#4.
MATTERSとは？ 過剰摂取における情報収集のためのゴロ Verhoeven AR, et al; Deadly Drug Ingestions. Physician Assist Clin. 2017; 2: 449-463.
#5.
三環系抗うつ薬のAction！ 炭酸水素ナトリウムを使うかどうか
気管挿管をするかどうか
消化管除染をするかどうか
#6.
三環系抗うつ薬のAction！ 炭酸水素ナトリウムを使うかどうか
気管挿管をするかどうか
消化管除染をするかどうか
#7.
三環系抗うつ薬中毒はどんな症状・徴候が出現するのか？ 主に4つの基本作用を持つ 上條吉人 ; 臨床中毒学 第2版, 医学書院, 2023. Naチャネル遮断 抗ヒスタミン 抗コリン α遮断 傾眠
昏睡 せん妄
散瞳
洞性頻脈
無汗
高体温
麻痺性イレウス
尿閉 末梢血管拡張
洞性頻脈
縮瞳 QRS拡大
心室頻拍
心収縮力低下
#8.
三環系抗うつ薬中毒は何が怖いのか？ 過剰摂取により心毒性が発生しやすい 上條吉人 ; 臨床中毒学 第2版, 医学書院, 2023. Naチャネル遮断 抗ヒスタミン 抗コリン α遮断 傾眠
昏睡 せん妄
散瞳
洞性頻脈
無汗
高体温
麻痺性イレウス
尿閉 末梢血管拡張
洞性頻脈
縮瞳 QRS拡大
心室頻拍
心収縮力低下
#9.
心毒性の増悪因子は？ アシドーシス Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017 TP Na Na TP 蛋白と結合しているTCAは薬理作用なし 心臓のNaチャネル TCAが遊離する 遊離したTCAが Naチャネルを遮断 アシドーシス
#10.
三環系抗うつ薬中毒はどのように治療するのか？ 炭酸水素ナトリウム Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017 TP Na Na TP Na Na Na Na負荷で
Na遮断を凌駕する アルカローシス
#11.
まずはコチラから開始する
＜使用方法の例＞メイロン静注8.4%を1-2ml/kgで急速静注する
＜目標＞低血圧の改善、心室性不整脈の消失
※目標に到達するまで5分毎に急速静注を繰り返す（最大6ml/kg） 炭酸水素ナトリウムの適応は？ 低血圧 and/or QRS>100ミリ秒 and/or 心室性不整脈 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017
Clin Toxicol (Phila). 2024 Apr;62(4):213-218. PMID: 38597366
Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023 心電図は遅れて改善することもあり必ずしも正常化を目指さなくて良い 静注 pH維持のため静注後にコチラを開始
＜使用方法の例＞
①5%ブドウ糖注射液 500mlから75mlを抜き取り捨てる
②メイロン静注8.4% 250mLから75mlを抜き取り、①に注入する
③1-3ml/kg/hrで開始する
＜目標＞pH<7.5-7.55、Na<150-155 持続点滴
#12.
QRS>100ミリ秒はなぜ重炭酸ナトリウムの適応になるの？ 三環系抗うつ薬中毒における12誘導心電図の特徴 低血圧、痙攣発作、不整脈など 重篤な徴候の発生率が高くなる Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017
Clin Toxicol (Phila). 2024 Apr;62(4):213-218. PMID: 38597366
#13.
三環系抗うつ薬のAction！ 炭酸水素ナトリウムを使うかどうか
気管挿管をするかどうか
消化管除染をするかどうか 次のスライドからは
ココの話をしていきます
#14.
よくある症状で注意すべきものは？ 昏睡 Naチャネル遮断 抗ヒスタミン 抗コリン α遮断 傾眠
昏睡 せん妄
散瞳
洞性頻脈
無汗
高体温
麻痺性イレウス
尿閉 末梢血管拡張
洞性頻脈
縮瞳 QRS拡大
心室頻拍
心収縮力低下 急速に進行する 救急要請した時は意識があったのに
救急外来での経過中に昏睡になることも Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017
#15.
