469-476. 24 Q1. TIAで失神(drop attack)は起こる? Q2. TIAでも頭痛は起こる? A2. TIAや脳梗塞でも頭痛が起こることがある. A1. 脳底動脈(BA)の一時的な閉塞などでは起こるが,典型的ではない.   BA突然閉塞(塞栓症)➜再開通なら,(末梢側に飛散した微小塞栓子による)他症状も伴うはず.  ➜片頭痛既往,若年者,後方循環,皮質脳梗塞で   頭痛の訴えがあったという報告もある. TIA患者の 26%で頭痛

  26. 03.非典型例 25 mimics/chameleons

  27. TIA mimics / chameleons 不必要な検査・誤診・予防治療を避けるために,mimicsへの注意も欠かせません. 26 基本はStroke mimicsと同じ

  28. TIA mimics 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 27 TIA疑いの約22% 症状が一過性のためmimics率も高く, より広範・多彩な鑑別を要します.

  29. mimics① 片頭痛 片頭痛の前兆(aura)は,TIA mimicsのなかで最多の原因です. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 28 auraとしての症状が Stroke likeなことがある 症状:視覚障害が最多(閃輝暗点;表現様々)    片麻痺,感覚障害,言語障害など 特徴:数分で出現・広がり〜30分で消失    aura消失後〜1時間で頭痛出現 対策:aura表現知る,実際に描いてもらう    ※片頭痛女性で,TIA時に頭痛が起こることも   ➜前兆・頭痛あってもTIAを除外はできない 片頭痛患者の 約1/3に出現

  30. 脳内の異常放電による様々な症状 焦点部位次第 症状:陽性症状で始まることが多い      陽性:ニューロンの電気放電の“過剰”     例)けいれん,痛み・しびれ  陰性:ニューロンの機能低下・消失     例)麻痺,感覚脱失    対策:詳細な病歴聴取    定型的な症状が複数回=発作らしい     mimics② てんかん発作 焦点発作も重要なmimicsで,全年齢に性差なく起こり得ます. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 29 Todd麻痺にも注意 -発作後の一過性神経脱落(陰性)症状-

  31. mimics③ 失神 失神のみのTIAは「なくはない」ですが,典型的ではありません. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 30 意識消失のみのTIAは 1%未満 一過性に脳全体の血流が低下 症状:立っていない限り数秒以内に回復  ※TIAで失神をきたすなら脳底動脈閉塞   ➜通常は他の症状も伴う 原因:VVR,起立性低血圧,不整脈など 対策:詳細な病歴聴取    随伴症状(嘔気,発汗,蒼白,排尿・便)は    失神>>TIA

  32. mimics④ 一過性全健忘 -TGA- ERで出くわすことは珍しくなく,特徴的な症状を押さえておきましょう. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 31 心身ストレス,Valsalva負荷など ➜一過性の記憶障害 症状:前向性+逆行性健忘➜≦24hに改善    同じ質問(日時,来院理由)を繰り返す 予後:一般的に良好    再発ほぼなし,脳卒中リスク増加(-) 対策:詳細な病歴聴取    ※他に神経症状がないことも重要 発症 逆行性健忘 前向性健忘 全健忘

  33. 32 TIA chameleons 基本的には Stroke chameleonsと同じ

  34. chameleons① limb-shaking TIA 頻度は稀ですが,TIA特有のchameleonsを紹介します. 出典:Pract Neurol. 2014 ; 14 : 23–31. 33 limb-shaking TIA 高度内頸動脈狭窄 ➜対側の不随意運動 症状:≦5分で消失する    rhythmic jerking(上>下肢) 画像:対側ICAの高度狭窄    分水嶺に分布した陳旧性病変 対策:詳細な病歴聴取    脳血流低下を示唆するエピソード    (起立,降圧剤服用,食後,入浴後など)

  35. まとめ 34 TIA 脳梗塞のときと同様,さまざまな情報(典型/非典型的)を統合して総合的に判断しましょう. らしい らしくない

  36. 04.デキレジは“こう動く” 35

  37. デキレジは“こう動く” 36 血管支配領域 病歴聴取 全身検索 頭部MRI 受診 診察 検査 判断 ABCD2 score どの血管なら 説明がつくか? 神経症状と 単独で言える? 患者の訴えに 症候名をつける らしくなければ 頭蓋外も精査 “DWI陰性TIA” は存在しない TIAの診断には MRI検査が必須 <4点➜SAPT ≧4点➜DAPT スコアは 診断用ではない スコアだけで 入院を決めない

  38. 37 血管支配領域 詳細な病歴聴取 主訴 患者背景 発症様式 バイタル 神経診察 神経診察 “本当に無症状?” CT/MRI 頭部MRIは TIA診断に必須 有症状 無症状 脳梗塞 TIA 脳梗塞のみつけ方 TIAのみつけ方

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