その他の注意すべき徴候は？ 頻度は4%と稀
GABA拮抗作用によるものとされる
発作中もしくは発作数分後に急速に心血管毒性が悪化する 痙攣発作 まずはベンゾジアゼピン静注を行う
不応性であればプロポフォールかバルビツール酸を使用する
フェニトイン・ホスフェニトインはNaチャネル遮断作用のため使用不可 治療 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017
#16.
昏睡や痙攣発作に注意すべき理由は？ アシドーシスを増悪させるため Naチャネル遮断 抗ヒスタミン 抗コリン α遮断 傾眠
昏睡 せん妄
散瞳
洞性頻脈
無汗
高体温
麻痺性イレウス
尿閉 末梢血管拡張
洞性頻脈
縮瞳 QRS拡大
心室頻拍
心収縮力低下 時間単位で進行 中枢神経抑制や血行動態不安定性がある場合
早期の気管挿管を検討する Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017
#17.
マネジメントが変わる時間は？ ODから2時間以内に来院したら胃洗浄を検討する Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017
Clin Toxicol (Phila). 2024 Apr;62(4):213-218. PMID: 38597366 意識レベル低下 活性炭のみ 炭酸水素ナトリウム 気管挿管 胃洗浄+活性炭 なし あり ※1 ※2 ※3 ※1：来院時に軽症であっても消化管除染が不十分な場合に遅発性に症状が出現することがある
※2：アシドーシスの進行を防ぐため、挿管に先行して投与する
※3：炭酸水素ナトリウムの効果を最大限にするために挿管後は過換気とする ODから2時間以内に来院 無症状でQRS<100ミリ秒なら身体的には退院可 最低6時間経過観察する
#18.
炭酸水素ナトリウムなどの標準治療に抵抗性の場合はどう対処する？ 【使用方法の例】
①1.5mL/kgをボーラス投与
②0.25mL/kg/minで3分間で持続静注
③0.025mL/kg/minで最大6.5時間輸液する イントラリポス輸液20%静注を検討する Clin Toxicol (Phila). 2016 Dec;54(10):899-923. PMID: 27608281
#19.
イントラリポスを投与するのはなぜ？ “lipid sink” などいくつかの仮説が提唱されている Clin Toxicol (Phila). 2013 May;51(4):208-15. PMID: 23530458 lipid sink
中毒物質を標的臓器から血管内に再分布させる 他にも以下のような仮説が提唱されている
・ショック状態で機能が低下しているミトコンドリアに有機脂肪酸を供給する
・心筋のCa流入を増強し、心機能を改善する 中毒物質 micelle
#20.
イントラリポスを投与するデメリットは？ 他にも以下のようなデメリットが生じうる
・アドレナリンなど他の治療薬に悪影響を及ぼす
・血液検査の値にエラーがでる 消化管からの吸収増加、ECMO回路の障害…etc 第一選択薬としては使用せず、炭酸水素ナトリウムなどの標準治療に抵抗性の生命を脅かす中毒に対してのみ使用する Clin Toxicol (Phila). 2013 May;51(4):208-15. PMID: 23530458
J Med Toxicol. 2014 Sep;10(3):307-10. PMID: 24519703
Clin Toxicol (Phila). 2015 Mar;53(3):145-50. PMID: 25634667
Clin Toxicol (Phila). 2016;54(2):92-102. PMID: 26623668
Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023
#21.
どれくらいの摂取量で重症化するのか？ アナフラニール25mgであれば20錠ほど
推定摂取量は信頼性が低いので、 他の徴候と合わせてマネジメントを決定する 10-20mg/kg Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al. New York, USA, McGraw Hill, 2017
Semin Dial. 2014 Jul-Aug;27(4):381-9. PMID: 24712820
#22.
三環系抗うつ薬のAction×MATTERS 【略語】 TCA：三環系抗うつ薬、SB：炭酸水素炭酸ナトリウム、OD：過剰摂取、ILE：脂肪乳剤 Action！
①SB ②気管挿管 ③消化管除染 ＜SBの使用例＞メイロン静注8.4%を1-2ml/kgで急速静注する
目標は、低血圧の改善、心室性不整脈の消失とする
